高龄胆道疾病患者的合并病、并发症和手术时机
作者：戴坤扬 钮宏文 李里 林擎天
单位：上海市第六人民医院外科 200233
关键词：良性胆道疾病；内科合并病；术后并发症；老年人
肝胆胰外科杂志000116
摘 要：目的：探讨高龄胆道患者的内科合并病，术后并发症和手术时机的关系。方法：通过对205例70岁以上的胆道良性疾病患者的不同手术类型，有无内科合并病，以及急诊 、亚急诊和择期手术的术后并发症来探讨内科合并病与术后并发症之间的关系。结果：高龄胆道疾病患者的急诊手术术后并发症较择期手术高；有内科合并病和无内科合并病二组病人对择期手术的术后并发症无显著差异，对急诊手术的术后并发症有非常显著差异；在术前对内科合并病进行及时处理将减少其术后并发症。结论：无内科合并病的高龄胆道疾病患者应尽早手术，有合并病患者宜对 合 并病作及时处理后于48小时内手术。
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分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954(2000) 01-0028-02
The medical diseases combined,post-oper ative complications and surgical indication in the elderly with benign biliary tract disease.
DAI Kun-yang,NIU Hong-wen,LI Li
(Department of surgery,Shanghai sixth hospital 200233,China.)
Abstract：Objective：To study th e relationship among the medical diseases combined,post-operative complications a nd surgical indication in the elderly of benign biliary tract disease. Methods：Analysed the rate of post-operative complications in di fferent types of the operation,in emergency operation group,sub-emergency opera tion group,and non-emergency operation group of 205 patients aged over 70.Results：The post-operative complications of emergency operati on in the elderly is higher frequent than non-emergency group.The post-operative complications of the patients wyth medical diseases combined is not different wyth one of the patients without medical diseases combined in non-emergency group, but is very significant different wih one of the patients in emergency group.Efficient and prompt treatment pre-operation for the medical diseases combined will reduce the rate of the post-operative complications.Conclusion：The surgical operation should be performed as early as possible for the elderly without medical diseases combined and performed in 48 hours after efficient and prompt treatment for the patient with medical diseases combined.
, 百拇医药
Key words：benign biliary tract disease;medical diseases combined;post-operative complications;elderly▲
70岁以上的高龄胆道疾病患者术前往往合并心、肺、肝、肾等多种疾病，手术危险性大，并发症多，但采用非手术治疗，该病对高龄患者生命的威胁又比一般年轻患者大。本文通过205例70岁以上良性胆道疾病患者的治疗来探讨术前合并病，术后并发症与手术时机的关系。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院从1992年3月～1999年3月七年间共收治70岁以上胆囊炎、胆囊结石、胆道结石、胆道感染的高龄患者共205例，其中男68例，女137例。
1.2 合并疾病情况 入院时或术前有内科合并疾病111例，占54%，其中以心血管疾病最多，共72例(35%)，呼吸系统疾病49例(24%)，糖尿病19例(9%)，高血压56例(27%)。入院时伴有低蛋白血症30例(15%)，肝、肾功能不全35例(17%)。
, 百拇医药
1.3 治疗 非手术治疗93例，手术治疗112例，其中急诊手术55例，择期手术57例。在择期手术中，其中30例为非急诊入院病人作选择性手术，27例为急诊入院病人，经对内科合并病作术前处理后于48小时内手术，称亚急诊手术组。在急诊手术中行单纯胆囊切除37例，胆道探查18例，在选择性手术中单纯胆囊切除37例，胆道探查19例。
