腹腔镜胆囊切除的现状与展望
作者：刘国礼
单位：北京医科大学第一医院外科 100000
关键词：腹腔镜；胆囊切除术
肝胆胰外科杂志000101
分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954 (2000)01-0001-02▲
1987年Mouret医生首次在人体用腹腔镜方法切除胆囊成功。同年电视腹腔镜问世。1988年 更多的内镜外科医生做腹腔镜胆囊切除手术并获得成功。1989年起在世界兴起腹腔镜外科的 热潮，这一热潮也波及到我国。1991年2月我国云南省曲靖市第二医院首先做腹腔镜胆囊切 除获得成功。1991年至今腹腔镜外科在我国获得了很大发展，32个省、市、自治区均有开展 腹腔镜外科的医院，大多数省市的中等以上医院已经开展了腹腔镜外科手术，一些县乡医院 在腹腔镜外科也做了不少工作。近两年，在县级医院形成腹腔镜外科发展的热潮，我国腹腔 镜外科正在走上成熟的道路。
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中华医学会外科分会腹腔镜外科学组于1998年对20个省、市、自治区中222个医院的腹腔镜 外科发展情况进行了调查。由于这些医院开始腹腔镜外科的时间不同，手术例数不等，经验 多少不一，所以他们的资料具有一定的代表性。
腹腔镜胆囊切除是我国最常做的、最成熟的腹腔镜手术，占全部腹腔镜手术的91%。为了评 估我国腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy LC)的水平，将222个医院提供的 142946例LC资料分析如下。
1 LC的中转手术率
142946例腹腔镜胆囊切除术中有3005例因为Calot三角区粘连严重、解剖异常、胆囊管 太短、急性炎症出血过多、以及发生合并症等原因而转为开腹手术。中转手术率为2.1%。
2 LC的合并症
, 百拇医药
1025例发生手术合并症(0.71%)，其分布情况：有85个医院(38%)发生273例胆管损伤(0. 19%)，占合并症的27%。其中89%发生在胆总管，其次是肝胆管、胆囊管和变异胆管。胆 漏203例(0.14%)，占合并症的20%，胆囊管的钛夹不紧、钛夹脱落和胆囊管的电凝损伤是 术 后胆漏的主要原因，其他如胆管或变异胆管损伤在术中未发现、肝床撕脱也可致胆漏。出血 158例(0.11%)占合并症的15.4%，出血部位以胆囊动脉出血为常见，其次是肝床部、戳孔 部、肠系膜出血等。胃肠损伤55例(0.04%)，其中60%是十二指肠损伤(34例)、其次是胃(1 例 )、小肠(7例)和结肠(2例)损伤。其他还有胆管残余结石104例(0.07%)，伤口或腹腔感染10 2例(0.07%)，皮下气肿77例(0.05%)，肝下积液31例，胰腺炎9例，黄疸4例，气胸2例，切口疝1例，其他7例。
腹腔镜胆囊切除的结果代表我国腹腔镜外科的一般水平在我国开展腹腔镜外科的初期，也走 过“学习曲线”弯路，当时腹腔镜胆囊切除术的手术死亡率和胆管损伤率均高于开腹胆囊切 除术。但是，随着先期开展腹腔镜外科医生的技术水平提高和经验积累，以及新开展 腹腔镜手术医生能得到适当培训和有经验医生的指导，我国腹腔镜胆囊切除术的水平近几年 有了提高。从1991年至今，分别于1992年[2]、1996年、1998年[1]，在我 国有过三次关于LC的全国性调查。1992年调查了28个医院3986例。1996年调查了91个医院 47038例。1998年调查了222个医院142946例。三次调查的结果显示死亡率已从1992年的0. 1 %降至1998年的0.019%，胆管损伤从0.31%降至0.19%，胆漏从0.72%降至0.14%，出 血从0.15%降至0.11%。其结果显示我国的腹腔镜胆囊切除术经过八年实践已有明显进步 ，非常令人鼓舞。
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3 LC的死亡分析
全组有27例死亡，病死率0.02%。死亡原因中胆管损伤4例，胆漏3例，失血休克3例 ，十二指肠损伤1例，坏死性胰腺炎1例，感染休克1例，麻醉意外1例，急性心肌梗死4例， 肺炎1例，呼吸功能衰竭2例，心衰、糖尿病、脑血管意外、肝硬化肝衰、蛛 网膜下腔出血各1例。有13例的死亡原因与腹腔镜技术有关，主要是死于胆管损伤、 胆漏、出血和肠管损伤。其他死亡原因与开腹手术相同。
