糖尿病与冠心病之间的关系
作者：胡大一 刘晓惠
单位：首都医科大学心血管研究所，北京红十字朝阳医院心脏中心，北京100020
关键词：糖尿病；冠心病；血糖；胰岛素抵抗；血脂异常
现代康复/991218
[摘要]糖尿病的并发症中，动脉粥样硬化是最重要的，糖尿病病人总死亡率的3/4是直接和冠心病(CAD)有关的。高胰岛素血症和胰岛素抵抗引起脂质代谢紊乱，从而引起和/或加重动脉粥样硬化。糖尿病的病人患CAD危险增加，且预后不良，30天死亡率高于非糖尿病者，尤其女性糖尿病的病人发生AMI时死亡率高。
[中图分类号]R587.1，R541.4
[文献标识码]A
, 百拇医药
[文章编号]1007-5496(1999)12-1452-02
The relationship between DM and CAD
HU Da-yi,LIU Xiao_hui.Angiocardiopathy Research Institute of the Capital Medical University,Beijing Red Oross Chaogang Hospital,Beijing 100020,China
[Abstract] Among diabetes' comorbid conditions,atherosclerosis is perhaps the most important.up to three fourths of all deaths among diabetics can be directly attributed to coronary artery disease.Hyperinsulinemia and insuline resistant can accelerate the progress of atherosclerosis and cause lipid metabolism disorders.Some Studies documented the morbidity and mortality of CAD was higher among diabetic patients compared with mondiabetic patients.despite controlling CAD risk fators,and these patients had significantly more severe anatomic disease (multivessel disease),to present with anterior wall infantion,to receive thrombolysis later .Mortaliey at 30 days was highest among diabetic patients.
, http://www.100md.com
[Key words] diabetes mellitus;coronary artery disease;serum glucose;insuline resistant;lipid disturbance
随着生活水平提高，糖尿病、动脉粥样硬化和冠状动脉疾病之间的关系日益明确，人们已观察到糖尿病可使病人患动脉粥样硬化和心血管病尤其是冠心病的危险性大大增加。由于胰岛素应用，糖尿病病人总死亡率的3/4是直接和冠心病有关的[1]。在成年糖尿病病人中，尽管对已知冠心病的危险因素如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等加以控制，但糖尿病并发冠心病的危险仍然是非糖尿病者的3～5倍。在非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)病人中，1/3的病人在50岁前死于冠心病[1]。与一般人口比，已知冠心病危险因素——高血压、向心性肥胖和血脂异常更常见于糖尿病病人。因此，糖尿病是冠心病的主要危险因素。
1 高胰岛素血症和胰岛素抵抗促进动脉粥样硬化
, http://www.100md.com
糖尿病病人常常伴有冠心病的危险因素，如高血压、肥胖和脂类代谢异常，基础临床研究结果提示糖尿病和这些危险因素之间存在着相互作用和相互影响，造成这种状态的根本所在就是高胰岛素血症(hyperinsulinemia)和胰岛素抵抗(IR)，这是糖尿病尤其是NIDDM主要的代谢异常，大量的流行病学调查表明高胰岛素血症是心血管病的一个重要的独立危险因素。糖尿病病人在胰岛素水平调节变化过程中，逐渐出现胰岛素敏感性减低——胰岛素抵抗，而功能正常的胰岛β细胞代偿性地增加胰岛素的分泌，以克服组织的胰岛素抵抗，结果造成代偿性高胰岛素血症。高胰岛素血症和IR引起糖尿病病人体内脂质代谢紊乱，主要表现在甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的降低，而且TG与血浆胰岛素水平呈正相关。