1.4 结果 术后并发症发生率为30.4%(34/112)，其中急诊手术为45.4%(25/55)死亡4例，占7.3%(4/55)；择期手术为15.8%(9/57)，其中亚急症为18.5%(5/27)；非手术治疗并发症发生率为5.3%(5/93)死亡1例(1%)。单纯胆囊切除并发症发生率10.8%(8/74)，胆道探查组为68.4%(26/38)。术前有合并病患者的术后并发症发生率为39.4%(26/66)，术前无合并病患者为17.4%(8/46)。在急诊手术组中术前有合并病患者术后并发症为64.5%(20/31)，术前无合并病患者的术后并发症为20.8%(5/24)。在择期组中，术前有合并病患者的术后并发症为22.8%(8/35)，术前无合并病患者的术后并发症为13.6%(3/22)。术后并发症以感染为主，包括全身感染、腹腔感染、切口感染和肺部感染。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 高龄患者的胆道手术危险性问题 老年人由于全身各器官呈退行性改变，免疫功能下降，应激能力减弱，合并疾病较多，因此高龄胆道疾病手术并发症和病死率较年轻患者高，其并发症发生率为33%～-62%[1]。本组手术并发症为34例(30.4)，其中以肺部感染、腹腔感染和切口感染为多见。Meshrrg等[2]分析了11800胆道手术后发现年龄大于65岁的患者急诊手术的病死率为16.7%，邱辉忠等报道[3]为13.3%。本组急诊手术死亡率为7.3%，其原因除了急诊患者病情的危重程度以外，可能还与伴有合并病有关。邱辉忠组的术前伴有一种合并病和两种以上合并病分别为65.7%和30.4%，本文急诊手术组合并病为31/55(56%)有两种以上合并病为14例(25%)，较邱文忠组低。老年胆道患者术后的高并发症发生率和病死率，使某些外科医师认为对高龄胆道患者宜尽可能避免手术治疗；但老年胆道发病特点具有来势凶，进展快，较早并发休克和多器官功能衰竭，不少医师又认为宜早期积极手术，二种观点未予统一。
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2.2 手术类型与术后并发症 手术创伤的大小，手术时间的长短，无疑对术后并发症的产生有必然联系，对老年患者更是如此。我们认为对高龄胆道患者的手术原则是尽可能操作简单有效，创伤小，时间短，不能盲目追求彻底而扩大手术范围，以免手后发生严重并发症。
2.3 急诊手术与术后并发症 急诊手术较择期手术术后并发症高的原因：一是急诊状况下患者全身应激和抵抗能力下降，二是急状况下老年患者有内科合并病在术前没有给予及时处理和纠正。第一种原因已得到所有外科医师的公认[1]，我们将对第二种原因作进一步探讨。
2.4 合并病与术后并发症关系 老年胆道术后并发症较高除了与老年胆道发病的特点的关以外，还与老年患者的内科合并病有关。在合并病中我们又发现老年患者术后并发症发生率高主要发生在急诊手术中，有合并病患者的急诊手术术后并发症为64.5%(20/31)，而择期手术术后并发症发生率为22.8%(8/35)，说明内科合并病在择期手术中对术后并发症发生率影响不大，其原因是择期手术在术前对内科合并病往往已进行处理或基本得纠正。
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对术前无合并病患者，急诊手术的术后并发症发生率为20.8%(5/24)，较择期手术无合并病者的术后并发症发生率13.6%(3/22)低，但二者无显著差异，与择期手术有合并病者的术后并发症发生率(23%)相似。从上述比较，提示对术前无合并病的高龄胆道患者，从其发病急、进展快、机体反应不敏感、容易发生胆囊坏疽、穿孔、感染性休克、多器官功能衰竭等发病特点出发，应尽早采取急诊手术。因为急诊手术并未比择期手术带来明显高的术后并发症，相反可以避免老年胆道患者较早进入胆囊坏疽，穿孔、休克甚至多器官功能衰竭之严重恶果。对术前有合并病患者应该考虑急诊手术会带来较高的并发症这一因素。本组87例急诊入院病人中，55例于急诊入院日行急诊手术，27例分别对其内科合并病在术前进行处理后于48小时内作手术，称亚急诊手术，在统计上并入择期手术组，5例转非手术治疗治愈。结果急诊手术组总体后并发症发生率为45%，在55例急诊手术中，31例术前有内科合并病，24例无内科合并病，二组术后并发症发生率为64.5%和21%，说明在高龄胆道疾病的急诊手术中有内科合并病是引起术后并发症较多的一个重要因素。而称为亚急诊手术组的27例同样伴有内科合并病的急诊入院病人经术前的处理和治疗，其术后并发症从64.5%下降到18.5%，说明老年胆道疾病有内科合并病者的围手术期处理十分重要。因此我们提出，老年急诊胆道疾病患者伴有内科合并病，如心脏疾病、呼吸系统疾病、高血压、糖尿病、低蛋白、营养不良，水电介质紊乱、酸碱平衡失调等，在术前要给予积极纠正，待情况得到改善，或生化指标接近正常范围后，争取在48小时内实施手术。■
, 百拇医药
作者简介：戴坤扬(1949-)，男，上海人，主任医师、教授，博士。研究方向：胆胰疾病的治疗，肝脏移植和血管移植。
[1]Lygidakis Nj.Operative risk factors cholecystectomy cho-ledochos tomy in the elderly[J].Surg Gynecol,Obster,1983,157:15-19.
[2]Mesherry Ck,Glen F.The incidence and cause of death following surgery for nonmalignant biliary tract disease[J].Ann surg,1980,191:271-275.
[3]邱辉忠，钟守先.老年人胆囊炎、胆石症.中华老年医学杂志，1994，13：215-217.
