腹部枪弹伤23例手术急救
作者：佟建蒙 杨 径 杨玉山
单位：佟建蒙 杨 径 深圳市红十字会医院普外科，518029；杨玉山 深圳市人民医院外科
关键词：
中国急救医学991226 腹部枪弹伤近年来有增多趋势。现将近10年来我们收治的23例病人的手术情况分析汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组23例，男19例，女4例。年龄16～54岁，平均年龄26.5岁。受伤至就诊时间0.5～5小时。致伤枪弹均为军用手枪、步枪或自制钢珠枪弹。
1.2 受伤脏器情况 单一脏器损伤者5例，2个以上脏器损伤者18例，合并胸腔损伤者3例。腹内脏器损伤情况：小肠22例(95.7%)，胃6例(26%)，十二指肠3例(13%)，结、直肠8例(34.8%)，肝脏6例(26%)，脾2例(8.7%)，肾5例(21.7%)，胰腺4例(17.4%)，胆囊1例(4.3%)，膀胱2例(8.7%)，脊柱2例(8.7%)，腹膜后血管4例(17.4%)。
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2 结果
本组18例痊愈出院，死亡4例，其中1例因失血性休克死于术中，2例术后死于休克和感染所致多器官功能障碍综合征(MODS)，1例术后第3天猝死，原因未明。另有1例(罪犯)术后4天逃跑，预后不详。治疗中出现的腹部并发症有腹腔内再出血2例(1例经保守治疗后止血，1例再手术止血，术后出现MODS死亡)，胆瘘2例(均经外引流后愈合)，结肠瘘1例，腹腔及腹膜后广泛感染1例(至MODS死亡)。
3 讨论
伤后短期出现休克者往往说明有较大血管损伤或含血器官的损伤，亦应在积极抗休克的同时进行手术，切不可过分强调纠正休克或术前检查而延误手术时机。本组12例术前有不同程度的失血性休克，6例证实为大、中或多个血管损伤。手术止血后血压一般可很快回升。对同时合并胸腔损伤出血者，应在进入手术室行术前准备的同时行胸腔闭式引流术。不可过分依赖X线和B超等检查。
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手术的关键在于仔细的探查。首先应充分显露弹道，枪弹进入体内后会出现较大的偏航和翻滚[1]，弹道很少和射击方向相一致，即使在入口和出口间也很少呈直线运行。而弹道经过之处正是损伤最严重、最复杂之处，仔细追踪探查弹道，不遗漏每一段行程是避免致命漏诊的关键步骤。其次，远离弹道的部位亦可因子弹的远达效应而导致损伤[2]。目前虽然对是否存在远达效应以及远达效应的产生机制尚有一些争论[3，4]，但远隔部位的损伤是确实存在的。Sasaki[5]曾报道1例腹壁枪弹伤，子弹未进入腹腔却引致小肠破裂。本组亦有1例在远离弹道的回盲部发现浆肌层撕裂和血肿。这些损伤仅用创伤后的全身反应来解释是不够的，证明了冲击波致伤因素的存在。因此，腹腔内的任何脏器都应仔细探查而避免遗漏。从本组来看，腹部枪弹伤中损伤最常见的为小肠及其系膜，几乎达100%。其次为结肠、胃、肝脏和肾脏。因此对胃肠道的检查应作为重点。凡可疑的肠壁如有系膜网膜附着或血肿之处均应详细检查，必要时可将肠段浸入水中，两端阻断后加压，观察有无气泡漏出。对腹膜后血肿者，应特别注意探查腹膜后的大血管，因为腹膜后间隙狭小，大血管位置比较固定，极易受到穿过周围的子弹的暴震力和冲击波的损伤。本组1例下腔静脉、2例肾静脉、1例肠系膜上静脉破裂损伤均在探查后腹膜血肿时发现。
, 百拇医药
腹腔内脏器损伤中肝脏的损伤往往较严重，处理也较棘手。这是由肝脏弹性小、强度低的组织特性和其对枪弹能量的吸收决定的。在组织吸收的能量相同的情况下，肝脏的损伤也较肠管损伤严重得多[1]。枪弹的偏航和翻滚使其与肝组织的接触面增大，并释放更多的能量，其造成的损伤一般呈星型碎裂，且常常伴有较大的动静脉或胆管分支的损伤。处理不当极易发生再出血和胆漏等并发症。故应充分结扎创面的血管和胆管。缝合时，推荐选用带蒂大网膜填塞缝合，既可起到压迫的作用，亦可消灭死腔。本组中2例采用此方法缝合，术后恢复良好。1例单纯缝合者术后发生再出血。放置充分的肝周引流是必要的，可防止积血积液感染，也可观察术后再出血和胆漏发生的情况。对出血难以控制者，亦可考虑纱布暂时填塞止血。
