急性胆源性胰腺炎临床68例诊治体会
作者：张建华
单位：上海青浦朱家角人民医院外四科，上海 201713
关键词：胆源性胰腺炎；胆石症；诊治
宁夏医学杂志/991216 【摘要】 总结收治的68例急性胆源性胰腺炎治疗经验及临床特点，显示近年来随着生活水平提高、饮食结构的改变，胆源性胰腺炎的发病率呈明显上升趋势且年轻化。治疗以保守治疗为主，早期加强抗感染及胰酶抑制剂应用，大部分能缓解痊愈，其次，把握急性胆源性胰腺炎的手术时机，适时处理胆石症，当然，正确判断以急性重症胰腺炎为主病例及其治疗方案的正确选择尤其重要。
【中图分类号】 R576 【文献标识码】 B
急性胰腺炎有多种病因，但胆道结石是首要因素，国内外文献报道胆道疾病(主要是胆石症)占胰腺全部发病因素的55%～65%[1]，并随着饮食结构及工作生活节奏的改变，发病率呈上升趋势。作者收集本院1992年～1998年底急性胆源性胰腺炎68例，占同期急性胰腺炎总数的66%，现将临床特点及诊治体会报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：急性胆源性胰腺炎68例，其中水肿型61例，坏死型7例；男30例，女38例，年龄21～80岁，平均38岁。合并胆囊结石66例，60例(90.9%)为胆囊多发性细小结石，0.4～0.8cm最多见。B超示50例(73.5%)伴有胆总管轻度扩张或疑有胆总管未端小结石梗阻，经手术证实胆囊结石48例，胆总管结石13例。胆道感染5例，发生黄疸5例。
1.2 诊断：此类疾病起病急，疼痛剧烈，有胆结石病史或经B超证实(占90%)或暴饮暴食或不明原因上腹部痛，病初可有胆石症发作症状，如右上腹或中上腹痛，随后有左上腹或整个上腹部痛，查血淀粉酶>300索氏单位，本组61例水肿型病例均超过300u，尿淀粉酶增高稍迟出现，常超过500u，本组水肿型61例中病初尿淀粉酶超过500u病例为36例(占60%)，但血尿淀粉酶增高要除外十二指肠穿孔及肠梗阻等情况。出血坏死型胰腺炎除上述体征外还有腹膜炎体征，腹穿抽得血性渗液，B超示胰腺肿大或经CT、手术探查证实。
, 百拇医药
2 结果
61例水肿型胰腺炎，经保守治疗同时予病因治疗均痊愈，无1例死亡。7例坏死型胰腺炎，早期手术治疗4例，死亡1例，转院(术后)2例，经非手术治疗控制病情3例。
3 讨论
胆源性胰腺炎是由于胆道疾病、多数是由于胆道结石，常常是胆结石嵌顿在壶腹部或一过性嵌顿致胆管下端梗阻，胆汁通过胆胰共同通道返流至胰腺使胰酶激活引发胰腺炎，临床上作为常见病之一。我们体会，临床上急性胆源性胰腺炎，大多以胰腺水肿和间质炎症为特点，往往是轻度和自限性的，经“胰腺休息疗法”及支持疗法，大多数可痊愈无需手术。但由于胆石可引起胆胰二方面的疾病且后果有时较凶险，故作者认为应积极予病因治疗，本组水肿型胰腺炎61例中48例(78.7%)在急性胰腺炎缓解后，一般在炎症控制后3周行胆囊切除及有关胆道手术，避免出院后复发。本组48例择期手术中，手术证实胆囊细小结石42例(一般结石大小在0.4～0.8cm)，胆总管结石8例，在胆囊细小结石病例中，其中有34例(占81%)术中见胆囊管变短增粗(>0.3cm)。颈部壁较厚，有排石征象。比较48例择期手术病例B超报告，发现36例病初B超示胆总管下端轻度扩张，经非手术治疗胰腺炎症稳定后复查B超，其中27例(75%)示扩张的胆总管消失。这些情况提示，胆源性胰腺炎大部分是由于胆囊内细小结石存在，经胆囊收缩，胆囊管增粗排石，结石滑落至胆总管并嵌顿在壶腹部共同通道外，致胰管梗阻压力增高，因为此往往是急性过程，梗阻完全，故易引发胰腺炎，而经解痉，抗感染后Oddi氏括约肌松弛，胰胆管梗阻后的管内压力增高，可顺势将结石推出壶腹可缓解胰腺炎，故可以解释为何术中胆总管下端大多无结石(本组48例中胆总管结石8例，占16.7%)。由此看来，胆囊结石(尤其是细小结石)与胰腺炎发病确有关系。
