冠状微血管痉挛性心绞痛
作者：肖红 杨奇 吴兰兰
单位：肖红 杨奇(四川省第三人民医院，四川 成都 610071)；吴兰兰(重庆市第九人民医院， 重庆 400700)
关键词：
心血管病学杂志000102分类号：R5 43.4 文献标识码：A
文章编号：1004-3934(2000)01-0004-03
Angina Pectoris Caused by Coronary Microvascular Spasm
XIAO Hong,YANG Qi
(The Third People's Hospital of Sichuan Province, Sichuan Chen gdu 610071)
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WU Lan-lan
(The Ninth People's Hospital of Chongqing, Chongqing 400700)▲
早在1967年，Likoff等[1]报导15例患者，年龄30～53岁，表现为心绞痛(9例 为劳力型，6例为不稳定型)，服用硝酸盐类药物可以缓解，运动心电图及心绞痛未发作期的 安静心电图均示心肌缺血，但全部病例冠状动脉造影正常，肺动脉嵌楔压和心输出量均正常 ，当时他们曾认为是一种特殊类型的冠心病。同年稍后，Kemp等[2]分析一组50例 患者，其中女性31例。患者中35例为不典型心绞痛，冠脉造影均无异常发现。11例作心脏起 搏-心肌乳酸测定，证实有心肌乳酸产生，提示在起搏条件下，心肌处于部分无氧代谢状态 。当时，Kemp等称之为冠状动脉造影正常的心绞痛综合征。此后，此类患者逐渐引起临床工 作者重视，并从临床流行病学、临床观察和实验室检查等方面对这一病征进行了较长时期的 研究。大多数作者认为它并不是冠心病的一种类型，但病因学和病变特点尚难确定。1983年 ，Opherk等[3]认为，这是一个有其自己特点的综合病征，病变可能在冠状动脉的 心肌内分支，将其命名为“心脏X综合征”。1991年Cannon[4]经过多年的研究和观 察提出“心脏X综合征”主要特点是冠状微小动脉痉挛，因此建议使用“冠状微血管痉挛 性心绞痛”(Coronary Microvascular Spasm Angina;CMSA)，逐渐得到心脏病学术界的认同 ，本文就CMSA的病理与病理生理、诊断与鉴别诊断、治疗与预后等问题作一概述。
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1 CMSA的病理与病理生理
Opherk等[5]报导20例CMSA患者接受心内膜心肌活检，均未发现微血管和心肌病变 ，电镜检查发现6例患者少量心肌细胞线粒体肿胀，余无特殊。Dwyer等检查1例死于其它疾 病的CMSA患者，尸解未发现冠状动静脉系统血管和心肌病变[6]。Cannon[4] 报导因意外死亡的CMSA患者1例，其心肌和心脏血管亦未见异常，由此可见，CMSA尚无确 切的心肌和冠状血管病变作其基本的病理改变，反证了微血管痉挛是其重要病理基础。
对CMSA的病理生理研究分为两大部分，即对冠状动脉系统血流动力学的研究及对在增加心脏 负荷的情况下心肌氧代谢状况。Chilian等[7]通过实验研究证实了冠状微循环在冠 脉血管阻力形成中的重要作用，他们使用微穿刺技术，在猫搏动中的心脏上测定不同直径的 动脉阻力，结果证实直径100～500微米的心肌内动脉阻力总和相当于冠状血管总阻力的50% 左 右，由此可知，冠状微血管痉挛将导致冠状循环总阻力的增加及心肌缺血，但是这种阻力增 加及心肌缺血随血管痉挛终止而完全恢复正常[6]。Lery等[8]对6例CMSA 患者与13例冠心病患者作心房起搏，对比观察心电图ST段改变，冠状窦O2含量均正常，冠 心病组6例O2含量下降，两组肺动脉嵌楔压在正常范围，CMSA组ST段下降2例，冠心病组ST 段均显著下降(p<0.01)，美国国立卫生研究院[9]对200例CMSA 进行了较深入的观察和研究。该组患者144例女性，56例男性，平均年龄49岁(28～65岁)。 每例均作心房起搏(150次/分)，测定心肌氧摄入量(冠状动脉O2浓度-心大静脉O2浓度) ，起搏前为11.5ml O2/100ml，起搏后为12.6ml O2/100ml，心肌氧摄入量起搏后略有 增加，但无统计学意义。141例患者在心房起搏时，静脉注射麦角新碱0.15mg，发现冠状微 血管阻力增加(由起搏前的平均1.05mmHg.min/ml增加至1.3mmHg.min/ml[1mmHg=0.1333 kPa]，p<0.05)，其中128例(91%)心房起搏时诱发心绞痛，而麦角试 验阴性的59例中，仅28例(48%)起搏时诱发心绞痛。86例作最大冠脉血流储备量测定(使用潘 生丁0.18mg/kg，冠脉导管滴入法)，证实麦角阳性组病例冠脉血流储备量略低于麦角试验 阴性组，系因冠脉肌内小分支扩张程度稍有下降所致。美国国立卫生研究所对192例CMSA患 者依冠脉麦角试验结果，对阳性组136例和阴性组56例患者分别作活动平板试验和心肌核素 扫描运动试验对照研究，阳性组95例平板和核素扫描未见异常，但起搏期间16例呈现缺血性 ST段改变，7例呈右束支传导阻滞，但无射血分数下降和室壁运动异常，阴性组56例平板和 核素扫描均正常，起搏期间仅2例呈右束支阻滞，3例出现缺血性ST段改变，两组结果有显著 性差异(p<0.01)。Mohri等[10]观察54例心绞痛，心电图ST缺 血 性改变的患者，均在冠脉造影时从左冠脉造影导管注入乙酰胆碱100μg，用以作心外膜冠状 动脉痉挛诱发试验，结果25例诱发试验阳性患者表现为心电图ST段抬高和心绞痛发作；另29 例患者未能诱发出心外膜冠脉痉挛，但冠状血管总阻力增加，并测出心肌乳酸水平高于正常 对照组，提示发生冠状微血管痉挛及心肌无氧代谢，患者均诱发心绞痛及心电图ST段降低， 作者认为这29例是较典型冠状微血管痉挛性心绞痛。自90年代以来，由于病因和病理生理已 基本明确，大多数学者建议不再使用“心脏X综合征”的诊断名称[4，6，10，11] 。
