带蒂皮瓣修复手部创面与手功能效果评价
作者：王宗立
单位：浙江省湖州市第一医院，浙江湖州313000
关键词：带蒂皮瓣；手部创面；手功能；评分标准
现代康复/991203
[摘要]目的：探讨手部创面的修复方法与手功能的关系。方法：对89例带蒂皮瓣修复手部创面，随访0.5年以上。根据王澍寰教授对皮片移植后功能七项检查指标，制定了对手的十方面百分制评定标准。结果：优26例，良42例，可17例，差4例。结论：手背创面可用腹部S型皮瓣，腹股沟皮瓣；手指创面可用邻指皮瓣、第1掌骨背侧皮瓣、食指侧方皮瓣、大鱼际皮瓣；整指撕脱伤用胸壁皮瓣修复效果欠佳。虎口处创面用腹股沟皮瓣效果好。
[中图分类号]R622+.1
[文献标识码]A
, 百拇医药
[文章编号] 1007-5496(1999)12-1412-02
Flap with hilum used for skin grafting on the
wound of hand and the evaluation of hand function
WANG Zong-li.Huzhou First Hospital,Zhejiang,Huzhou 313000,China
[Abstract]Objective： To probe into relation between repairing methods of hand wound and hand function. Methods： 89 cases of flap with hilum used for skin grafting on the wound of hand have been studied,each follow-up time of which is more than half a year.According to the seven items evaluating the effect of flap put forward to by professor Wang Shu-huan,we design ten marks evaluation.Results： The best is 26 cases.The better is 42 cases.The normal is 17 cases.The worse is 4 cases. Conclusion： The dorsal skin of hand is to pretect tendon,bones,or others,so its flap has worse effect than S-shaped abdominal flap and inguinal flap.The repairing of finger wound is aimed to restore the sense,so the effect of flap of adjoining fingers,dorsal flap of first metacarpal,lateral flap of fore finger,majior thenal flap is relatively sound.Chest flap has less effect on the avulsed wound of the whole finger.Flap used for repairing the wound between the first finger and second finger is required to be slack and not too thick,orelse it hinder the anti podal action.
, 百拇医药
[Key words] flap with hilum;wound of hand;hand function;mark standard
随着工农业生产的发展，手外伤亦随之越来越多，手部创面的修复也被日益重视。我院从1990年1月～1998年12月，应用带蒂皮瓣修复手部创面89例。现将皮瓣的选择及晚期效果总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 89例患者，男51例，女38例，年龄18～55岁，平均35.5岁，受伤时间0.5～6h，随访时间0.5～9年,平均4年。伤因：机器压挫伤81例，热压伤8例。手部创面部位及带蒂皮瓣转移类型见表1。
表1 皮瓣类型与创面部位
掌背
, 百拇医药 背
虎口
拇指
食指
中指
环指
合计
腹部S型
皮瓣
2
0
0
0
0
, 百拇医药
0
0
2
腹股沟
细型皮瓣
0
3
5
0
0
0
0
8
胸壁皮瓣
, 百拇医药
0
0
0
10
8
12
9
39
大鱼际
皮瓣
0
0
