医源性胆管损伤手术时机和术式选择探讨
作者：高志清 赵青川 孙凯
单位：第四军医大学西京医院肝胆外科 西安 710032
关键词：医源性胆管损伤；胆肠吻合
肝胆胰外科杂志000110
摘 要：目的：探讨医源性胆管损伤的手术时机和手术方式。方法：对103例医源性胆管损伤病人进行回顾 性分析。结果：103例胆管损伤，其中2例非手术治疗，2例腹腔镜胆囊切除损伤手 术疗效差，6例死亡外，其余病例选择了正确的手术时机和手术方法全部治愈。结论：胆管损伤后，要根据损伤的不同病理类型，选择正确的手术时机和术式，才能获得良好效果。
分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954(2000)-1-0015-02▲
, 百拇医药
Disscussion on the treatment of iatrogenic bileduct damage by surgery operation:when and how?
GAO Zhi-qing,ZHAO Qing-chuan,SUN Kai
(De partment of hepatobiliary,Xijing hospital,The Fourth Military Medi cal University,Xi'an,China,710032)
Abstract：Objective：In order to improve the curative effect,how to surgically treat the iatrogenic bileduct damages by proper methods and in proper time were discussed in this paper.Methods：103 cases of iatrogenic bileduct damage were reviewed and analyz ed in this paper.Results：In 103 cases of iatrogenic bileduct damage,2 cases were cured by internal medicine treatment,6 cases were died and 2 cases damaged by laparoscopy were not satisfied cured,and the other cases were cured by pro peroperation methods and in proper time.Conclusion：Data in thies paper suggested that in order to get the best curative effect,proper surgery methods should be performed in proper time according to different damage types.
, http://www.100md.com
Key words：iatrogenic damage of bi leduct；cholangiojejunostomy▲
医源性胆管损伤在各级医院屡有发生。我院在1956年6月至1998年9月期间共收治医源性胆管损伤103例，其中本院损伤10例，外院转入93例。我们在处理这些病例时，发现损伤后处理不当会造成严重的后果，现就胆管损伤后手术时机和术式选择提出讨论。
1 临床资料
1.1 性别、年龄 本组103例中，男性38例，女性65例，男女之比为1：1.7。
1.2 损伤部位 三管汇合处89例，胆总管8例，右肝管5例，肝十二指肠韧带横断1例。
1.3 损伤原因 腹腔镜胆囊切除术致伤19例(其中胆管横断伤16例，钛夹夹闭右肝管1例，夹闭肝总管1例，夹闭胆总管1例)，化学性烧伤(石炭酸)1例，开腹胆囊切除术损伤87例。
, http://www.100md.com
1.4 损伤后症状和体征 本组103例均单纯胆囊切除时损伤，术中发现损伤17例(其中1例肝蒂横断)，术后引流口大量漏胆汁、胆汁性腹膜炎及胆汁湖32例，梗阻性黄疸或(和)复发性胆道感染49例，胆汁性肝硬化、门脉高压症、脾大4例，胆瘘合并胰瘘1例。
1.5 伤后手术次数 在我院10例中，8例术中发现即行对端吻合成功，2例在术后1月行胆肠吻合。转入的93例中，12例为伤后即转入我院，伤后在外院1次手术13例，2次手术44例，3次手术17例，4次手术8例，均未获成功。
