酚阻滞术治疗痉挛型脑瘫的疗效分析
作者：刘建军 胡莹媛 李燕春 吴卫红 陆华宝 张雁
单位：中国康复研究中心，北京100077
关键词：脑性瘫痪;痉挛；酚阻滞术
现代康复/991206
[摘要]目的:探讨酚阻滞术缓解脑瘫患儿痉挛的效果。方法：从1997年7月～1999年1月，有18例痉挛型脑瘫患儿接受酚阻滞术治疗。年龄为2～17岁。应用5%的酚溶液进行31次阻滞，酚用量为0.6～4.6ml,平均2.04ml。结果：30次酚阻滞术取得成功，肌张力有所下降，功能有所提高，有效率为93.5%,显效48.4%,副作用少。结论：酚阻滞术有解痉见效快，选择性强、操作简单、安全、费用低廉等优点，有广阔的前景。
[中图分类号]
, 百拇医药 [文献标识码]A
[文章编号]1007-5496(1999)12-1418-02
The effect of treatment of spastic cerebral palsy by phenol block
LIU Jian-jun,HU Ying-yuan,LI Yan-chun,et al.
China Rehabilitation Rearch Centre Bie jing 100077,China
[Abstract] Objective：To investigate the effect of phenol block to relaxation of spasticity in cerebral palsy.Methods：From July 1997 to January 1999,18 children with spastic cerebral palsy were treated by phenol block.The age ranged from 2 to 17 years.31 peripheral nerves were blokced with 5% phenols solution.The capacity of injection ranged from 0.6 to 4.6 ml,averge 2.04 ml.Results：30 phenol blocks were successful.The mucles tone turned below and the function were improved.The effective rate is 93.5% and the marked rate is 48.4% .The side effects is few.Conclusion：Quick relaxation of spasticity,high selectivity,simplicity,safefty and economic advantages of phenol block warrants its more widespread use.
, 百拇医药
[Key words] cerebral plasy;spasticity;phenol block
脑瘫康复过程中，痉挛是阻碍儿童正常运动发育的重要因素，前人曾寻找多种途径来解决。Kelly等人于1959年首次提出经皮注射酚溶液来缓解痉挛,后国外纷纷将这一技术应用于脑瘫的治疗中，我科选择18例痉挛脑瘫的患儿应用这一技术来缓解部分肌肉的痉挛，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择选择 范围为1997年7月～1999年1月的患儿，均为痉挛型脑瘫，共18例。门诊患儿10例，住院患儿8例。男14例，女4例，年龄2～17岁，平均6岁。临床型别双瘫8例，双重性偏瘫5例，单肢瘫2例，偏瘫2例，四肢瘫1例。
1.2 药物和用品 0.75%布比卡因，5%酚溶液(自制)。一次性神经阻滞绝缘注射针(日本制造)，导电膏，表面电极，导线，刺激器选用上海华谊电子仪器厂生产的G6805—2A型治疗仪，采用连续波，脉冲频率2.667～83.333Hz，电流强度0～6mA，电压6V。
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1.3 操作方法
1.3.1 定位 根据解剖位置大致确定所选的神经肌肉接触点在体表的投影区，把刺激器的阳极用胶布固定于对侧体表。将脉冲频率设定为3～5Hz，电流强度设定为3mA。用阴极在投影区附近反复寻找，同时不断调节电流强度，直至找到用最小刺激电流能引起相应肌肉最大收缩的位置，即为阻滞点，用龙胆紫做标记。
1.3.2 阻滞 将刺激器的电流强度调至0.5mA,脉冲频率不变。常规消毒皮肤。将绝缘注射针与电刺激器的阴极相连，从标记点刺入皮下组织，调节进针的深度，同时调节电流强度，当用最小电流能引起肌肉最大收缩时，即可注入药物。