0
0
, 百拇医药
5
3
4
12
第1掌骨
背侧皮瓣
0
0
0
6
0
0
0
6
, 百拇医药
邻指皮瓣
0
0
0
0
8
5
4
17
食指
侧方皮瓣
0
0
0
, 百拇医药
5
0
0
0
5
1.2 随访内容及评定标准 参考王澍寰教授[1]对皮片移植功能提示7项检查指标，制定手部皮瓣晚期检查内容及评定标准(见表2)。综合评定：优：80～100分，良：60～79分，可：40～59分，差：<40分。表2 检查指标及评定标准
评定标准
10分
5分
0分
, http://www.100md.com 肤色
与周围皮肤相近
稍紫
紫红
外观
高出皮面<2mm
<5mm
>5mm
出汗
正常出汗
出汗减少
不出汗、干裂
质地
, 百拇医药
软、耐磨
摩擦易破
质脆易破
温度
皮温差≤0.5℃
0.6～1℃
>1℃
植皮使用
自然使用
使用时偶有疼
由于疼痛
情况
痛
, 百拇医药
避免使用
痛觉
正常
迟钝
没有
触觉
正常
迟钝
没有
两点辨别觉
<10mm
>10mm
没有
, http://www.100md.com
持物稳定性
稳定
轻度不稳
显著不稳
2 结果
2.1 带蒂皮瓣修复手部创面晚期随访结果见表3。
表3 带蒂皮瓣修复手部创面随访结果
优
良
可
差
合计
股部S型
, http://www.100md.com
2
0
0
0
2
腹股沟
1
4
2
1
8
胸壁
15
12
, http://www.100md.com
9
3
39
大鱼际
0
10
2
0
12
第1掌骨背侧
1
4
1
0
, http://www.100md.com
6
邻指
5
10
2
0
17
食指侧方
2
2
1
0
5
合计
, 百拇医药
26
42
17
4
89
2.2 不同损伤部位要求不同的皮瓣
2.2.1 手背皮肤损伤 手背皮肤富有弹性，且与深部组织联系松弛，移动性大，皮瓣移植的目的在于一期覆盖创面，预防感染，保护深部肌腱骨组织，对移植皮瓣晚期功能如感觉、耐磨性等要求较低，一般性臃肿对手抓、捏功能影响较小。因此股部S型皮瓣、腹股沟皮瓣效果较好。
2.2.2 手指皮肤损伤 手指皮肤与指骨间有骨皮韧带，以减少相互之间滑动，使手指握物不易脱落。指端皮肤具有灵敏痛温触觉及质地感觉。因此修复创面时特别注重感觉的重建与恢复。一只运动自如但无感觉的手指，我们称为盲指，功能将受到很大影响。因此邻指皮瓣、第1掌骨背侧皮瓣、食指侧方皮瓣效果较好。大鱼际皮瓣效果也很好，但有部分患者留有供区疼痛，植皮处易磨损，这可能与正中神经大鱼际支受到刺激有关。胸壁皮瓣具有供区皮肤下脂肪少、供区面积大、血供丰富易成活等优点。但有3例患者对感觉恢复欠佳，易造成冻伤、烫伤及易磨损。
, http://www.100md.com
2.2.3 虎口处皮肤损伤 虎口处皮肤松弛，使拇指有较大活动度及拇指更好地对掌、对指。本文有3例虎口皮肤缺损用腹股沟皮瓣修复，其中有1例因患者较肥胖，皮下脂肪过多，移植后影响拇指功能，效果欠佳。
3 讨论
3.1 皮瓣的选择 由机械引起的碾压撕脱伤，不仅有皮肤缺损，而且有深部组织不同程度的损伤，如肌腱、骨骼外露等，使用游离植皮不能成活，需要早期用皮瓣修复，它能有效预防感染，减轻炎症反应，保护深部组织。带蒂皮瓣具有手术简单，操作方便，成活率高等优点。它的基本原则是尽量与受区皮肤肤色、质地、厚度近似，转移方便，对供区部位的功能形态无明显影响，供区尽可能选择位置隐蔽，对外观影响较小的部位。本文手部创面较大的病例，用股部皮瓣、腹股沟皮瓣及胸壁皮瓣，位置隐蔽且供区创面能一期修复，功能影响较小。缺点是断蒂时间较长，需3周，有时外观较臃肿，肤色有差异。而单一手指的创面用蒂血管带皮瓣，如第1掌骨背侧皮瓣，食指侧方皮瓣等，具有一期修复创面，疗程短，痛苦少；血管恒定，变异较小，易于切取转移等优点。1～3指单指部分或整指脱套伤，我们一般采用胸壁皮瓣制成皮管保留长度，尽可能恢复功能。但是有部分终因患指粗大废用，作二期修整，甚至截指。如果环、小指整指脱套伤，则根据工种、年龄及本人愿望可考虑一期截指。
, 百拇医药
3.2 皮瓣的设计 带蒂皮瓣的手术操作相对简单，但它的设计相当重要。要考虑以下四方面，(1)点：皮瓣旋转的轴点，或带血管蒂皮瓣的血管蒂位置。(2)线：皮瓣设计的轴心线。(3)面：轴心血管供养皮肤的范围。(4)比例：长与宽的比例一般不超过1.5:1。本文有两例手背及手掌皮肤脱套伤+小指整指撕脱，应用张高孟教授[2]的股部S型皮瓣修复整手脱套伤，截去小指，效果良好。该皮瓣主要利用腹壁一侧或两侧设计S型皮瓣(见图1)。以中股部为主，本文设计竖向S型皮瓣。这样S型皮瓣形成了两个方向相向的皮瓣，实际上以腹壁浅动脉为蒂的轴型皮瓣，在深筋膜表面分离，掀起皮瓣，以蒂的近端向远端逐渐修薄，这样可避免臃肿，同时供区隐蔽，不影响美观；而皮瓣分别修复手掌及手背皮肤缺损处，术后手象“三明治”一样被夹在两皮瓣之间，有一定活动度，效果不佳。