1.6 结果 我院10例，1例4年后胆管狭窄，再次行胆肠Roux-Y吻合治愈；1例病人不接受再次手术，因胆汁性肝硬化、肝功能衰竭死亡，其余疗效满意。转入的93例，除2例保守治疗，2例电视腹腔镜胆囊切除损伤再次手术后仍有胆道感染。5例死亡外，余均在我院行1次手术成功。本组共死亡6例，占5.9%。
2 讨论
, 百拇医药
胆管损伤后由于手术时机及手术方式选择不当，会造成多次手术痛苦，甚至造成严重后果。
2.1 术中发现损伤 胆总管、肝总管、左右肝管小口损伤可用细丝线缝合，但易形成胆汁瘘，最好用T管引流较稳妥；如大部分被切断，应缝合破口，T管在破口上或下引流，短壁通过缝合口支撑；如横断伤，可行对端吻合，T管在吻合口上或下引出，短壁通过吻合口支撑；如胆管被切除一段，对端吻合有张力，可游离十二指肠并上提，减轻张力再行吻合，T管放置如上述；胆管空肠Roux-Y吻合，但在吻合时必须把胆管向上纵行切开以扩大胆管口径，胆管粘膜与肠管粘膜必须对端吻合四针，否则术后将发生狭窄；如损伤后手术时间长或病人情况不好，可在近端胆管放置引流管，日后再处理。以上例举的几种损伤类型，可根据当时具体情况灵活应用。若术中发现损伤，术者应镇静并仔细分析情况，采取补救措施，不应马虎结束手术导致不良后果。
2.2 术后梗阻性黄疸 术后梗阻性黄疸一旦确诊为胆管损伤，一般是胆管被结扎、缝扎或钛夹夹闭。这时不应急于手术，等4周左右时间再手术比较稳妥。因早期胆管不扩张，即便是扩张，胆管壁也较薄。待4周左右时间，胆管扩张，管壁增厚、坚韧，与肠管吻合比较容易。胆管被结扎引起的黄疸术后早期不能确诊，术后3～5天黄疸加重才考虑是胆管损伤，这时手术粘连严重，即便找到被结扎之胆管并拆除线头，亦无法很好处理，只能行胆管引流，日后再行第3次手术。故应等4周左右时间再手术较好[1]。等待期内处理：①维生素K肌注；②保肝治疗；③如有胆道感染可给予抗生素治疗，若感染不能控制，应行外引流术。
, 百拇医药
2.3 胆囊切除术后胆瘘 胆囊切除术后引流口大量漏胆汁、胆汁性腹膜炎或胆汁湖，多为胆管被切断。这种情况早期不易判断是毛细胆管损伤还是胆管损伤。毛细胆管损伤早期可有较多胆汁漏出，但以后逐日减少；胆管损伤漏胆汁逐日增多。因此，术后5～6日才能判明情况，此时粘连较重，再次手术效果差，术中只能在肝门部或肝门部胆管置管引流，以后再行第3次手术。正确处理方法应为：只要引流通畅，应很好保护引流管，避免脱出。引流不畅者可顺引流口放入乳胶管将胆汁引出；若放置困难，可适当扩大切口再放引流管；如已形成胆汁性腹膜炎或胆汁湖，要进行引流；在引流时，可根据胆管损伤的具体情况进行处理。胆管损伤不应急于手术处理，盲目进行手术，只能置管引流，仍需再次手术并给再次手术造成困难。
2.4 反复发作胆管炎 胆囊切除术后或胆管损伤处理后，反复发生的胆道感染，常表现为右上腹或上腹部疼痛不适、寒战、发热，甚至出现黄疸。用抗生素等治疗可使症状缓解或完全消失，但上述症状可反复发生。这种情况多为胆管狭窄或术后吻合口狭窄等造成，本组病例大部分为这种类型。我们多在病情稳定情况下，采用胆肠Roux-Y吻合术，把肝门部胆管尽量扩大成形，在屈氏韧带下15cm切断空肠，行端侧吻合，去功能肠管约50～60cm，与胆管行端侧吻合。这种手术比较定型，手术操作较易掌握，疗效较好。
, http://www.100md.com
2.5 胆汁性肝硬化、门脉高压症 胆管损伤引起胆管狭窄，或胆管损伤经处理后仍未解除狭窄，可致反复胆道感染、黄疸，最终引起胆汁性肝硬化、门脉高压、脾大等症状。对这种病人要尽快手术，解除胆道梗阻是主要问题。对这类病人的处理有两种意见，有人主张先处理门脉高压症，后处理胆道，因为门脉高压症腹腔内血管扩张，术中出血多；我们主张先解决胆道问题，因为胆道狭窄是引起门脉高压症的原因，解除胆道狭窄或(和)胆道梗阻，使胆汁引流通畅，门脉高压症自然会减轻甚至消除[2]。我们曾处理的5例中，4例手术效果甚好，1例因不接受手术，死于肝功能衰竭。处理方法采用胆肠Roux-Y吻合，如病情不允许行胆肠吻合，可先行胆道外引流。本组病例均行胆肠吻合治愈。
2.6 电视腹腔镜胆囊切除损伤胆管 电视腹腔镜胆囊切除引起胆管损伤有两种情况：一是直接电凝烧伤；另一是钛夹夹闭胆管[3]。其中烧伤致胆管损伤，胆管及周围组织疤痕非常致密，处理极为困难[4]。如胆管闭锁、左右肝管扩张，可分出扩张之胆管与空肠吻合，但肝门部胆管非常难找，分离亦十分困难。可通过分离肝门部胆管或切除部分肝脏，找出扩张的胆管再与空肠吻合。有时胆管被电凝烧伤致胆瘘，肝内外胆管不扩张，做空肠与肝门部瘘口吻合，虽然外瘘变成内瘘，但疗效差，经常有胆道感染症状，瘘口狭窄是主要原因。
