胆道手术预防性应用抗生素的价值
作者：丁淑华 项建斌 王歧宏
单位：丁淑华(上海儿童医院 200040)；项建斌(上海医科大学附属华山医院外科 200040)；王歧宏(上海医科大学附属儿科医院 200032)
关键词：预防性抗生素；伤口感染；胆囊切除术
肝胆胰外科杂志000115 摘 要：目的：探讨胆囊切除术预防性应用抗生素的价值。方法：回顾性研究上海儿童医院、华山医院、儿科医院1997.1-1999.10住院病人胆囊切除术共458例，分析伤口感染的相关因素并观察不同方案应用预防性抗生素的术后伤口感染情况。结果：年龄大于65岁、急诊胆囊切除术均为术后伤口感染的危险因素。急诊胆囊切除术胆汁细菌培养阳性率明显升高。术中单一剂量组与术后连续3天用药组术后伤口感染率无显著差异。结论：胆道手术应进行预防性应用抗生素，术中单一剂量可以达到较满意的效果。
分类号：R63 文献标识码：B
, http://www.100md.com
文章编号：1007-1954(2000)01-00 26-02
Antib iotic prophylaxis in cholecystect omy performed by open operation
DING Shu-hua
(Shanghai Children'shospital 200040)
XIANG Jian-bin, WANG Qi-hong
Abstract：Objective：To evaluate the value of antibiotic prophylaxis in cholecys tectomy. Methods：In three hospitals 458 patients undergoing cholecystectomy between 1997.1 and 1999.10 were entered into a retrospective audit. Incidence of post operative wound infection, and of bile cultures growing pathogenic organism were detected in three different prophylactic dose groups. Results：Age greater than 65 years, acute cholecystitis were proved to be risk factors for postoperative w ound infections. There was no difference in wound infection rates between a sing le injection of antibiotic given half an hour before incision and multiple-dose regimens. Conclusion：An adequate prophylactic effect can be expected by a single injection of antibiotic during cholecystectomy, but the routine antibiotic prophylaxis as recommended for biliary surgery in risk groups ,combining with acute cholecystitis, age over 65 years, obstructive jaundice, is still questionable.
, 百拇医药
Key words：antibiotic prophylaxis；wound infection；cholecystectomy▲
胆道疾病是外科常见病，其手术切口属Ⅱ类(沾染)伤口，有关预防性抗生素的应用目前尚无统一的观点。本文回顾了上海儿童医院、华山医院、儿科医院1997.1-1999.10期间胆囊切除术患者围手术期抗生素的应用和术后伤口感染率情况，探讨预防性抗生素的应用价值。
1 材料和方法
1.1 一般资料 包括上海儿童医院、华山医院、儿科医院1997.1～1999.10期间住院胆囊切除术患者共计458例，其中男242例，女216例，老年人组(>65岁)32例，成人组(14～65岁)353例，儿童组(<14岁)73例。平均年龄分别为73.7±6.8岁、48.5±11.6岁和9.5±7.8岁。其中择期手术294例，近3月有胆道急性感染行胆囊切除术164例。
, 百拇医药
1.2 给药方法 围手术期预防性抗生素应用分三组：术中一次给药112例，术后连续用药3天331例，不用抗生素组15例。选用的抗生素为灭滴灵联合头孢三嗪。
1.3 胆汁需氧菌培养 术中直接穿刺胆囊抽取胆汁约5ml，立即送细菌室作培养及药物敏感试验，共计52例。其中择期胆囊切除术15例，近3月有胆道急性感染行胆囊切除术37例。