1.3.3 药物 为提高疗效，首先应用布比卡因进行阻滞，一个阻滞点注射剂量0.5～4ml不等，平均2.3ml,观察效果。若效果满意，则于24h后用同样方法注射酚溶液。
2 结果
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2.1 观察指标肌张力、踝阵挛、功能评价。
2.1.1 肌张力的评定采用Ashworth评分法[1]0级无肌张力增高。1级轻度肌张力增高，在屈伸肢体过程中，出现一过性停顿。2级较明显肌张力增高，但肢体尚易于屈伸。3级明显肌张力增高，被动活动困难。4级，肢体屈伸受限。
2.1.2 踝阵挛的评定采用Clonus评分法[1]0级，无踝阵挛。1级，踝阵挛时间持续1～4s。2级踝阵挛时间持续5～9s。3级踝阵挛时间持续10～14s。4级，踝阵挛时间持续15s以上。
2.1.3 功能评价标准尖足改善：术前有尖足，术后尖足有所纠正。尖足消失：术前有尖足，术后行走足跟着地。剪刀步态改善：术前有剪刀步态，术后剪刀步态有所纠正。剪刀步态消失：术前有剪刀步态，术后剪刀步态消失。被动旋后：术前前臂呈旋前位，旋后受限，术后前臂被动旋后范围扩大。主动旋后：术前前臂呈旋前位，旋后受限，术后前臂主动旋后范围扩大。
, 百拇医药
2.2 疗效判定无效，术后无变化。有效，术后痉挛有所缓解(Ashworth,Clonus评分降低)，且尖足改善、剪刀步态改善或前臂被动旋后范围扩大。显效，术后痉挛有所缓解((Ashworth,Clonus评分降低)且尖足消失、剪刀步态消失或前臂主动旋后范围扩大。
2.3 观察结果 注射部位：右胫神经1侧，左胫神经8侧。右闭孔神经3侧，左闭孔神经3侧。右正中神经3侧左正中神经2侧。31侧中以右胫神经频率居多，左胫神经次之。术后改变：肌张力Ashworth评分，31侧中1→0级2侧，2→0级1侧，2→1级3侧，3→1级10侧，3→2级3侧，以3→1级居多。踝阵挛Clonus评分，31侧中1→0级5侧，2→0级6侧，2→1级1侧，2→2级1侧，3→0级3侧，3→1级1侧，4→1级1侧。以2→0级居多，1→0级次之。功能评价：31侧中尖足消失10侧，尖足改善10例。剪刀步态消失1侧，剪刀步态改善2侧。以尖足消失、改善居多。31侧中主动旋后3侧，被动旋后1侧。疗效判定：31侧中显效15侧，有效15侧，无效1侧。副作用：31侧中有副作用者3侧，其中阻滞点疼痛2侧，1侧疼痛1d，另1侧疼痛3d。还有1侧右小腿麻木1d。
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总之，酚阻滞术的疗效观察，共阻滞注射31侧次，平均用阻滞剂2.04ml，共用63.7ml。Ashworth级评分，平均下降1.6级。Clonus级评分，平均下降1.9级，有效率93.5%，显效率48.4%。见效快，副作用少、安全，易于操作。
3 讨论
痉挛的机制比较复杂，一般认为是由于中枢神经系统损伤后，造成高位中枢对脊髓牵张反射的调控障碍或异常，使牵引反射过强或过于敏感造成的。痉挛是造成脑瘫患儿运动发育迟缓、运动姿势异常的重要因素。但应该注意到脑瘫所致的痉挛，并不存在于所有肌肉，往往是部分肌肉的张力增高，而其他肌肉的张力并不高[2]。以小腿为例，大多数患儿小腿三头肌张力过高，但胫前肌并无痉挛，所以造成尖足的异常姿势。缓解小腿三头肌痉挛，即可纠正尖足。
在我国脑瘫治疗中，缓解痉挛多采用手术或药物的方法。手术常用选择性脊神经后根切断术(SPR)，该方法有较好的解痉效果，但它使下肢屈肌和伸肌的张力均降低，容易造成术后患儿不能站立、行走，还要经过一段时间的功能训练才能恢复。药物常应用力奥来素(Lioresal)，它的用量较难掌握，副作用大，且解痉效果并不理想，一旦有效，还要长期服用。
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酚是神经崩解剂，贴近神经注射后，就能减少传递至肌肉的神经冲动，使牵张反射减弱，从而缓解痉挛[3]。我院截瘫科已应用这一技术来缓解痉挛，取得较好效果。痉挛型脑瘫患儿的尖足主要是由于腓肠肌、比目鱼肌痉挛造成的，剪刀步态主要是由股薄肌、耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌痉挛造成的，前臂旋前主要是由于旋前圆肌痉挛造成的。阻滞支配这些肌肉的神经(即胫神经、闭孔神经、正中神经)，就可降低肌张力，纠正异常姿势，改善功能。本文进行的31次阻滞中，包括胫神经阻滞20人次，闭孔神经阻滞6人次，正中神经阻滞5人次，除1次正中神经的阻滞无效外，其他阻滞术均使相应的肌肉张力降低，功能改善，有效率为93.5%,显效率达48.4%。据作者的经验，阻滞点的准确定位是成功的关键。