, 百拇医药
2.7 胆汁性腹膜炎及胆汁湖 胆囊切除时，胆管损伤可致胆汁性腹膜炎及胆汁湖，如胆管横断伤或胆管大部分被切破。处理方法应根据当时具体情况和损伤类型决定。有时胆管损伤为一小口，形成胆汁性腹膜炎及胆汁湖，经引流可逐渐自愈。本组中有2例胆汁腹膜炎及胆汁湖，合并膈下感染，经引流后自愈，无不良后果。■
作者简介：高志清(1930-)，男，山西省兴县人，普外科教授、主任医师，亚洲内窥镜、腹腔镜外科学会会员，国际肝病研究协作交流中心学术委员，中华胃肠学会委员。
参考文献：
[1]高志清，宋振顺.处理医源性胆管损伤的经验及教训[J].中国实用外科杂志，1997，8：508.
[2]戴显伟，陈亚进，高志清等.医源性肝外胆管损伤的原因及处理[J].中国实用外科杂志，1999，8：485.
[3]陈训如，主编.腹腔镜手术的并发症与对策[J].昆明：云南科学技术文献出版社，1997.127.
[4]Boutelier P.Complications of laparoscopiccholecystectomy:evaluation study[J].Bull Acad Natl Med,1998,182(3):617.
收稿日期：1999-09-23, 百拇医药
单位：第四军医大学西京医院肝胆外科 西安 710032
关键词：医源性胆管损伤；胆肠吻合
肝胆胰外科杂志000110
摘 要：目的：探讨医源性胆管损伤的手术时机和手术方式。方法：对103例医源性胆管损伤病人进行回顾 性分析。结果：103例胆管损伤，其中2例非手术治疗，2例腹腔镜胆囊切除损伤手 术疗效差，6例死亡外，其余病例选择了正确的手术时机和手术方法全部治愈。结论：胆管损伤后，要根据损伤的不同病理类型，选择正确的手术时机和术式，才能获得良好效果。
分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954(2000)-1-0015-02▲
, 百拇医药
Disscussion on the treatment of iatrogenic bileduct damage by surgery operation:when and how?
GAO Zhi-qing,ZHAO Qing-chuan,SUN Kai
(De partment of hepatobiliary,Xijing hospital,The Fourth Military Medi cal University,Xi'an,China,710032)
Abstract：Objective：In order to improve the curative effect,how to surgically treat the iatrogenic bileduct damages by proper methods and in proper time were discussed in this paper.Methods：103 cases of iatrogenic bileduct damage were reviewed and analyz ed in this paper.Results：In 103 cases of iatrogenic bileduct damage,2 cases were cured by internal medicine treatment,6 cases were died and 2 cases damaged by laparoscopy were not satisfied cured,and the other cases were cured by pro peroperation methods and in proper time.Conclusion：Data in thies paper suggested that in order to get the best curative effect,proper surgery methods should be performed in proper time according to different damage types.
