PTCA与静脉溶栓治疗急性心肌梗塞再通率和近期QOL的比较
作者：王嘉佳 王嵬民 金哲秀 伍海安 梁明 陈国俊
单位：黑龙江省人民医院，黑龙江哈尔滨150036
关键词：冠状动脉腔内成形术；静脉溶栓；急性心肌梗塞；QOL评分
现代康复/991221
[摘要]目的：探讨经皮冠脉成形术(PTCA)与静脉溶栓治疗急性心肌梗塞AMI再通成功率和近期生活质量(QOL)。方法：对1997年9月～1998年3月收治的51例急性心肌梗塞患者进行分析。结果：27例进行了PTCA，再通率为96.3%，平均残余狭窄为(15.3±8.9)%，近期QOL的评分为24.3±3.6,无并发症和死亡。24例进行了静脉溶栓治疗，再通率79.1%，残余狭窄(56.4±18.3)%，近期QOL评分16.5±2.9,近期1例死亡，4例失败后行补救PTCA。结果:PTCA有血管再通率高，残余狭窄少，并发症少，近期QOL改善明显等特点。
, 百拇医药
[中图分类号]R542.2+2[文献标识码]B
[文章编号]1007-5496(1999)12-1458-02
急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和静脉溶栓是两种治疗急性心肌梗塞(AMI)的有效方法。自1997年9月～1998年3月，我院对51例AMI患者分别应用上述两种方法治疗，其中急诊PTCA27例，静脉溶栓24例，现将两种方法的治疗结果和对患者近期QOL影响报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象1997年9月～1998年3月，我院收治的AMI患者中有51例符合如下标准者:⑴持续性胸痛超过0.5h，含服硝甘油不能缓解;⑵相邻两个或更多导联ST段抬高>0.2mv；⑶发病6h以内，或发病超过6h，但仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有病理Q波者。
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51例病人随机分为两组，PTCA组27例，其中男19例，女8例，年龄41～72岁，平均(63±7.3)岁，心电图梗塞部位下壁13例，前壁14例。静脉溶组24例，其中男17例，女7例，年龄42～74岁。平均(64±9.6)岁，心电图梗塞部位:下壁11例，前壁13例。两组在性别、年龄、发病时间以及心电图表现上均呈可比性(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗所有病人入院后均给予：吸氧、镇静、止痛、静滴异舒吉20mg，口服阿斯匹林300mg，并测ACT。
1.2.2 PTCA组采用Judkins法进行冠状动脉造影，判定梗塞相关血管及病变程度，排除血管已再通、非梗塞相关血管存在严重病变和血管解剖结构复杂患者。按Gruentzig方法PTCA,PTCA球囊直径与血管内径按1.2:1选择。2例心源性休克者并用主动脉内球囊反搏(IABP)。
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1.2.3 静脉溶栓组尿激酶(南京大学组织药厂生产)150万u，加生理盐水100ml于0.5h内静脉滴完。
1.2.4 其它两组病例均给与肝素 1000u/h静滴，保持ACT在160～180sec之间，持续72h。两组均于术前查18导联心电图，术后2h内1次/0.5h，以后每天2次，72h连续心电监护。溶栓前查心肌酶1次，溶栓后1次/3h，至发病后24h，按AMI溶栓治疗参考方案[1]标准判定冠脉是否再通。如溶栓开始后2h胸痛不缓解，ST段仍抬高即行冠脉造影，梗塞相关血管Timi分级低于1级灌注者行补救PTCA，2～3级灌注，且残余狭窄>75%者行择期PTCA。溶栓后再通指征符合上述参考方案者于治疗后第3天行冠脉造影。
1.2.5 两组近期QOL测定 为了评定PTCA和静脉溶栓术对AMI患者近期QOL的影响，我们还根据中华医学会老年分会流行病学组制定的《老年人生活质量调查内容及评价标准建议》对两组患者的生活质量进行调查，时间在出院前1周到出院后1个月内，调查采用问卷方式。
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2 结果
2.1 PTCA组 18支血管达到Timi3级灌注，9支血管达到Timi2级灌注，未成功的1例因非梗塞相关血管病变重被建议做冠脉搭桥术。平均治疗时间(48.5±9.2)min，疼痛平均缓解时间(12.2±4.4)min。2例心源性休克者冠脉再通后休克很快好转,全组无并发症发生。
2.2 静脉溶栓组 7支血管达到Timi3级灌注，12支血管达到Timi2级灌注。未成功的5例中1例死于心源性休克，4例行补救PTCA，3例溶栓后残余狭窄>75%者，做了择期PTCA。
2.3 两组术后主要疗效指标比较 表1为PTCA组和静脉溶栓组两组主要疗效指标比较，结果表明，PTCA组中的血管再通率、平均术后残余狭窄率和平均胸痛缓解时间均明显优于溶栓组(P<0.01和0.001)。
2.4 两组近期QOL比较 两组患者近期QOL评分比较，PTCA组24.3±3.6明显高于溶栓组16.5±2.9(P<0.005)。