国外有文章报道，酚阻滞常见的并发症有肌无力、静脉血栓、感觉障碍、头晕、功能减退等。国内报道的副作用除阻滞点疼痛外，无其他不良反应[4]。本文所进行的阻滞术中，有2例出现阻滞点疼痛，有1例小腿麻木，均未进行特殊处理，后自然缓解。考虑阻滞点疼痛与进针后反复穿刺造成肌肉、血管损伤有关，麻木与感觉神经损伤有关。
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本文所报道的均是术后即刻的疗效，酚阻滞术的长期疗效和远期并发症还有待于进一步观察、随访。
我国大多数脑瘫患儿的家庭经济条件有限，无力承担长期住院的费用。酚阻滞术操作方便，患儿在门诊即可接受治疗，费用低廉。据有关报道，痉挛型脑瘫患儿约占脑瘫总数的80%，该方法大有用武之地。总之，酚阻滞术具有解痉见效快、选择性强、副作用小、费用低廉等优点，是治疗痉挛型脑瘫的良好手段之一，在我国有广阔的前景。
(感谢我院截瘫科汪家琼主任医师、周红俊副主任医师给予的指导。)
作者简介：刘建军(1969-)男，主治医师，学士，北京人。曾在香港观摩残疾人康复评定。研究方向：儿童脑损伤的康复。
参考文献
[1]Halstead LS,Seager SWJ.The effects of rectal probe electros timulation on spinal cord injury spasticity[J].Paraplegia,1991, 29:43～47
[2]卓大宏.中国康复医学[M].北京：华夏出版社，1990.707
[3]赵冬林.肌痉挛的局部注射治疗[J].国外医学物理医学与康复医学分册，1995，15(2)：88
[4]周红俊，汪家琮，刘根林，等.酚注射对肌痉挛的解痉疗效观察[J].中国康复理论与实践，1997，2：66～68
[收稿日期]1999-10-25, 百拇医药
单位：中国康复研究中心，北京100077
关键词：脑性瘫痪;痉挛；酚阻滞术
现代康复/991206
[摘要]目的:探讨酚阻滞术缓解脑瘫患儿痉挛的效果。方法：从1997年7月～1999年1月，有18例痉挛型脑瘫患儿接受酚阻滞术治疗。年龄为2～17岁。应用5%的酚溶液进行31次阻滞，酚用量为0.6～4.6ml,平均2.04ml。结果：30次酚阻滞术取得成功，肌张力有所下降，功能有所提高，有效率为93.5%,显效48.4%,副作用少。结论：酚阻滞术有解痉见效快，选择性强、操作简单、安全、费用低廉等优点，有广阔的前景。
[中图分类号]
, 百拇医药 [文献标识码]A
[文章编号]1007-5496(1999)12-1418-02
The effect of treatment of spastic cerebral palsy by phenol block
LIU Jian-jun,HU Ying-yuan,LI Yan-chun,et al.
China Rehabilitation Rearch Centre Bie jing 100077,China
[Abstract] Objective：To investigate the effect of phenol block to relaxation of spasticity in cerebral palsy.Methods：From July 1997 to January 1999,18 children with spastic cerebral palsy were treated by phenol block.The age ranged from 2 to 17 years.31 peripheral nerves were blokced with 5% phenols solution.The capacity of injection ranged from 0.6 to 4.6 ml,averge 2.04 ml.Results：30 phenol blocks were successful.The mucles tone turned below and the function were improved.The effective rate is 93.5% and the marked rate is 48.4% .The side effects is few.Conclusion：Quick relaxation of spasticity,high selectivity,simplicity,safefty and economic advantages of phenol block warrants its more widespread use.