, http://www.100md.com
Key words：iatrogenic damage of bi leduct；cholangiojejunostomy▲
医源性胆管损伤在各级医院屡有发生。我院在1956年6月至1998年9月期间共收治医源性胆管损伤103例，其中本院损伤10例，外院转入93例。我们在处理这些病例时，发现损伤后处理不当会造成严重的后果，现就胆管损伤后手术时机和术式选择提出讨论。
1 临床资料
1.1 性别、年龄 本组103例中，男性38例，女性65例，男女之比为1：1.7。
1.2 损伤部位 三管汇合处89例，胆总管8例，右肝管5例，肝十二指肠韧带横断1例。
1.3 损伤原因 腹腔镜胆囊切除术致伤19例(其中胆管横断伤16例，钛夹夹闭右肝管1例，夹闭肝总管1例，夹闭胆总管1例)，化学性烧伤(石炭酸)1例，开腹胆囊切除术损伤87例。
, http://www.100md.com
1.4 损伤后症状和体征 本组103例均单纯胆囊切除时损伤，术中发现损伤17例(其中1例肝蒂横断)，术后引流口大量漏胆汁、胆汁性腹膜炎及胆汁湖32例，梗阻性黄疸或(和)复发性胆道感染49例，胆汁性肝硬化、门脉高压症、脾大4例，胆瘘合并胰瘘1例。
1.5 伤后手术次数 在我院10例中，8例术中发现即行对端吻合成功，2例在术后1月行胆肠吻合。转入的93例中，12例为伤后即转入我院，伤后在外院1次手术13例，2次手术44例，3次手术17例，4次手术8例，均未获成功。
1.6 结果 我院10例，1例4年后胆管狭窄，再次行胆肠Roux-Y吻合治愈；1例病人不接受再次手术，因胆汁性肝硬化、肝功能衰竭死亡，其余疗效满意。转入的93例，除2例保守治疗，2例电视腹腔镜胆囊切除损伤再次手术后仍有胆道感染。5例死亡外，余均在我院行1次手术成功。本组共死亡6例，占5.9%。
2 讨论
, 百拇医药
胆管损伤后由于手术时机及手术方式选择不当，会造成多次手术痛苦，甚至造成严重后果。
2.1 术中发现损伤 胆总管、肝总管、左右肝管小口损伤可用细丝线缝合，但易形成胆汁瘘，最好用T管引流较稳妥；如大部分被切断，应缝合破口，T管在破口上或下引流，短壁通过缝合口支撑；如横断伤，可行对端吻合，T管在吻合口上或下引出，短壁通过吻合口支撑；如胆管被切除一段，对端吻合有张力，可游离十二指肠并上提，减轻张力再行吻合，T管放置如上述；胆管空肠Roux-Y吻合，但在吻合时必须把胆管向上纵行切开以扩大胆管口径，胆管粘膜与肠管粘膜必须对端吻合四针，否则术后将发生狭窄；如损伤后手术时间长或病人情况不好，可在近端胆管放置引流管，日后再处理。以上例举的几种损伤类型，可根据当时具体情况灵活应用。若术中发现损伤，术者应镇静并仔细分析情况，采取补救措施，不应马虎结束手术导致不良后果。
2.2 术后梗阻性黄疸 术后梗阻性黄疸一旦确诊为胆管损伤，一般是胆管被结扎、缝扎或钛夹夹闭。这时不应急于手术，等4周左右时间再手术比较稳妥。因早期胆管不扩张，即便是扩张，胆管壁也较薄。待4周左右时间，胆管扩张，管壁增厚、坚韧，与肠管吻合比较容易。胆管被结扎引起的黄疸术后早期不能确诊，术后3～5天黄疸加重才考虑是胆管损伤，这时手术粘连严重，即便找到被结扎之胆管并拆除线头，亦无法很好处理，只能行胆管引流，日后再行第3次手术。故应等4周左右时间再手术较好[1]。等待期内处理：①维生素K肌注；②保肝治疗；③如有胆道感染可给予抗生素治疗，若感染不能控制，应行外引流术。
, 百拇医药
