腹腔镜治疗急性亚急性期胆囊炎的体会
作者：王汉宁 杜立学 马静 白小兰
单位：王汉宁 杜立学 马静 白小兰(陕西省人民医院肝胆外科 西安 710068)
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；胆囊炎
腹腔镜治疗急性亚急性期胆囊炎的体会 分类号：R675.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954(2000)01-0049-02▲
腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholacytomyLC)以其创伤小、恢复快等优点被越来越广泛地应用于临床，但急性特别是亚急性期胆囊炎仍被视为LC的禁忌证。1992年12月至1999年3月我们对67例急性、亚急性期胆囊炎病人行腹腔镜探查术及LC，效果满意，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组67例，男24例，女43例，年龄22～91岁，平均48.7岁。
1.2 临床症状和诊断 全组有不同程度的上腹部疼痛66例，其中持续6～72小时15例，超过72小时51例，疼痛放射至右肩背部31例，发热达38.0℃以上44例，Murphy's征阳性51例，血象白细胞大于1万或中性大于75%38例，B超示胆囊颈部结石嵌顿22例，胆囊壁增厚、双层或呈“WES”征36例。67例中合并糖尿病6例，胰腺炎3例，高血压6例，冠心病2例。
1.3 方法和结果 67例病人均置胃管导尿管，采用气管插管全身麻醉，呈头高足低15度、右高左低10度卧位建立气腹，常规A、B、C、D点穿刺置入相应器械。探查见胆囊与网膜及肠管不同程度粘连39例，其中无法分离找到胆囊2例，calot三角呈“冰冻性”粘连无法分离出胆囊管4例，胆囊充血水肿张力高51例，其中11例胆囊积脓，胆囊坏死发黑1例(中转开腹)。全组共成功实施LC47例(70.2%)，1例术后1周出现黄疸，1例术后1年间断右上腹痛，均行ERCP检查证实为胆总管结石，行EST治疗取出结石。并发症：胆管损伤1例，术中术后漏胆各1例，胆囊动脉出血1例。其余病人随访良好。
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2 讨论
2.1 手术适应证的变迁 LC已被广泛应用于慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉，应用于急性胆囊炎也有报道[1，2，3]。但仍有人把急性胆囊炎特别是亚急性胆囊炎视为LC的禁忌证。本组67中成功实施LC47例，占70.2%，出现的4例并发症均为LC开展早期发生。所以我们认为随着技术的进步和经验的积累，TC应用于急性、亚急性胆囊炎是可行的。从前人们认为LC的相对禁忌证对某些外科医生不再是限制[4]。
2.2 腹腔镜探查和中转开腹 临床中我们发现部分病人的临床状与胆囊的病理改变并不相符合。发作剧烈疼痛的病人，其胆囊只是充血水肿张力高，三角区仍能清晰解剖。而有的病人虽然症状较轻，但胆囊已发生坏疽积脓，三角区解剖困难，特别是一些老年病人。我们认为：选择LC还是开腹胆囊切除术，临床症状不是唯一的依据，应先行腹腔镜探查试行分离，若能清晰解剖三角区就行LC，若三角区呈“冰冻性”粘连或分离困难，解剖不清或胆囊坏死应果断中转开腹。
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2.3 并发症的预防 由于急性、亚急性期胆囊炎的病理改变使手术难度明显增大，易发生胆管损伤、漏疸、出血及胃肠穿孔等致命并发症。在LC过程中，为避免这些并发症，我们努力做好以下步骤：①显露：良好的显露是手术成功的前提。病人的体位使内脏移向左下，胃管可排出胃内气液，适当的气腹压(10～18mmHg)造成腹内足够空间，助手自D孔伸入器械，推开胃肠及网膜等措施，可使胆囊及三角区得到较好的显露。②分离：一般情况下，虽然胆囊与网膜胃肠有不同程度的粘连，但其间仍存在着间隙，紧靠胆囊浆膜进行分离比较安全。对于肠管粘连，采取钝锐结合的方法，忌用电钩、电切。对其它组织电凝、电切时，张力不宜过大，操作均在直视下进行，这样就避免了胃肠道损伤。