急诊内镜鼻胆管引流治疗急性梗阻性化脓性胆管炎51例报告
作者：沈云志 茹佩瑛 蒋伟 汪良芝
单位：沈云志(213000 苏州医学院附属第三人民医院(常州市第一人民医院)消化科)； 茹佩瑛(213000 苏州医学院附属第三人民医院(常州市第一人民医院)消化科)； 蒋伟(213000 苏州医学院附属第三人民医院(常州市第一人民医院)消化科)； 汪良芝(213000 苏州医学院附属第三人民医院(常州市第一人民医院)消化科)
关键词：内镜；鼻胆管引流；急性梗阻性化脓性胆管炎▲
江苏医药000120 摘 要：目的 观察内镜鼻胆管引流(ENBD)对急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)的疗效。方法 采用国产鼻胆管对51例AOSC患者行ENBD，其中32例在非X线监视下进行。结果 置管成功率100%，术后胆汁引流量>400ml/d，引流有效率96%。结论 急诊床边ENBD是治疗AOSC的一种简便有效的方法，能迅速改善临床症状，为内镜治疗或外科手术创造条件。
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1994年1月～1999年5月我科共行ENBD 178例次，其中AOSC59例，对其中51例进行ENBD(32例非X线监视下)，取得满意效果，报告如下。
一、临床资料
1.一般资料
51例中男24例，女27例，年龄19～95岁，平均年龄60.1岁；有胆道手术史40例；表现为上腹痛、发热、黄疸48例，血WBC均>10.0×109/L；其中胆管结石45例(6例有乳头旁憩室)，胆总管囊肿2例，胆管蛔虫1例，壶腹癌2例，乳头炎性狭窄并乳头旁憩室1例。
2.材料和方法
采用OLYMPUS JFIT10、TJF20型十二指肠镜，鼻胆管由我们自行设计、上海医用诊察仪器厂生产的7-9Fr聚乙烯管。导引钢丝为Mircrovasive公司及Wilsom-cook公司生产的长280-480cm的0.035-0.038英寸导丝。51例中开始19例病人在X线监视下造影置管，后32例即在非X线监视下直接插管，插管方法与ERCP相同，可直接将导丝插入引流管。插入胆总管后，可见脓性胆汁自乳头开口处涌出，深插导丝，再将引流管沿导丝滑入直至引流管头端所有侧孔进入胆管内约14cm，而后边推进导管边退镜，将内镜退出体外，用鼻氧管将引流导管由鼻孔拉出、固定，接引流袋，记录每日引流量。待体温、血象基本恢复正常，病情稳定后直接经鼻胆管造影摄片确定诊断，再根据情况行内镜乳头括约肌切开术(EST)、取石或外科手术。
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二、结果
ENBD开始时均为脓性或浑浊粘稠胆液，每日引流量均>400ml，结合抗炎、对症治疗等综合措施，51例中引流24小时后腹痛发热休克缓解40例，其中3例伴休克的急性重症胆管炎(ACST)患者经ENBD12小时后血压回升至正常；48小时后症状缓解49例，1例82岁AOSC患者经引流后症状好转，术后36小时因冠心病、阿-斯综合征发作而死亡；1例胆总管囊肿ENBD第3天引流管滑脱，症状又加重，行外科手术。本组51例急诊ENBD全部成功，引流有效率96%，无明显并发症发生。
三、讨论
因结石嵌顿导致化脓性胆管炎，经内镜乳头括约肌切开和鼻胆管引流可达到有效的减压效果。与外科手术相比ENBD相对简单、易于插入，鼻胆管可留置几天甚至几周，用于引流和胆管灌洗及择期胆管造影，并可作胆汁培养指导临床合理选用抗生素。最近，有报道借助特殊导丝插入鼻胆引流管至胆囊治疗急性胆囊炎。尤其是ACST临床症状重、发病快、病情发展迅猛，内科疗效很差，急诊手术死亡率高达40.5%[1]。ENBD已被证实为治疗AOSC的有效手段[2]。如引流胆液由脓性转清亮，提示感染被控制。本组选择性胆管插管成功率100%，疗效达96%。Leung等[3]报告105例急性结石性胆管炎行急诊ENBD，成功率达97%，总死亡率为4.0%，明显优于手术引流组和单纯内镜十二指肠乳头切开组，并指出AOSC成功的ENBD可取代紧急外科手术引流使病人平稳度过危险期。
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非X线监视下急诊ENBD的应用：通常我们行ENBD均在X线监视下操作，先行常规ERCP，必要时作EST，根据情况再行取石，最后行ENBD；但对重症患者，尤其伴有休克者，病人不能搬动，我们直接在抢救室或床边操作无需X线监视。这时由于病人胆道压力高，乳头肿大明显，只要掌握插管要领，插入不十分难，一旦插入胆管，内镜下见大量脓性或混浊粘稠胆汁自开口处涌入十二指肠腔，这样既减少了病人搬动，又赢得了抢救时间。Lin[4]等报告在ICU病房对6例患者行ENBD，全部成功。
