腹腔镜胆囊切除术1000例临床分析
作者：田新顺 吴颜军 王刚 洪涛 李世春
单位：陕西省西安市东郊第二职工医院 710043
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；临床分析
中国内镜杂志000126 该文通过对4年多来1000例腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床分析，认为该方法能达到比开腹手术更好的效果，但风险度高。随着经验的不断积累并发症是可以预防的。认为仪器在手术过程中始终保持正常、处于最佳的工作状态是进行手术的前提；由训练有素，并已熟练掌握LC技术的外科医生去进行手术是安全的保证；解剖Calot三角是LC手术的核心，是手术成败及预防并发症的关键；适时中转开腹是对LC技术的完善和补充，是预防并发症的最好措施；酌情放置腹腔引流是LC预防和治疗并发症的重要措施之一；加强术后观察和处理是保证LC成功的又一重要环节。
分类号 R657.4+1
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我院1995年3月26日～1999年8月7日经临床初步筛选后对1000例有手术指征的结石性胆囊炎、胆囊息肉患者拟行腹腔镜胆囊切除术(LC)，现分析如下：
1 临床资料及方法
1.1 一般资料
本组1000例中，男性155例，女性845例，男女之比为1：5.5，年龄15～78岁，其中60～70岁117例(11.7%)，70岁以上12例(1.2%)；体重最大者120kg。结石性胆囊炎982例(98.2%)，胆囊息肉18例(1.8%)。合并一、二期高血压者102例(10.2%)，偶发室早5例(0.5%)，陈旧性心肌梗塞3例(0.3%)，冠状动脉供血不足105例(10.5%)，预激综合征2例(0.2%)，早期肝硬化8例(0.8%)，糖尿病41例(4.1%)；有上腹部手术史2例(0.2%)，有下腹部手术史68例(6.8%)。
, 百拇医药 1.2 适应证选择方法
患者无黄疸病史，胆囊区无明显压痛，B超胆总管内径不扩张或无异常发现；肝功能化验胆红素正常，GPT、AKP、r-GT正常或仅其一轻度升高；如有急性炎症发作，应选择在慢性期，一般需在2～3个月以后。同时，要求重要脏器功能良好，或经纠正后可耐受手术。
1.3 手术方法
采用德国Wolf电视腹腔镜胆囊切除术标准套件。气管插管全麻，建立气腹，解剖Calot三角，在辨认清“三管一壶”的关系后钳夹切断胆囊管及胆囊动脉，顺行剥离胆囊，胆囊床电凝止血，从脐部取出胆囊，酌情肝下放置引流。手术时间(除中转开腹者)10～80min，平均30min左右。术后住院天数(有严重并发症者除外)2～17d，平均5d。
2 结果
LC治愈943例(94.3%)，中转开腹51例(5.1%)，二次手术6例(0.6%)。严重并发症共7例(0.7%)[1]，发生例序范围见附表，其类型分别为：胆道损伤5例，术后胆囊动脉出血及膈下脓肿各1例。其它并发症有胆漏5例，皮下气肿4例，大网膜或肝圆韧带气肿7例，术区积液6例，切口感染、脐疝及大腿电极板烧伤(深Ⅱ°0.5%)各1例。B超漏诊胆总管结石4例，全组无胃肠道损伤及死亡病例。病理诊断：慢性胆囊炎976例，胆囊息肉16例，胆囊癌6例(0.6%)，胆囊腺肌病2例。
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附表 7例严重并发症发生的例序范围及类型 例序范围
1～100
101～200
201～300
301～400
401～500
501～600
601～1000
例 数
31)
0
12)
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1
1
1
0
注：1)其中1例为术后胆囊动脉出血；
2)为膈下脓肿。
3 讨论
