胸腰骨折手术治疗及康复
作者：谢文龙 周国顺
单位：浙江湖州中心医院，浙江湖州313000
关键词：
现代康复/991270
我院1985年3月～1997年5月共收治胸腰段骨折157例，现就有关治疗和随访资料98例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组98例，其中男75例，女23例，年龄18～63岁，平均32.5岁。骨折部位分布为T1112例，T1235例，L141例，L210例，总计98例。涉及椎体104个。伤后来院时间为2h～6d，手术距受伤时间除2例在1周外，其余均在1周内。
1.2 方法 骨折X线及CT检查结果，屈曲压缩骨折按伤椎椎体高度比，即前缘与邻近椎体后缘高度比均小于0.6。对椎管侵犯按Wolter分型：I°56例(侵犯椎管1/3)。Ⅱ°31例(侵犯椎管2/3)，Ⅲ°11例(完全侵占)，脊髓损伤按Frankle分级，其中A级15例，B级14例，C级35例，D级23例，E级11例。
, 百拇医药
98例均行切开复位内固定，复位后行锥板后路减压17例，未减压81例，内固定方式：RF钉49例；Dick钉38例；哈氏棒11例。
术后随诊，时间为11～36月(平均15月)。神经功能恢复状况，按Frankle分级，椎体高度恢复及成角，按术前、术后和随访的正侧位X线片测量对比：伤椎椎体高度比，即前缘与邻近椎体后缘高度比；胸腰椎矢状面角度，即伤椎上下各一节段按Cobb法测量。
1.3 康复 胸腰段骨折后要想得到理想的治疗效果，及时手术治疗十分重要，但离不开合理的康复治疗，良好的康复治疗可促进受伤组织的修复和功能恢复。
我们在病人入院后即着手进行双下肢肌肉的推拿和按摩(包括骶尾部)。每天坚持1～2次，10～20min/次，术后三天开始活动，逐渐达到3次/d，10min/次，开始医务人员规范操作和指导，逐渐教会家属进行，出院后坚持继续治疗。
, 百拇医药
在医务人员的直接指导下进行被动关节活动，开始作轻微的被动活动，逐渐使各个关节在一定的外力下做关节的屈、伸、旋转运动。
双下肢红外线照射和热敷，促进肢体血液循环，特别是远端末梢血液循环，1次/d，15d1个疗程，间隔1周重复。
预防褥疮及膀胱功能练习，脊髓损伤病人，由于长时间卧床容易发生褥疮，应每日定时翻身，进行骶尾部的按摩及清洁卫生工作，出现褥疮时，进行积极治疗，必要时皮瓣转移修复。小便失禁者，留置导尿，1周后采取夹管定时开放导尿管，每3～4h开放1次，以便为以后膀胱功能的恢复创造条件。
2 结果
神经功能恢复状况，按Frankle分级，A级15例无改变；B级改善为C级5例，改善为D级2例，无改善7例；C级改善为D级17例；改善为E级12例，无改善6例；D级改善为E级21例，无改善2例(见表1)。胸腰椎矢状面角度伤后为10～35°(平均28.5°)，术后为0～22°(平均10.5°)，随诊时为3～31°(平均16.5°)。但随诊时均有不同程度的丢失，丢失程度为5～9°。伤椎椎体高度比术前为0.31～0.54(平均0.46)，术后为0.65～0.98(平均0.84)，随诊时为0.58～0.95(平均0.68)(见表2)。
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表1 神经功能恢复状况Frankel分级比较 例数
术前
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
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15
15
0
0
0
0
15
0
0
0
0
B
14
0
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11
2
1
0
0
0
5
2
0
C
35
0
0
22
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8