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关于冠脉微血管痉挛引起心绞痛的机理，目前有以下解释[4，9-12]，(1)冠脉微 血 管痉挛的机理：由于全身或心脏局部血管收缩介质生成增加，特别是内源性交感神经递质儿 茶酚胺生成增多，以及冠状微血管内皮细胞/冠状微血管平滑肌细胞比例及功能关系失调， 位于血管表面的内皮细胞失去对位于其下的平滑肌细胞的保护作用，血管松弛因子(relaxan t factor)分泌减少，使平滑肌细胞处于收缩状态，由于微血管内径小，对血管收缩物质和 内皮素、儿茶酚胺特别敏感，乙酰胆碱对冠状血管也是强烈收缩物质，因此冠状微血管(指 冠脉心肌内分支系统)较冠脉心外分支更易发生痉挛，其持续时间则与收缩介质多少及血管 内皮功能状态有关。(2)心绞痛发生机理及特点[4，13-15]：心绞痛直接发生原因 与心脏血管内腺苷在微血管痉挛及/或心肌微循环障碍的状况下释放增加有关，腺苷直接刺 激心肌和血管内皮的腺苷受体，通过胸段脊髓神经反射引起胸痛，是否有中枢神经系统功能 直接参与其中，尚无定论。Turiel等[14]观察12例CMSA，10例冠心病，均为女性患 者，以高位右房刺激法诱发心绞痛，测定患者疼痛阈值，发现CMSA患者阈值较低，Bradleg 等[15]用食道气囊扩张，指尖加压和Mc Gill疼痛积分法分别观察CMSA21例，返流 性食道炎29例，激惹性小肠炎14例，并与21例正常人相对照，结果表明，CMSA患者痛阈低于 其它两组患者及正常对照组。(3)心理和精神因素：近年来，较为重视心理和精神因素对CMS A患者的影响。Roybyme等[16]观察15例CMSA，11例呈现恐慌、紧张和焦虑，其中7 例作乳酸静脉滴注——自主神经功能反应试验，3例测出交感神经系统功能亢进，同时发生 心绞痛。Beitman等[17]对72例冠状动脉造影正常但仍有心绞痛发作的患者，进行 长达平均38个月的随访，其中同时诊断为焦虑综合征者31例，结果显示，全部患者随访期间 均未发生心肌梗死，合并焦虑综合征的31例，仍有较频繁的心绞痛发作，26例患者焦虑可以 引起心绞痛发作。服用安定剂后可短时间控制症状。无焦虑综合征41例中，随访期间，心 绞痛发作频率较低，缓解期长，可见精神-心理因素是CMSA患者心绞痛发生的重要因素。
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2 CMSA的诊断与鉴别诊断
近10年来，心脏X综合征和冠状微血管痉挛性心绞痛两个诊断名词同时使用，最近5年的文献 则基本上使用后者，以免引起混淆。CMSA临床诊断标准为[4，9-11，18]：(1)患 者 有心绞痛发作，可为典型或不典型心绞痛；(2)运动负荷心电图(活动平板或踏车试验)或心 肌核素检查显示心肌缺血证据；(3)常规冠状动脉造影阴性。以下情况有助于诊断：青年或 中年女性多见；常无冠心病危险因素；A型行为素质及/或焦虑紧张；追踪观察病情稳定，很 少有加重倾向。
CMSA应与以下病征鉴别：(1)非心源性胸痛[9，11]：包括胸膜炎、肋间神经痛、食 道蠕动异常[19]及返流性食道炎[20]、心血管神经官能症[21]、 膈疝、上消化道疾病(胃及十二指肠溃疡，胆囊炎，胆石症)、胰腺炎等。(2)不稳定型心绞 痛[22-25]：少数CMSA患者心绞痛发作较频繁，胸痛程度较重，硝酸甘油疗效差， 易误诊为不稳定型心绞痛，鉴别诊断应注意及时作冠脉造影、冠心病易患因素评价以及C反 应蛋白和纤维蛋白原含量测定，不稳定型心绞痛近年来有所增多，而误诊误治将会造成严重 后果，因此临床工作者应注意其与CMSA两者的及时鉴别。(3)其它心脏疾患引起的胸痛 [4，9，24，26]：特别注意与夹层主动脉瘤、急性冠状动脉功能不全、急性冠状动脉炎 (如川崎氏病)、肥厚型心肌病、严重的瓣膜性疾病(比较突出的是重度主动脉瓣返流)等，临 床实践中，和上述病征的鉴别并不困难，主要有赖于医生的警惕性和临床经验。
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3 CMSA的治疗与预后
3.1 CMSA的治疗问题[4，13，26-30]：从目前大多数学者的观点，CMSA的治疗是一个心脏内科问题，不需要心脏外科处置，也不需要心血管介入性治疗。内科治疗措施包括 两大方面，即药物疗法和心理治疗。一般性治疗措施包括休息、适当给氧、焦虑紧张者可酌 情给予安定药物，但一般不使用麻醉性镇痛剂。
3.1.1 药物治疗：治疗药物以缓解心绞痛和改善冠脉微循环为主。常用者有以下几类：( 1)钙离子拮抗剂[25，26]：硝苯吡啶(40-60mg/d)或硫氮 酮(30～40mg/d)均可 显著 扩张心外膜冠脉分支，并经核素心血管造影证实，心肌血流灌注有所改善，但是未能证实 对冠 脉心肌内分支有无扩张作用。后有作者证实[27]，第二代钙拮抗剂尼索地平(Nisol dipine)有扩张冠脉心肌内分支之效，推荐剂量10mg/d。(2)β受体阻滞剂[4，10]：理论和临床实践均证实，此类药对冠脉痉挛引起的变异型心绞痛无效甚至可加重心绞痛， 但 用于CMSA，仍然有效，可见冠脉的心外膜分支与心肌、心内膜分支舒缩机理不同，目前使用 倍他洛克(100mg/d，或氨酰心安(100-200mg/d)，心得安已基本上不再使用。(3)硝酸甘油 类 [4，13]：口服或舌下含化对CMSA疗效不确切，心绞痛症状较重者可用硝酸甘油静 脉滴注(10mg加入5% GS 200ml中，1小时滴完。每日1次，15次为1个疗程)。(4)L-精氨酸： E gshira等[28]用此药治疗CMSA取得较满意效果，每日使用精氨酸10～20g，稀释于 5% GS 200ml中静滴，每日1次，15日1个疗程。作用机理系精氨酸直接扩张冠脉系统血管， 包括心外膜分支和心肌内分支，另外尚能营养心肌和改善冠脉微循环，此药值得在临床推广 并进一步总结临床应用经验。
