甲氧氯普胺联合垂体后叶素和酚妥拉明治疗食管静脉曲张破裂出血
作者：赵 逵 宋 剑 吴会超 高 原 刘模荣 石国庆
单位：赵 逵 宋 剑 吴会超 高 原 刘模荣 石国庆 遵义医学院附属第一医院消化内科，563003
关键词：
中国急救医学991216 食管静脉曲张出血(EVH)是肝硬化门脉高压的严重并发症和主要死因。血管收缩剂和扩张剂及其联合使用是目前药物治疗EVH的主要方法。甲氧氯普胺(metoclopramide,胃复安)具有增加食管下段括约肌张力降低曲张静脉压力和奇静脉血流量的作用[1，2]。本文旨在比较甲氧氯普胺联合垂体后叶素和酚妥拉明与垂体后叶素加酚妥拉明及奥曲肽对肝硬化食管静脉曲张出血的临床疗效。
1 材料与方法
1.1 临床资料 74例肝硬化患者为1995年1月～1997年12月因EVH急诊入院。男58例，女16例，年龄27～78岁，平均52.2±10.2岁。既往出血次数为0～16次，平均4.4±2.3次。按Child-Pugh肝功能分级，A级15例，B级39例，C级20例。治疗前出血量估算均在1 000ml以上。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法及疗效判断 在积极补充血容量、预防和治疗肝性脑病及其它并发症的基础上，放置鼻胃管或三腔气囊管(不充气压迫)持续吸引并定时监测血压和红细胞比积。随机将患者分为三组：甲氧氯普胺联合组26例，给予甲氧氯普胺20 mg加10%葡萄糖溶液20 ml静脉注射，每6小时1次，同时予以垂体后叶素12 U/h和酚妥拉明6 mg/h持续静脉滴注24小时；垂体后叶素联合组28例，给予垂体后叶素和酚妥拉明持续静脉滴注，用量同前组；奥曲肽组20例，先予奥曲肽100 μg加10%葡萄糖溶液20 ml静脉注射，然后以25 μg/h静脉滴注24小时。各组患者治疗前肝功能分级、出血量和出血时间、食管静脉曲张程度及合并并发症、病程、性别比率、年龄等差异均无显著性。
各组在用药后立即洗胃至无血水抽出，然后加负压持续吸引。出血停止的标准为胃管冲洗无新鲜血液；血压和红细胞比积回升并平稳；记录止血时间。用药后24小时内止血者为有效，24小时以上仍有活动性出血为无效。止血后随访1周。
, 百拇医药 各组疗效比较用Ridit分析，止血时间用t检验，副作用发生率和再出血率用χ2检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 疗效和止血时间
甲氧氯普胺联合组止血有效率为92.3%(24/26例)；垂体后叶素联合组为71.4%(20/28例)；奥曲肽组为95.0%(19/20例)，三组疗效比较差异有显著性P<0.05。平均止血时间(不包括未止血者)，甲氧氯普胺联合组(6.6±6.1小时)显著短于垂体后叶素联合组(10.8±6.9小时，P<0.05)，但长于奥曲肽组(2.6±2.5小时，P<0.05)。
2.2 副作用和再出血
三组治疗过程中均无严重副作用发生。甲氧氯普胺联合组中2例出现嗜睡、倦怠，1例出现面肌痉挛、牙关紧闭及不自主运动等锥体外系症状，3例出现头痛、胸闷和便意感，副作用发生率为23.1%(6/26例)；垂体后叶素联合组6例(6/28例，21.4%)出现头痛、胸闷和腹痛，24小时治疗停药后上述症状和体征均消失。奥曲肽组2例(2/20例，10.0%)于静脉注药后出现恶心反应，分别持续30分钟和2小时后自行消失。三组副作用发生率差异无显著性(P>0.05)。止血后一周内复发出血率甲氧氯普胺联合组为16.7%(4/24例)，垂体后叶素联合组为20.0%(4/20例)，奥曲肽组为15.8%(3/19例)，三组比较差异也无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