5
0
7
6
17
12
D
23
0
0
0
14
9
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0
0
0
2
21
E
11
0
0
0
0
11
0
0
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0
0
11
表2 骨折复位情况 检测指标
术前
术后
随访
胸腰椎矢状面角度
28.5
10.5
16.5
伤椎椎体高度比
0.46
, 百拇医药
0.84
0.68
3 讨论
脊柱胸腰段是指T11～L2，胸腰段骨折多见于青壮年，本组平均年龄32.5岁。大多数损伤是由高处坠落或压砸伤所致。我们选择胸腰段骨折的手术适应证为：椎体压缩大于1/2；椎管侵犯按Wolter分型Ⅱ°～Ⅲ°；合并脊髓损伤。具有其中之一者选择手术治疗。在病人一般状况许可的条件下，手术越早越好，早期手术减压能解除脊髓的外来压迫，减轻脊髓损伤程度，保护临界脊髓的神经组织。同时手术可获得理想的复位。配合内固定可使脊柱获得可靠的稳定性，有利于神经的恢复和术后的恢复。
胸腰段骨折手术的目的必须达到既要充分彻底减压，又要保证脊柱的稳定性，对单纯压缩骨折无脊髓损伤,我们选择单纯内固定，椎管侵犯按Wolter分型：Ⅱ°～Ⅲ°(侵犯椎管2/3以上)或有脊髓损伤者在内固定的同时行后路减压。
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脊柱胸腰段位于脊柱中点，承受最大的抗折弯力及较大的轴向应力，因此该节段损伤后采用的内固定应有较强的抗折弯力和轴向应力的性能。该节段骨折，椎体均有轻重不等的碎裂和压缩，采用的内固定应有较好的轴向撑开性能使椎体恢复高度。既往采用的哈氏棍和节段性锥板下钢丝固定纵向撑开及抗折弯力性能都较好，临床应用多数满意，但有些病例发生上钩脱钩使畸形复发，此法固定节段较长，且有发生断棍者。经椎弓根螺钉棍短节段固定的各种装置如Dick钉棍、RF系统等可达三维固定，有较好的复位与固定性能，其中RF由于具备恢复生理前凸的作用其复位性能较哈氏棍佳。但1年后的随访胸腰椎矢状面角度的丧失在5～9°之间，伤椎椎体高度比丧失在0.1～0.2。分析原因可能和固定节段短及椎弓根螺钉较小有关，在这方面还有待进一步研究。
[收稿日期]1999-08-10, 百拇医药
单位：浙江湖州中心医院，浙江湖州313000
关键词：
现代康复/991270
我院1985年3月～1997年5月共收治胸腰段骨折157例，现就有关治疗和随访资料98例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组98例，其中男75例，女23例，年龄18～63岁，平均32.5岁。骨折部位分布为T1112例，T1235例，L141例，L210例，总计98例。涉及椎体104个。伤后来院时间为2h～6d，手术距受伤时间除2例在1周外，其余均在1周内。
1.2 方法 骨折X线及CT检查结果，屈曲压缩骨折按伤椎椎体高度比，即前缘与邻近椎体后缘高度比均小于0.6。对椎管侵犯按Wolter分型：I°56例(侵犯椎管1/3)。Ⅱ°31例(侵犯椎管2/3)，Ⅲ°11例(完全侵占)，脊髓损伤按Frankle分级，其中A级15例，B级14例，C级35例，D级23例，E级11例。
, 百拇医药
98例均行切开复位内固定，复位后行锥板后路减压17例，未减压81例，内固定方式：RF钉49例；Dick钉38例；哈氏棒11例。
术后随诊，时间为11～36月(平均15月)。神经功能恢复状况，按Frankle分级，椎体高度恢复及成角，按术前、术后和随访的正侧位X线片测量对比：伤椎椎体高度比，即前缘与邻近椎体后缘高度比；胸腰椎矢状面角度，即伤椎上下各一节段按Cobb法测量。
1.3 康复 胸腰段骨折后要想得到理想的治疗效果，及时手术治疗十分重要，但离不开合理的康复治疗，良好的康复治疗可促进受伤组织的修复和功能恢复。