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3.1.2 心理治疗：CMSA的心理治疗也是不容忽视的问题，如前所述，患者焦虑-紧 张综 合征较常见，痛阈较低，给单纯的药物治疗带来困难。Bradly等[15]以及Roybyme 等[16]强调必须同时对CMSA患者进行必要的心理治疗，使患者减轻不必要思想负担 ，这种病症并不是冠心病，预后好，但也要注意病程会持续较长时间，治疗期间病情可有 反复，让患者树立起战胜疾病的信心，密切配合医生，必要时使用阿普唑伦等抗焦虑药物， 少数患者且可表现为焦虑-抑郁的交替发作，加大治疗难度，此时有必要会同精神科医生共 同施治。
3.2 CMSA的预后：由于CMSA病理基础是冠状微血管痉挛而非硬化或其它器质性改变，因此 本病征与冠心病、心肌病并无病理联系，近期和远期预后均良好，有学者[4]对164 例CMSA进行了长达17年的随访观察，无1例死于CMSA本病，大多数病人在病程超过10年以后 ，病情反趋缓解。但是有3例CMSA合并高血压及糖尿病者，分别在诊断CMSA5年、7年和8年后 ，经临床和冠脉造影证实罹患冠心病。因此对于具有冠心病危险因素的CMSA患者，有必要控 制危险因素，防止发生冠心病，使患者一直保持良好的预后。■
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作者简介：肖红 吴兰兰 综述 杨奇 审校
参考文献：
[1]Likoff W,Segal BL,Kasparian H.Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease [J].N Engl J Med,1967,276:1063
[2]Kemp HG,Elliott WC,Gorlin R.The Angina syndrome with normal arteri ography[J].Trans Assoc Am Physc,1967,80:59
[3]Opher KD,Zede H.Schuler G,et al.Reduced coronary reserve and abnormal exercise left ventricular reserve in patients with syndrome X[J].Arch Mal Coew,1983,76:231
, 百拇医药
[4]Cannon RO.Microvascular angina[J].Med Clin North A,1991,75:1097
[5]Opherk D,Zede H,Weihe E,et al.Reduced coronary dilatory capacity and ultrastructural changes of the patients with angina pectoris but normal coronary arteriograms[J].Circulation,1981,63:817
[6]Marcus ML,Chlian WN,Kanatsuka H,et al.Understanding the coronary a rteriograms through studies at the microvascular level[J].Circulation,1990,82: 1
, 百拇医药
[7]Chilian WM,Eastham CL.Microvascular distribution of coronary vascu larresistance in beating left ventricle[J].Am J Physiol,1986,251:H279
[8]Levy RD,Shapird LM,Wright C,et al.Syndrome X:the hemodynamic significance of ST segment depression[J].Br Heart J,1986,56:353
[9]Cannon RO,Dilsizian V,Correa R,et al.Microvascular angina as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries[J].Am J Cardio l,1988,61:1338
, 百拇医药
[10]Mohri M,Koyanagi M,Egashira K,et al.Angina pectoris caused by cor onary microvascular spasm[J].Lancet,1998,351:1165
[11]Kaski JC,Rosano GMC,Collins P,et al.Cardiac syndrome X:clinical characteristics and left ventricular function:a long-term follow-up study[J]. J Am Coll Cardiol,1995,25:807
[12]Maseri A.Ischemic heart disease:A rational basis for clinical practise and
clinical research[M].London:Churchill Livingstone,1995,32
, 百拇医药
[13]Maseri A,Lanza GA.Angina prctoris caused by microvascular spasm[J].Lancet,1998,352:237
[14]Turiel M,Galassi AR,Glazzire JJ.Pain threshold and tolerance in women