, 百拇医药
[Key words] cerebral plasy;spasticity;phenol block
脑瘫康复过程中，痉挛是阻碍儿童正常运动发育的重要因素，前人曾寻找多种途径来解决。Kelly等人于1959年首次提出经皮注射酚溶液来缓解痉挛,后国外纷纷将这一技术应用于脑瘫的治疗中，我科选择18例痉挛脑瘫的患儿应用这一技术来缓解部分肌肉的痉挛，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择选择 范围为1997年7月～1999年1月的患儿，均为痉挛型脑瘫，共18例。门诊患儿10例，住院患儿8例。男14例，女4例，年龄2～17岁，平均6岁。临床型别双瘫8例，双重性偏瘫5例，单肢瘫2例，偏瘫2例，四肢瘫1例。
1.2 药物和用品 0.75%布比卡因，5%酚溶液(自制)。一次性神经阻滞绝缘注射针(日本制造)，导电膏，表面电极，导线，刺激器选用上海华谊电子仪器厂生产的G6805—2A型治疗仪，采用连续波，脉冲频率2.667～83.333Hz，电流强度0～6mA，电压6V。
, http://www.100md.com
1.3 操作方法
1.3.1 定位 根据解剖位置大致确定所选的神经肌肉接触点在体表的投影区，把刺激器的阳极用胶布固定于对侧体表。将脉冲频率设定为3～5Hz，电流强度设定为3mA。用阴极在投影区附近反复寻找，同时不断调节电流强度，直至找到用最小刺激电流能引起相应肌肉最大收缩的位置，即为阻滞点，用龙胆紫做标记。
1.3.2 阻滞 将刺激器的电流强度调至0.5mA,脉冲频率不变。常规消毒皮肤。将绝缘注射针与电刺激器的阴极相连，从标记点刺入皮下组织，调节进针的深度，同时调节电流强度，当用最小电流能引起肌肉最大收缩时，即可注入药物。
1.3.3 药物 为提高疗效，首先应用布比卡因进行阻滞，一个阻滞点注射剂量0.5～4ml不等，平均2.3ml,观察效果。若效果满意，则于24h后用同样方法注射酚溶液。
2 结果
, http://www.100md.com
2.1 观察指标肌张力、踝阵挛、功能评价。
2.1.1 肌张力的评定采用Ashworth评分法[1]0级无肌张力增高。1级轻度肌张力增高，在屈伸肢体过程中，出现一过性停顿。2级较明显肌张力增高，但肢体尚易于屈伸。3级明显肌张力增高，被动活动困难。4级，肢体屈伸受限。
2.1.2 踝阵挛的评定采用Clonus评分法[1]0级，无踝阵挛。1级，踝阵挛时间持续1～4s。2级踝阵挛时间持续5～9s。3级踝阵挛时间持续10～14s。4级，踝阵挛时间持续15s以上。
2.1.3 功能评价标准尖足改善：术前有尖足，术后尖足有所纠正。尖足消失：术前有尖足，术后行走足跟着地。剪刀步态改善：术前有剪刀步态，术后剪刀步态有所纠正。剪刀步态消失：术前有剪刀步态，术后剪刀步态消失。被动旋后：术前前臂呈旋前位，旋后受限，术后前臂被动旋后范围扩大。主动旋后：术前前臂呈旋前位，旋后受限，术后前臂主动旋后范围扩大。
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2.2 疗效判定无效，术后无变化。有效，术后痉挛有所缓解(Ashworth,Clonus评分降低)，且尖足改善、剪刀步态改善或前臂被动旋后范围扩大。显效，术后痉挛有所缓解((Ashworth,Clonus评分降低)且尖足消失、剪刀步态消失或前臂主动旋后范围扩大。
2.3 观察结果 注射部位：右胫神经1侧，左胫神经8侧。右闭孔神经3侧，左闭孔神经3侧。右正中神经3侧左正中神经2侧。31侧中以右胫神经频率居多，左胫神经次之。术后改变：肌张力Ashworth评分，31侧中1→0级2侧，2→0级1侧，2→1级3侧，3→1级10侧，3→2级3侧，以3→1级居多。踝阵挛Clonus评分，31侧中1→0级5侧，2→0级6侧，2→1级1侧，2→2级1侧，3→0级3侧，3→1级1侧，4→1级1侧。以2→0级居多，1→0级次之。功能评价：31侧中尖足消失10侧，尖足改善10例。剪刀步态消失1侧，剪刀步态改善2侧。以尖足消失、改善居多。31侧中主动旋后3侧，被动旋后1侧。疗效判定：31侧中显效15侧，有效15侧，无效1侧。副作用：31侧中有副作用者3侧，其中阻滞点疼痛2侧，1侧疼痛1d，另1侧疼痛3d。还有1侧右小腿麻木1d。