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表1 PTCA组和静脉溶栓组术后主要疗效指标比较
血管再通率
平均术后残余狭窄率
平均胸痛缓解时间
PTCA组
(27例)
96.3%
15.2±8.9%
12.2±4.4min
溶栓组
(24例)
79.1%
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56.4±18.3%
87.6±23.3min
P值
<0.01
<0.01
<0.001
3 讨论
本文急诊PTCA组血管再通率，明显高于溶栓组与文献报道相同[2]，两者残余狭窄率亦存在明显差异。PTCA的机械性疏通与扩张作用可使闭塞血管迅速恢复血运并尽可能使其拓宽，对血管的结构起到即时修复作用。而溶栓疗效则易受到药物的利用率、血液的高凝状态以及用药时机等诸多因素的影响，使其作用降低。即使溶栓成功，亦仅对新鲜血栓有效，而陈旧的粥样癍块依然存在，故常遗留高度的残余狭窄，这又可导致梗塞后的缺血和梗塞复发。本文溶栓治疗组中1例死亡，4例失败者做了补救PTCA，另有3例患者因残余狭窄>75%，做了择期PTCA，说明两种方法在血运重建方面的差别。
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文献报道急诊PTCA可明显降低AMI并发心源性休克的病死率[3]，而溶栓治疗并不能显著提高心源性休克的存活率[4]。本文2例心源性休克患者急诊PTCA成功后休克纠正，溶栓组1例心源性休克患者死亡。PTCA组2例休克患者中1例为右冠脉单支完全闭塞，另1例右冠脉完全闭塞(梗塞相关血管)及前降支中段75%～90%狭窄，2支梗塞相关血管扩张并植入支架后达到100%再通，前降支非梗塞相关血管未做PTCA。2例休克患者虽获存活，但单支病变者EF为61%，而双支病变者EF仅36%，后者可能与左前降支存在高度狭窄有关。溶栓1例死亡患者未能及时做冠脉造影，考虑休克未能纠正的原因可能是梗塞相关血管未再通，或可能再通，但存在高度残余狭窄或为多支血管病变。
静脉溶栓治疗失败，可能增加早期死亡率，补救PTCA可使溶栓失败的梗塞相关血管获得再通，以挽救濒死的心肌。本文溶栓组中4例溶栓失败患者均应用补救PTCA治疗，1例术中靶血管扩张后再闭塞者植入了支架，1例闭塞的血管再通后发生室颤，电击除颤成功，4例补救PTCA均获成功。
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现代医疗技术的发展不仅强调抢救的成功率，而且重视患者存活后的生活质量，本文结果表明，PTCA组的近期QOL评分明显高于溶栓组，这表明PTCA后，冠脉再通和血运重建明显改善患者的生存质量和预后。
作者简介：王嘉佳(1958-),女，ICU主任，学士。
参考文献
[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案[J].中华心血管病杂志，1991，19(3)：137
[2] O'Neill ww,Brodie BR,Knopt w,et al.initail report of the primary angioplasty registry[J].Circulation,1991,84:511～ 536
[3] Bates ER,Toplo EJ.Limitations of thromdolytic therapy for a-cute myocardial infarction comlicatted by congestive heart fail-ure and cardiogenic shock[J].JACC,1991,18:1 079
, http://www.100md.com
[4] The Gusto Investigations.An international randomizes trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial in-farction[J].New Engl J Med,1993,329:673
[5]高润林，姚康宝，陈纪林，等.急诊经皮冠状动脉腔内成形术治疗急性心肌梗塞合并心源性休克[J].中华心血管病杂志，1996，6：406
[6] Califf RM,Topol EJ,George BS,et al.Characterics and out comes of patients in whom reperfusion with intravenous Tissue-type plasminogen activator in myocardial infarction(TAM)trial[J].Circulation,1988,77:1 090～ 1 098
[7] Rogers WJ,Baim Ds,Gore JM,et al.For the TIMI Ⅱ-A in vestigators:comparion of immediate strategies after tissue-type plasminogen activator[J].Circulation,1990,81:1 457-1476