1.4 术后伤口感染情况 458例胆道手术中，共有24例发生伤口感染(感染率：5.2%)，其中择期手术8例，急诊手术16例。所有伤口引流液均行细菌培养和菌种鉴定。
2 结果
2.1 胆汁细菌培养和菌种鉴定 52例胆汁标本培养共有29例获得阳性结果。包括埃希大肠杆菌(16例)、肺炎克雷伯杆菌(7例)、表皮葡萄球菌(2例)、铜绿假单胞菌(2例)、肠球菌和鲁氏不动杆菌各1例。急性胆囊炎胆汁细菌污染率(72.9%)明显高于择期胆囊切除术(13.3%，P<0.05)，见表1。
, 百拇医药
表1 择期胆囊切除术和急诊胆囊切除术细菌培养阳性率比较
总例数
细菌培养阳性数
阳性率
择期胆囊切除术
15
2
13.3%
急诊胆囊切除术
37
27*
72.9%
, 百拇医药
与择期胆囊切除术组比：*P<0.05
2.2 感染伤口细菌培养结果 需氧细菌培养和菌种鉴定发现，感染伤口致病菌与胆道污染细菌具有同源性。常见的菌群有埃希大肠杆菌(13例)、肺炎克雷伯杆菌(6例)、表皮葡萄球菌(2例)、铜绿假单胞菌(1例)、肠球菌(1例)和鲁氏不动杆菌(1例)。大多为条件致病菌。
2.3 择期胆囊切除术与急诊胆道手术伤口感染率 择期胆囊切除术后伤口感染率为2.7%(8/294)，而急诊胆囊切除术后伤口感染率高达9.8%
(16/164)，表明术中污染可能是术后伤口感染的重要原因之一。
2.4 预防性抗生素应用与伤口感染 无论择期胆囊切除术抑或急诊胆道手术，术中单一剂量用药组的伤口感染率均与术后连续用药组相近，统计学无显著性差异，见表2。
, 百拇医药
表2 不同方案预防性抗生素应用对伤口感染的影响(n)
n
术中组(n＝112)
术后3天组
(n＝331)
未用组
(n＝15)
P*值
择期胆囊切除
294
65(2)
225(6)
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4(0)
P>0.05
急诊胆囊切除
164
47(4)
106(10)
11(2)
P>0.05
注：括号内为伤口感染例数，P*示术后3天组与术中组比较。
2.5 年龄与胆道术后伤口感染 年龄是胆道术后伤口预后的一个重要因素，本资料分析表明：年龄大于65岁是术后伤口感染的高危因素。老年人伤口感染率(15.6%)明显高于中年人(4.0%)，见表3。
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表3 年龄对胆道术后伤口感染的影响
病例数
伤口感染例数
感染率
<14岁组
37
5
6.8%
14～6岁组
353
14
4.0%*
, 百拇医药 >65岁组
32
5
15.6%
与>65岁组比：*P<0.05
3 讨论
3.1 胆囊切除术预防性抗生素应用指征和选用方案的探讨 伤口的良好愈合不仅取决于机体组织局部的血液供应，术中创口的污染程度也是重要的决定因素，恰当及时的抗生素介入常能显著降低创口感染率。此外，伤口感染的发生亦与患者自身的营养状况以及年龄有关。本组资料发现，急诊胆道手术的伤口感染率明显高于择期胆道手术，推测其原因可能与术中创口污染有关。胆汁培养发现急性胆囊炎的致病菌丛明显增多，胆汁污染率显著升高。感染伤口需氧细菌菌种鉴定提示其与胆汁致病菌具有高度同源性。因此，除预防性应用抗生素以外，外科医生应把更多的精力放在精细的手术操作与无菌技术上，尽可能的降低术中伤口污染，减少术后伤口感染的发生。老年人是术后伤口愈合不良的影响因素之一。本组资料研究发现，老年胆石症患者术后伤口感染率高达15.6%，高于中年人组(4.0%)。GrantMD[1]等研究报道，大于70岁是胆道手术术后伤口感染的高危因素，有预防性应用抗生素指征，与本研究结果基本一致。此外，尚有文献报道梗阻性黄疸、糖尿病以及过度肥胖患者术中均应预防性使用抗生素。本研究提示，无论在择期胆道手术组抑或急诊胆囊切除术组，术中单一剂量应用预防性抗生素防止术后伤口感染的效果与术后连续3天用药组无显著差异。文献报道[2]，麻醉诱导后进腹前半小时使用抗生素可以保证术中组织血药浓度达到抑菌水平，倘若手术时间超过4小时术中可追加一个剂量，完全能够达到预防术后伤口感染的效果。减少和避免滥用抗生素，不仅可降低医疗费用、减少病人不必要的痛苦，而且可以防止长期应用抗生素导致严重的双重感染及耐药菌株的产生。对择期单纯胆囊切除术，我们推荐使用术中单一剂量预防术后伤口感染。但对急性炎症期，抗生素的应用不仅是预防性的作用，而且具有治疗性的意义，如何规范化抗生素的应用仍有待于临床总结与探讨。
