食管贲门癌术后早期肠道营养的支持
作者：周茂松 何海燕
单位：周茂松(225800 江苏省宝应县人民医院外科)； 何海燕(225800 江苏省宝应县人民医院外科)
关键词：
江苏医药000147 我院自1998年3月至1999年6月共行食管贲门癌根治术104例，其中36例病人在手术过程中利用胃管载入鼻-十二指肠营养管，便于术后早期进行肠道营养，术后恢复良好，现报告如下。
一、资料和方法
1.一般资料：本组男26例、女10例，年龄42～77岁，平均54.3岁。术前心肺功能无明显异常24例，伴慢性支气管炎、肺气肿2例，术中行食管癌根治术15例，行贲门癌根治术21例。均利用胃管载入鼻-十二指肠营养管。营养管选用内径为1mm细的硅胶管。
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2.具体操作：术前将营养管末端插入胃管侧孔内，用丝线捆绑好，我们规定结扎线为两道，便于术中如数拆除。术晨将准备好的胃管、营养管一并插入胃腔。术中将吻合口后壁缝合好后，从未缝合的吻合口前壁将胃管及营养管一并拖出切口外，剪开捆绑线，胃管退至食道内，营养管末端缝扎一自制的硬质糖球，此时用刀将包裹糖球的乳胶薄膜(已消毒)戳数个小孔，以便糖溶化后糖水流出，以利术后到时拔管顺利，在糖球的引导下通过吻合口将营养管送入胃腔，再通过幽门插入十二指肠内，胃管插入胃腔内，最后缝合吻合口前壁。术后24小时开始由营养管注入流质，术后第12～14天拔除营养管。
3.结果：早期肠内营养组术后10～12天称体重较术前平均减轻3.80±1.87kg，未放置营养管组平均减轻5.60±3.80kg，两组经统计学处理，P<0.01，有显著性差异。两组并发症比较见表1。住院13～36天，平均18.2天。平均住院医疗费用较未放置营养管组节约21.7%。
表1 食管贲门癌术后早期肠内营养组与未放置营养管组并发症对比(n) 组 别
, 百拇医药
切口感染
胸腔感染
肺部感染
切口裂开
胸腔积液
吻合口出血
吻合口瘘
合 计
早期肠内营养组
0
1
1
1
, 百拇医药
1
0
0
4*
未放置营养管组
3
0
4
1
6
3
2
19
, http://www.100md.com *P<0.05(与未放置营养管组比较)
二、讨论
食管贲门癌病人术后4～5天内一般不能进食，此类病人手术创伤大，术后禁食时间偏长，机体呈高代谢状态持续3～7天，处于严重的负氮平衡。术后若能早期施行肠内营养支持，提供患者充足的蛋白质和能源物质，能纠正氮平衡，较早地恢复到合成代谢，可减少机体的自身耗损，促进组织修复。本组病例术后24小时即由营养管注入流质，术后体重较术前略有减轻，但与同期未放置营养管病例相比，有极显著差异；早期肠道营养并能维持肠道正常结构及功能，防止粘膜萎缩及肠道细菌易位；尚能发挥肠粘膜和肝脏的屏障作用，避免了肠外静脉营养易致静脉炎、血栓形成等问题，远比全胃肠外营养安全。本组病人营养管下端均在十二指肠内，因此术后早期可施行肠内营养支持。由于手术时都保留了幽门，术后由鼻-十二指肠营养管注入流质后反流明显减少。除少数病人出现腹痛、腹胀、腹泻外，其余均无特殊不适，因此只要注意病情观察、及时处理，食管贲门癌术后早期肠道营养是安全可行的。
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在放置营养管过程中要注意①无菌操作：食管、胃腔内的液体需及时吸出，勿污染手术野，胃管及营养管拖出时，用无菌巾保护好手术野，并用洗必泰涂擦消毒；本组有1例胸腔内感染可能与无菌操作不严有关；②放置过程中操作要轻柔，避免牵拉吻合口。我们一般术后24小时即由营养管注入流质。每2小时一次，从少量、低浓度开始，逐渐增量、增加浓度后可改每小时一次，后期每日总量可达2000ml左右，随着灌注量的增加，逐渐减少静脉补液量。术后第3天开始，所需的全部能量可由肠内营养提供，其中水分不足部分由外周静脉补充。每天供热量要保证在30～35Kcal/Kg以上和足够的氮量。灌注液以牛奶、豆浆、鸡汤、肉汤为主的全流、无渣高营养液，并注入糖水(医用葡萄糖粉或蔗糖溶解后)、果汁，补充能量、维生素及无机盐。流质的温度要保持在40℃左右，过凉，易致肠痉挛，出现腹痛。每次推注营养的速度要缓慢，并去除胃管的负压。灌注完毕后需推注少量温开水，防止管腔堵塞。在施行营养过程中，要注意腹部体征的观察，若病人出现腹痛、腹胀、腹泻，通过暂停或减少灌注次数，均可消除这些症状。因吻合口瘘一般发生在术后5～12天，故我们在术后12～14天拔除营养管，此时已超过吻合口瘘发生的高峰期，并过渡到完全由口服补充营养，而营养管末端固定的糖球早已溶化，能很顺利地拔出。若有吻合口瘘等并发症发生，需延迟拔管时间。本组病人术后恢复快，营养状况改善好，术后并发症明显减少，未发生1例吻合口瘘等严重并发症。而未放置营养管组，虽适当进行了静脉营养支持，但术后营养状况仍欠佳，抗病能力下降，易并发感染与吻合口瘘，本组病例平均住院时间有所缩短。■, http://www.100md.com