我们在病人入院后即着手进行双下肢肌肉的推拿和按摩(包括骶尾部)。每天坚持1～2次，10～20min/次，术后三天开始活动，逐渐达到3次/d，10min/次，开始医务人员规范操作和指导，逐渐教会家属进行，出院后坚持继续治疗。
, 百拇医药
在医务人员的直接指导下进行被动关节活动，开始作轻微的被动活动，逐渐使各个关节在一定的外力下做关节的屈、伸、旋转运动。
双下肢红外线照射和热敷，促进肢体血液循环，特别是远端末梢血液循环，1次/d，15d1个疗程，间隔1周重复。
预防褥疮及膀胱功能练习，脊髓损伤病人，由于长时间卧床容易发生褥疮，应每日定时翻身，进行骶尾部的按摩及清洁卫生工作，出现褥疮时，进行积极治疗，必要时皮瓣转移修复。小便失禁者，留置导尿，1周后采取夹管定时开放导尿管，每3～4h开放1次，以便为以后膀胱功能的恢复创造条件。
2 结果
神经功能恢复状况，按Frankle分级，A级15例无改变；B级改善为C级5例，改善为D级2例，无改善7例；C级改善为D级17例；改善为E级12例，无改善6例；D级改善为E级21例，无改善2例(见表1)。胸腰椎矢状面角度伤后为10～35°(平均28.5°)，术后为0～22°(平均10.5°)，随诊时为3～31°(平均16.5°)。但随诊时均有不同程度的丢失，丢失程度为5～9°。伤椎椎体高度比术前为0.31～0.54(平均0.46)，术后为0.65～0.98(平均0.84)，随诊时为0.58～0.95(平均0.68)(见表2)。
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表1 神经功能恢复状况Frankel分级比较 例数
术前
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表2 骨折复位情况 检测指标
术前
术后
随访
胸腰椎矢状面角度
28.5
10.5
16.5
伤椎椎体高度比
0.46
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0.84
0.68
3 讨论
脊柱胸腰段是指T11～L2，胸腰段骨折多见于青壮年，本组平均年龄32.5岁。大多数损伤是由高处坠落或压砸伤所致。我们选择胸腰段骨折的手术适应证为：椎体压缩大于1/2；椎管侵犯按Wolter分型Ⅱ°～Ⅲ°；合并脊髓损伤。具有其中之一者选择手术治疗。在病人一般状况许可的条件下，手术越早越好，早期手术减压能解除脊髓的外来压迫，减轻脊髓损伤程度，保护临界脊髓的神经组织。同时手术可获得理想的复位。配合内固定可使脊柱获得可靠的稳定性，有利于神经的恢复和术后的恢复。
胸腰段骨折手术的目的必须达到既要充分彻底减压，又要保证脊柱的稳定性，对单纯压缩骨折无脊髓损伤,我们选择单纯内固定，椎管侵犯按Wolter分型：Ⅱ°～Ⅲ°(侵犯椎管2/3以上)或有脊髓损伤者在内固定的同时行后路减压。
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脊柱胸腰段位于脊柱中点，承受最大的抗折弯力及较大的轴向应力，因此该节段损伤后采用的内固定应有较强的抗折弯力和轴向应力的性能。该节段骨折，椎体均有轻重不等的碎裂和压缩，采用的内固定应有较好的轴向撑开性能使椎体恢复高度。既往采用的哈氏棍和节段性锥板下钢丝固定纵向撑开及抗折弯力性能都较好，临床应用多数满意，但有些病例发生上钩脱钩使畸形复发，此法固定节段较长，且有发生断棍者。经椎弓根螺钉棍短节段固定的各种装置如Dick钉棍、RF系统等可达三维固定，有较好的复位与固定性能，其中RF由于具备恢复生理前凸的作用其复位性能较哈氏棍佳。但1年后的随访胸腰椎矢状面角度的丧失在5～9°之间，伤椎椎体高度比丧失在0.1～0.2。分析原因可能和固定节段短及椎弓根螺钉较小有关，在这方面还有待进一步研究。
[收稿日期]1999-08-10, 百拇医药