LC作为腹腔镜外科的主要代表已成为当今腹部外科的热点，是外科发展史上的一个新的里程碑。当前已成为胆囊切除术的首选方式[2]。但应始终牢记LC是较开腹胆囊切除术(OC)风险度更高的手术，在开展过程中应不断总结经验，认真把好术前、术中、术后“三关”，“量力而行”，并发症是可以避免的。
2.1 仪器在手术过程中始终保持正常、最佳的工作状态是进行手术的前提。切记LC对仪器高度依赖，要求图像清晰，气腹恰到好处，电凝电切功率合适，电钩电凝杆绝缘良好。
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2.2 由训练有素并已熟练掌握LC技术的外科医生去施行手术是安全的保证。LC是在缺乏手指灵敏的触觉和在二维放大图像下进行间接操作的手术，脑、眼、手、足并用显得相当重要，因此，即使是一个经验丰富的肝胆外科医师，也必须经过一段相当艰苦的磨练后才能运用自如。本组3例(42.9%)严重并发症发生在最初开展的100例内，因此，在临床实践阶段，最好是在有经验的腹腔镜医师带教指导下进行[3]。同时，要重视LC小组的集体配合，要求一助娴熟配合，扶镜手主动配合，使每一操作必须在看清楚的情况下进行。麻醉师在安全的前提下，保证麻醉完善，也是LC顺利进行的必要条件。
2.3 解剖Calot三角是LC手术的核心，是手术成败及预防并发症的关键[4]。首先应初步了解肝总管、胆总管的走向，沿胆囊颈切线方向打开三角区前后浆膜，使该区松驰、扩大。在解剖时应遵循沿胆囊壁找到胆囊壶腹与胆囊管的交界部，绝不能向肝外胆道方向过多解剖，一味追求“三管一壶”的相互关系。“三角”内结构以钝性分离为主，对“条索杆”组织予以钳夹，尽量不使用电凝。在遇到活动性出血时，绝不能盲目电凝或钳夹，处理胆囊管时牵拉要适度。强调：操作一定要稳、准、轻，而且要紧靠胆囊，坚持“伤胆不伤管”的原则。本组7例严重并发症中6例(85.7%)发生在处理该区时，应引以为戒。
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2.4 适时的中转开腹是对LC技术的完善和补充，是预防并发症的最好措施。从事LC的医师必须明确：LC有一定的局限性，它不能完成所有的胆囊切除术，中转开腹不是手术的失败，只是为了更安全而采取的不同技术措施。始终牢记：是为了“治病”而手术，不是为了作LC而手术。要不断提高决定及时中转剖腹的能力，切不可追求速度和高的LC成功率，也不能在积累一定经验后产生盲目自信思想。本组在开展了第300～600例手术间技术相当成熟时，因盲目自信发生了3例胆道损伤，其中2例为电烧伤，实属不该。由于手术者技术水平和经验的不同，难以确定一个具体中转手术的指征，但一般认为，当术者没有不损伤肝外胆道的把握，或犹豫不决是否开腹手术时就是中转手术的指征[5]。
2.5 酌情放置腹腔引流是LC预防和治疗并发症的重要措施之一，在开展初期，肝下间隙有粘连以及年老体弱者应常规放置；对Calot三角区粘连、解剖不清者应积极放置；对胆囊萎缩、急性炎症、积脓或破裂者应尽量放置。我们的体会是：对放置引流的指征应放宽，对手术“一旦不放心，即应放置引流。”放置引流除了引出腹腔内的渗液外，更重要的是能及时发现并发症，治疗部分并发症，为严重并发症创造再次手术的机会。
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2.6 加强术后的观察和处理是保证LC成功的又一重要环节，患者清醒后即取半卧位，早下床活动，对防止术区及膈下积液、感染是十分重要的。严密观察有无内出血、胆漏及胆道梗阻表现，并根据相应原则积极妥善处理，能尽可能地挽回不必要的损失。
参 考 文 献
1，田新顺，王 刚.腹腔镜胆囊切除术7例严重并发症的教训.中国内镜杂志，1999；1：67
2，黄志强.黄志强胆道外科.山东：科学技术出版社， 1998：407
3，郭振武.实用胆囊外科.天津：科学技术出版社，1996：155～156
4，陈训如.减少腹腔镜手术并发症的一些体会.中国实用外科杂志，1998；5：274
5，杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京：人民卫生出版社，1998：505～506
