胆总管十二指肠后壁大口吻合术治疗胆总管下端狭窄21例报告
作者：杨本濂
单位：杨本濂(湖北省荆门市第一医院外科 荆门 448000)
关键词：
医学新知杂志000115 自1994年以来，我们对21例胆总管下端狭窄或结石未取尽者施行了胆总管十二指肠后壁大口吻合术，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 患者21例，男9例，女12例，年龄40～76岁。21例中反复发作右上腹剧痛或上腹不适者16例次，上腹剧痛伴发热寒战14例次，术前有黄疸13例次。既往已作胆囊摘除者4例。21例中：胆囊炎伴胆总管结石14例，胆石症并胰腺炎3例，肝胆管结石4例；合并重症梗阻性胆管炎行急诊手术者5例。全部病例经B超、CT、PTC证实有不同程度的肝内外胆管扩张及胆道下端梗阻。
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1.2 手术方法 取右上腹经腹直肌切口长约15 cm左右，摘除胆囊、分离胆总管与十二指肠之间的疏松组织，直达胆总管进入十二指肠后壁处，使胆总管探查的切口尽量靠近十二指肠，取尽胆道内结石，探查胆总管下端狭窄情况。本组病例均选择不能通过12号尿道扩张器者，沿尿道探子或有槽探条指引的方向，向下延长胆总管切口同时横形切开十二指肠前壁1～3 cm，以获得较满意的显露，切开十二指肠后壁及该段的胆总管前壁直达离奥狄氏括约肌开口0.5～1 cm处，以保留奥狄氏括约肌的完整。在十二指肠后壁之胆总管进入处有十二指肠上动脉之一小分支，切断后出血较多，宜先缝扎后切开，结节缝合十二指肠后壁与胆总管前壁的切缘，间距3～4 mm，注意十二指肠粘膜与胆总管内膜的对合。后壁缝合后可用切开的十二指肠前壁与胆总管的切口分边缝合，但如胆总管切口稍长，分边缝合后可能造成十二指肠前壁过分向上翻转，则分别缝合十二指肠前壁及过长的胆总管切口，文氏孔处常规放置一支皮管引流。
1.3 术后治疗 常规禁食、胃肠减压、补液抗炎治疗。术后3～5 d停胃肠减压，6～8 d进食，8～10 d拔除文氏孔引流管。
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2 结果
21例患者中，术后出现吻合口瘘1例，经术中摆放引流管引流治愈；进食后右上腹灼痛1例，服用解痉制酸药物2个月后消失，该患者的症状可能与术中十二指肠后壁粘膜与胆总管内膜对合不良有关。21例中11例患者出院前口服碘化钠，在X光下透视了解胆道返流情况。站立位时均无胆道反流，平卧位碘剂可进入胆总管及以上部位，但当恢复到站立位时，碘剂立即返入十二指肠。
15例术后随访6～36个月，均无明显症状及自觉不适。
3 讨论
胆肠内引流术作为通畅胆流，防止感染复发及结石再生的一种手段，已在我国广泛使用，除oddi括约肌切开成形术外，胆肠内引流术主要有胆总管十二指肠吻合术(CDD)，胆总管空肠Roux-Y吻合术及间置空肠胆管十二指肠吻合术三大类。
Roux-Y吻合术防止胆管炎复发的优良率可达90%～95%，但存在：①胆汁改道可影响消化及吸收功能；②肠道内环境改变，胃泌素及其抑制因子代谢紊乱使胃酸分泌增加，诱发消化性溃疡，有报道消化性溃疡的发生率为10%～51%[1，2]；③Roux-Y术旷置空肠袢过长，可引起扭曲使胆汁不畅等缺点。
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间置空肠人工乳头胆管十二指肠吻合术国内采用也较多，其适应证及远期效果与Roux-Y相似，但因在十二指肠上作吻合，一旦发生十二指肠瘘，后果较严重，且有肝内结石者尚需在间置空肠与胆管吻合口上方作一盲袢置于皮下，以利于残石的治疗及术后检查，因此国内对此术式及Roux -Y的选择尚有争议[3]。