with syndrome X and women with stable angina pectoris[J].Am J Cardiol,1987,60:503
[15]Bradly LA,Scarinci IC,Richter JE.Pain threshold level and coping strategics among patients who have chest pain and normal coronary arteries[J]. Med Clin Nor Am,1991,75:1189
, 百拇医药
[16]Roybyme PP,Schmidt DR,Cannon RO,et al.Microvascular angina and panic disorder[J].Int J Psych Med,1989,19:315
[17]Beitman DB,Kushner M,Lamberrti JW,et al.Follow-up status of patients with angiographically normal coronary arteries and panic disoder[J].JAMA,1 991,265:1545
[18]Ladwig KH,Breithardt G,Borggrefe M.Extracardiac contributions to chest pain perception in patients 6 months after myocardial infarction[J].Am Heart J,1999,137:528
, 百拇医药
[19]Langevin S,Castell DO.Esophageal motility disorders and chest pain[J].Med Clin North Amer,1991,75:1045
[20]Richter J.Gastroesophageal reflux disease as a cause of chest pain[J].Med Clin North Am,1991,75:1065
[21]Theroux P,Angiographic and clinical prognosion in unstable angina ,from clinical observations to clinical trials[J].Circulation,1995,91;2295
[22]Panza JA,Lanrienzo JM,Corriel R,et al.Investigation of the mechanism of chest pain in patients with angiographically normal coronary arteries using transesophageal dobumine stress echocardiography[J].J Am Coll Cardiol,1997, 29;293
, http://www.100md.com
[23]Ponikowski P,Giuseppe MC,Amadi AA,et al.Transient autonomic dysfunction precedes ST-segment depression in patients with syndrome X[J].Am J Cardiol,1996,77:942
[24]Yamagihi H,Itogane H,Hatto K,et al.A cese of rest angina dueto microvascular spasm[J].Jpn Circ J,1997,61:87
[25]Calvin JE,Klein LW.Defining risk in unstable angina:current trial design does not tell us who should be treated and with what therapy[J].Am Heart J,1999,137;199
, 百拇医药
[26]Califf RM,Acute ischemia syndromes[J].Med Clin North Am,1995,79 :999
[27]Romeo F,Gaspardone A,Ciavolella M,et al.Verapamil verse acehitolol for syndrome X[J].Am J Cardiol,1988,62:312
[28]Egshira K,Inou T,Hiroka Y,et al.L-Arginine supplementation on end othelium-dependent coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms[J].Circulation,1996,94:130
[29]Rosano GMC,Kashi JC,Arie S,et al.Failure to demonstrate myocardial ischemia in patients with angina and normal coronary arteries:evaluation by co ntinuous coronary sinus pH monitoring and lactate metabolism[J].Eur Heart J,1996,17;1175
[30]Bazzino O,Diaz R,Tajer C,et al.Clinical predictors of in-hospital prognosis in unstable angina:ECLA-3[J].Am Heart J,1999,137:322