(1999-10-13收稿), http://www.100md.com
单位：陕西省西安市东郊第二职工医院 710043
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；临床分析
中国内镜杂志000126 该文通过对4年多来1000例腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床分析，认为该方法能达到比开腹手术更好的效果，但风险度高。随着经验的不断积累并发症是可以预防的。认为仪器在手术过程中始终保持正常、处于最佳的工作状态是进行手术的前提；由训练有素，并已熟练掌握LC技术的外科医生去进行手术是安全的保证；解剖Calot三角是LC手术的核心，是手术成败及预防并发症的关键；适时中转开腹是对LC技术的完善和补充，是预防并发症的最好措施；酌情放置腹腔引流是LC预防和治疗并发症的重要措施之一；加强术后观察和处理是保证LC成功的又一重要环节。
分类号 R657.4+1
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我院1995年3月26日～1999年8月7日经临床初步筛选后对1000例有手术指征的结石性胆囊炎、胆囊息肉患者拟行腹腔镜胆囊切除术(LC)，现分析如下：
1 临床资料及方法
1.1 一般资料
本组1000例中，男性155例，女性845例，男女之比为1：5.5，年龄15～78岁，其中60～70岁117例(11.7%)，70岁以上12例(1.2%)；体重最大者120kg。结石性胆囊炎982例(98.2%)，胆囊息肉18例(1.8%)。合并一、二期高血压者102例(10.2%)，偶发室早5例(0.5%)，陈旧性心肌梗塞3例(0.3%)，冠状动脉供血不足105例(10.5%)，预激综合征2例(0.2%)，早期肝硬化8例(0.8%)，糖尿病41例(4.1%)；有上腹部手术史2例(0.2%)，有下腹部手术史68例(6.8%)。
, 百拇医药 1.2 适应证选择方法
患者无黄疸病史，胆囊区无明显压痛，B超胆总管内径不扩张或无异常发现；肝功能化验胆红素正常，GPT、AKP、r-GT正常或仅其一轻度升高；如有急性炎症发作，应选择在慢性期，一般需在2～3个月以后。同时，要求重要脏器功能良好，或经纠正后可耐受手术。
1.3 手术方法
采用德国Wolf电视腹腔镜胆囊切除术标准套件。气管插管全麻，建立气腹，解剖Calot三角，在辨认清“三管一壶”的关系后钳夹切断胆囊管及胆囊动脉，顺行剥离胆囊，胆囊床电凝止血，从脐部取出胆囊，酌情肝下放置引流。手术时间(除中转开腹者)10～80min，平均30min左右。术后住院天数(有严重并发症者除外)2～17d，平均5d。
2 结果
LC治愈943例(94.3%)，中转开腹51例(5.1%)，二次手术6例(0.6%)。严重并发症共7例(0.7%)[1]，发生例序范围见附表，其类型分别为：胆道损伤5例，术后胆囊动脉出血及膈下脓肿各1例。其它并发症有胆漏5例，皮下气肿4例，大网膜或肝圆韧带气肿7例，术区积液6例，切口感染、脐疝及大腿电极板烧伤(深Ⅱ°0.5%)各1例。B超漏诊胆总管结石4例，全组无胃肠道损伤及死亡病例。病理诊断：慢性胆囊炎976例，胆囊息肉16例，胆囊癌6例(0.6%)，胆囊腺肌病2例。
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附表 7例严重并发症发生的例序范围及类型 例序范围
1～100
101～200
201～300
301～400
401～500
501～600
601～1000
例 数
31)
0
12)
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1
1
1
0
注：1)其中1例为术后胆囊动脉出血；
2)为膈下脓肿。
3 讨论