图1
3.3 手部带蒂皮瓣随访内容及疗效评定的几个问题 长期以来在功能检查中，医生偏重于关节和肌肉的运动功能检查，而对皮肤的质地与感觉功能的检查一直不重视。偏重于早期修复，而忽视了移植皮瓣晚期的功能效果如何。而作为创面修复的最低标准是愈合，作为创面修复的最高标准是功能，各种皮瓣的优缺点在早期很难发现，只有通过长期随访，它们之间差异才能逐渐明显。根据王澍寰教授对皮片移植后功能七项检查指标，我们自行设计了百分制评分标准，对皮瓣晚期日常生活活动、感觉、血循环状况、外观等提出一些有效依据，有待进一步探讨。
作者简介：王宗立(1961-)，浙江人，男，医务科长。主要研究方向：创伤外科。
参考文献
[1]王澍寰.指端植皮的选择及晚期疗效[J].中华手外科杂志,1993,9(2):67
[2]张高孟.腹部S型皮瓣在手外科应用[J].手外科杂志，1992,8(1):26
[收稿日期]1999-07-12, http://www.100md.com
单位：浙江省湖州市第一医院，浙江湖州313000
关键词：带蒂皮瓣；手部创面；手功能；评分标准
现代康复/991203
[摘要]目的：探讨手部创面的修复方法与手功能的关系。方法：对89例带蒂皮瓣修复手部创面，随访0.5年以上。根据王澍寰教授对皮片移植后功能七项检查指标，制定了对手的十方面百分制评定标准。结果：优26例，良42例，可17例，差4例。结论：手背创面可用腹部S型皮瓣，腹股沟皮瓣；手指创面可用邻指皮瓣、第1掌骨背侧皮瓣、食指侧方皮瓣、大鱼际皮瓣；整指撕脱伤用胸壁皮瓣修复效果欠佳。虎口处创面用腹股沟皮瓣效果好。
[中图分类号]R622+.1
[文献标识码]A
, 百拇医药
[文章编号] 1007-5496(1999)12-1412-02
Flap with hilum used for skin grafting on the
wound of hand and the evaluation of hand function
WANG Zong-li.Huzhou First Hospital,Zhejiang,Huzhou 313000,China
[Abstract]Objective： To probe into relation between repairing methods of hand wound and hand function. Methods： 89 cases of flap with hilum used for skin grafting on the wound of hand have been studied,each follow-up time of which is more than half a year.According to the seven items evaluating the effect of flap put forward to by professor Wang Shu-huan,we design ten marks evaluation.Results： The best is 26 cases.The better is 42 cases.The normal is 17 cases.The worse is 4 cases. Conclusion： The dorsal skin of hand is to pretect tendon,bones,or others,so its flap has worse effect than S-shaped abdominal flap and inguinal flap.The repairing of finger wound is aimed to restore the sense,so the effect of flap of adjoining fingers,dorsal flap of first metacarpal,lateral flap of fore finger,majior thenal flap is relatively sound.Chest flap has less effect on the avulsed wound of the whole finger.Flap used for repairing the wound between the first finger and second finger is required to be slack and not too thick,orelse it hinder the anti podal action.