本组死亡的4例中，2例死于失血性休克，1例死于感染。可见失血性休克和感染是致死的两个重要原因。迅速补充血容量，纠正失血性休克和及时有效的止血是降低死亡率的重要环节。补液时应考虑到有腹腔内下腔静脉系统血管损伤的可能，故应避免在下肢建立静脉通道，浅静脉也难以满足快速输液的要求。我们首选在锁骨下静脉穿刺置管补液，以尽量保证回心血量。补液同时积极准备手术，切不可追求血压回升而失去抢救时机。放置充分的腹腔内引流，尤其是肝周和腹膜后的充分引流，术中、术后应用广谱抗生素是预防术后感染的有力措施。
, 百拇医药
参考文献
[1]王正国.枪弹致伤力和致伤机制的再认识.中华创伤杂志，1998，14(5)：263-265.
[2]Callender GR,French RW.Wound ballistics:studies in the mechanism of wound production by rifle bullets.Mil Surgeon,1925,77:177.
[3]Fackler ML.Gunshot wound review.Ann Emerg Med,1996,28:22.
[4]刘荫秋，周宝桐，李曙光，等.高速投射物远达效应的机理及其对伤情转归的初步探讨.中华创伤杂志，1991，7(增刊)：7.
[5]Sasaki LS,Mittal VK.Small bowel laceration from a penetrating extraperitoneal gunshot wound:a case report.J Trauma,1995,39(3):602-604.
收稿：1998-10-20，修回：1999-03-17, 百拇医药
单位：佟建蒙 杨 径 深圳市红十字会医院普外科，518029；杨玉山 深圳市人民医院外科
关键词：
中国急救医学991226 腹部枪弹伤近年来有增多趋势。现将近10年来我们收治的23例病人的手术情况分析汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组23例，男19例，女4例。年龄16～54岁，平均年龄26.5岁。受伤至就诊时间0.5～5小时。致伤枪弹均为军用手枪、步枪或自制钢珠枪弹。
1.2 受伤脏器情况 单一脏器损伤者5例，2个以上脏器损伤者18例，合并胸腔损伤者3例。腹内脏器损伤情况：小肠22例(95.7%)，胃6例(26%)，十二指肠3例(13%)，结、直肠8例(34.8%)，肝脏6例(26%)，脾2例(8.7%)，肾5例(21.7%)，胰腺4例(17.4%)，胆囊1例(4.3%)，膀胱2例(8.7%)，脊柱2例(8.7%)，腹膜后血管4例(17.4%)。
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2 结果
本组18例痊愈出院，死亡4例，其中1例因失血性休克死于术中，2例术后死于休克和感染所致多器官功能障碍综合征(MODS)，1例术后第3天猝死，原因未明。另有1例(罪犯)术后4天逃跑，预后不详。治疗中出现的腹部并发症有腹腔内再出血2例(1例经保守治疗后止血，1例再手术止血，术后出现MODS死亡)，胆瘘2例(均经外引流后愈合)，结肠瘘1例，腹腔及腹膜后广泛感染1例(至MODS死亡)。
3 讨论
伤后短期出现休克者往往说明有较大血管损伤或含血器官的损伤，亦应在积极抗休克的同时进行手术，切不可过分强调纠正休克或术前检查而延误手术时机。本组12例术前有不同程度的失血性休克，6例证实为大、中或多个血管损伤。手术止血后血压一般可很快回升。对同时合并胸腔损伤出血者，应在进入手术室行术前准备的同时行胸腔闭式引流术。不可过分依赖X线和B超等检查。