LC作为腹腔镜外科的主要代表已成为当今腹部外科的热点，是外科发展史上的一个新的里程碑。当前已成为胆囊切除术的首选方式[2]。但应始终牢记LC是较开腹胆囊切除术(OC)风险度更高的手术，在开展过程中应不断总结经验，认真把好术前、术中、术后“三关”，“量力而行”，并发症是可以避免的。
2.1 仪器在手术过程中始终保持正常、最佳的工作状态是进行手术的前提。切记LC对仪器高度依赖，要求图像清晰，气腹恰到好处，电凝电切功率合适，电钩电凝杆绝缘良好。
, http://www.100md.com
2.2 由训练有素并已熟练掌握LC技术的外科医生去施行手术是安全的保证。LC是在缺乏手指灵敏的触觉和在二维放大图像下进行间接操作的手术，脑、眼、手、足并用显得相当重要，因此，即使是一个经验丰富的肝胆外科医师，也必须经过一段相当艰苦的磨练后才能运用自如。本组3例(42.9%)严重并发症发生在最初开展的100例内，因此，在临床实践阶段，最好是在有经验的腹腔镜医师带教指导下进行[3]。同时，要重视LC小组的集体配合，要求一助娴熟配合，扶镜手主动配合，使每一操作必须在看清楚的情况下进行。麻醉师在安全的前提下，保证麻醉完善，也是LC顺利进行的必要条件。
2.3 解剖Calot三角是LC手术的核心，是手术成败及预防并发症的关键[4]。首先应初步了解肝总管、胆总管的走向，沿胆囊颈切线方向打开三角区前后浆膜，使该区松驰、扩大。在解剖时应遵循沿胆囊壁找到胆囊壶腹与胆囊管的交界部，绝不能向肝外胆道方向过多解剖，一味追求“三管一壶”的相互关系。“三角”内结构以钝性分离为主，对“条索杆”组织予以钳夹，尽量不使用电凝。在遇到活动性出血时，绝不能盲目电凝或钳夹，处理胆囊管时牵拉要适度。强调：操作一定要稳、准、轻，而且要紧靠胆囊，坚持“伤胆不伤管”的原则。本组7例严重并发症中6例(85.7%)发生在处理该区时，应引以为戒。
, http://www.100md.com
2.4 适时的中转开腹是对LC技术的完善和补充，是预防并发症的最好措施。从事LC的医师必须明确：LC有一定的局限性，它不能完成所有的胆囊切除术，中转开腹不是手术的失败，只是为了更安全而采取的不同技术措施。始终牢记：是为了“治病”而手术，不是为了作LC而手术。要不断提高决定及时中转剖腹的能力，切不可追求速度和高的LC成功率，也不能在积累一定经验后产生盲目自信思想。本组在开展了第300～600例手术间技术相当成熟时，因盲目自信发生了3例胆道损伤，其中2例为电烧伤，实属不该。由于手术者技术水平和经验的不同，难以确定一个具体中转手术的指征，但一般认为，当术者没有不损伤肝外胆道的把握，或犹豫不决是否开腹手术时就是中转手术的指征[5]。
2.5 酌情放置腹腔引流是LC预防和治疗并发症的重要措施之一，在开展初期，肝下间隙有粘连以及年老体弱者应常规放置；对Calot三角区粘连、解剖不清者应积极放置；对胆囊萎缩、急性炎症、积脓或破裂者应尽量放置。我们的体会是：对放置引流的指征应放宽，对手术“一旦不放心，即应放置引流。”放置引流除了引出腹腔内的渗液外，更重要的是能及时发现并发症，治疗部分并发症，为严重并发症创造再次手术的机会。
, 百拇医药
2.6 加强术后的观察和处理是保证LC成功的又一重要环节，患者清醒后即取半卧位，早下床活动，对防止术区及膈下积液、感染是十分重要的。严密观察有无内出血、胆漏及胆道梗阻表现，并根据相应原则积极妥善处理，能尽可能地挽回不必要的损失。
参 考 文 献
1，田新顺，王 刚.腹腔镜胆囊切除术7例严重并发症的教训.中国内镜杂志，1999；1：67
2，黄志强.黄志强胆道外科.山东：科学技术出版社， 1998：407
3，郭振武.实用胆囊外科.天津：科学技术出版社，1996：155～156
4，陈训如.减少腹腔镜手术并发症的一些体会.中国实用外科杂志，1998；5：274
5，杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京：人民卫生出版社，1998：505～506
(1999-10-13收稿), http://www.100md.com