术后T管造影漏诊胆道残石21例分析
作者：虞德才 葛勇胜
单位：虞德才 葛勇胜(安徽省立医院普外科 230001)
关键词：T管造影；漏诊；胆道残石
肝胆胰外科杂志000128 分类号：R657.4+2 文献标码识：B
文章编号：1007-1954(2000)01-0051-01▲
术后T管造影漏诊胆道残余结石导致再手术治疗的病例临床上时有发生。我院自1988年1月～ 1998年12月共收 治此类病人21例，同期行术后T形管造影阴性患者有232例，漏诊率为9.0% 。现结合文献报告如下。
1 临床资料
本组21例，男12例，女9例，年龄25～67岁，平均年龄45.6岁，肥胖型12型，消瘦型6例，一 般型3例。首次手术原因：胆囊、胆总管结石6例，肝总管结石3例，左肝管结石8例，右肝管结石2例，单纯胆总管结石2例，合并急性胆管炎8例。20例行胆总管切开取石T管引流术，1例加做肝左外叶切除术。术后2～4周行T型管造影均为阴有5例再做B超复查发现残石，后经纤维胆道镜(下称纤胆镜)检查均予以证实，并经窦道通过纤胆镜取出残石，2例拔除T管后直接行纤胆镜复查发现残右且予以取出。其余14例拔除T管后均未做B超或纤胆镜检查，拔除T管后1周～2年内均出现Charcot征，经B超或ERCP检查证实为胆道残石，再次手术治疗。残石部位：左肝胆管7例，右肝胆管2例，肝总管1例，胆总管上段2例，中段2例，下段7例，单枚残石9例，多枚残石12例，最多者达8枚。
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2 讨论
胆道残石目前仍是胆道再手术的主要原因之一，文献报道残石率为20%～40%[1]。临床上很难将其与再生结石相区分，经有关国际会议认定，胆道术后2年内出现症状且经检查发现结石者为残余结石，而2年以上者为再生结石[2]。尽管术中可做胆道造影，B超、胆道镜检查，使术后残石明显减少，但临床上仍常发现术后残石，特别对术后T管造影假阴性结石认识不足，致使部分病人漏诊再次接受手术治疗。本组21例术后T管造影均为阴性，有5例再做B超复查发现残石，纤胆镜证实后予以取出，2例拔T管后直接行纤胆镜复查发现残石并予以取出，从而避免了胆道残石再手术治疗，而其余14例T管造影阴性后因未做进一步检查拔除T管，拔除T管后1周～2年内均出现Charcot征，经B超或ERCP检查确诊为胆道残石而再次接受手术治疗。本组T管造影漏诊率为9.0%，文献报告在7.6%～16.7%[34]。判断胆道T管引流术后有无残石，传统方法只是单一行T管造影，因存在假阴性可导致漏诊。我们根据本组临床资料结合文献对其潜心诊友及预防措施加以分析讨论如下。
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2.1 造影剂浓度不当 造影剂过浓可掩盖结石，过淡则影片对比度差，结石显示不清。有关造影剂的最佳浓度，目前尚无统一标准，有人认为以12%～17%为宜，也有人认为浓度高低应根据结石大小、性质、形态而定。我院常选用浓度为25%造影剂，与上述浓度相比，似乎过浓，足以掩盖胆管内的较小结石。
2.2 造影时体位影响 仰卧位造影时造影剂难以充盈肝内胆管，尤其是左肝胆管更难显影，可使左肝管残石漏诊。本组左肝胆管残石7例，右肝管残石2例。摄片时采取仰卧位右侧稍高的头低体位，以使左右肝管充盈，然后再取平卧位。一般可在透视下注药，使胆树显影意时再作摄片。
2.3 体型和摄片条件影响 根据病人的体型胖瘦选择一定的摄片条件(如千伏、毫安秒)，以及相适的造影剂浓度综合起来进行摄片，这样影片质量好，避免腹壁脂肪过多影响影片质量。肥胖者摄片条件过低，或者造影剂浓度过高而摄片条件过低均可引起残石显示不清而漏诊。