众所周知，胰岛素可以促进肝脏合成和分泌极低密度脂蛋白(VLDL)，产生高甘油三酯血症，而IR又使脂蛋白酶活性降低，造成VLDL清除率下降，使血中循环的VLDL进一步升高，胰岛素与TC、LDL-C及apoB的升高呈正比(apoB具有较强的致动脉粥样硬化作用)，与HDL_C及apoAⅠ呈负相关。另外，胰岛素通过自身的生长刺激作用和刺激其它生长因素如胰岛素生长因子I(IGF-1)，能直接诱导动脉平滑肌细胞增生和引起动脉壁内膜和中层增殖；并已证实胰岛素在血管平滑肌细胞和成纤维细胞中能增加LDL受体活性和促进脂质合成。所有这些方面的脂质代谢异常引起和/或加重了动脉粥样硬化[2～4]。因此，现已将高甘油三酯伴低HDL-C列为动脉粥样硬化和冠心病的危险因素。并且已通过临床试验证实糖尿病病人特别是NIDDM病人通过调脂治疗可以降低冠心病的发病率和死亡率。
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NIDDM病人高胰岛素可以刺激血管内皮细胞合成和分泌纤溶酶原激活抑制剂(PAI)，血浆中80%～95%的PAI活性来源于PAI-Ⅰ，一些研究表明，循环血液中的纤溶酶主要取决于PAI水平，NIDDM病人PAI-Ⅰ活性增加，使纤溶活性降低，使血栓形成的机率大大增加，因而容易合并或加重冠心病[2]。
糖尿病病人随着时间推迟，不能长期维持胰岛素高分泌率，在严重IR下，胰岛素分泌就会减少，造成血糖显著升高，所以糖尿病代谢异常另一主要表现是高葡萄糖血症，由于血清葡萄糖不能肯定预测冠心病的存在，所以，高葡萄糖血症与冠心病之间的关系争议相当大，大概这个混乱来源于依靠了单一血葡萄糖的测定。最近资料清楚地表明，采用糖化血红蛋白(HbAIC)水平的测定可以反映近期一段时间内(1～2月)血中葡萄糖的水平。长期HbAIC和心血管病的发病率和死亡率有关[3]。高血糖又以明显地造成细胞毒性作用。使细胞外基质产生增加，血管功能不全，从而使糖尿病引起血管病变。
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2 糖尿病病人患冠心病危险增加且预后不良
一些研究表明糖尿病患冠心病的危险性增加。Framingham研究对36～62岁5209人随访，20年后的结果表明在糖尿病病人中，无论性别，不同年龄组，其心血管病发病率糖尿病组高于非糖尿病组，既使已经控制了冠心病危险因素包括治疗高血压、降低体重、戒烟和调脂治疗，但冠心病的发病率和死亡率在糖尿病组仍高于非糖尿病组，而且已认识到糖尿病病人不仅冠心病的危险增加，而且与冠心病的严重程度有关，糖尿病病人多数为2～3支冠脉病变和左冠状动脉主干病变人数较多，粥样硬化斑损害加速发展，血栓形成危险性高，以致AMI危险性增加，这种严重程度与高血糖水平及控制程度无关，可能受其他一些复杂因素的影响[3]。
有些研究公布了糖尿病病人急性心肌梗塞接受溶栓治疗的结果，提示虽然溶栓治疗可以改善心肌梗塞病人的生存率，但糖尿病病人是预后不好的一个独立预测因素。5944糖尿病病人，34888非糖尿病病人随机分组接受链激酶和t_PA治疗，结果表明糖尿病病人年龄偏大，多见女性，多为前期心肌梗塞，接受溶栓治疗时间较晚，有三支血管病变，30天的死亡率在胰岛素治疗的糖尿病病人为12.5%，非胰岛素治疗糖尿病病人9.7%，而非糖尿病者为6.2%前者明显高于后者(P<0.001)。在糖尿病病人中接受加速性t-PA者死亡率最低。虽然脑卒中更常见于糖尿病(1.9%)，但颅内出血率无显著差异。
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糖尿病患冠心病的发病危险在不同性别差异较大，女性糖尿病冠心病危险明显高于男性，甚至有些研究者把糖尿病作为女性冠心病的独立危险因素。在一些研究中发现，与非糖尿病病人相比，男性糖尿病病人急性心肌梗塞危险增加50%，女性危险则增加150%；男性心血管病总患病率增加1倍，女性则增加4倍，男性猝死危险增加50%，女性危险则增加300%。糖尿病病人全部死亡的病因中，约30%为急性心肌梗塞。GUSTO-I临床试验发现糖尿病并发急性心肌梗塞多为女性，年龄大，常常有高血压病史，急性心肌梗塞后来院就诊较晚，更易发生充血型心力衰竭，再梗的次数较多，多数病人需冠脉搭桥术。急性心梗接受溶栓治疗，90min开通率(TIMI3级)糖尿病与非糖尿病比较无差异，而血管再闭塞率前者高于后者(分别为9.2%和5.3%P=0.17)，左室功能和室壁运动两组无差异，30d死亡率糖尿病病人明显高于非糖尿病病人(分别为11.3%和5.9%)，结果提示糖尿病病人发生急性心肌梗塞尤其女性病人死亡率高。