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3.2 胆道细菌的变迁 随着新型抗生素的开发和利用，不合理的依赖和滥用抗生素有逐渐严重的趋势。双重感染和耐药菌株的产生已成为外科感染的诊治难题。长期应用广谱抗生素导致耐药菌株的产生，再更换抗生素最终仍发生新的耐药菌株。胆道感染病原菌大多来自于肠道，为条件致病菌，这些病原菌可经不同途径发生菌群移位进入胆道而致病。本组资料胆汁和伤口引流液培养提示常见的胆道细菌为埃希大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌，均为条件致病菌。此外，尚有铜绿假单胞菌、肠球菌和鲁氏不动杆菌等耐药性强的微生物。因此，术中留取胆汁送细菌培养联合药敏试验，有助于指导术后经验用药。■
作者简介：丁淑华(1946-)，女，上海市人，副教授，上海市儿童医院副院长。
参考文献：
[1]Grant MD, Jones RC, Wilson SE, et al. Single dose ce-phalosporin prophylaxis in high risk patients undergoing surgical treatment of biliary tract[J].Surg Gynecol Obstet,1992,174:347-54.
[2]马保金,殷保兵,张延龄.单纯胆囊切除313例抗生素应用分析[J].中国实用外科杂志,1998,10:607-608.
收稿日期：1999-12-10，修稿日期：1999-12-29, 百拇医药
单位：丁淑华(上海儿童医院 200040)；项建斌(上海医科大学附属华山医院外科 200040)；王歧宏(上海医科大学附属儿科医院 200032)
关键词：预防性抗生素；伤口感染；胆囊切除术
肝胆胰外科杂志000115 摘 要：目的：探讨胆囊切除术预防性应用抗生素的价值。方法：回顾性研究上海儿童医院、华山医院、儿科医院1997.1-1999.10住院病人胆囊切除术共458例，分析伤口感染的相关因素并观察不同方案应用预防性抗生素的术后伤口感染情况。结果：年龄大于65岁、急诊胆囊切除术均为术后伤口感染的危险因素。急诊胆囊切除术胆汁细菌培养阳性率明显升高。术中单一剂量组与术后连续3天用药组术后伤口感染率无显著差异。结论：胆道手术应进行预防性应用抗生素，术中单一剂量可以达到较满意的效果。
分类号：R63 文献标识码：B
, http://www.100md.com
文章编号：1007-1954(2000)01-00 26-02
Antib iotic prophylaxis in cholecystect omy performed by open operation
DING Shu-hua
(Shanghai Children'shospital 200040)
XIANG Jian-bin, WANG Qi-hong
Abstract：Objective：To evaluate the value of antibiotic prophylaxis in cholecys tectomy. Methods：In three hospitals 458 patients undergoing cholecystectomy between 1997.1 and 1999.10 were entered into a retrospective audit. Incidence of post operative wound infection, and of bile cultures growing pathogenic organism were detected in three different prophylactic dose groups. Results：Age greater than 65 years, acute cholecystitis were proved to be risk factors for postoperative w ound infections. There was no difference in wound infection rates between a sing le injection of antibiotic given half an hour before incision and multiple-dose regimens. Conclusion：An adequate prophylactic effect can be expected by a single injection of antibiotic during cholecystectomy, but the routine antibiotic prophylaxis as recommended for biliary surgery in risk groups ,combining with acute cholecystitis, age over 65 years, obstructive jaundice, is still questionable.