, 百拇医药 2.4 肠道内容物及报体的干扰重叠 本组有7例胆总管下段结石，2例中段结石漏诊可能与引有关，因此我们主张T管造影前应禁食4～6小时，并给予口服泻药处理。
2.5 由于肝内胆管、肝总管以及肝总管上段残石，受肠道气体干少，B超诊断率较高，有人报告为60%～90%[2]。本组有肝内胆管残石9例，肝总管、胆总管上段3例。倘若在T管造影阴性后再认真做B超复查，势必可以预防残石发生，本组有5例T管造影阴性后再做B超复查而发现残石，及时经纤胆镜取出，避免以后残石而再手术。
2.6 有人报告约有7.6%T管造影阴性病人拔T管后通过纤胆镜发现残石[4]。本组有5例B超检查发现残石，再通过纤胆镜检查均予以证实，2例拔除T管后直接和纤胆镜复查发现了残石，上述7例均经窦道通过纤胆镜取出残石。由此我们认为拔除T管后常规要行纤胆镜复查，因它在临床上操作简单，不仅直接窥视结石的部位、大小、数目，而且还能通过它取出结石或将对石推入十二指肠内，从而预防了残石发生，减少再手术率。■
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作者简介：虞德才(1968年7月)，男，安徽望江人，主治医师。
参考文献：
[1]刘恕，张成裕.肝内胆管残留结石.见：黄志强主编.当代胆道外科学[M].上海：上海科技文献出版社，1998,437-438.
[2]赵玉元，廖习太，王克明等.胆道术后再手术183例病因分析[J].兰州医学院学报，1993，19(1)：36-38.
[3]陈正英，徐定高，王相法等.胆道术后残余结石3种诊断方法的临床价值[J].浙江医学，1993，15(5)：317-318.
[4]周鸿昌，张炳印，陈晓燕.术后T型管造影阴性作常规胆道镜复查的价值[J].中华消化内镜杂志，1997，14(2)：96.
收稿日期：1999-12-25, 百拇医药
单位：虞德才 葛勇胜(安徽省立医院普外科 230001)
关键词：T管造影；漏诊；胆道残石
肝胆胰外科杂志000128 分类号：R657.4+2 文献标码识：B
文章编号：1007-1954(2000)01-0051-01▲
术后T管造影漏诊胆道残余结石导致再手术治疗的病例临床上时有发生。我院自1988年1月～ 1998年12月共收 治此类病人21例，同期行术后T形管造影阴性患者有232例，漏诊率为9.0% 。现结合文献报告如下。
1 临床资料
本组21例，男12例，女9例，年龄25～67岁，平均年龄45.6岁，肥胖型12型，消瘦型6例，一 般型3例。首次手术原因：胆囊、胆总管结石6例，肝总管结石3例，左肝管结石8例，右肝管结石2例，单纯胆总管结石2例，合并急性胆管炎8例。20例行胆总管切开取石T管引流术，1例加做肝左外叶切除术。术后2～4周行T型管造影均为阴有5例再做B超复查发现残石，后经纤维胆道镜(下称纤胆镜)检查均予以证实，并经窦道通过纤胆镜取出残石，2例拔除T管后直接行纤胆镜复查发现残右且予以取出。其余14例拔除T管后均未做B超或纤胆镜检查，拔除T管后1周～2年内均出现Charcot征，经B超或ERCP检查证实为胆道残石，再次手术治疗。残石部位：左肝胆管7例，右肝胆管2例，肝总管1例，胆总管上段2例，中段2例，下段7例，单枚残石9例，多枚残石12例，最多者达8枚。
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2 讨论