收稿日期：1999-09-23, http://www.100md.com
单位：上海市第六人民医院外科 200233
关键词：良性胆道疾病；内科合并病；术后并发症；老年人
肝胆胰外科杂志000116
摘 要：目的：探讨高龄胆道患者的内科合并病，术后并发症和手术时机的关系。方法：通过对205例70岁以上的胆道良性疾病患者的不同手术类型，有无内科合并病，以及急诊 、亚急诊和择期手术的术后并发症来探讨内科合并病与术后并发症之间的关系。结果：高龄胆道疾病患者的急诊手术术后并发症较择期手术高；有内科合并病和无内科合并病二组病人对择期手术的术后并发症无显著差异，对急诊手术的术后并发症有非常显著差异；在术前对内科合并病进行及时处理将减少其术后并发症。结论：无内科合并病的高龄胆道疾病患者应尽早手术，有合并病患者宜对 合 并病作及时处理后于48小时内手术。
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分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954(2000) 01-0028-02
The medical diseases combined,post-oper ative complications and surgical indication in the elderly with benign biliary tract disease.
DAI Kun-yang,NIU Hong-wen,LI Li
(Department of surgery,Shanghai sixth hospital 200233,China.)
Abstract：Objective：To study th e relationship among the medical diseases combined,post-operative complications a nd surgical indication in the elderly of benign biliary tract disease. Methods：Analysed the rate of post-operative complications in di fferent types of the operation,in emergency operation group,sub-emergency opera tion group,and non-emergency operation group of 205 patients aged over 70.Results：The post-operative complications of emergency operati on in the elderly is higher frequent than non-emergency group.The post-operative complications of the patients wyth medical diseases combined is not different wyth one of the patients without medical diseases combined in non-emergency group, but is very significant different wih one of the patients in emergency group.Efficient and prompt treatment pre-operation for the medical diseases combined will reduce the rate of the post-operative complications.Conclusion：The surgical operation should be performed as early as possible for the elderly without medical diseases combined and performed in 48 hours after efficient and prompt treatment for the patient with medical diseases combined.
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Key words：benign biliary tract disease;medical diseases combined;post-operative complications;elderly▲
70岁以上的高龄胆道疾病患者术前往往合并心、肺、肝、肾等多种疾病，手术危险性大，并发症多，但采用非手术治疗，该病对高龄患者生命的威胁又比一般年轻患者大。本文通过205例70岁以上良性胆道疾病患者的治疗来探讨术前合并病，术后并发症与手术时机的关系。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院从1992年3月～1999年3月七年间共收治70岁以上胆囊炎、胆囊结石、胆道结石、胆道感染的高龄患者共205例，其中男68例，女137例。
1.2 合并疾病情况 入院时或术前有内科合并疾病111例，占54%，其中以心血管疾病最多，共72例(35%)，呼吸系统疾病49例(24%)，糖尿病19例(9%)，高血压56例(27%)。入院时伴有低蛋白血症30例(15%)，肝、肾功能不全35例(17%)。
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1.3 治疗 非手术治疗93例，手术治疗112例，其中急诊手术55例，择期手术57例。在择期手术中，其中30例为非急诊入院病人作选择性手术，27例为急诊入院病人，经对内科合并病作术前处理后于48小时内手术，称亚急诊手术组。在急诊手术中行单纯胆囊切除37例，胆道探查18例，在选择性手术中单纯胆囊切除37例，胆道探查19例。