有胆囊壁增厚(大于5mm)、充血水肿明显，抓持困难时，采取穿刺或“开窗”减压的方法，使其易于抓持，为手术操作及安全奠定基础。本组9例效果显著，术后恢复良好。③胆囊管及胆囊动脉的解剖：我们采取步步为营的方法，切忌大块组织分离、剪切和电切。尽量靠近哈德门氏袋分离，若感组织韧、张力高，应考虑其内有管道，使其“骨骼化”后加以处理。分离出胆囊管及胆囊动脉后，再沿胆囊床向其体、底部分离，使胆囊颈、体与肝脏分离(相当于逆行)，这样可进一步明确关系，也可避免胆道变异引起的损伤。分离时应从不同侧面观察，确认“颈管”结构无误后再施以钛夹。在颈管交界处剪断，切忌用电钩切断，以防止热传导引起的损伤。周氏将结石嵌顿分为两性两类三型[5]。对于前一类，我们处理与周氏相似，对于后一类(结石嵌顿于胆囊管内)，我们自胆囊侧剪开胆囊至结石处，操作钳挤出结石，然后上钛夹，离断胆囊管。切除胆囊后再仔细检查三角区，观察有无活动性出血及漏胆。④术中切除胆囊后，甲硝唑冲洗手术区，防止胆囊床及肝周间隙液体存留感染。放引流管于胆囊床下，以便观察引流液的性质和量。■
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作者简介：王汉宁(1970-)，男，陕西合阳人，医师。
参考文献：
[1]扬飞，郭世盛，闻华等.经腹腔镜治疗急性胆囊炎的体会[J].中国实用外科杂志，1993，13(11)：675.
[2]李际辉，沈炎明，仇明等.急性腹腔镜手术28例分析[J].中国实用外科杂志，1994，14(11)：665.
[3]李为民，萧荫祺，许红兵等.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的致危因素和适应证探讨[J].普外临床，1995，10(5)：286.
[4]Porch JV,Ferguson CM.Expanding the indications for la-paroscopic cholecystectomy[J].Curr Surg,1998,55(3):119-122.
[5]周正东，陈训如，罗丁等.腹腔镜手术治疗嵌顿性胆囊结石235例分析[J].中华外科杂志，1994，32(4)：227-228.
收稿日期：1999-12-22, 百拇医药
单位：王汉宁 杜立学 马静 白小兰(陕西省人民医院肝胆外科 西安 710068)
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；胆囊炎
腹腔镜治疗急性亚急性期胆囊炎的体会 分类号：R675.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954(2000)01-0049-02▲
腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholacytomyLC)以其创伤小、恢复快等优点被越来越广泛地应用于临床，但急性特别是亚急性期胆囊炎仍被视为LC的禁忌证。1992年12月至1999年3月我们对67例急性、亚急性期胆囊炎病人行腹腔镜探查术及LC，效果满意，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组67例，男24例，女43例，年龄22～91岁，平均48.7岁。
1.2 临床症状和诊断 全组有不同程度的上腹部疼痛66例，其中持续6～72小时15例，超过72小时51例，疼痛放射至右肩背部31例，发热达38.0℃以上44例，Murphy's征阳性51例，血象白细胞大于1万或中性大于75%38例，B超示胆囊颈部结石嵌顿22例，胆囊壁增厚、双层或呈“WES”征36例。67例中合并糖尿病6例，胰腺炎3例，高血压6例，冠心病2例。
1.3 方法和结果 67例病人均置胃管导尿管，采用气管插管全身麻醉，呈头高足低15度、右高左低10度卧位建立气腹，常规A、B、C、D点穿刺置入相应器械。探查见胆囊与网膜及肠管不同程度粘连39例，其中无法分离找到胆囊2例，calot三角呈“冰冻性”粘连无法分离出胆囊管4例，胆囊充血水肿张力高51例，其中11例胆囊积脓，胆囊坏死发黑1例(中转开腹)。全组共成功实施LC47例(70.2%)，1例术后1周出现黄疸，1例术后1年间断右上腹痛，均行ERCP检查证实为胆总管结石，行EST治疗取出结石。并发症：胆管损伤1例，术中术后漏胆各1例，胆囊动脉出血1例。其余病人随访良好。