收稿日期：1999-10-11
修稿日期：1999-11-29, 百拇医药
单位：肖红 杨奇(四川省第三人民医院，四川 成都 610071)；吴兰兰(重庆市第九人民医院， 重庆 400700)
关键词：
心血管病学杂志000102分类号：R5 43.4 文献标识码：A
文章编号：1004-3934(2000)01-0004-03
Angina Pectoris Caused by Coronary Microvascular Spasm
XIAO Hong,YANG Qi
(The Third People's Hospital of Sichuan Province, Sichuan Chen gdu 610071)
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早在1967年，Likoff等[1]报导15例患者，年龄30～53岁，表现为心绞痛(9例 为劳力型，6例为不稳定型)，服用硝酸盐类药物可以缓解，运动心电图及心绞痛未发作期的 安静心电图均示心肌缺血，但全部病例冠状动脉造影正常，肺动脉嵌楔压和心输出量均正常 ，当时他们曾认为是一种特殊类型的冠心病。同年稍后，Kemp等[2]分析一组50例 患者，其中女性31例。患者中35例为不典型心绞痛，冠脉造影均无异常发现。11例作心脏起 搏-心肌乳酸测定，证实有心肌乳酸产生，提示在起搏条件下，心肌处于部分无氧代谢状态 。当时，Kemp等称之为冠状动脉造影正常的心绞痛综合征。此后，此类患者逐渐引起临床工 作者重视，并从临床流行病学、临床观察和实验室检查等方面对这一病征进行了较长时期的 研究。大多数作者认为它并不是冠心病的一种类型，但病因学和病变特点尚难确定。1983年 ，Opherk等[3]认为，这是一个有其自己特点的综合病征，病变可能在冠状动脉的 心肌内分支，将其命名为“心脏X综合征”。1991年Cannon[4]经过多年的研究和观 察提出“心脏X综合征”主要特点是冠状微小动脉痉挛，因此建议使用“冠状微血管痉挛 性心绞痛”(Coronary Microvascular Spasm Angina;CMSA)，逐渐得到心脏病学术界的认同 ，本文就CMSA的病理与病理生理、诊断与鉴别诊断、治疗与预后等问题作一概述。
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1 CMSA的病理与病理生理
Opherk等[5]报导20例CMSA患者接受心内膜心肌活检，均未发现微血管和心肌病变 ，电镜检查发现6例患者少量心肌细胞线粒体肿胀，余无特殊。Dwyer等检查1例死于其它疾 病的CMSA患者，尸解未发现冠状动静脉系统血管和心肌病变[6]。Cannon[4] 报导因意外死亡的CMSA患者1例，其心肌和心脏血管亦未见异常，由此可见，CMSA尚无确 切的心肌和冠状血管病变作其基本的病理改变，反证了微血管痉挛是其重要病理基础。
对CMSA的病理生理研究分为两大部分，即对冠状动脉系统血流动力学的研究及对在增加心脏 负荷的情况下心肌氧代谢状况。Chilian等[7]通过实验研究证实了冠状微循环在冠 脉血管阻力形成中的重要作用，他们使用微穿刺技术，在猫搏动中的心脏上测定不同直径的 动脉阻力，结果证实直径100～500微米的心肌内动脉阻力总和相当于冠状血管总阻力的50% 左 右，由此可知，冠状微血管痉挛将导致冠状循环总阻力的增加及心肌缺血，但是这种阻力增 加及心肌缺血随血管痉挛终止而完全恢复正常[6]。Lery等[8]对6例CMSA 患者与13例冠心病患者作心房起搏，对比观察心电图ST段改变，冠状窦O2含量均正常，冠 心病组6例O2含量下降，两组肺动脉嵌楔压在正常范围，CMSA组ST段下降2例，冠心病组ST 段均显著下降(p<0.01)，美国国立卫生研究院[9]对200例CMSA 进行了较深入的观察和研究。该组患者144例女性，56例男性，平均年龄49岁(28～65岁)。 每例均作心房起搏(150次/分)，测定心肌氧摄入量(冠状动脉O2浓度-心大静脉O2浓度) ，起搏前为11.5ml O2/100ml，起搏后为12.6ml O2/100ml，心肌氧摄入量起搏后略有 增加，但无统计学意义。141例患者在心房起搏时，静脉注射麦角新碱0.15mg，发现冠状微 血管阻力增加(由起搏前的平均1.05mmHg.min/ml增加至1.3mmHg.min/ml[1mmHg=0.1333 kPa]，p<0.05)，其中128例(91%)心房起搏时诱发心绞痛，而麦角试 验阴性的59例中，仅28例(48%)起搏时诱发心绞痛。86例作最大冠脉血流储备量测定(使用潘 生丁0.18mg/kg，冠脉导管滴入法)，证实麦角阳性组病例冠脉血流储备量略低于麦角试验 阴性组，系因冠脉肌内小分支扩张程度稍有下降所致。美国国立卫生研究所对192例CMSA患 者依冠脉麦角试验结果，对阳性组136例和阴性组56例患者分别作活动平板试验和心肌核素 扫描运动试验对照研究，阳性组95例平板和核素扫描未见异常，但起搏期间16例呈现缺血性 ST段改变，7例呈右束支传导阻滞，但无射血分数下降和室壁运动异常，阴性组56例平板和 核素扫描均正常，起搏期间仅2例呈右束支阻滞，3例出现缺血性ST段改变，两组结果有显著 性差异(p<0.01)。Mohri等[10]观察54例心绞痛，心电图ST缺 血 性改变的患者，均在冠脉造影时从左冠脉造影导管注入乙酰胆碱100μg，用以作心外膜冠状 动脉痉挛诱发试验，结果25例诱发试验阳性患者表现为心电图ST段抬高和心绞痛发作；另29 例患者未能诱发出心外膜冠脉痉挛，但冠状血管总阻力增加，并测出心肌乳酸水平高于正常 对照组，提示发生冠状微血管痉挛及心肌无氧代谢，患者均诱发心绞痛及心电图ST段降低， 作者认为这29例是较典型冠状微血管痉挛性心绞痛。自90年代以来，由于病因和病理生理已 基本明确，大多数学者建议不再使用“心脏X综合征”的诊断名称[4，6，10，11] 。