血流阻力增加和血流量增多是肝硬化门脉高压的重要病理生理特征。目前国内外广泛采用血管收缩剂如加压素或垂体后叶素联合血管扩张剂如硝酸甘油或酚妥拉明等治疗EVH，两类药物的合用不但能显著降低门脉压力，而且对全身血液动力学及肝脏血流量无不良影响，并可相互抵消各自的副作用，因此是一种安全有效的止血方法。近年的研究发现，静脉注射甲氧氯普胺能迅速提高食道下段括约肌张力使食管曲张静脉压力和奇静脉血流量减少，一次注射后作用可持续60分钟以上[1，2]。小剂量硝酸甘油与甲氧氯普胺联合静脉注射较大剂量硝酸甘油其降低食管曲张静脉压力的作用更为显著和持久[3]。Hosking等单独使用甲氧氯普胺治疗11例EVH患者，结果10例止血，疗效显著高于对照组[2]。本文采用甲氧氯普胺与垂体后叶素和酚妥拉明三种不同作用机制的药物联合治疗EVH，发现与血管收缩剂垂体后叶素加血管扩张剂酚妥拉明二药合用比较可显著提高止血率并缩短止血时间，这可能与甲氧氯普胺增高食管下段括约肌张力并与血管收缩、扩张剂发挥协同作用使曲张静脉压力进一步降低有关。
, 百拇医药
生长抑素及其衍生物奥曲肽对EVH具有肯定的止血作用，其近期疗效与硬化剂注射或三腔气囊管压迫相似，但副作用极少。止血机制与选择性作用于血管平滑机，减少内脏循环血量，使门脉血流量乃至门脉压力下降[4～6]。静脉注射奥曲肽0.1 mg可于10分钟内使食管曲张静脉压力平均降低51%[7]。本文显示，奥曲肽疗效高、副作用少，与其他两组比较止血迅速是其一大特点。奥曲肽是目前治疗EVH较为理想的药物，但药价较为昂贵。
三组均无严重药物副作用，1周内再出血率大致相同。甲氧氯普胺联合组中2例患者出现嗜睡、倦怠，1例出现锥体外系症状，这可能与甲氧氯普胺能通过血脑屏障引起的中枢神经系统副作用有关，因此对存在明显神经精神症状或肝性脑病的患者使用时应慎重。
本文结果表明，奥曲肽因止血率高、止血迅速和副作用少，是EVH治疗的较理想药物。甲氧氯普胺联合垂体后叶素和酚妥拉明具有止血率与奥曲肽相近，止血率和止血时间优于垂体后叶素加酚妥拉明，且无严重副作用，也是EVH止血的一种有效药物疗法。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Taranto D,Suozzo R,de Sio I,et al.Effects of metoclopramide on transmural oesophageal variceal pressure and portal blood flow in cirrhotic patients.Digestion,1990,47(1):56.
[2]Hosking SW,Doss W,El-Zeiny H,et al.Pharmacological constriction of the lower oesophageal sphincter:A simple method of arresting variceal hemorrhage.Gut,1988,29(8):1098.
[3]Sarin SK,Saraya A.Effects of intravenous nitroglycerin and nitroglycerin and metoclopramide on intravariceal pressure:A double blind,randomized study.Am J Castroenterol,1995,90(1):48.
, http://www.100md.com
[4]Burroughs AK.Somatostatin and octreotide for variceal bleeding.Hepatology,1991,13(1):1.
[5]Cello JP,Chan MF.Octreotide therapy for variceal hemorrhage.Digestion,1993,54(suppl 1):21.
[6]Mckee RF.Sandostatin therapy of acute oesophageal variceal bleeding.Digestion,1993,54(suppl 1):27.
[7]吴云林，杨根妹，王莉，等.奥曲肽降低食管曲张静脉内压及减少硬化剂注射针孔出血的临床研究.中华消化杂志，1995，15(1)：11.