1993年，美国的Deziel[3]报告了美国1117个医院77604例腹腔镜胆囊切除术合 并症的全国调查结果，平均病死率0.04%，胆管损伤、胃肠损伤、血管损伤和胆漏的平均 发 生率分别为0.59%、0.14%、0.25%和0.3%。1998年Vechio[4]复习了美国40篇腹 腔镜胆囊切除术报告，共114005例。其胆管损伤率为0.5%，0.38%的病人发生胆漏。这 两篇都是大数量全国性调查报告，具有代表性。将其结果与我国1998年的调查结果相比，我 国的病死率与美国的相近，而我国的胆管损伤、胃肠损伤、血管损伤和胆漏的发生率均 明显 低于美国(P<0.01)。这一比较显示我国腹腔镜胆囊切除术的总体结果是 令人满意的，且已达到国际水平。
, 百拇医药
开腹胆囊切除术是在直视下手术，已有百年历史，适用于多种胆囊外科疾病的治疗，是一种 安全、有效的治疗方法。至今，它的一些标准仍是判断新的胆囊手术的依据。为了评估腹腔 镜胆囊切除手术，在我国和美国都有较大范围的开腹胆 囊 切 除 术 的 调 查 报 告，其 病死率分别是0.16%和0.17%[5]。与腹腔镜胆囊切除术的病死率相比(美国0.04 %，中国0.02%)，腹腔镜手术明显低于开腹手术。其可能与以下因素有关：(1)手术创伤 轻，(2)对全身脏器功能干扰少，(3)病人恢复正常活动快，(4)很少发生伤口感染和伤口裂 开等合并症。但是，我们也应当记住腹腔镜胆囊切除的病人是有一定的选择性，而开腹手 术的病人是无选择的，包括那些具有危险因素的、病程时间长、和病情复杂的病人。另外， 在腹腔镜胆囊切除术的死亡病例中较少死于技术原因。因此，腔镜外科医生认为必须以传统 外科手术为基础、遵守外科手术原则、以传统手术的标准来衡量腔镜外科手术。
腹腔镜胆囊切除术的合并症总发生率(本组0.71%)比开腹手术的低，Kalser[6] 报告美国开腹胆囊切除的合并症为2%～5%，两者都是有效而安全的治疗方法。但是，前者 的胆管损伤一般认为多 于后者，至于胆漏、出血和胃肠损伤，在后者发生较少，即使发生，也多能在术中妥善解决 。腹腔镜胆囊切除则不同，上述四种合并症发生后有的不易被及时发现，可导致严重后果，多需 开腹处理。如果能把这四种合并症的发生率降下来，则可尽显腹腔镜胆囊切除手术的优点。本组调查我国腹腔镜胆囊切除的胆管损伤率已降至0.19%，达到美国Roslyn[5]报告 的 开腹胆囊切除术胆管损伤率0.2%的水平，看来降低四种严重合并症发生率是有可能的。
, 百拇医药
经过十多年的实践，国内外同道一致认为降低腹腔镜胆囊切除合并症的办法有：①术者经 过 正规培训，了解腹腔镜外科的特点，掌握腹腔镜外科技术，②开展手术的初期请有经验的 医生指导，③术者对胆道系统解剖和病理改变有较清楚地了解，④一切操作做到细心、准 确，⑤根据病理改变的特点和手术者的技术水平，遇有困难病例及时转为开腹手术。■
作者简介：刘国礼(1932-)，男，河北丰润县人，外科教授，中华医学会外科分会腹腔镜外科学组组长。研究胆道外科和腹腔镜外科。
参考文献：
[1]Guoli Liu. Current Status of Laparoscopic Surgery in China:Review of more than 150,000 Cases[J].Digestive Endoscopy 1999，11:215-219
, http://www.100md.com
[2]刘永雄，纪文斌，冯玉泉等.电视腹腔镜胆囊切除术(国内资料汇集)[J].中华外科杂志，1993，31：390
[3]Deziel DJ，Millikan KW,Economous SG,et al.Complications of laparos copic cholecystectomy:a national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77, 604 cases[J].Am J Surg,1993,165:9
[4]Vechio R,MacFadyen BV.Laparoscopic cholecystectomy:Review of 40 United States published series[J].Surg Endosc,1998,12:547
[5] Roslyn JJ,Binne GS,Hughes EF,et al,Open cholecystectomy:a contemporary analysis of 42,474 patients[J].Ann Surg,1993,218:129
[6] Kalser SC.National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Gallstones and laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg.1 993,165:390