2.3 胆囊切除术后胆瘘 胆囊切除术后引流口大量漏胆汁、胆汁性腹膜炎或胆汁湖，多为胆管被切断。这种情况早期不易判断是毛细胆管损伤还是胆管损伤。毛细胆管损伤早期可有较多胆汁漏出，但以后逐日减少；胆管损伤漏胆汁逐日增多。因此，术后5～6日才能判明情况，此时粘连较重，再次手术效果差，术中只能在肝门部或肝门部胆管置管引流，以后再行第3次手术。正确处理方法应为：只要引流通畅，应很好保护引流管，避免脱出。引流不畅者可顺引流口放入乳胶管将胆汁引出；若放置困难，可适当扩大切口再放引流管；如已形成胆汁性腹膜炎或胆汁湖，要进行引流；在引流时，可根据胆管损伤的具体情况进行处理。胆管损伤不应急于手术处理，盲目进行手术，只能置管引流，仍需再次手术并给再次手术造成困难。
2.4 反复发作胆管炎 胆囊切除术后或胆管损伤处理后，反复发生的胆道感染，常表现为右上腹或上腹部疼痛不适、寒战、发热，甚至出现黄疸。用抗生素等治疗可使症状缓解或完全消失，但上述症状可反复发生。这种情况多为胆管狭窄或术后吻合口狭窄等造成，本组病例大部分为这种类型。我们多在病情稳定情况下，采用胆肠Roux-Y吻合术，把肝门部胆管尽量扩大成形，在屈氏韧带下15cm切断空肠，行端侧吻合，去功能肠管约50～60cm，与胆管行端侧吻合。这种手术比较定型，手术操作较易掌握，疗效较好。
, http://www.100md.com
2.5 胆汁性肝硬化、门脉高压症 胆管损伤引起胆管狭窄，或胆管损伤经处理后仍未解除狭窄，可致反复胆道感染、黄疸，最终引起胆汁性肝硬化、门脉高压、脾大等症状。对这种病人要尽快手术，解除胆道梗阻是主要问题。对这类病人的处理有两种意见，有人主张先处理门脉高压症，后处理胆道，因为门脉高压症腹腔内血管扩张，术中出血多；我们主张先解决胆道问题，因为胆道狭窄是引起门脉高压症的原因，解除胆道狭窄或(和)胆道梗阻，使胆汁引流通畅，门脉高压症自然会减轻甚至消除[2]。我们曾处理的5例中，4例手术效果甚好，1例因不接受手术，死于肝功能衰竭。处理方法采用胆肠Roux-Y吻合，如病情不允许行胆肠吻合，可先行胆道外引流。本组病例均行胆肠吻合治愈。
2.6 电视腹腔镜胆囊切除损伤胆管 电视腹腔镜胆囊切除引起胆管损伤有两种情况：一是直接电凝烧伤；另一是钛夹夹闭胆管[3]。其中烧伤致胆管损伤，胆管及周围组织疤痕非常致密，处理极为困难[4]。如胆管闭锁、左右肝管扩张，可分出扩张之胆管与空肠吻合，但肝门部胆管非常难找，分离亦十分困难。可通过分离肝门部胆管或切除部分肝脏，找出扩张的胆管再与空肠吻合。有时胆管被电凝烧伤致胆瘘，肝内外胆管不扩张，做空肠与肝门部瘘口吻合，虽然外瘘变成内瘘，但疗效差，经常有胆道感染症状，瘘口狭窄是主要原因。
, 百拇医药
2.7 胆汁性腹膜炎及胆汁湖 胆囊切除时，胆管损伤可致胆汁性腹膜炎及胆汁湖，如胆管横断伤或胆管大部分被切破。处理方法应根据当时具体情况和损伤类型决定。有时胆管损伤为一小口，形成胆汁性腹膜炎及胆汁湖，经引流可逐渐自愈。本组中有2例胆汁腹膜炎及胆汁湖，合并膈下感染，经引流后自愈，无不良后果。■
作者简介：高志清(1930-)，男，山西省兴县人，普外科教授、主任医师，亚洲内窥镜、腹腔镜外科学会会员，国际肝病研究协作交流中心学术委员，中华胃肠学会委员。
参考文献：
[1]高志清，宋振顺.处理医源性胆管损伤的经验及教训[J].中国实用外科杂志，1997，8：508.
[2]戴显伟，陈亚进，高志清等.医源性肝外胆管损伤的原因及处理[J].中国实用外科杂志，1999，8：485.
[3]陈训如，主编.腹腔镜手术的并发症与对策[J].昆明：云南科学技术文献出版社，1997.127.
[4]Boutelier P.Complications of laparoscopiccholecystectomy:evaluation study[J].Bull Acad Natl Med,1998,182(3):617.
收稿日期：1999-09-23, 百拇医药