[收稿日期]1999-09-02, 百拇医药
单位：黑龙江省人民医院，黑龙江哈尔滨150036
关键词：冠状动脉腔内成形术；静脉溶栓；急性心肌梗塞；QOL评分
现代康复/991221
[摘要]目的：探讨经皮冠脉成形术(PTCA)与静脉溶栓治疗急性心肌梗塞AMI再通成功率和近期生活质量(QOL)。方法：对1997年9月～1998年3月收治的51例急性心肌梗塞患者进行分析。结果：27例进行了PTCA，再通率为96.3%，平均残余狭窄为(15.3±8.9)%，近期QOL的评分为24.3±3.6,无并发症和死亡。24例进行了静脉溶栓治疗，再通率79.1%，残余狭窄(56.4±18.3)%，近期QOL评分16.5±2.9,近期1例死亡，4例失败后行补救PTCA。结果:PTCA有血管再通率高，残余狭窄少，并发症少，近期QOL改善明显等特点。
, 百拇医药
[中图分类号]R542.2+2[文献标识码]B
[文章编号]1007-5496(1999)12-1458-02
急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和静脉溶栓是两种治疗急性心肌梗塞(AMI)的有效方法。自1997年9月～1998年3月，我院对51例AMI患者分别应用上述两种方法治疗，其中急诊PTCA27例，静脉溶栓24例，现将两种方法的治疗结果和对患者近期QOL影响报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象1997年9月～1998年3月，我院收治的AMI患者中有51例符合如下标准者:⑴持续性胸痛超过0.5h，含服硝甘油不能缓解;⑵相邻两个或更多导联ST段抬高>0.2mv；⑶发病6h以内，或发病超过6h，但仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有病理Q波者。
, 百拇医药
51例病人随机分为两组，PTCA组27例，其中男19例，女8例，年龄41～72岁，平均(63±7.3)岁，心电图梗塞部位下壁13例，前壁14例。静脉溶组24例，其中男17例，女7例，年龄42～74岁。平均(64±9.6)岁，心电图梗塞部位:下壁11例，前壁13例。两组在性别、年龄、发病时间以及心电图表现上均呈可比性(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗所有病人入院后均给予：吸氧、镇静、止痛、静滴异舒吉20mg，口服阿斯匹林300mg，并测ACT。
1.2.2 PTCA组采用Judkins法进行冠状动脉造影，判定梗塞相关血管及病变程度，排除血管已再通、非梗塞相关血管存在严重病变和血管解剖结构复杂患者。按Gruentzig方法PTCA,PTCA球囊直径与血管内径按1.2:1选择。2例心源性休克者并用主动脉内球囊反搏(IABP)。
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1.2.3 静脉溶栓组尿激酶(南京大学组织药厂生产)150万u，加生理盐水100ml于0.5h内静脉滴完。
1.2.4 其它两组病例均给与肝素 1000u/h静滴，保持ACT在160～180sec之间，持续72h。两组均于术前查18导联心电图，术后2h内1次/0.5h，以后每天2次，72h连续心电监护。溶栓前查心肌酶1次，溶栓后1次/3h，至发病后24h，按AMI溶栓治疗参考方案[1]标准判定冠脉是否再通。如溶栓开始后2h胸痛不缓解，ST段仍抬高即行冠脉造影，梗塞相关血管Timi分级低于1级灌注者行补救PTCA，2～3级灌注，且残余狭窄>75%者行择期PTCA。溶栓后再通指征符合上述参考方案者于治疗后第3天行冠脉造影。
1.2.5 两组近期QOL测定 为了评定PTCA和静脉溶栓术对AMI患者近期QOL的影响，我们还根据中华医学会老年分会流行病学组制定的《老年人生活质量调查内容及评价标准建议》对两组患者的生活质量进行调查，时间在出院前1周到出院后1个月内，调查采用问卷方式。
, 百拇医药
2 结果
2.1 PTCA组 18支血管达到Timi3级灌注，9支血管达到Timi2级灌注，未成功的1例因非梗塞相关血管病变重被建议做冠脉搭桥术。平均治疗时间(48.5±9.2)min，疼痛平均缓解时间(12.2±4.4)min。2例心源性休克者冠脉再通后休克很快好转,全组无并发症发生。
2.2 静脉溶栓组 7支血管达到Timi3级灌注，12支血管达到Timi2级灌注。未成功的5例中1例死于心源性休克，4例行补救PTCA，3例溶栓后残余狭窄>75%者，做了择期PTCA。
2.3 两组术后主要疗效指标比较 表1为PTCA组和静脉溶栓组两组主要疗效指标比较，结果表明，PTCA组中的血管再通率、平均术后残余狭窄率和平均胸痛缓解时间均明显优于溶栓组(P<0.01和0.001)。
2.4 两组近期QOL比较 两组患者近期QOL评分比较，PTCA组24.3±3.6明显高于溶栓组16.5±2.9(P<0.005)。
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表1 PTCA组和静脉溶栓组术后主要疗效指标比较