为什么糖尿病病人患冠心病时血管病变重，预后不好，其确切机理目前还不清楚，但有一点已经得到证实，即糖尿病病人侧支循环缺乏，这似乎令人惊奇，因为众所周知，糖尿病可以刺激血管生成，在眼的视网膜上表现很明显，但在冠状动脉则不同，前面提到糖尿病的高血糖造成细胞毒性作用，使血管内皮功能不全，而这种弥漫性的内皮功能不全在侧支循环的形成和发展上是很重要的。侧支循环是由于心肌缺血和管腔堵塞引起冠状动脉床之间产生压力阶差造成的。然而，一些病人尽管存在冠脉阻塞和心肌缺血，但缺乏侧支血管，认为对侧支循环的形成还有其他因素，只是这方面的资料目前还较少，有研究发现糖尿病对冠脉侧支循环有阻止作用，而另一些研究表明虽然糖尿病影响血管床，但这些基本异常并没有阻止侧支血管的形成，并且糖尿病影响的是小血管，而侧支血管通常是大的心外膜血管，它不应该受到糖尿病的影响。但在理论上讲要清楚，在侧支循环形成的早期阶段形成的侧支血管，还是小血管。
, 百拇医药
总而言之，糖尿病诱发和加重动脉粥体硬化的进程，一些代谢异常引起脂类代谢紊乱是冠心病的独立危险因素。糖尿病病人患冠心病者病变严重，多为多支血管，发生急性心肌梗塞时死亡率高，预后不良，易发生充血型心力衰竭，尤其是女性糖尿病病人。
参考文献
[1] Bierman EL.George lyman Duff Memorial lecture:A therogensis in diabetes[J].Arterioscler Thromb,1992,12:647～ 656
[2] Robert J.The integrated effects of angiotensin Ⅱ [J].Am J Caidrol,1997,79(SA):9～ 11
[3] John F,Keaney Jr,Joseph Loscalyo.Diabetes,Oxidative Stress, and Platelet Activation[J].Circulation,1999,99:189～ 191
[4] Abdurraham Qguzhan,Sinan Kahraman,Namik kemal Eryol,et al.Effect of Diabetes Mellitus on Formation of coronary Collat-eral Vessels[J].circulation,1999,99:2 239～ 2 442
[5] Wolfgang Schaper,Ivo Buschmann.Collateral Circulation and Diabetes[J].circulation,1999,99:2 224～ 2 226
[收稿日期]1999-07-12, 百拇医药
单位：首都医科大学心血管研究所，北京红十字朝阳医院心脏中心，北京100020
关键词：糖尿病；冠心病；血糖；胰岛素抵抗；血脂异常
现代康复/991218
[摘要]糖尿病的并发症中，动脉粥样硬化是最重要的，糖尿病病人总死亡率的3/4是直接和冠心病(CAD)有关的。高胰岛素血症和胰岛素抵抗引起脂质代谢紊乱，从而引起和/或加重动脉粥样硬化。糖尿病的病人患CAD危险增加，且预后不良，30天死亡率高于非糖尿病者，尤其女性糖尿病的病人发生AMI时死亡率高。
[中图分类号]R587.1，R541.4
[文献标识码]A
, 百拇医药
[文章编号]1007-5496(1999)12-1452-02
The relationship between DM and CAD
HU Da-yi,LIU Xiao_hui.Angiocardiopathy Research Institute of the Capital Medical University,Beijing Red Oross Chaogang Hospital,Beijing 100020,China
[Abstract] Among diabetes' comorbid conditions,atherosclerosis is perhaps the most important.up to three fourths of all deaths among diabetics can be directly attributed to coronary artery disease.Hyperinsulinemia and insuline resistant can accelerate the progress of atherosclerosis and cause lipid metabolism disorders.Some Studies documented the morbidity and mortality of CAD was higher among diabetic patients compared with mondiabetic patients.despite controlling CAD risk fators,and these patients had significantly more severe anatomic disease (multivessel disease),to present with anterior wall infantion,to receive thrombolysis later .Mortaliey at 30 days was highest among diabetic patients.