CDD国内开展比较广泛，已积累了丰富的经验，也发现了逆行感染及盲端综合征等问题。但大多数人认为在适应证选择恰当的情况下，此术仍有简单易行、多数患者效果良好的优点。根据国内外文献报道，CDD远期疗效优良者达85%左右[4]。
近年来，一些学者改用胆总管十二指肠后吻合术取得了满意的效果[5，6]。我们认为，胆总管十二脂肠后壁大口吻合术有下述优点：①后吻合口不受牵拉，术后无显著缩小的变化，吻合口大，有利于排出胆汁、残余结石和新生结石；②极大地缩小了胆总管盲端，大大地减少了盲端综合征的出现；③旷置胰腺段的胆管，不会造成胰管的损伤；④不留置T管，避免了T管带来的痛苦及并发症；⑤此法简单，对患者的打击小，尤适于急诊、年龄大及体质较差的患者。但选用此术式须严格掌握适应证。我们体会：肝外胆管结石、胆总管下端梗阻、肝内无病变者及肝外胆管结石，向上堆积至肝内而肝内无狭窄病变者可选用。凡肝内胆管有狭窄病变，此法应列为禁忌，对肝内情况不明者不应盲目施行。
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作者简介：杨本濂，男，53岁，副主任医师；湖北，荆门市第一医院外科(448000)
参考文献：
1 谭毓铨. Roux-Y胆管空肠吻合术的评价. 实用外科杂志, 1986,6(1):44
2 顾红光, 王敖川. 胆管空肠Roux-Y吻合术后上消化道大出血8例报告. 实用外科杂志, 1989, 9(10):525
3 汤笃礼. 从胆肠吻合术防止胆管炎复发的远期效果看内引流术式选择. 实用外科杂志, 1990, 10(12):657
4 徐 放. 胆总管空肠吻合与胆总管十二指肠吻合的远期疗效比较. 中国实用外科杂志, 1994, 14(7):446
5 周宏滔, 马承德, 和安仁等. 胆总管十二指肠后吻合术治疗胆总管良性梗阻. 中华外科杂志, 1981, 19(9):532
6 李奉芳. 胆总管十二指肠后吻合法. 实用外科杂志, 1989, 9(10):554
收稿日期：1998-05-29, http://www.100md.com
单位：杨本濂(湖北省荆门市第一医院外科 荆门 448000)
关键词：
医学新知杂志000115 自1994年以来，我们对21例胆总管下端狭窄或结石未取尽者施行了胆总管十二指肠后壁大口吻合术，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 患者21例，男9例，女12例，年龄40～76岁。21例中反复发作右上腹剧痛或上腹不适者16例次，上腹剧痛伴发热寒战14例次，术前有黄疸13例次。既往已作胆囊摘除者4例。21例中：胆囊炎伴胆总管结石14例，胆石症并胰腺炎3例，肝胆管结石4例；合并重症梗阻性胆管炎行急诊手术者5例。全部病例经B超、CT、PTC证实有不同程度的肝内外胆管扩张及胆道下端梗阻。
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1.2 手术方法 取右上腹经腹直肌切口长约15 cm左右，摘除胆囊、分离胆总管与十二指肠之间的疏松组织，直达胆总管进入十二指肠后壁处，使胆总管探查的切口尽量靠近十二指肠，取尽胆道内结石，探查胆总管下端狭窄情况。本组病例均选择不能通过12号尿道扩张器者，沿尿道探子或有槽探条指引的方向，向下延长胆总管切口同时横形切开十二指肠前壁1～3 cm，以获得较满意的显露，切开十二指肠后壁及该段的胆总管前壁直达离奥狄氏括约肌开口0.5～1 cm处，以保留奥狄氏括约肌的完整。在十二指肠后壁之胆总管进入处有十二指肠上动脉之一小分支，切断后出血较多，宜先缝扎后切开，结节缝合十二指肠后壁与胆总管前壁的切缘，间距3～4 mm，注意十二指肠粘膜与胆总管内膜的对合。后壁缝合后可用切开的十二指肠前壁与胆总管的切口分边缝合，但如胆总管切口稍长，分边缝合后可能造成十二指肠前壁过分向上翻转，则分别缝合十二指肠前壁及过长的胆总管切口，文氏孔处常规放置一支皮管引流。