, 百拇医药
[Key words] flap with hilum;wound of hand;hand function;mark standard
随着工农业生产的发展，手外伤亦随之越来越多，手部创面的修复也被日益重视。我院从1990年1月～1998年12月，应用带蒂皮瓣修复手部创面89例。现将皮瓣的选择及晚期效果总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 89例患者，男51例，女38例，年龄18～55岁，平均35.5岁，受伤时间0.5～6h，随访时间0.5～9年,平均4年。伤因：机器压挫伤81例，热压伤8例。手部创面部位及带蒂皮瓣转移类型见表1。
表1 皮瓣类型与创面部位
掌背
, 百拇医药 背
虎口
拇指
食指
中指
环指
合计
腹部S型
皮瓣
2
0
0
0
0
, 百拇医药
0
0
2
腹股沟
细型皮瓣
0
3
5
0
0
0
0
8
胸壁皮瓣
, 百拇医药
0
0
0
10
8
12
9
39
大鱼际
皮瓣
0
0
0
0
, 百拇医药
5
3
4
12
第1掌骨
背侧皮瓣
0
0
0
6
0
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, 百拇医药
邻指皮瓣
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食指
侧方皮瓣
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1.2 随访内容及评定标准 参考王澍寰教授[1]对皮片移植功能提示7项检查指标，制定手部皮瓣晚期检查内容及评定标准(见表2)。综合评定：优：80～100分，良：60～79分，可：40～59分，差：<40分。表2 检查指标及评定标准
评定标准
10分
5分
0分
, http://www.100md.com 肤色
与周围皮肤相近
稍紫
紫红
外观
高出皮面<2mm
<5mm
>5mm
出汗
正常出汗
出汗减少
不出汗、干裂
质地
, 百拇医药
软、耐磨
摩擦易破
质脆易破
温度
皮温差≤0.5℃
0.6～1℃
>1℃
植皮使用
自然使用
使用时偶有疼
由于疼痛
情况
痛
, 百拇医药
避免使用
痛觉
正常
迟钝
没有
触觉
正常
迟钝
没有
两点辨别觉
<10mm
>10mm
没有
, http://www.100md.com
持物稳定性
稳定
轻度不稳
显著不稳
2 结果
2.1 带蒂皮瓣修复手部创面晚期随访结果见表3。
表3 带蒂皮瓣修复手部创面随访结果
优
良
可
差
合计
股部S型
, http://www.100md.com
2
0
0
0
2
腹股沟
1
4
2
1
8
胸壁
15
12
, http://www.100md.com
9
3
39
大鱼际
0
10
2
0
12
第1掌骨背侧
1
4
1
0
, http://www.100md.com
6
邻指
5
10
2
0
17
食指侧方
2
2
1
0
5
合计
, 百拇医药
26
42
17
4
89
2.2 不同损伤部位要求不同的皮瓣
2.2.1 手背皮肤损伤 手背皮肤富有弹性，且与深部组织联系松弛，移动性大，皮瓣移植的目的在于一期覆盖创面，预防感染，保护深部肌腱骨组织，对移植皮瓣晚期功能如感觉、耐磨性等要求较低，一般性臃肿对手抓、捏功能影响较小。因此股部S型皮瓣、腹股沟皮瓣效果较好。