胆道残石目前仍是胆道再手术的主要原因之一，文献报道残石率为20%～40%[1]。临床上很难将其与再生结石相区分，经有关国际会议认定，胆道术后2年内出现症状且经检查发现结石者为残余结石，而2年以上者为再生结石[2]。尽管术中可做胆道造影，B超、胆道镜检查，使术后残石明显减少，但临床上仍常发现术后残石，特别对术后T管造影假阴性结石认识不足，致使部分病人漏诊再次接受手术治疗。本组21例术后T管造影均为阴性，有5例再做B超复查发现残石，纤胆镜证实后予以取出，2例拔T管后直接行纤胆镜复查发现残石并予以取出，从而避免了胆道残石再手术治疗，而其余14例T管造影阴性后因未做进一步检查拔除T管，拔除T管后1周～2年内均出现Charcot征，经B超或ERCP检查确诊为胆道残石而再次接受手术治疗。本组T管造影漏诊率为9.0%，文献报告在7.6%～16.7%[34]。判断胆道T管引流术后有无残石，传统方法只是单一行T管造影，因存在假阴性可导致漏诊。我们根据本组临床资料结合文献对其潜心诊友及预防措施加以分析讨论如下。
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2.1 造影剂浓度不当 造影剂过浓可掩盖结石，过淡则影片对比度差，结石显示不清。有关造影剂的最佳浓度，目前尚无统一标准，有人认为以12%～17%为宜，也有人认为浓度高低应根据结石大小、性质、形态而定。我院常选用浓度为25%造影剂，与上述浓度相比，似乎过浓，足以掩盖胆管内的较小结石。
2.2 造影时体位影响 仰卧位造影时造影剂难以充盈肝内胆管，尤其是左肝胆管更难显影，可使左肝管残石漏诊。本组左肝胆管残石7例，右肝管残石2例。摄片时采取仰卧位右侧稍高的头低体位，以使左右肝管充盈，然后再取平卧位。一般可在透视下注药，使胆树显影意时再作摄片。
2.3 体型和摄片条件影响 根据病人的体型胖瘦选择一定的摄片条件(如千伏、毫安秒)，以及相适的造影剂浓度综合起来进行摄片，这样影片质量好，避免腹壁脂肪过多影响影片质量。肥胖者摄片条件过低，或者造影剂浓度过高而摄片条件过低均可引起残石显示不清而漏诊。
, 百拇医药 2.4 肠道内容物及报体的干扰重叠 本组有7例胆总管下段结石，2例中段结石漏诊可能与引有关，因此我们主张T管造影前应禁食4～6小时，并给予口服泻药处理。
2.5 由于肝内胆管、肝总管以及肝总管上段残石，受肠道气体干少，B超诊断率较高，有人报告为60%～90%[2]。本组有肝内胆管残石9例，肝总管、胆总管上段3例。倘若在T管造影阴性后再认真做B超复查，势必可以预防残石发生，本组有5例T管造影阴性后再做B超复查而发现残石，及时经纤胆镜取出，避免以后残石而再手术。
2.6 有人报告约有7.6%T管造影阴性病人拔T管后通过纤胆镜发现残石[4]。本组有5例B超检查发现残石，再通过纤胆镜检查均予以证实，2例拔除T管后直接和纤胆镜复查发现了残石，上述7例均经窦道通过纤胆镜取出残石。由此我们认为拔除T管后常规要行纤胆镜复查，因它在临床上操作简单，不仅直接窥视结石的部位、大小、数目，而且还能通过它取出结石或将对石推入十二指肠内，从而预防了残石发生，减少再手术率。■
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作者简介：虞德才(1968年7月)，男，安徽望江人，主治医师。
参考文献：
[1]刘恕，张成裕.肝内胆管残留结石.见：黄志强主编.当代胆道外科学[M].上海：上海科技文献出版社，1998,437-438.
[2]赵玉元，廖习太，王克明等.胆道术后再手术183例病因分析[J].兰州医学院学报，1993，19(1)：36-38.
[3]陈正英，徐定高，王相法等.胆道术后残余结石3种诊断方法的临床价值[J].浙江医学，1993，15(5)：317-318.
[4]周鸿昌，张炳印，陈晓燕.术后T型管造影阴性作常规胆道镜复查的价值[J].中华消化内镜杂志，1997，14(2)：96.
收稿日期：1999-12-25, 百拇医药