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手术的关键在于仔细的探查。首先应充分显露弹道，枪弹进入体内后会出现较大的偏航和翻滚[1]，弹道很少和射击方向相一致，即使在入口和出口间也很少呈直线运行。而弹道经过之处正是损伤最严重、最复杂之处，仔细追踪探查弹道，不遗漏每一段行程是避免致命漏诊的关键步骤。其次，远离弹道的部位亦可因子弹的远达效应而导致损伤[2]。目前虽然对是否存在远达效应以及远达效应的产生机制尚有一些争论[3，4]，但远隔部位的损伤是确实存在的。Sasaki[5]曾报道1例腹壁枪弹伤，子弹未进入腹腔却引致小肠破裂。本组亦有1例在远离弹道的回盲部发现浆肌层撕裂和血肿。这些损伤仅用创伤后的全身反应来解释是不够的，证明了冲击波致伤因素的存在。因此，腹腔内的任何脏器都应仔细探查而避免遗漏。从本组来看，腹部枪弹伤中损伤最常见的为小肠及其系膜，几乎达100%。其次为结肠、胃、肝脏和肾脏。因此对胃肠道的检查应作为重点。凡可疑的肠壁如有系膜网膜附着或血肿之处均应详细检查，必要时可将肠段浸入水中，两端阻断后加压，观察有无气泡漏出。对腹膜后血肿者，应特别注意探查腹膜后的大血管，因为腹膜后间隙狭小，大血管位置比较固定，极易受到穿过周围的子弹的暴震力和冲击波的损伤。本组1例下腔静脉、2例肾静脉、1例肠系膜上静脉破裂损伤均在探查后腹膜血肿时发现。
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腹腔内脏器损伤中肝脏的损伤往往较严重，处理也较棘手。这是由肝脏弹性小、强度低的组织特性和其对枪弹能量的吸收决定的。在组织吸收的能量相同的情况下，肝脏的损伤也较肠管损伤严重得多[1]。枪弹的偏航和翻滚使其与肝组织的接触面增大，并释放更多的能量，其造成的损伤一般呈星型碎裂，且常常伴有较大的动静脉或胆管分支的损伤。处理不当极易发生再出血和胆漏等并发症。故应充分结扎创面的血管和胆管。缝合时，推荐选用带蒂大网膜填塞缝合，既可起到压迫的作用，亦可消灭死腔。本组中2例采用此方法缝合，术后恢复良好。1例单纯缝合者术后发生再出血。放置充分的肝周引流是必要的，可防止积血积液感染，也可观察术后再出血和胆漏发生的情况。对出血难以控制者，亦可考虑纱布暂时填塞止血。
本组死亡的4例中，2例死于失血性休克，1例死于感染。可见失血性休克和感染是致死的两个重要原因。迅速补充血容量，纠正失血性休克和及时有效的止血是降低死亡率的重要环节。补液时应考虑到有腹腔内下腔静脉系统血管损伤的可能，故应避免在下肢建立静脉通道，浅静脉也难以满足快速输液的要求。我们首选在锁骨下静脉穿刺置管补液，以尽量保证回心血量。补液同时积极准备手术，切不可追求血压回升而失去抢救时机。放置充分的腹腔内引流，尤其是肝周和腹膜后的充分引流，术中、术后应用广谱抗生素是预防术后感染的有力措施。
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参考文献
[1]王正国.枪弹致伤力和致伤机制的再认识.中华创伤杂志，1998，14(5)：263-265.
[2]Callender GR,French RW.Wound ballistics:studies in the mechanism of wound production by rifle bullets.Mil Surgeon,1925,77:177.
[3]Fackler ML.Gunshot wound review.Ann Emerg Med,1996,28:22.
[4]刘荫秋，周宝桐，李曙光，等.高速投射物远达效应的机理及其对伤情转归的初步探讨.中华创伤杂志，1991，7(增刊)：7.
[5]Sasaki LS,Mittal VK.Small bowel laceration from a penetrating extraperitoneal gunshot wound:a case report.J Trauma,1995,39(3):602-604.
收稿：1998-10-20，修回：1999-03-17, 百拇医药