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关于冠脉微血管痉挛引起心绞痛的机理，目前有以下解释[4，9-12]，(1)冠脉微 血 管痉挛的机理：由于全身或心脏局部血管收缩介质生成增加，特别是内源性交感神经递质儿 茶酚胺生成增多，以及冠状微血管内皮细胞/冠状微血管平滑肌细胞比例及功能关系失调， 位于血管表面的内皮细胞失去对位于其下的平滑肌细胞的保护作用，血管松弛因子(relaxan t factor)分泌减少，使平滑肌细胞处于收缩状态，由于微血管内径小，对血管收缩物质和 内皮素、儿茶酚胺特别敏感，乙酰胆碱对冠状血管也是强烈收缩物质，因此冠状微血管(指 冠脉心肌内分支系统)较冠脉心外分支更易发生痉挛，其持续时间则与收缩介质多少及血管 内皮功能状态有关。(2)心绞痛发生机理及特点[4，13-15]：心绞痛直接发生原因 与心脏血管内腺苷在微血管痉挛及/或心肌微循环障碍的状况下释放增加有关，腺苷直接刺 激心肌和血管内皮的腺苷受体，通过胸段脊髓神经反射引起胸痛，是否有中枢神经系统功能 直接参与其中，尚无定论。Turiel等[14]观察12例CMSA，10例冠心病，均为女性患 者，以高位右房刺激法诱发心绞痛，测定患者疼痛阈值，发现CMSA患者阈值较低，Bradleg 等[15]用食道气囊扩张，指尖加压和Mc Gill疼痛积分法分别观察CMSA21例，返流 性食道炎29例，激惹性小肠炎14例，并与21例正常人相对照，结果表明，CMSA患者痛阈低于 其它两组患者及正常对照组。(3)心理和精神因素：近年来，较为重视心理和精神因素对CMS A患者的影响。Roybyme等[16]观察15例CMSA，11例呈现恐慌、紧张和焦虑，其中7 例作乳酸静脉滴注——自主神经功能反应试验，3例测出交感神经系统功能亢进，同时发生 心绞痛。Beitman等[17]对72例冠状动脉造影正常但仍有心绞痛发作的患者，进行 长达平均38个月的随访，其中同时诊断为焦虑综合征者31例，结果显示，全部患者随访期间 均未发生心肌梗死，合并焦虑综合征的31例，仍有较频繁的心绞痛发作，26例患者焦虑可以 引起心绞痛发作。服用安定剂后可短时间控制症状。无焦虑综合征41例中，随访期间，心 绞痛发作频率较低，缓解期长，可见精神-心理因素是CMSA患者心绞痛发生的重要因素。
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2 CMSA的诊断与鉴别诊断
近10年来，心脏X综合征和冠状微血管痉挛性心绞痛两个诊断名词同时使用，最近5年的文献 则基本上使用后者，以免引起混淆。CMSA临床诊断标准为[4，9-11，18]：(1)患 者 有心绞痛发作，可为典型或不典型心绞痛；(2)运动负荷心电图(活动平板或踏车试验)或心 肌核素检查显示心肌缺血证据；(3)常规冠状动脉造影阴性。以下情况有助于诊断：青年或 中年女性多见；常无冠心病危险因素；A型行为素质及/或焦虑紧张；追踪观察病情稳定，很 少有加重倾向。
CMSA应与以下病征鉴别：(1)非心源性胸痛[9，11]：包括胸膜炎、肋间神经痛、食 道蠕动异常[19]及返流性食道炎[20]、心血管神经官能症[21]、 膈疝、上消化道疾病(胃及十二指肠溃疡，胆囊炎，胆石症)、胰腺炎等。(2)不稳定型心绞 痛[22-25]：少数CMSA患者心绞痛发作较频繁，胸痛程度较重，硝酸甘油疗效差， 易误诊为不稳定型心绞痛，鉴别诊断应注意及时作冠脉造影、冠心病易患因素评价以及C反 应蛋白和纤维蛋白原含量测定，不稳定型心绞痛近年来有所增多，而误诊误治将会造成严重 后果，因此临床工作者应注意其与CMSA两者的及时鉴别。(3)其它心脏疾患引起的胸痛 [4，9，24，26]：特别注意与夹层主动脉瘤、急性冠状动脉功能不全、急性冠状动脉炎 (如川崎氏病)、肥厚型心肌病、严重的瓣膜性疾病(比较突出的是重度主动脉瓣返流)等，临 床实践中，和上述病征的鉴别并不困难，主要有赖于医生的警惕性和临床经验。
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3 CMSA的治疗与预后
3.1 CMSA的治疗问题[4，13，26-30]：从目前大多数学者的观点，CMSA的治疗是一个心脏内科问题，不需要心脏外科处置，也不需要心血管介入性治疗。内科治疗措施包括 两大方面，即药物疗法和心理治疗。一般性治疗措施包括休息、适当给氧、焦虑紧张者可酌 情给予安定药物，但一般不使用麻醉性镇痛剂。
3.1.1 药物治疗：治疗药物以缓解心绞痛和改善冠脉微循环为主。常用者有以下几类：( 1)钙离子拮抗剂[25，26]：硝苯吡啶(40-60mg/d)或硫氮 酮(30～40mg/d)均可 显著 扩张心外膜冠脉分支，并经核素心血管造影证实，心肌血流灌注有所改善，但是未能证实 对冠 脉心肌内分支有无扩张作用。后有作者证实[27]，第二代钙拮抗剂尼索地平(Nisol dipine)有扩张冠脉心肌内分支之效，推荐剂量10mg/d。(2)β受体阻滞剂[4，10]：理论和临床实践均证实，此类药对冠脉痉挛引起的变异型心绞痛无效甚至可加重心绞痛， 但 用于CMSA，仍然有效，可见冠脉的心外膜分支与心肌、心内膜分支舒缩机理不同，目前使用 倍他洛克(100mg/d，或氨酰心安(100-200mg/d)，心得安已基本上不再使用。(3)硝酸甘油 类 [4，13]：口服或舌下含化对CMSA疗效不确切，心绞痛症状较重者可用硝酸甘油静 脉滴注(10mg加入5% GS 200ml中，1小时滴完。每日1次，15次为1个疗程)。(4)L-精氨酸： E gshira等[28]用此药治疗CMSA取得较满意效果，每日使用精氨酸10～20g，稀释于 5% GS 200ml中静滴，每日1次，15日1个疗程。作用机理系精氨酸直接扩张冠脉系统血管， 包括心外膜分支和心肌内分支，另外尚能营养心肌和改善冠脉微循环，此药值得在临床推广 并进一步总结临床应用经验。