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总之，酚阻滞术的疗效观察，共阻滞注射31侧次，平均用阻滞剂2.04ml，共用63.7ml。Ashworth级评分，平均下降1.6级。Clonus级评分，平均下降1.9级，有效率93.5%，显效率48.4%。见效快，副作用少、安全，易于操作。
3 讨论
痉挛的机制比较复杂，一般认为是由于中枢神经系统损伤后，造成高位中枢对脊髓牵张反射的调控障碍或异常，使牵引反射过强或过于敏感造成的。痉挛是造成脑瘫患儿运动发育迟缓、运动姿势异常的重要因素。但应该注意到脑瘫所致的痉挛，并不存在于所有肌肉，往往是部分肌肉的张力增高，而其他肌肉的张力并不高[2]。以小腿为例，大多数患儿小腿三头肌张力过高，但胫前肌并无痉挛，所以造成尖足的异常姿势。缓解小腿三头肌痉挛，即可纠正尖足。
在我国脑瘫治疗中，缓解痉挛多采用手术或药物的方法。手术常用选择性脊神经后根切断术(SPR)，该方法有较好的解痉效果，但它使下肢屈肌和伸肌的张力均降低，容易造成术后患儿不能站立、行走，还要经过一段时间的功能训练才能恢复。药物常应用力奥来素(Lioresal)，它的用量较难掌握，副作用大，且解痉效果并不理想，一旦有效，还要长期服用。
, http://www.100md.com
酚是神经崩解剂，贴近神经注射后，就能减少传递至肌肉的神经冲动，使牵张反射减弱，从而缓解痉挛[3]。我院截瘫科已应用这一技术来缓解痉挛，取得较好效果。痉挛型脑瘫患儿的尖足主要是由于腓肠肌、比目鱼肌痉挛造成的，剪刀步态主要是由股薄肌、耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌痉挛造成的，前臂旋前主要是由于旋前圆肌痉挛造成的。阻滞支配这些肌肉的神经(即胫神经、闭孔神经、正中神经)，就可降低肌张力，纠正异常姿势，改善功能。本文进行的31次阻滞中，包括胫神经阻滞20人次，闭孔神经阻滞6人次，正中神经阻滞5人次，除1次正中神经的阻滞无效外，其他阻滞术均使相应的肌肉张力降低，功能改善，有效率为93.5%,显效率达48.4%。据作者的经验，阻滞点的准确定位是成功的关键。
国外有文章报道，酚阻滞常见的并发症有肌无力、静脉血栓、感觉障碍、头晕、功能减退等。国内报道的副作用除阻滞点疼痛外，无其他不良反应[4]。本文所进行的阻滞术中，有2例出现阻滞点疼痛，有1例小腿麻木，均未进行特殊处理，后自然缓解。考虑阻滞点疼痛与进针后反复穿刺造成肌肉、血管损伤有关，麻木与感觉神经损伤有关。
, http://www.100md.com
本文所报道的均是术后即刻的疗效，酚阻滞术的长期疗效和远期并发症还有待于进一步观察、随访。
我国大多数脑瘫患儿的家庭经济条件有限，无力承担长期住院的费用。酚阻滞术操作方便，患儿在门诊即可接受治疗，费用低廉。据有关报道，痉挛型脑瘫患儿约占脑瘫总数的80%，该方法大有用武之地。总之，酚阻滞术具有解痉见效快、选择性强、副作用小、费用低廉等优点，是治疗痉挛型脑瘫的良好手段之一，在我国有广阔的前景。
(感谢我院截瘫科汪家琼主任医师、周红俊副主任医师给予的指导。)
作者简介：刘建军(1969-)男，主治医师，学士，北京人。曾在香港观摩残疾人康复评定。研究方向：儿童脑损伤的康复。
参考文献
[1]Halstead LS,Seager SWJ.The effects of rectal probe electros timulation on spinal cord injury spasticity[J].Paraplegia,1991, 29:43～47
[2]卓大宏.中国康复医学[M].北京：华夏出版社，1990.707
[3]赵冬林.肌痉挛的局部注射治疗[J].国外医学物理医学与康复医学分册，1995，15(2)：88
[4]周红俊，汪家琮，刘根林，等.酚注射对肌痉挛的解痉疗效观察[J].中国康复理论与实践，1997，2：66～68
[收稿日期]1999-10-25, 百拇医药