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本组68例中第二次、第三次发作入院者中重症胰腺炎为3例，占总42.6%，说明在胰腺炎经保守治疗痊愈后未及时作胆石处理，再次发作时重症胰腺炎比例增高。在复发者中无一例为胆源性胰腺炎作胆道手术术后病例，说明胆囊结石合并胰腺炎病人，常在胆道结石清除后不再复发，亦反映了胆囊结石与胰腺炎发病的相互关系。
胆道梗阻性胆管炎并发胰腺炎病例，要做急诊手术或早期手术，解除梗阻并引流小网膜腔。对青年或一般情况差的病员，先解决胆道梗阻后期再作确定性治疗。本组5例老年性梗阻性胆源性胰腺炎经引流后病情得到了有效的控制及治疗。
对胆源性出血性坏死型胰腺炎，国内外大多数学者认为早期手术加重对病人打击，对坏死组织的清除也难以彻底并增加感染机会，因此目前更多学者采取早期非手术治疗[2]。我们的原则是在临床上要分清胆胰二疾病哪个为主，且两者兼顾。如胰腺为主，在ICU监护下，早期非手术综合治疗，一般以24小时为限，如出现胰腺坏死伴感染即行手术治疗。判断有否感染坏死我们一般依据以下指标：T>38℃，WBC>20×109/L，腹膜刺激征>上腹部两象限或CT引导下穿刺结果阳性。手术以坏死组织清除术加小网膜腔持续灌洗为首选手术。如胆道疾病为主，经解痉抗感染无效并且出现梗阻性化脓性胆管炎，胆囊坏疽可能穿孔者，则行早期手术治疗。本组7例出血坏死型胰腺炎经非手术治疗病情控制3例，早期手术4例，死亡1例(MOF)，转院(术后)2例。鉴于早期手术可增加全身过度应激反应，引发急性坏死型胰腺炎的各种致死并发症，我们主张对急性坏死性胰腺炎病人应积极控制胆道感染，减少因胆道疾病而导致的手术，从而降低病死率。
以上所述表明，注重急性胆源性胰腺炎胆石症处理，根据胆胰疾病轻重缓急不同，在个体化及综合治疗原则下，结合病人的实际情况，选择恰当的治疗方法，这样才能收到事半功倍的效果。
参考文献
[1]贾玉杰，裴德恺.急性重症胰腺炎的病因和发病机理的研究进展[J].实用外科杂志，1992，12：655
[2]修典荣，等.急性出血坏死性胰腺炎早期非手术治疗探讨[J].中华消化杂志，1997，5：277
(收稿：1999-05-19 修回：1999-09-05), 百拇医药
单位：上海青浦朱家角人民医院外四科，上海 201713
关键词：胆源性胰腺炎；胆石症；诊治
宁夏医学杂志/991216 【摘要】 总结收治的68例急性胆源性胰腺炎治疗经验及临床特点，显示近年来随着生活水平提高、饮食结构的改变，胆源性胰腺炎的发病率呈明显上升趋势且年轻化。治疗以保守治疗为主，早期加强抗感染及胰酶抑制剂应用，大部分能缓解痊愈，其次，把握急性胆源性胰腺炎的手术时机，适时处理胆石症，当然，正确判断以急性重症胰腺炎为主病例及其治疗方案的正确选择尤其重要。
【中图分类号】 R576 【文献标识码】 B
急性胰腺炎有多种病因，但胆道结石是首要因素，国内外文献报道胆道疾病(主要是胆石症)占胰腺全部发病因素的55%～65%[1]，并随着饮食结构及工作生活节奏的改变，发病率呈上升趋势。作者收集本院1992年～1998年底急性胆源性胰腺炎68例，占同期急性胰腺炎总数的66%，现将临床特点及诊治体会报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：急性胆源性胰腺炎68例，其中水肿型61例，坏死型7例；男30例，女38例，年龄21～80岁，平均38岁。合并胆囊结石66例，60例(90.9%)为胆囊多发性细小结石，0.4～0.8cm最多见。B超示50例(73.5%)伴有胆总管轻度扩张或疑有胆总管未端小结石梗阻，经手术证实胆囊结石48例，胆总管结石13例。胆道感染5例，发生黄疸5例。
1.2 诊断：此类疾病起病急，疼痛剧烈，有胆结石病史或经B超证实(占90%)或暴饮暴食或不明原因上腹部痛，病初可有胆石症发作症状，如右上腹或中上腹痛，随后有左上腹或整个上腹部痛，查血淀粉酶>300索氏单位，本组61例水肿型病例均超过300u，尿淀粉酶增高稍迟出现，常超过500u，本组水肿型61例中病初尿淀粉酶超过500u病例为36例(占60%)，但血尿淀粉酶增高要除外十二指肠穿孔及肠梗阻等情况。出血坏死型胰腺炎除上述体征外还有腹膜炎体征，腹穿抽得血性渗液，B超示胰腺肿大或经CT、手术探查证实。