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3.1.2 心理治疗：CMSA的心理治疗也是不容忽视的问题，如前所述，患者焦虑-紧 张综 合征较常见，痛阈较低，给单纯的药物治疗带来困难。Bradly等[15]以及Roybyme 等[16]强调必须同时对CMSA患者进行必要的心理治疗，使患者减轻不必要思想负担 ，这种病症并不是冠心病，预后好，但也要注意病程会持续较长时间，治疗期间病情可有 反复，让患者树立起战胜疾病的信心，密切配合医生，必要时使用阿普唑伦等抗焦虑药物， 少数患者且可表现为焦虑-抑郁的交替发作，加大治疗难度，此时有必要会同精神科医生共 同施治。
3.2 CMSA的预后：由于CMSA病理基础是冠状微血管痉挛而非硬化或其它器质性改变，因此 本病征与冠心病、心肌病并无病理联系，近期和远期预后均良好，有学者[4]对164 例CMSA进行了长达17年的随访观察，无1例死于CMSA本病，大多数病人在病程超过10年以后 ，病情反趋缓解。但是有3例CMSA合并高血压及糖尿病者，分别在诊断CMSA5年、7年和8年后 ，经临床和冠脉造影证实罹患冠心病。因此对于具有冠心病危险因素的CMSA患者，有必要控 制危险因素，防止发生冠心病，使患者一直保持良好的预后。■
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作者简介：肖红 吴兰兰 综述 杨奇 审校
参考文献：
[1]Likoff W,Segal BL,Kasparian H.Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease [J].N Engl J Med,1967,276:1063
[2]Kemp HG,Elliott WC,Gorlin R.The Angina syndrome with normal arteri ography[J].Trans Assoc Am Physc,1967,80:59
[3]Opher KD,Zede H.Schuler G,et al.Reduced coronary reserve and abnormal exercise left ventricular reserve in patients with syndrome X[J].Arch Mal Coew,1983,76:231
, 百拇医药
[4]Cannon RO.Microvascular angina[J].Med Clin North A,1991,75:1097
[5]Opherk D,Zede H,Weihe E,et al.Reduced coronary dilatory capacity and ultrastructural changes of the patients with angina pectoris but normal coronary arteriograms[J].Circulation,1981,63:817
[6]Marcus ML,Chlian WN,Kanatsuka H,et al.Understanding the coronary a rteriograms through studies at the microvascular level[J].Circulation,1990,82: 1
, 百拇医药
[7]Chilian WM,Eastham CL.Microvascular distribution of coronary vascu larresistance in beating left ventricle[J].Am J Physiol,1986,251:H279
[8]Levy RD,Shapird LM,Wright C,et al.Syndrome X:the hemodynamic significance of ST segment depression[J].Br Heart J,1986,56:353
[9]Cannon RO,Dilsizian V,Correa R,et al.Microvascular angina as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries[J].Am J Cardio l,1988,61:1338
, 百拇医药
[10]Mohri M,Koyanagi M,Egashira K,et al.Angina pectoris caused by cor onary microvascular spasm[J].Lancet,1998,351:1165
[11]Kaski JC,Rosano GMC,Collins P,et al.Cardiac syndrome X:clinical characteristics and left ventricular function:a long-term follow-up study[J]. J Am Coll Cardiol,1995,25:807
[12]Maseri A.Ischemic heart disease:A rational basis for clinical practise and
clinical research[M].London:Churchill Livingstone,1995,32
, 百拇医药
[13]Maseri A,Lanza GA.Angina prctoris caused by microvascular spasm[J].Lancet,1998,352:237
[14]Turiel M,Galassi AR,Glazzire JJ.Pain threshold and tolerance in women