收稿日期：2000-01-21, 百拇医药
单位：北京医科大学第一医院外科 100000
关键词：腹腔镜；胆囊切除术
肝胆胰外科杂志000101
分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954 (2000)01-0001-02▲
1987年Mouret医生首次在人体用腹腔镜方法切除胆囊成功。同年电视腹腔镜问世。1988年 更多的内镜外科医生做腹腔镜胆囊切除手术并获得成功。1989年起在世界兴起腹腔镜外科的 热潮，这一热潮也波及到我国。1991年2月我国云南省曲靖市第二医院首先做腹腔镜胆囊切 除获得成功。1991年至今腹腔镜外科在我国获得了很大发展，32个省、市、自治区均有开展 腹腔镜外科的医院，大多数省市的中等以上医院已经开展了腹腔镜外科手术，一些县乡医院 在腹腔镜外科也做了不少工作。近两年，在县级医院形成腹腔镜外科发展的热潮，我国腹腔 镜外科正在走上成熟的道路。
, http://www.100md.com
中华医学会外科分会腹腔镜外科学组于1998年对20个省、市、自治区中222个医院的腹腔镜 外科发展情况进行了调查。由于这些医院开始腹腔镜外科的时间不同，手术例数不等，经验 多少不一，所以他们的资料具有一定的代表性。
腹腔镜胆囊切除是我国最常做的、最成熟的腹腔镜手术，占全部腹腔镜手术的91%。为了评 估我国腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy LC)的水平，将222个医院提供的 142946例LC资料分析如下。
1 LC的中转手术率
142946例腹腔镜胆囊切除术中有3005例因为Calot三角区粘连严重、解剖异常、胆囊管 太短、急性炎症出血过多、以及发生合并症等原因而转为开腹手术。中转手术率为2.1%。
2 LC的合并症
, 百拇医药
1025例发生手术合并症(0.71%)，其分布情况：有85个医院(38%)发生273例胆管损伤(0. 19%)，占合并症的27%。其中89%发生在胆总管，其次是肝胆管、胆囊管和变异胆管。胆 漏203例(0.14%)，占合并症的20%，胆囊管的钛夹不紧、钛夹脱落和胆囊管的电凝损伤是 术 后胆漏的主要原因，其他如胆管或变异胆管损伤在术中未发现、肝床撕脱也可致胆漏。出血 158例(0.11%)占合并症的15.4%，出血部位以胆囊动脉出血为常见，其次是肝床部、戳孔 部、肠系膜出血等。胃肠损伤55例(0.04%)，其中60%是十二指肠损伤(34例)、其次是胃(1 例 )、小肠(7例)和结肠(2例)损伤。其他还有胆管残余结石104例(0.07%)，伤口或腹腔感染10 2例(0.07%)，皮下气肿77例(0.05%)，肝下积液31例，胰腺炎9例，黄疸4例，气胸2例，切口疝1例，其他7例。
腹腔镜胆囊切除的结果代表我国腹腔镜外科的一般水平在我国开展腹腔镜外科的初期，也走 过“学习曲线”弯路，当时腹腔镜胆囊切除术的手术死亡率和胆管损伤率均高于开腹胆囊切 除术。但是，随着先期开展腹腔镜外科医生的技术水平提高和经验积累，以及新开展 腹腔镜手术医生能得到适当培训和有经验医生的指导，我国腹腔镜胆囊切除术的水平近几年 有了提高。从1991年至今，分别于1992年[2]、1996年、1998年[1]，在我 国有过三次关于LC的全国性调查。1992年调查了28个医院3986例。1996年调查了91个医院 47038例。1998年调查了222个医院142946例。三次调查的结果显示死亡率已从1992年的0. 1 %降至1998年的0.019%，胆管损伤从0.31%降至0.19%，胆漏从0.72%降至0.14%，出 血从0.15%降至0.11%。其结果显示我国的腹腔镜胆囊切除术经过八年实践已有明显进步 ，非常令人鼓舞。
, http://www.100md.com
3 LC的死亡分析
全组有27例死亡，病死率0.02%。死亡原因中胆管损伤4例，胆漏3例，失血休克3例 ，十二指肠损伤1例，坏死性胰腺炎1例，感染休克1例，麻醉意外1例，急性心肌梗死4例， 肺炎1例，呼吸功能衰竭2例，心衰、糖尿病、脑血管意外、肝硬化肝衰、蛛 网膜下腔出血各1例。有13例的死亡原因与腹腔镜技术有关，主要是死于胆管损伤、 胆漏、出血和肠管损伤。其他死亡原因与开腹手术相同。
1993年，美国的Deziel[3]报告了美国1117个医院77604例腹腔镜胆囊切除术合 并症的全国调查结果，平均病死率0.04%，胆管损伤、胃肠损伤、血管损伤和胆漏的平均 发 生率分别为0.59%、0.14%、0.25%和0.3%。1998年Vechio[4]复习了美国40篇腹 腔镜胆囊切除术报告，共114005例。其胆管损伤率为0.5%，0.38%的病人发生胆漏。这 两篇都是大数量全国性调查报告，具有代表性。将其结果与我国1998年的调查结果相比，我 国的病死率与美国的相近，而我国的胆管损伤、胃肠损伤、血管损伤和胆漏的发生率均 明显 低于美国(P<0.01)。这一比较显示我国腹腔镜胆囊切除术的总体结果是 令人满意的，且已达到国际水平。