, 百拇医药
Key words：antibiotic prophylaxis；wound infection；cholecystectomy▲
胆道疾病是外科常见病，其手术切口属Ⅱ类(沾染)伤口，有关预防性抗生素的应用目前尚无统一的观点。本文回顾了上海儿童医院、华山医院、儿科医院1997.1-1999.10期间胆囊切除术患者围手术期抗生素的应用和术后伤口感染率情况，探讨预防性抗生素的应用价值。
1 材料和方法
1.1 一般资料 包括上海儿童医院、华山医院、儿科医院1997.1～1999.10期间住院胆囊切除术患者共计458例，其中男242例，女216例，老年人组(>65岁)32例，成人组(14～65岁)353例，儿童组(<14岁)73例。平均年龄分别为73.7±6.8岁、48.5±11.6岁和9.5±7.8岁。其中择期手术294例，近3月有胆道急性感染行胆囊切除术164例。
, 百拇医药
1.2 给药方法 围手术期预防性抗生素应用分三组：术中一次给药112例，术后连续用药3天331例，不用抗生素组15例。选用的抗生素为灭滴灵联合头孢三嗪。
1.3 胆汁需氧菌培养 术中直接穿刺胆囊抽取胆汁约5ml，立即送细菌室作培养及药物敏感试验，共计52例。其中择期胆囊切除术15例，近3月有胆道急性感染行胆囊切除术37例。
1.4 术后伤口感染情况 458例胆道手术中，共有24例发生伤口感染(感染率：5.2%)，其中择期手术8例，急诊手术16例。所有伤口引流液均行细菌培养和菌种鉴定。
2 结果
2.1 胆汁细菌培养和菌种鉴定 52例胆汁标本培养共有29例获得阳性结果。包括埃希大肠杆菌(16例)、肺炎克雷伯杆菌(7例)、表皮葡萄球菌(2例)、铜绿假单胞菌(2例)、肠球菌和鲁氏不动杆菌各1例。急性胆囊炎胆汁细菌污染率(72.9%)明显高于择期胆囊切除术(13.3%，P<0.05)，见表1。
, 百拇医药
表1 择期胆囊切除术和急诊胆囊切除术细菌培养阳性率比较
总例数
细菌培养阳性数
阳性率
择期胆囊切除术
15
2
13.3%
急诊胆囊切除术
37
27*
72.9%
, 百拇医药
与择期胆囊切除术组比：*P<0.05
2.2 感染伤口细菌培养结果 需氧细菌培养和菌种鉴定发现，感染伤口致病菌与胆道污染细菌具有同源性。常见的菌群有埃希大肠杆菌(13例)、肺炎克雷伯杆菌(6例)、表皮葡萄球菌(2例)、铜绿假单胞菌(1例)、肠球菌(1例)和鲁氏不动杆菌(1例)。大多为条件致病菌。
2.3 择期胆囊切除术与急诊胆道手术伤口感染率 择期胆囊切除术后伤口感染率为2.7%(8/294)，而急诊胆囊切除术后伤口感染率高达9.8%
(16/164)，表明术中污染可能是术后伤口感染的重要原因之一。
2.4 预防性抗生素应用与伤口感染 无论择期胆囊切除术抑或急诊胆道手术，术中单一剂量用药组的伤口感染率均与术后连续用药组相近，统计学无显著性差异，见表2。
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表2 不同方案预防性抗生素应用对伤口感染的影响(n)
n
术中组(n＝112)
术后3天组
(n＝331)
未用组
(n＝15)
P*值
择期胆囊切除
294
65(2)
225(6)
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4(0)
P>0.05
急诊胆囊切除
164
47(4)
106(10)
11(2)
P>0.05
注：括号内为伤口感染例数，P*示术后3天组与术中组比较。
2.5 年龄与胆道术后伤口感染 年龄是胆道术后伤口预后的一个重要因素，本资料分析表明：年龄大于65岁是术后伤口感染的高危因素。老年人伤口感染率(15.6%)明显高于中年人(4.0%)，见表3。