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2 结果
61例水肿型胰腺炎，经保守治疗同时予病因治疗均痊愈，无1例死亡。7例坏死型胰腺炎，早期手术治疗4例，死亡1例，转院(术后)2例，经非手术治疗控制病情3例。
3 讨论
胆源性胰腺炎是由于胆道疾病、多数是由于胆道结石，常常是胆结石嵌顿在壶腹部或一过性嵌顿致胆管下端梗阻，胆汁通过胆胰共同通道返流至胰腺使胰酶激活引发胰腺炎，临床上作为常见病之一。我们体会，临床上急性胆源性胰腺炎，大多以胰腺水肿和间质炎症为特点，往往是轻度和自限性的，经“胰腺休息疗法”及支持疗法，大多数可痊愈无需手术。但由于胆石可引起胆胰二方面的疾病且后果有时较凶险，故作者认为应积极予病因治疗，本组水肿型胰腺炎61例中48例(78.7%)在急性胰腺炎缓解后，一般在炎症控制后3周行胆囊切除及有关胆道手术，避免出院后复发。本组48例择期手术中，手术证实胆囊细小结石42例(一般结石大小在0.4～0.8cm)，胆总管结石8例，在胆囊细小结石病例中，其中有34例(占81%)术中见胆囊管变短增粗(>0.3cm)。颈部壁较厚，有排石征象。比较48例择期手术病例B超报告，发现36例病初B超示胆总管下端轻度扩张，经非手术治疗胰腺炎症稳定后复查B超，其中27例(75%)示扩张的胆总管消失。这些情况提示，胆源性胰腺炎大部分是由于胆囊内细小结石存在，经胆囊收缩，胆囊管增粗排石，结石滑落至胆总管并嵌顿在壶腹部共同通道外，致胰管梗阻压力增高，因为此往往是急性过程，梗阻完全，故易引发胰腺炎，而经解痉，抗感染后Oddi氏括约肌松弛，胰胆管梗阻后的管内压力增高，可顺势将结石推出壶腹可缓解胰腺炎，故可以解释为何术中胆总管下端大多无结石(本组48例中胆总管结石8例，占16.7%)。由此看来，胆囊结石(尤其是细小结石)与胰腺炎发病确有关系。
, http://www.100md.com
本组68例中第二次、第三次发作入院者中重症胰腺炎为3例，占总42.6%，说明在胰腺炎经保守治疗痊愈后未及时作胆石处理，再次发作时重症胰腺炎比例增高。在复发者中无一例为胆源性胰腺炎作胆道手术术后病例，说明胆囊结石合并胰腺炎病人，常在胆道结石清除后不再复发，亦反映了胆囊结石与胰腺炎发病的相互关系。
胆道梗阻性胆管炎并发胰腺炎病例，要做急诊手术或早期手术，解除梗阻并引流小网膜腔。对青年或一般情况差的病员，先解决胆道梗阻后期再作确定性治疗。本组5例老年性梗阻性胆源性胰腺炎经引流后病情得到了有效的控制及治疗。
对胆源性出血性坏死型胰腺炎，国内外大多数学者认为早期手术加重对病人打击，对坏死组织的清除也难以彻底并增加感染机会，因此目前更多学者采取早期非手术治疗[2]。我们的原则是在临床上要分清胆胰二疾病哪个为主，且两者兼顾。如胰腺为主，在ICU监护下，早期非手术综合治疗，一般以24小时为限，如出现胰腺坏死伴感染即行手术治疗。判断有否感染坏死我们一般依据以下指标：T>38℃，WBC>20×109/L，腹膜刺激征>上腹部两象限或CT引导下穿刺结果阳性。手术以坏死组织清除术加小网膜腔持续灌洗为首选手术。如胆道疾病为主，经解痉抗感染无效并且出现梗阻性化脓性胆管炎，胆囊坏疽可能穿孔者，则行早期手术治疗。本组7例出血坏死型胰腺炎经非手术治疗病情控制3例，早期手术4例，死亡1例(MOF)，转院(术后)2例。鉴于早期手术可增加全身过度应激反应，引发急性坏死型胰腺炎的各种致死并发症，我们主张对急性坏死性胰腺炎病人应积极控制胆道感染，减少因胆道疾病而导致的手术，从而降低病死率。
以上所述表明，注重急性胆源性胰腺炎胆石症处理，根据胆胰疾病轻重缓急不同，在个体化及综合治疗原则下，结合病人的实际情况，选择恰当的治疗方法，这样才能收到事半功倍的效果。
参考文献
[1]贾玉杰，裴德恺.急性重症胰腺炎的病因和发病机理的研究进展[J].实用外科杂志，1992，12：655
[2]修典荣，等.急性出血坏死性胰腺炎早期非手术治疗探讨[J].中华消化杂志，1997，5：277
(收稿：1999-05-19 修回：1999-09-05), 百拇医药