单位：周茂松(225800 江苏省宝应县人民医院外科)； 何海燕(225800 江苏省宝应县人民医院外科)
关键词：
江苏医药000147 我院自1998年3月至1999年6月共行食管贲门癌根治术104例，其中36例病人在手术过程中利用胃管载入鼻-十二指肠营养管，便于术后早期进行肠道营养，术后恢复良好，现报告如下。
一、资料和方法
1.一般资料：本组男26例、女10例，年龄42～77岁，平均54.3岁。术前心肺功能无明显异常24例，伴慢性支气管炎、肺气肿2例，术中行食管癌根治术15例，行贲门癌根治术21例。均利用胃管载入鼻-十二指肠营养管。营养管选用内径为1mm细的硅胶管。
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2.具体操作：术前将营养管末端插入胃管侧孔内，用丝线捆绑好，我们规定结扎线为两道，便于术中如数拆除。术晨将准备好的胃管、营养管一并插入胃腔。术中将吻合口后壁缝合好后，从未缝合的吻合口前壁将胃管及营养管一并拖出切口外，剪开捆绑线，胃管退至食道内，营养管末端缝扎一自制的硬质糖球，此时用刀将包裹糖球的乳胶薄膜(已消毒)戳数个小孔，以便糖溶化后糖水流出，以利术后到时拔管顺利，在糖球的引导下通过吻合口将营养管送入胃腔，再通过幽门插入十二指肠内，胃管插入胃腔内，最后缝合吻合口前壁。术后24小时开始由营养管注入流质，术后第12～14天拔除营养管。
3.结果：早期肠内营养组术后10～12天称体重较术前平均减轻3.80±1.87kg，未放置营养管组平均减轻5.60±3.80kg，两组经统计学处理，P<0.01，有显著性差异。两组并发症比较见表1。住院13～36天，平均18.2天。平均住院医疗费用较未放置营养管组节约21.7%。
表1 食管贲门癌术后早期肠内营养组与未放置营养管组并发症对比(n) 组 别
, 百拇医药
切口感染
胸腔感染
肺部感染
切口裂开
胸腔积液
吻合口出血
吻合口瘘
合 计
早期肠内营养组
0
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未放置营养管组
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二、讨论
食管贲门癌病人术后4～5天内一般不能进食，此类病人手术创伤大，术后禁食时间偏长，机体呈高代谢状态持续3～7天，处于严重的负氮平衡。术后若能早期施行肠内营养支持，提供患者充足的蛋白质和能源物质，能纠正氮平衡，较早地恢复到合成代谢，可减少机体的自身耗损，促进组织修复。本组病例术后24小时即由营养管注入流质，术后体重较术前略有减轻，但与同期未放置营养管病例相比，有极显著差异；早期肠道营养并能维持肠道正常结构及功能，防止粘膜萎缩及肠道细菌易位；尚能发挥肠粘膜和肝脏的屏障作用，避免了肠外静脉营养易致静脉炎、血栓形成等问题，远比全胃肠外营养安全。本组病人营养管下端均在十二指肠内，因此术后早期可施行肠内营养支持。由于手术时都保留了幽门，术后由鼻-十二指肠营养管注入流质后反流明显减少。除少数病人出现腹痛、腹胀、腹泻外，其余均无特殊不适，因此只要注意病情观察、及时处理，食管贲门癌术后早期肠道营养是安全可行的。
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在放置营养管过程中要注意①无菌操作：食管、胃腔内的液体需及时吸出，勿污染手术野，胃管及营养管拖出时，用无菌巾保护好手术野，并用洗必泰涂擦消毒；本组有1例胸腔内感染可能与无菌操作不严有关；②放置过程中操作要轻柔，避免牵拉吻合口。我们一般术后24小时即由营养管注入流质。每2小时一次，从少量、低浓度开始，逐渐增量、增加浓度后可改每小时一次，后期每日总量可达2000ml左右，随着灌注量的增加，逐渐减少静脉补液量。术后第3天开始，所需的全部能量可由肠内营养提供，其中水分不足部分由外周静脉补充。每天供热量要保证在30～35Kcal/Kg以上和足够的氮量。灌注液以牛奶、豆浆、鸡汤、肉汤为主的全流、无渣高营养液，并注入糖水(医用葡萄糖粉或蔗糖溶解后)、果汁，补充能量、维生素及无机盐。流质的温度要保持在40℃左右，过凉，易致肠痉挛，出现腹痛。每次推注营养的速度要缓慢，并去除胃管的负压。灌注完毕后需推注少量温开水，防止管腔堵塞。在施行营养过程中，要注意腹部体征的观察，若病人出现腹痛、腹胀、腹泻，通过暂停或减少灌注次数，均可消除这些症状。因吻合口瘘一般发生在术后5～12天，故我们在术后12～14天拔除营养管，此时已超过吻合口瘘发生的高峰期，并过渡到完全由口服补充营养，而营养管末端固定的糖球早已溶化，能很顺利地拔出。若有吻合口瘘等并发症发生，需延迟拔管时间。本组病人术后恢复快，营养状况改善好，术后并发症明显减少，未发生1例吻合口瘘等严重并发症。而未放置营养管组，虽适当进行了静脉营养支持，但术后营养状况仍欠佳，抗病能力下降，易并发感染与吻合口瘘，本组病例平均住院时间有所缩短。■, http://www.100md.com