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开腹胆囊切除术是在直视下手术，已有百年历史，适用于多种胆囊外科疾病的治疗，是一种 安全、有效的治疗方法。至今，它的一些标准仍是判断新的胆囊手术的依据。为了评估腹腔 镜胆囊切除手术，在我国和美国都有较大范围的开腹胆 囊 切 除 术 的 调 查 报 告，其 病死率分别是0.16%和0.17%[5]。与腹腔镜胆囊切除术的病死率相比(美国0.04 %，中国0.02%)，腹腔镜手术明显低于开腹手术。其可能与以下因素有关：(1)手术创伤 轻，(2)对全身脏器功能干扰少，(3)病人恢复正常活动快，(4)很少发生伤口感染和伤口裂 开等合并症。但是，我们也应当记住腹腔镜胆囊切除的病人是有一定的选择性，而开腹手 术的病人是无选择的，包括那些具有危险因素的、病程时间长、和病情复杂的病人。另外， 在腹腔镜胆囊切除术的死亡病例中较少死于技术原因。因此，腔镜外科医生认为必须以传统 外科手术为基础、遵守外科手术原则、以传统手术的标准来衡量腔镜外科手术。
腹腔镜胆囊切除术的合并症总发生率(本组0.71%)比开腹手术的低，Kalser[6] 报告美国开腹胆囊切除的合并症为2%～5%，两者都是有效而安全的治疗方法。但是，前者 的胆管损伤一般认为多 于后者，至于胆漏、出血和胃肠损伤，在后者发生较少，即使发生，也多能在术中妥善解决 。腹腔镜胆囊切除则不同，上述四种合并症发生后有的不易被及时发现，可导致严重后果，多需 开腹处理。如果能把这四种合并症的发生率降下来，则可尽显腹腔镜胆囊切除手术的优点。本组调查我国腹腔镜胆囊切除的胆管损伤率已降至0.19%，达到美国Roslyn[5]报告 的 开腹胆囊切除术胆管损伤率0.2%的水平，看来降低四种严重合并症发生率是有可能的。
, 百拇医药
经过十多年的实践，国内外同道一致认为降低腹腔镜胆囊切除合并症的办法有：①术者经 过 正规培训，了解腹腔镜外科的特点，掌握腹腔镜外科技术，②开展手术的初期请有经验的 医生指导，③术者对胆道系统解剖和病理改变有较清楚地了解，④一切操作做到细心、准 确，⑤根据病理改变的特点和手术者的技术水平，遇有困难病例及时转为开腹手术。■
作者简介：刘国礼(1932-)，男，河北丰润县人，外科教授，中华医学会外科分会腹腔镜外科学组组长。研究胆道外科和腹腔镜外科。
参考文献：
[1]Guoli Liu. Current Status of Laparoscopic Surgery in China:Review of more than 150,000 Cases[J].Digestive Endoscopy 1999，11:215-219
, http://www.100md.com
[2]刘永雄，纪文斌，冯玉泉等.电视腹腔镜胆囊切除术(国内资料汇集)[J].中华外科杂志，1993，31：390
[3]Deziel DJ，Millikan KW,Economous SG,et al.Complications of laparos copic cholecystectomy:a national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77, 604 cases[J].Am J Surg,1993,165:9
[4]Vechio R,MacFadyen BV.Laparoscopic cholecystectomy:Review of 40 United States published series[J].Surg Endosc,1998,12:547
[5] Roslyn JJ,Binne GS,Hughes EF,et al,Open cholecystectomy:a contemporary analysis of 42,474 patients[J].Ann Surg,1993,218:129
[6] Kalser SC.National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Gallstones and laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg.1 993,165:390
收稿日期：2000-01-21, 百拇医药