收稿：1998-10-07，修回：1999-02-09, 百拇医药
单位：赵 逵 宋 剑 吴会超 高 原 刘模荣 石国庆 遵义医学院附属第一医院消化内科，563003
关键词：
中国急救医学991216 食管静脉曲张出血(EVH)是肝硬化门脉高压的严重并发症和主要死因。血管收缩剂和扩张剂及其联合使用是目前药物治疗EVH的主要方法。甲氧氯普胺(metoclopramide,胃复安)具有增加食管下段括约肌张力降低曲张静脉压力和奇静脉血流量的作用[1，2]。本文旨在比较甲氧氯普胺联合垂体后叶素和酚妥拉明与垂体后叶素加酚妥拉明及奥曲肽对肝硬化食管静脉曲张出血的临床疗效。
1 材料与方法
1.1 临床资料 74例肝硬化患者为1995年1月～1997年12月因EVH急诊入院。男58例，女16例，年龄27～78岁，平均52.2±10.2岁。既往出血次数为0～16次，平均4.4±2.3次。按Child-Pugh肝功能分级，A级15例，B级39例，C级20例。治疗前出血量估算均在1 000ml以上。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法及疗效判断 在积极补充血容量、预防和治疗肝性脑病及其它并发症的基础上，放置鼻胃管或三腔气囊管(不充气压迫)持续吸引并定时监测血压和红细胞比积。随机将患者分为三组：甲氧氯普胺联合组26例，给予甲氧氯普胺20 mg加10%葡萄糖溶液20 ml静脉注射，每6小时1次，同时予以垂体后叶素12 U/h和酚妥拉明6 mg/h持续静脉滴注24小时；垂体后叶素联合组28例，给予垂体后叶素和酚妥拉明持续静脉滴注，用量同前组；奥曲肽组20例，先予奥曲肽100 μg加10%葡萄糖溶液20 ml静脉注射，然后以25 μg/h静脉滴注24小时。各组患者治疗前肝功能分级、出血量和出血时间、食管静脉曲张程度及合并并发症、病程、性别比率、年龄等差异均无显著性。
各组在用药后立即洗胃至无血水抽出，然后加负压持续吸引。出血停止的标准为胃管冲洗无新鲜血液；血压和红细胞比积回升并平稳；记录止血时间。用药后24小时内止血者为有效，24小时以上仍有活动性出血为无效。止血后随访1周。
, 百拇医药 各组疗效比较用Ridit分析，止血时间用t检验，副作用发生率和再出血率用χ2检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 疗效和止血时间
甲氧氯普胺联合组止血有效率为92.3%(24/26例)；垂体后叶素联合组为71.4%(20/28例)；奥曲肽组为95.0%(19/20例)，三组疗效比较差异有显著性P<0.05。平均止血时间(不包括未止血者)，甲氧氯普胺联合组(6.6±6.1小时)显著短于垂体后叶素联合组(10.8±6.9小时，P<0.05)，但长于奥曲肽组(2.6±2.5小时，P<0.05)。
2.2 副作用和再出血
三组治疗过程中均无严重副作用发生。甲氧氯普胺联合组中2例出现嗜睡、倦怠，1例出现面肌痉挛、牙关紧闭及不自主运动等锥体外系症状，3例出现头痛、胸闷和便意感，副作用发生率为23.1%(6/26例)；垂体后叶素联合组6例(6/28例，21.4%)出现头痛、胸闷和腹痛，24小时治疗停药后上述症状和体征均消失。奥曲肽组2例(2/20例，10.0%)于静脉注药后出现恶心反应，分别持续30分钟和2小时后自行消失。三组副作用发生率差异无显著性(P>0.05)。止血后一周内复发出血率甲氧氯普胺联合组为16.7%(4/24例)，垂体后叶素联合组为20.0%(4/20例)，奥曲肽组为15.8%(3/19例)，三组比较差异也无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