非X线下ENBD的体会：插管前引流管头端必须塑成胆管走向的轨迹；总胆管型为“ ”形，右肝管型为“ ”形，左肝管型为“ ”形，其头端可分别抵达胆总管、左右肝管内，以保持引流通畅，防止导管滑脱。
插管方法：由于病情重，患者耐受性差，操作者应具备熟练的插镜和ERCP插管技术[4]。先将乳头调整在视野左上方，于乳头开口11点钟处认准胆管走向，用导管沿轨迹向上轻轻挑起，顺势插入胆管。对憩室旁乳头，根据胆总管十二指肠壁位置关系，判断胆管走向插管；对开口小的缩窄型乳头，可应用带导丝双腔乳头切开刀调正导管插入方向，插入开口后，再将导丝试行滑入胆管，一旦插入，可见胆汁自乳头开口溢出；对有结石嵌顿乳头开口处，可将导管将开口上缘挑起，再顺势插入胆管[4]，仍不能插入者可行乳头开窗术。
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保持引流通畅：引流管滑脱、扭曲、打折均影响引流效果。如引流液呈色淡混浊内容，表明引流管虽无滑脱，但已下移，部分侧孔已移至十二指肠腔，这时可严密观察病人腹痛、发热及体征改善情况。因为此时导管仍可起到有效支撑减压引流效果。引流管经使用后极易扭曲变形，影响引流通畅；如抽吸不畅，应及时更换；引流管在咽后壁打折可出现抽吸不畅，患者咽部不适，应将引流管拉直；另外应选择内径较粗的9Fr引流管，可保持通畅引流；胆汁中的胆泥及絮状物极易堵塞导管，可引起引流不畅，可先抽吸后再用抗生素生理盐水溶液冲洗，再负压吸引。
急诊ENBD具有创伤小、并发症少、操作简单、效果确切等优点，尤其适用于老年、重症患者，值得在基层医院推广。■
参考文献：
[1]殷凤崎.影响ACST预后的多因素统计分析.实用外科杂志，1990，10：623.
[2]李健，屠恒业，戴云龙，等.经内镜鼻胆管引流术治疗胆管梗阻.中华消化内镜杂志，1997，14：376.
[3]Leung JWC，Chung SCS，Sung JJY，et al.Urgent endoscopic drainage for acute suppurative cholangitis.Lancet，1989，Ⅱ：1307.
[4]沈云志.关于进一步提高ERCP成功率的几个问题.内镜，1993，10：236.
收稿日期：1999-09-12, http://www.100md.com
单位：沈云志(213000 苏州医学院附属第三人民医院(常州市第一人民医院)消化科)； 茹佩瑛(213000 苏州医学院附属第三人民医院(常州市第一人民医院)消化科)； 蒋伟(213000 苏州医学院附属第三人民医院(常州市第一人民医院)消化科)； 汪良芝(213000 苏州医学院附属第三人民医院(常州市第一人民医院)消化科)
关键词：内镜；鼻胆管引流；急性梗阻性化脓性胆管炎▲
江苏医药000120 摘 要：目的 观察内镜鼻胆管引流(ENBD)对急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)的疗效。方法 采用国产鼻胆管对51例AOSC患者行ENBD，其中32例在非X线监视下进行。结果 置管成功率100%，术后胆汁引流量>400ml/d，引流有效率96%。结论 急诊床边ENBD是治疗AOSC的一种简便有效的方法，能迅速改善临床症状，为内镜治疗或外科手术创造条件。
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1994年1月～1999年5月我科共行ENBD 178例次，其中AOSC59例，对其中51例进行ENBD(32例非X线监视下)，取得满意效果，报告如下。
一、临床资料
1.一般资料
51例中男24例，女27例，年龄19～95岁，平均年龄60.1岁；有胆道手术史40例；表现为上腹痛、发热、黄疸48例，血WBC均>10.0×109/L；其中胆管结石45例(6例有乳头旁憩室)，胆总管囊肿2例，胆管蛔虫1例，壶腹癌2例，乳头炎性狭窄并乳头旁憩室1例。
2.材料和方法
采用OLYMPUS JFIT10、TJF20型十二指肠镜，鼻胆管由我们自行设计、上海医用诊察仪器厂生产的7-9Fr聚乙烯管。导引钢丝为Mircrovasive公司及Wilsom-cook公司生产的长280-480cm的0.035-0.038英寸导丝。51例中开始19例病人在X线监视下造影置管，后32例即在非X线监视下直接插管，插管方法与ERCP相同，可直接将导丝插入引流管。插入胆总管后，可见脓性胆汁自乳头开口处涌出，深插导丝，再将引流管沿导丝滑入直至引流管头端所有侧孔进入胆管内约14cm，而后边推进导管边退镜，将内镜退出体外，用鼻氧管将引流导管由鼻孔拉出、固定，接引流袋，记录每日引流量。待体温、血象基本恢复正常，病情稳定后直接经鼻胆管造影摄片确定诊断，再根据情况行内镜乳头括约肌切开术(EST)、取石或外科手术。