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[Key words] diabetes mellitus;coronary artery disease;serum glucose;insuline resistant;lipid disturbance
随着生活水平提高，糖尿病、动脉粥样硬化和冠状动脉疾病之间的关系日益明确，人们已观察到糖尿病可使病人患动脉粥样硬化和心血管病尤其是冠心病的危险性大大增加。由于胰岛素应用，糖尿病病人总死亡率的3/4是直接和冠心病有关的[1]。在成年糖尿病病人中，尽管对已知冠心病的危险因素如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等加以控制，但糖尿病并发冠心病的危险仍然是非糖尿病者的3～5倍。在非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)病人中，1/3的病人在50岁前死于冠心病[1]。与一般人口比，已知冠心病危险因素——高血压、向心性肥胖和血脂异常更常见于糖尿病病人。因此，糖尿病是冠心病的主要危险因素。
1 高胰岛素血症和胰岛素抵抗促进动脉粥样硬化
, http://www.100md.com
糖尿病病人常常伴有冠心病的危险因素，如高血压、肥胖和脂类代谢异常，基础临床研究结果提示糖尿病和这些危险因素之间存在着相互作用和相互影响，造成这种状态的根本所在就是高胰岛素血症(hyperinsulinemia)和胰岛素抵抗(IR)，这是糖尿病尤其是NIDDM主要的代谢异常，大量的流行病学调查表明高胰岛素血症是心血管病的一个重要的独立危险因素。糖尿病病人在胰岛素水平调节变化过程中，逐渐出现胰岛素敏感性减低——胰岛素抵抗，而功能正常的胰岛β细胞代偿性地增加胰岛素的分泌，以克服组织的胰岛素抵抗，结果造成代偿性高胰岛素血症。高胰岛素血症和IR引起糖尿病病人体内脂质代谢紊乱，主要表现在甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的降低，而且TG与血浆胰岛素水平呈正相关。众所周知，胰岛素可以促进肝脏合成和分泌极低密度脂蛋白(VLDL)，产生高甘油三酯血症，而IR又使脂蛋白酶活性降低，造成VLDL清除率下降，使血中循环的VLDL进一步升高，胰岛素与TC、LDL-C及apoB的升高呈正比(apoB具有较强的致动脉粥样硬化作用)，与HDL_C及apoAⅠ呈负相关。另外，胰岛素通过自身的生长刺激作用和刺激其它生长因素如胰岛素生长因子I(IGF-1)，能直接诱导动脉平滑肌细胞增生和引起动脉壁内膜和中层增殖；并已证实胰岛素在血管平滑肌细胞和成纤维细胞中能增加LDL受体活性和促进脂质合成。所有这些方面的脂质代谢异常引起和/或加重了动脉粥样硬化[2～4]。因此，现已将高甘油三酯伴低HDL-C列为动脉粥样硬化和冠心病的危险因素。并且已通过临床试验证实糖尿病病人特别是NIDDM病人通过调脂治疗可以降低冠心病的发病率和死亡率。
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NIDDM病人高胰岛素可以刺激血管内皮细胞合成和分泌纤溶酶原激活抑制剂(PAI)，血浆中80%～95%的PAI活性来源于PAI-Ⅰ，一些研究表明，循环血液中的纤溶酶主要取决于PAI水平，NIDDM病人PAI-Ⅰ活性增加，使纤溶活性降低，使血栓形成的机率大大增加，因而容易合并或加重冠心病[2]。
糖尿病病人随着时间推迟，不能长期维持胰岛素高分泌率，在严重IR下，胰岛素分泌就会减少，造成血糖显著升高，所以糖尿病代谢异常另一主要表现是高葡萄糖血症，由于血清葡萄糖不能肯定预测冠心病的存在，所以，高葡萄糖血症与冠心病之间的关系争议相当大，大概这个混乱来源于依靠了单一血葡萄糖的测定。最近资料清楚地表明，采用糖化血红蛋白(HbAIC)水平的测定可以反映近期一段时间内(1～2月)血中葡萄糖的水平。长期HbAIC和心血管病的发病率和死亡率有关[3]。高血糖又以明显地造成细胞毒性作用。使细胞外基质产生增加，血管功能不全，从而使糖尿病引起血管病变。
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2 糖尿病病人患冠心病危险增加且预后不良
一些研究表明糖尿病患冠心病的危险性增加。Framingham研究对36～62岁5209人随访，20年后的结果表明在糖尿病病人中，无论性别，不同年龄组，其心血管病发病率糖尿病组高于非糖尿病组，既使已经控制了冠心病危险因素包括治疗高血压、降低体重、戒烟和调脂治疗，但冠心病的发病率和死亡率在糖尿病组仍高于非糖尿病组，而且已认识到糖尿病病人不仅冠心病的危险增加，而且与冠心病的严重程度有关，糖尿病病人多数为2～3支冠脉病变和左冠状动脉主干病变人数较多，粥样硬化斑损害加速发展，血栓形成危险性高，以致AMI危险性增加，这种严重程度与高血糖水平及控制程度无关，可能受其他一些复杂因素的影响[3]。