with syndrome X and women with stable angina pectoris[J].Am J Cardiol,1987,60:503
[15]Bradly LA,Scarinci IC,Richter JE.Pain threshold level and coping strategics among patients who have chest pain and normal coronary arteries[J]. Med Clin Nor Am,1991,75:1189
, 百拇医药
[16]Roybyme PP,Schmidt DR,Cannon RO,et al.Microvascular angina and panic disorder[J].Int J Psych Med,1989,19:315
[17]Beitman DB,Kushner M,Lamberrti JW,et al.Follow-up status of patients with angiographically normal coronary arteries and panic disoder[J].JAMA,1 991,265:1545
[18]Ladwig KH,Breithardt G,Borggrefe M.Extracardiac contributions to chest pain perception in patients 6 months after myocardial infarction[J].Am Heart J,1999,137:528
, 百拇医药
[19]Langevin S,Castell DO.Esophageal motility disorders and chest pain[J].Med Clin North Amer,1991,75:1045
[20]Richter J.Gastroesophageal reflux disease as a cause of chest pain[J].Med Clin North Am,1991,75:1065
[21]Theroux P,Angiographic and clinical prognosion in unstable angina ,from clinical observations to clinical trials[J].Circulation,1995,91;2295
[22]Panza JA,Lanrienzo JM,Corriel R,et al.Investigation of the mechanism of chest pain in patients with angiographically normal coronary arteries using transesophageal dobumine stress echocardiography[J].J Am Coll Cardiol,1997, 29;293
, http://www.100md.com
[23]Ponikowski P,Giuseppe MC,Amadi AA,et al.Transient autonomic dysfunction precedes ST-segment depression in patients with syndrome X[J].Am J Cardiol,1996,77:942
[24]Yamagihi H,Itogane H,Hatto K,et al.A cese of rest angina dueto microvascular spasm[J].Jpn Circ J,1997,61:87
[25]Calvin JE,Klein LW.Defining risk in unstable angina:current trial design does not tell us who should be treated and with what therapy[J].Am Heart J,1999,137;199
, 百拇医药
[26]Califf RM,Acute ischemia syndromes[J].Med Clin North Am,1995,79 :999
[27]Romeo F,Gaspardone A,Ciavolella M,et al.Verapamil verse acehitolol for syndrome X[J].Am J Cardiol,1988,62:312
[28]Egshira K,Inou T,Hiroka Y,et al.L-Arginine supplementation on end othelium-dependent coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms[J].Circulation,1996,94:130
[29]Rosano GMC,Kashi JC,Arie S,et al.Failure to demonstrate myocardial ischemia in patients with angina and normal coronary arteries:evaluation by co ntinuous coronary sinus pH monitoring and lactate metabolism[J].Eur Heart J,1996,17;1175
[30]Bazzino O,Diaz R,Tajer C,et al.Clinical predictors of in-hospital prognosis in unstable angina:ECLA-3[J].Am Heart J,1999,137:322
收稿日期：1999-10-11
修稿日期：1999-11-29, 百拇医药