2.2.2 手指皮肤损伤 手指皮肤与指骨间有骨皮韧带，以减少相互之间滑动，使手指握物不易脱落。指端皮肤具有灵敏痛温触觉及质地感觉。因此修复创面时特别注重感觉的重建与恢复。一只运动自如但无感觉的手指，我们称为盲指，功能将受到很大影响。因此邻指皮瓣、第1掌骨背侧皮瓣、食指侧方皮瓣效果较好。大鱼际皮瓣效果也很好，但有部分患者留有供区疼痛，植皮处易磨损，这可能与正中神经大鱼际支受到刺激有关。胸壁皮瓣具有供区皮肤下脂肪少、供区面积大、血供丰富易成活等优点。但有3例患者对感觉恢复欠佳，易造成冻伤、烫伤及易磨损。
, http://www.100md.com
2.2.3 虎口处皮肤损伤 虎口处皮肤松弛，使拇指有较大活动度及拇指更好地对掌、对指。本文有3例虎口皮肤缺损用腹股沟皮瓣修复，其中有1例因患者较肥胖，皮下脂肪过多，移植后影响拇指功能，效果欠佳。
3 讨论
3.1 皮瓣的选择 由机械引起的碾压撕脱伤，不仅有皮肤缺损，而且有深部组织不同程度的损伤，如肌腱、骨骼外露等，使用游离植皮不能成活，需要早期用皮瓣修复，它能有效预防感染，减轻炎症反应，保护深部组织。带蒂皮瓣具有手术简单，操作方便，成活率高等优点。它的基本原则是尽量与受区皮肤肤色、质地、厚度近似，转移方便，对供区部位的功能形态无明显影响，供区尽可能选择位置隐蔽，对外观影响较小的部位。本文手部创面较大的病例，用股部皮瓣、腹股沟皮瓣及胸壁皮瓣，位置隐蔽且供区创面能一期修复，功能影响较小。缺点是断蒂时间较长，需3周，有时外观较臃肿，肤色有差异。而单一手指的创面用蒂血管带皮瓣，如第1掌骨背侧皮瓣，食指侧方皮瓣等，具有一期修复创面，疗程短，痛苦少；血管恒定，变异较小，易于切取转移等优点。1～3指单指部分或整指脱套伤，我们一般采用胸壁皮瓣制成皮管保留长度，尽可能恢复功能。但是有部分终因患指粗大废用，作二期修整，甚至截指。如果环、小指整指脱套伤，则根据工种、年龄及本人愿望可考虑一期截指。
, 百拇医药
3.2 皮瓣的设计 带蒂皮瓣的手术操作相对简单，但它的设计相当重要。要考虑以下四方面，(1)点：皮瓣旋转的轴点，或带血管蒂皮瓣的血管蒂位置。(2)线：皮瓣设计的轴心线。(3)面：轴心血管供养皮肤的范围。(4)比例：长与宽的比例一般不超过1.5:1。本文有两例手背及手掌皮肤脱套伤+小指整指撕脱，应用张高孟教授[2]的股部S型皮瓣修复整手脱套伤，截去小指，效果良好。该皮瓣主要利用腹壁一侧或两侧设计S型皮瓣(见图1)。以中股部为主，本文设计竖向S型皮瓣。这样S型皮瓣形成了两个方向相向的皮瓣，实际上以腹壁浅动脉为蒂的轴型皮瓣，在深筋膜表面分离，掀起皮瓣，以蒂的近端向远端逐渐修薄，这样可避免臃肿，同时供区隐蔽，不影响美观；而皮瓣分别修复手掌及手背皮肤缺损处，术后手象“三明治”一样被夹在两皮瓣之间，有一定活动度，效果不佳。
图1
3.3 手部带蒂皮瓣随访内容及疗效评定的几个问题 长期以来在功能检查中，医生偏重于关节和肌肉的运动功能检查，而对皮肤的质地与感觉功能的检查一直不重视。偏重于早期修复，而忽视了移植皮瓣晚期的功能效果如何。而作为创面修复的最低标准是愈合，作为创面修复的最高标准是功能，各种皮瓣的优缺点在早期很难发现，只有通过长期随访，它们之间差异才能逐渐明显。根据王澍寰教授对皮片移植后功能七项检查指标，我们自行设计了百分制评分标准，对皮瓣晚期日常生活活动、感觉、血循环状况、外观等提出一些有效依据，有待进一步探讨。
作者简介：王宗立(1961-)，浙江人，男，医务科长。主要研究方向：创伤外科。
参考文献
[1]王澍寰.指端植皮的选择及晚期疗效[J].中华手外科杂志,1993,9(2):67
[2]张高孟.腹部S型皮瓣在手外科应用[J].手外科杂志，1992,8(1):26
[收稿日期]1999-07-12, http://www.100md.com