1.3 术后治疗 常规禁食、胃肠减压、补液抗炎治疗。术后3～5 d停胃肠减压，6～8 d进食，8～10 d拔除文氏孔引流管。
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2 结果
21例患者中，术后出现吻合口瘘1例，经术中摆放引流管引流治愈；进食后右上腹灼痛1例，服用解痉制酸药物2个月后消失，该患者的症状可能与术中十二指肠后壁粘膜与胆总管内膜对合不良有关。21例中11例患者出院前口服碘化钠，在X光下透视了解胆道返流情况。站立位时均无胆道反流，平卧位碘剂可进入胆总管及以上部位，但当恢复到站立位时，碘剂立即返入十二指肠。
15例术后随访6～36个月，均无明显症状及自觉不适。
3 讨论
胆肠内引流术作为通畅胆流，防止感染复发及结石再生的一种手段，已在我国广泛使用，除oddi括约肌切开成形术外，胆肠内引流术主要有胆总管十二指肠吻合术(CDD)，胆总管空肠Roux-Y吻合术及间置空肠胆管十二指肠吻合术三大类。
Roux-Y吻合术防止胆管炎复发的优良率可达90%～95%，但存在：①胆汁改道可影响消化及吸收功能；②肠道内环境改变，胃泌素及其抑制因子代谢紊乱使胃酸分泌增加，诱发消化性溃疡，有报道消化性溃疡的发生率为10%～51%[1，2]；③Roux-Y术旷置空肠袢过长，可引起扭曲使胆汁不畅等缺点。
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间置空肠人工乳头胆管十二指肠吻合术国内采用也较多，其适应证及远期效果与Roux-Y相似，但因在十二指肠上作吻合，一旦发生十二指肠瘘，后果较严重，且有肝内结石者尚需在间置空肠与胆管吻合口上方作一盲袢置于皮下，以利于残石的治疗及术后检查，因此国内对此术式及Roux -Y的选择尚有争议[3]。
CDD国内开展比较广泛，已积累了丰富的经验，也发现了逆行感染及盲端综合征等问题。但大多数人认为在适应证选择恰当的情况下，此术仍有简单易行、多数患者效果良好的优点。根据国内外文献报道，CDD远期疗效优良者达85%左右[4]。
近年来，一些学者改用胆总管十二指肠后吻合术取得了满意的效果[5，6]。我们认为，胆总管十二脂肠后壁大口吻合术有下述优点：①后吻合口不受牵拉，术后无显著缩小的变化，吻合口大，有利于排出胆汁、残余结石和新生结石；②极大地缩小了胆总管盲端，大大地减少了盲端综合征的出现；③旷置胰腺段的胆管，不会造成胰管的损伤；④不留置T管，避免了T管带来的痛苦及并发症；⑤此法简单，对患者的打击小，尤适于急诊、年龄大及体质较差的患者。但选用此术式须严格掌握适应证。我们体会：肝外胆管结石、胆总管下端梗阻、肝内无病变者及肝外胆管结石，向上堆积至肝内而肝内无狭窄病变者可选用。凡肝内胆管有狭窄病变，此法应列为禁忌，对肝内情况不明者不应盲目施行。
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作者简介：杨本濂，男，53岁，副主任医师；湖北，荆门市第一医院外科(448000)
参考文献：
1 谭毓铨. Roux-Y胆管空肠吻合术的评价. 实用外科杂志, 1986,6(1):44
2 顾红光, 王敖川. 胆管空肠Roux-Y吻合术后上消化道大出血8例报告. 实用外科杂志, 1989, 9(10):525
3 汤笃礼. 从胆肠吻合术防止胆管炎复发的远期效果看内引流术式选择. 实用外科杂志, 1990, 10(12):657
4 徐 放. 胆总管空肠吻合与胆总管十二指肠吻合的远期疗效比较. 中国实用外科杂志, 1994, 14(7):446
5 周宏滔, 马承德, 和安仁等. 胆总管十二指肠后吻合术治疗胆总管良性梗阻. 中华外科杂志, 1981, 19(9):532
6 李奉芳. 胆总管十二指肠后吻合法. 实用外科杂志, 1989, 9(10):554
收稿日期：1998-05-29, http://www.100md.com