有些研究公布了糖尿病病人急性心肌梗塞接受溶栓治疗的结果，提示虽然溶栓治疗可以改善心肌梗塞病人的生存率，但糖尿病病人是预后不好的一个独立预测因素。5944糖尿病病人，34888非糖尿病病人随机分组接受链激酶和t_PA治疗，结果表明糖尿病病人年龄偏大，多见女性，多为前期心肌梗塞，接受溶栓治疗时间较晚，有三支血管病变，30天的死亡率在胰岛素治疗的糖尿病病人为12.5%，非胰岛素治疗糖尿病病人9.7%，而非糖尿病者为6.2%前者明显高于后者(P<0.001)。在糖尿病病人中接受加速性t-PA者死亡率最低。虽然脑卒中更常见于糖尿病(1.9%)，但颅内出血率无显著差异。
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糖尿病患冠心病的发病危险在不同性别差异较大，女性糖尿病冠心病危险明显高于男性，甚至有些研究者把糖尿病作为女性冠心病的独立危险因素。在一些研究中发现，与非糖尿病病人相比，男性糖尿病病人急性心肌梗塞危险增加50%，女性危险则增加150%；男性心血管病总患病率增加1倍，女性则增加4倍，男性猝死危险增加50%，女性危险则增加300%。糖尿病病人全部死亡的病因中，约30%为急性心肌梗塞。GUSTO-I临床试验发现糖尿病并发急性心肌梗塞多为女性，年龄大，常常有高血压病史，急性心肌梗塞后来院就诊较晚，更易发生充血型心力衰竭，再梗的次数较多，多数病人需冠脉搭桥术。急性心梗接受溶栓治疗，90min开通率(TIMI3级)糖尿病与非糖尿病比较无差异，而血管再闭塞率前者高于后者(分别为9.2%和5.3%P=0.17)，左室功能和室壁运动两组无差异，30d死亡率糖尿病病人明显高于非糖尿病病人(分别为11.3%和5.9%)，结果提示糖尿病病人发生急性心肌梗塞尤其女性病人死亡率高。
为什么糖尿病病人患冠心病时血管病变重，预后不好，其确切机理目前还不清楚，但有一点已经得到证实，即糖尿病病人侧支循环缺乏，这似乎令人惊奇，因为众所周知，糖尿病可以刺激血管生成，在眼的视网膜上表现很明显，但在冠状动脉则不同，前面提到糖尿病的高血糖造成细胞毒性作用，使血管内皮功能不全，而这种弥漫性的内皮功能不全在侧支循环的形成和发展上是很重要的。侧支循环是由于心肌缺血和管腔堵塞引起冠状动脉床之间产生压力阶差造成的。然而，一些病人尽管存在冠脉阻塞和心肌缺血，但缺乏侧支血管，认为对侧支循环的形成还有其他因素，只是这方面的资料目前还较少，有研究发现糖尿病对冠脉侧支循环有阻止作用，而另一些研究表明虽然糖尿病影响血管床，但这些基本异常并没有阻止侧支血管的形成，并且糖尿病影响的是小血管，而侧支血管通常是大的心外膜血管，它不应该受到糖尿病的影响。但在理论上讲要清楚，在侧支循环形成的早期阶段形成的侧支血管，还是小血管。
, 百拇医药
总而言之，糖尿病诱发和加重动脉粥体硬化的进程，一些代谢异常引起脂类代谢紊乱是冠心病的独立危险因素。糖尿病病人患冠心病者病变严重，多为多支血管，发生急性心肌梗塞时死亡率高，预后不良，易发生充血型心力衰竭，尤其是女性糖尿病病人。
参考文献
[1] Bierman EL.George lyman Duff Memorial lecture:A therogensis in diabetes[J].Arterioscler Thromb,1992,12:647～ 656
[2] Robert J.The integrated effects of angiotensin Ⅱ [J].Am J Caidrol,1997,79(SA):9～ 11
[3] John F,Keaney Jr,Joseph Loscalyo.Diabetes,Oxidative Stress, and Platelet Activation[J].Circulation,1999,99:189～ 191
[4] Abdurraham Qguzhan,Sinan Kahraman,Namik kemal Eryol,et al.Effect of Diabetes Mellitus on Formation of coronary Collat-eral Vessels[J].circulation,1999,99:2 239～ 2 442
[5] Wolfgang Schaper,Ivo Buschmann.Collateral Circulation and Diabetes[J].circulation,1999,99:2 224～ 2 226
[收稿日期]1999-07-12, 百拇医药