血流阻力增加和血流量增多是肝硬化门脉高压的重要病理生理特征。目前国内外广泛采用血管收缩剂如加压素或垂体后叶素联合血管扩张剂如硝酸甘油或酚妥拉明等治疗EVH，两类药物的合用不但能显著降低门脉压力，而且对全身血液动力学及肝脏血流量无不良影响，并可相互抵消各自的副作用，因此是一种安全有效的止血方法。近年的研究发现，静脉注射甲氧氯普胺能迅速提高食道下段括约肌张力使食管曲张静脉压力和奇静脉血流量减少，一次注射后作用可持续60分钟以上[1，2]。小剂量硝酸甘油与甲氧氯普胺联合静脉注射较大剂量硝酸甘油其降低食管曲张静脉压力的作用更为显著和持久[3]。Hosking等单独使用甲氧氯普胺治疗11例EVH患者，结果10例止血，疗效显著高于对照组[2]。本文采用甲氧氯普胺与垂体后叶素和酚妥拉明三种不同作用机制的药物联合治疗EVH，发现与血管收缩剂垂体后叶素加血管扩张剂酚妥拉明二药合用比较可显著提高止血率并缩短止血时间，这可能与甲氧氯普胺增高食管下段括约肌张力并与血管收缩、扩张剂发挥协同作用使曲张静脉压力进一步降低有关。
, 百拇医药
生长抑素及其衍生物奥曲肽对EVH具有肯定的止血作用，其近期疗效与硬化剂注射或三腔气囊管压迫相似，但副作用极少。止血机制与选择性作用于血管平滑机，减少内脏循环血量，使门脉血流量乃至门脉压力下降[4～6]。静脉注射奥曲肽0.1 mg可于10分钟内使食管曲张静脉压力平均降低51%[7]。本文显示，奥曲肽疗效高、副作用少，与其他两组比较止血迅速是其一大特点。奥曲肽是目前治疗EVH较为理想的药物，但药价较为昂贵。
三组均无严重药物副作用，1周内再出血率大致相同。甲氧氯普胺联合组中2例患者出现嗜睡、倦怠，1例出现锥体外系症状，这可能与甲氧氯普胺能通过血脑屏障引起的中枢神经系统副作用有关，因此对存在明显神经精神症状或肝性脑病的患者使用时应慎重。
本文结果表明，奥曲肽因止血率高、止血迅速和副作用少，是EVH治疗的较理想药物。甲氧氯普胺联合垂体后叶素和酚妥拉明具有止血率与奥曲肽相近，止血率和止血时间优于垂体后叶素加酚妥拉明，且无严重副作用，也是EVH止血的一种有效药物疗法。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Taranto D,Suozzo R,de Sio I,et al.Effects of metoclopramide on transmural oesophageal variceal pressure and portal blood flow in cirrhotic patients.Digestion,1990,47(1):56.
[2]Hosking SW,Doss W,El-Zeiny H,et al.Pharmacological constriction of the lower oesophageal sphincter:A simple method of arresting variceal hemorrhage.Gut,1988,29(8):1098.
[3]Sarin SK,Saraya A.Effects of intravenous nitroglycerin and nitroglycerin and metoclopramide on intravariceal pressure:A double blind,randomized study.Am J Castroenterol,1995,90(1):48.
, http://www.100md.com
[4]Burroughs AK.Somatostatin and octreotide for variceal bleeding.Hepatology,1991,13(1):1.
[5]Cello JP,Chan MF.Octreotide therapy for variceal hemorrhage.Digestion,1993,54(suppl 1):21.
[6]Mckee RF.Sandostatin therapy of acute oesophageal variceal bleeding.Digestion,1993,54(suppl 1):27.
[7]吴云林，杨根妹，王莉，等.奥曲肽降低食管曲张静脉内压及减少硬化剂注射针孔出血的临床研究.中华消化杂志，1995，15(1)：11.
收稿：1998-10-07，修回：1999-02-09, 百拇医药