, http://www.100md.com
表3 年龄对胆道术后伤口感染的影响
病例数
伤口感染例数
感染率
<14岁组
37
5
6.8%
14～6岁组
353
14
4.0%*
, 百拇医药 >65岁组
32
5
15.6%
与>65岁组比：*P<0.05
3 讨论
3.1 胆囊切除术预防性抗生素应用指征和选用方案的探讨 伤口的良好愈合不仅取决于机体组织局部的血液供应，术中创口的污染程度也是重要的决定因素，恰当及时的抗生素介入常能显著降低创口感染率。此外，伤口感染的发生亦与患者自身的营养状况以及年龄有关。本组资料发现，急诊胆道手术的伤口感染率明显高于择期胆道手术，推测其原因可能与术中创口污染有关。胆汁培养发现急性胆囊炎的致病菌丛明显增多，胆汁污染率显著升高。感染伤口需氧细菌菌种鉴定提示其与胆汁致病菌具有高度同源性。因此，除预防性应用抗生素以外，外科医生应把更多的精力放在精细的手术操作与无菌技术上，尽可能的降低术中伤口污染，减少术后伤口感染的发生。老年人是术后伤口愈合不良的影响因素之一。本组资料研究发现，老年胆石症患者术后伤口感染率高达15.6%，高于中年人组(4.0%)。GrantMD[1]等研究报道，大于70岁是胆道手术术后伤口感染的高危因素，有预防性应用抗生素指征，与本研究结果基本一致。此外，尚有文献报道梗阻性黄疸、糖尿病以及过度肥胖患者术中均应预防性使用抗生素。本研究提示，无论在择期胆道手术组抑或急诊胆囊切除术组，术中单一剂量应用预防性抗生素防止术后伤口感染的效果与术后连续3天用药组无显著差异。文献报道[2]，麻醉诱导后进腹前半小时使用抗生素可以保证术中组织血药浓度达到抑菌水平，倘若手术时间超过4小时术中可追加一个剂量，完全能够达到预防术后伤口感染的效果。减少和避免滥用抗生素，不仅可降低医疗费用、减少病人不必要的痛苦，而且可以防止长期应用抗生素导致严重的双重感染及耐药菌株的产生。对择期单纯胆囊切除术，我们推荐使用术中单一剂量预防术后伤口感染。但对急性炎症期，抗生素的应用不仅是预防性的作用，而且具有治疗性的意义，如何规范化抗生素的应用仍有待于临床总结与探讨。
, http://www.100md.com
3.2 胆道细菌的变迁 随着新型抗生素的开发和利用，不合理的依赖和滥用抗生素有逐渐严重的趋势。双重感染和耐药菌株的产生已成为外科感染的诊治难题。长期应用广谱抗生素导致耐药菌株的产生，再更换抗生素最终仍发生新的耐药菌株。胆道感染病原菌大多来自于肠道，为条件致病菌，这些病原菌可经不同途径发生菌群移位进入胆道而致病。本组资料胆汁和伤口引流液培养提示常见的胆道细菌为埃希大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌，均为条件致病菌。此外，尚有铜绿假单胞菌、肠球菌和鲁氏不动杆菌等耐药性强的微生物。因此，术中留取胆汁送细菌培养联合药敏试验，有助于指导术后经验用药。■
作者简介：丁淑华(1946-)，女，上海市人，副教授，上海市儿童医院副院长。
参考文献：
[1]Grant MD, Jones RC, Wilson SE, et al. Single dose ce-phalosporin prophylaxis in high risk patients undergoing surgical treatment of biliary tract[J].Surg Gynecol Obstet,1992,174:347-54.
[2]马保金,殷保兵,张延龄.单纯胆囊切除313例抗生素应用分析[J].中国实用外科杂志,1998,10:607-608.
收稿日期：1999-12-10，修稿日期：1999-12-29, 百拇医药