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二、结果
ENBD开始时均为脓性或浑浊粘稠胆液，每日引流量均>400ml，结合抗炎、对症治疗等综合措施，51例中引流24小时后腹痛发热休克缓解40例，其中3例伴休克的急性重症胆管炎(ACST)患者经ENBD12小时后血压回升至正常；48小时后症状缓解49例，1例82岁AOSC患者经引流后症状好转，术后36小时因冠心病、阿-斯综合征发作而死亡；1例胆总管囊肿ENBD第3天引流管滑脱，症状又加重，行外科手术。本组51例急诊ENBD全部成功，引流有效率96%，无明显并发症发生。
三、讨论
因结石嵌顿导致化脓性胆管炎，经内镜乳头括约肌切开和鼻胆管引流可达到有效的减压效果。与外科手术相比ENBD相对简单、易于插入，鼻胆管可留置几天甚至几周，用于引流和胆管灌洗及择期胆管造影，并可作胆汁培养指导临床合理选用抗生素。最近，有报道借助特殊导丝插入鼻胆引流管至胆囊治疗急性胆囊炎。尤其是ACST临床症状重、发病快、病情发展迅猛，内科疗效很差，急诊手术死亡率高达40.5%[1]。ENBD已被证实为治疗AOSC的有效手段[2]。如引流胆液由脓性转清亮，提示感染被控制。本组选择性胆管插管成功率100%，疗效达96%。Leung等[3]报告105例急性结石性胆管炎行急诊ENBD，成功率达97%，总死亡率为4.0%，明显优于手术引流组和单纯内镜十二指肠乳头切开组，并指出AOSC成功的ENBD可取代紧急外科手术引流使病人平稳度过危险期。
, http://www.100md.com
非X线监视下急诊ENBD的应用：通常我们行ENBD均在X线监视下操作，先行常规ERCP，必要时作EST，根据情况再行取石，最后行ENBD；但对重症患者，尤其伴有休克者，病人不能搬动，我们直接在抢救室或床边操作无需X线监视。这时由于病人胆道压力高，乳头肿大明显，只要掌握插管要领，插入不十分难，一旦插入胆管，内镜下见大量脓性或混浊粘稠胆汁自开口处涌入十二指肠腔，这样既减少了病人搬动，又赢得了抢救时间。Lin[4]等报告在ICU病房对6例患者行ENBD，全部成功。
非X线下ENBD的体会：插管前引流管头端必须塑成胆管走向的轨迹；总胆管型为“ ”形，右肝管型为“ ”形，左肝管型为“ ”形，其头端可分别抵达胆总管、左右肝管内，以保持引流通畅，防止导管滑脱。
插管方法：由于病情重，患者耐受性差，操作者应具备熟练的插镜和ERCP插管技术[4]。先将乳头调整在视野左上方，于乳头开口11点钟处认准胆管走向，用导管沿轨迹向上轻轻挑起，顺势插入胆管。对憩室旁乳头，根据胆总管十二指肠壁位置关系，判断胆管走向插管；对开口小的缩窄型乳头，可应用带导丝双腔乳头切开刀调正导管插入方向，插入开口后，再将导丝试行滑入胆管，一旦插入，可见胆汁自乳头开口溢出；对有结石嵌顿乳头开口处，可将导管将开口上缘挑起，再顺势插入胆管[4]，仍不能插入者可行乳头开窗术。
, 百拇医药
保持引流通畅：引流管滑脱、扭曲、打折均影响引流效果。如引流液呈色淡混浊内容，表明引流管虽无滑脱，但已下移，部分侧孔已移至十二指肠腔，这时可严密观察病人腹痛、发热及体征改善情况。因为此时导管仍可起到有效支撑减压引流效果。引流管经使用后极易扭曲变形，影响引流通畅；如抽吸不畅，应及时更换；引流管在咽后壁打折可出现抽吸不畅，患者咽部不适，应将引流管拉直；另外应选择内径较粗的9Fr引流管，可保持通畅引流；胆汁中的胆泥及絮状物极易堵塞导管，可引起引流不畅，可先抽吸后再用抗生素生理盐水溶液冲洗，再负压吸引。
急诊ENBD具有创伤小、并发症少、操作简单、效果确切等优点，尤其适用于老年、重症患者，值得在基层医院推广。■
参考文献：
[1]殷凤崎.影响ACST预后的多因素统计分析.实用外科杂志，1990，10：623.
[2]李健，屠恒业，戴云龙，等.经内镜鼻胆管引流术治疗胆管梗阻.中华消化内镜杂志，1997，14：376.
[3]Leung JWC，Chung SCS，Sung JJY，et al.Urgent endoscopic drainage for acute suppurative cholangitis.Lancet，1989，Ⅱ：1307.
[4]沈云志.关于进一步提高ERCP成功率的几个问题.内镜，1993，10：236.
收稿日期：1999-09-12, http://www.100md.com