血管再通率
平均术后残余狭窄率
平均胸痛缓解时间
PTCA组
(27例)
96.3%
15.2±8.9%
12.2±4.4min
溶栓组
(24例)
79.1%
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56.4±18.3%
87.6±23.3min
P值
<0.01
<0.01
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3 讨论
本文急诊PTCA组血管再通率，明显高于溶栓组与文献报道相同[2]，两者残余狭窄率亦存在明显差异。PTCA的机械性疏通与扩张作用可使闭塞血管迅速恢复血运并尽可能使其拓宽，对血管的结构起到即时修复作用。而溶栓疗效则易受到药物的利用率、血液的高凝状态以及用药时机等诸多因素的影响，使其作用降低。即使溶栓成功，亦仅对新鲜血栓有效，而陈旧的粥样癍块依然存在，故常遗留高度的残余狭窄，这又可导致梗塞后的缺血和梗塞复发。本文溶栓治疗组中1例死亡，4例失败者做了补救PTCA，另有3例患者因残余狭窄>75%，做了择期PTCA，说明两种方法在血运重建方面的差别。
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文献报道急诊PTCA可明显降低AMI并发心源性休克的病死率[3]，而溶栓治疗并不能显著提高心源性休克的存活率[4]。本文2例心源性休克患者急诊PTCA成功后休克纠正，溶栓组1例心源性休克患者死亡。PTCA组2例休克患者中1例为右冠脉单支完全闭塞，另1例右冠脉完全闭塞(梗塞相关血管)及前降支中段75%～90%狭窄，2支梗塞相关血管扩张并植入支架后达到100%再通，前降支非梗塞相关血管未做PTCA。2例休克患者虽获存活，但单支病变者EF为61%，而双支病变者EF仅36%，后者可能与左前降支存在高度狭窄有关。溶栓1例死亡患者未能及时做冠脉造影，考虑休克未能纠正的原因可能是梗塞相关血管未再通，或可能再通，但存在高度残余狭窄或为多支血管病变。
静脉溶栓治疗失败，可能增加早期死亡率，补救PTCA可使溶栓失败的梗塞相关血管获得再通，以挽救濒死的心肌。本文溶栓组中4例溶栓失败患者均应用补救PTCA治疗，1例术中靶血管扩张后再闭塞者植入了支架，1例闭塞的血管再通后发生室颤，电击除颤成功，4例补救PTCA均获成功。
, http://www.100md.com
现代医疗技术的发展不仅强调抢救的成功率，而且重视患者存活后的生活质量，本文结果表明，PTCA组的近期QOL评分明显高于溶栓组，这表明PTCA后，冠脉再通和血运重建明显改善患者的生存质量和预后。
作者简介：王嘉佳(1958-),女，ICU主任，学士。
参考文献
[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案[J].中华心血管病杂志，1991，19(3)：137
[2] O'Neill ww,Brodie BR,Knopt w,et al.initail report of the primary angioplasty registry[J].Circulation,1991,84:511～ 536
[3] Bates ER,Toplo EJ.Limitations of thromdolytic therapy for a-cute myocardial infarction comlicatted by congestive heart fail-ure and cardiogenic shock[J].JACC,1991,18:1 079
, http://www.100md.com
[4] The Gusto Investigations.An international randomizes trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial in-farction[J].New Engl J Med,1993,329:673
[5]高润林，姚康宝，陈纪林，等.急诊经皮冠状动脉腔内成形术治疗急性心肌梗塞合并心源性休克[J].中华心血管病杂志，1996，6：406
[6] Califf RM,Topol EJ,George BS,et al.Characterics and out comes of patients in whom reperfusion with intravenous Tissue-type plasminogen activator in myocardial infarction(TAM)trial[J].Circulation,1988,77:1 090～ 1 098
[7] Rogers WJ,Baim Ds,Gore JM,et al.For the TIMI Ⅱ-A in vestigators:comparion of immediate strategies after tissue-type plasminogen activator[J].Circulation,1990,81:1 457-1476
[收稿日期]1999-09-02, 百拇医药