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2 讨论
2.1 手术适应证的变迁 LC已被广泛应用于慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉，应用于急性胆囊炎也有报道[1，2，3]。但仍有人把急性胆囊炎特别是亚急性胆囊炎视为LC的禁忌证。本组67中成功实施LC47例，占70.2%，出现的4例并发症均为LC开展早期发生。所以我们认为随着技术的进步和经验的积累，TC应用于急性、亚急性胆囊炎是可行的。从前人们认为LC的相对禁忌证对某些外科医生不再是限制[4]。
2.2 腹腔镜探查和中转开腹 临床中我们发现部分病人的临床状与胆囊的病理改变并不相符合。发作剧烈疼痛的病人，其胆囊只是充血水肿张力高，三角区仍能清晰解剖。而有的病人虽然症状较轻，但胆囊已发生坏疽积脓，三角区解剖困难，特别是一些老年病人。我们认为：选择LC还是开腹胆囊切除术，临床症状不是唯一的依据，应先行腹腔镜探查试行分离，若能清晰解剖三角区就行LC，若三角区呈“冰冻性”粘连或分离困难，解剖不清或胆囊坏死应果断中转开腹。
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2.3 并发症的预防 由于急性、亚急性期胆囊炎的病理改变使手术难度明显增大，易发生胆管损伤、漏疸、出血及胃肠穿孔等致命并发症。在LC过程中，为避免这些并发症，我们努力做好以下步骤：①显露：良好的显露是手术成功的前提。病人的体位使内脏移向左下，胃管可排出胃内气液，适当的气腹压(10～18mmHg)造成腹内足够空间，助手自D孔伸入器械，推开胃肠及网膜等措施，可使胆囊及三角区得到较好的显露。②分离：一般情况下，虽然胆囊与网膜胃肠有不同程度的粘连，但其间仍存在着间隙，紧靠胆囊浆膜进行分离比较安全。对于肠管粘连，采取钝锐结合的方法，忌用电钩、电切。对其它组织电凝、电切时，张力不宜过大，操作均在直视下进行，这样就避免了胃肠道损伤。有胆囊壁增厚(大于5mm)、充血水肿明显，抓持困难时，采取穿刺或“开窗”减压的方法，使其易于抓持，为手术操作及安全奠定基础。本组9例效果显著，术后恢复良好。③胆囊管及胆囊动脉的解剖：我们采取步步为营的方法，切忌大块组织分离、剪切和电切。尽量靠近哈德门氏袋分离，若感组织韧、张力高，应考虑其内有管道，使其“骨骼化”后加以处理。分离出胆囊管及胆囊动脉后，再沿胆囊床向其体、底部分离，使胆囊颈、体与肝脏分离(相当于逆行)，这样可进一步明确关系，也可避免胆道变异引起的损伤。分离时应从不同侧面观察，确认“颈管”结构无误后再施以钛夹。在颈管交界处剪断，切忌用电钩切断，以防止热传导引起的损伤。周氏将结石嵌顿分为两性两类三型[5]。对于前一类，我们处理与周氏相似，对于后一类(结石嵌顿于胆囊管内)，我们自胆囊侧剪开胆囊至结石处，操作钳挤出结石，然后上钛夹，离断胆囊管。切除胆囊后再仔细检查三角区，观察有无活动性出血及漏胆。④术中切除胆囊后，甲硝唑冲洗手术区，防止胆囊床及肝周间隙液体存留感染。放引流管于胆囊床下，以便观察引流液的性质和量。■
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作者简介：王汉宁(1970-)，男，陕西合阳人，医师。
参考文献：
[1]扬飞，郭世盛，闻华等.经腹腔镜治疗急性胆囊炎的体会[J].中国实用外科杂志，1993，13(11)：675.
[2]李际辉，沈炎明，仇明等.急性腹腔镜手术28例分析[J].中国实用外科杂志，1994，14(11)：665.
[3]李为民，萧荫祺，许红兵等.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的致危因素和适应证探讨[J].普外临床，1995，10(5)：286.
[4]Porch JV,Ferguson CM.Expanding the indications for la-paroscopic cholecystectomy[J].Curr Surg,1998,55(3):119-122.
[5]周正东，陈训如，罗丁等.腹腔镜手术治疗嵌顿性胆囊结石235例分析[J].中华外科杂志，1994，32(4)：227-228.
收稿日期：1999-12-22, 百拇医药