1.4 结果 术后并发症发生率为30.4%(34/112)，其中急诊手术为45.4%(25/55)死亡4例，占7.3%(4/55)；择期手术为15.8%(9/57)，其中亚急症为18.5%(5/27)；非手术治疗并发症发生率为5.3%(5/93)死亡1例(1%)。单纯胆囊切除并发症发生率10.8%(8/74)，胆道探查组为68.4%(26/38)。术前有合并病患者的术后并发症发生率为39.4%(26/66)，术前无合并病患者为17.4%(8/46)。在急诊手术组中术前有合并病患者术后并发症为64.5%(20/31)，术前无合并病患者的术后并发症为20.8%(5/24)。在择期组中，术前有合并病患者的术后并发症为22.8%(8/35)，术前无合并病患者的术后并发症为13.6%(3/22)。术后并发症以感染为主，包括全身感染、腹腔感染、切口感染和肺部感染。
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2 讨论
2.1 高龄患者的胆道手术危险性问题 老年人由于全身各器官呈退行性改变，免疫功能下降，应激能力减弱，合并疾病较多，因此高龄胆道疾病手术并发症和病死率较年轻患者高，其并发症发生率为33%～-62%[1]。本组手术并发症为34例(30.4)，其中以肺部感染、腹腔感染和切口感染为多见。Meshrrg等[2]分析了11800胆道手术后发现年龄大于65岁的患者急诊手术的病死率为16.7%，邱辉忠等报道[3]为13.3%。本组急诊手术死亡率为7.3%，其原因除了急诊患者病情的危重程度以外，可能还与伴有合并病有关。邱辉忠组的术前伴有一种合并病和两种以上合并病分别为65.7%和30.4%，本文急诊手术组合并病为31/55(56%)有两种以上合并病为14例(25%)，较邱文忠组低。老年胆道患者术后的高并发症发生率和病死率，使某些外科医师认为对高龄胆道患者宜尽可能避免手术治疗；但老年胆道发病特点具有来势凶，进展快，较早并发休克和多器官功能衰竭，不少医师又认为宜早期积极手术，二种观点未予统一。
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2.2 手术类型与术后并发症 手术创伤的大小，手术时间的长短，无疑对术后并发症的产生有必然联系，对老年患者更是如此。我们认为对高龄胆道患者的手术原则是尽可能操作简单有效，创伤小，时间短，不能盲目追求彻底而扩大手术范围，以免手后发生严重并发症。
2.3 急诊手术与术后并发症 急诊手术较择期手术术后并发症高的原因：一是急诊状况下患者全身应激和抵抗能力下降，二是急状况下老年患者有内科合并病在术前没有给予及时处理和纠正。第一种原因已得到所有外科医师的公认[1]，我们将对第二种原因作进一步探讨。
2.4 合并病与术后并发症关系 老年胆道术后并发症较高除了与老年胆道发病的特点的关以外，还与老年患者的内科合并病有关。在合并病中我们又发现老年患者术后并发症发生率高主要发生在急诊手术中，有合并病患者的急诊手术术后并发症为64.5%(20/31)，而择期手术术后并发症发生率为22.8%(8/35)，说明内科合并病在择期手术中对术后并发症发生率影响不大，其原因是择期手术在术前对内科合并病往往已进行处理或基本得纠正。
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对术前无合并病患者，急诊手术的术后并发症发生率为20.8%(5/24)，较择期手术无合并病者的术后并发症发生率13.6%(3/22)低，但二者无显著差异，与择期手术有合并病者的术后并发症发生率(23%)相似。从上述比较，提示对术前无合并病的高龄胆道患者，从其发病急、进展快、机体反应不敏感、容易发生胆囊坏疽、穿孔、感染性休克、多器官功能衰竭等发病特点出发，应尽早采取急诊手术。因为急诊手术并未比择期手术带来明显高的术后并发症，相反可以避免老年胆道患者较早进入胆囊坏疽，穿孔、休克甚至多器官功能衰竭之严重恶果。对术前有合并病患者应该考虑急诊手术会带来较高的并发症这一因素。本组87例急诊入院病人中，55例于急诊入院日行急诊手术，27例分别对其内科合并病在术前进行处理后于48小时内作手术，称亚急诊手术，在统计上并入择期手术组，5例转非手术治疗治愈。结果急诊手术组总体后并发症发生率为45%，在55例急诊手术中，31例术前有内科合并病，24例无内科合并病，二组术后并发症发生率为64.5%和21%，说明在高龄胆道疾病的急诊手术中有内科合并病是引起术后并发症较多的一个重要因素。而称为亚急诊手术组的27例同样伴有内科合并病的急诊入院病人经术前的处理和治疗，其术后并发症从64.5%下降到18.5%，说明老年胆道疾病有内科合并病者的围手术期处理十分重要。因此我们提出，老年急诊胆道疾病患者伴有内科合并病，如心脏疾病、呼吸系统疾病、高血压、糖尿病、低蛋白、营养不良，水电介质紊乱、酸碱平衡失调等，在术前要给予积极纠正，待情况得到改善，或生化指标接近正常范围后，争取在48小时内实施手术。■
, 百拇医药
作者简介：戴坤扬(1949-)，男，上海人，主任医师、教授，博士。研究方向：胆胰疾病的治疗，肝脏移植和血管移植。
[1]Lygidakis Nj.Operative risk factors cholecystectomy cho-ledochos tomy in the elderly[J].Surg Gynecol,Obster,1983,157:15-19.
[2]Mesherry Ck,Glen F.The incidence and cause of death following surgery for nonmalignant biliary tract disease[J].Ann surg,1980,191:271-275.
[3]邱辉忠，钟守先.老年人胆囊炎、胆石症.中华老年医学杂志，1994，13：215-217.
收稿日期：1999-09-23, http://www.100md.com