脑上皮样血管内皮瘤1例及文献复习
作者：丁敏 蚁国铮 王晓秋 胡闻
单位：(安徽省立医院病理科，合肥 230001)
关键词：脑肿瘤；上皮样血管内皮瘤
临床与实验病理学杂志000108 摘要 目的：探讨脑上皮样血管内皮瘤(EHE)的诊断及鉴别诊断。方法：通过HE、免疫组化及电镜观察1例脑原发性多灶性上皮样血管内皮瘤、并复习文献。结果：肿瘤由排列呈巢状、索状的上皮样细胞组成，胞浆丰富、嗜酸性，内含明显空泡呈“印戒”状，有的空泡内可见红血球，间质含粘液样基质。免疫组化染色显示FⅧ、CD34、CD31、UEA-1和vimentin阳性；而CK、CEA、EMA、GFAP、S-100蛋白及Mac 387阴性；组织化学染色AB/PAS阴性，网状纤维显示无数血管腔隙结构。电镜观察胞质内可见特征性Weibel-Palade小体。结论：EHE是一种不常见的生物学行为介于良、恶性之间的血管肿瘤，发生在脑内很罕见。组织形态需与转移癌、粘液性软骨肉瘤、 脊索样脑膜瘤及转移性心房粘液瘤等鉴别。
, 百拇医药
中图分类号 R739.41 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)01-0025-03
Epithelioid hemangioendothelioma of the brain: a case report and literature review
Ding Min, Yi Guozheng, Wang Xiaoqiu, Hu Wen
(Dept of Pathol, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001)
ABSTRACT Purpose To study the diagnosis and differential diagnosis of epithelioid hemangiendothelioma of brain. Methods A case of primary multicentric epithelioid hemangiendotholima of the brain was studied by means of HE stain, immunohistochemistry and ultrastructural observation and literature review. Results Tumor usually appeared as small nest or cords composed of eosinophilic epithlioid or spindled cells, supported by prominent fibromyoid stroma. Epithelioid cells often contained cytoplasmic vacuolization. In some vacuoles eryhrocytes could be identified. Ultrastructure study showed characteristic Weibel-Palad bodies in cytoplasmic. Immunohistochemical assay showed reactivity for vimentin and endothelial markers FⅧ、CD31、CD34 and UEA-1, but CK、EMA、GFAP、S-100 protein and Mac387 are negative. No expression of AB/PAS; the presence of solid vascular channels can be showed by Ag staining. Conclusion EHE is an uncommon borderline tumor. It occur rarely in an intracranial location. Differential diagnostic considerations of cerebral EHE should include myxoid chondrosarcoma, chordoid meningoma and metastatic carcinomas and atrial myxoma.
, 百拇医药
KEY WORDS brain neoplasms; epithelioid hemangioendothelioma; histopathology
上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma, EHE)是一种罕见的以上皮样细胞为特征的血管内皮肿瘤，主要发生在软组织内，原发于中枢神经系统者十分少见。作者报道1例颅内多灶性EHE，结合文献对其进行光镜、电镜及免疫组化研究，讨论其临床病理特征及诊断与鉴别诊断。
1 材料和方法
1.1 临床资料 患者女性28岁，视力逐渐下降1年，加重伴头痛2～3月入院。体检：一般情况尚好，全身浅表淋巴结不大，四肢软组织及全身皮下未触及肿块，胸片及腹部CT扫描均无异常发现。头颅CT及MIR检查发现颅内多灶性占位(5个)，大小约0.8 cm×0.8 cm～2.5 cm×2.5 cm，病灶呈结节状，界限清楚，周围有明显水肿带(图1)，临床诊断：转移性癌，行脑定向活体组织检查。送检灰白标本1 cm×1 cm×1.3 cm，切面见肿瘤直径0.8 cm，红褐色，质地中等，与周围脑组织分界清楚。
, http://www.100md.com
1.2 方法 标本固定于10%中性福尔马林液中，常规制片HE染色。并行网状纤维及AB(pH1.0)/PAS染色。免疫组化采用S-P法，一抗vimentin、CD34、CD31、FⅧ、UEA-1、CK、S-100蛋白、CEA、EMA、GFAP、NSE、Mac387和S-P试剂盒均为福州迈新公司产品。同时取小块蜡块组织经脱蜡处理后，用2.5%戊二醛固定和1%锇酸后固定，环氧树脂包埋，超薄切片，透射电镜观察。
2 结果
2.1 光镜观察 肿瘤呈结节状生长，与周围组织境界较清楚，由多角形或类圆形上皮样细胞及短梭形细胞排列呈巢状和索状，核类圆而规则，核仁不明显，胞浆丰富嗜酸性，大多胞浆内含空泡，核偏位致使细胞变形呈印戒状细胞或拟似组织细胞样细胞。少数胞浆空泡内可见红血球或其碎片(图2，3)。间质含明显粘液样基质，酸性粘液AB(pH 1.0)染色阳性，尤其在梭形细胞较多处，细胞陷入粘液样基质类似粘液性肿瘤。部分肿瘤细胞有轻度异型，但未见核分裂象及坏死。肿瘤周边脑组织水肿伴胶质细胞轻度增生，有多量含铁血黄素沉积。
, 百拇医药
2.2 组织化学及免疫组化 瘤细胞及其胞浆内空泡AB/PAS均为阴性；网状纤维较丰富，显示无数血管腔结构。免疫组化染色表达vimentin和内皮细胞标记物CD34、CD31、FⅧ、UEA-1阳性，其中CD31阳性强度最高(图4)，UEA-1相对较弱；而CK、AE1/3、CEA、EMA、S-100蛋白、Mac387、NSE和GFAP均阴性。
2.3 电镜观察 瘤细胞大而不规则，胞界清楚，胞质内含较多吸收空泡和中间丝，线粒体和粗面内质网明显肿胀变性，可见内皮细胞特征性Weibel-Palade小体结构(图5)，细胞间连接因标本固定不佳而看不甚清晰。
, 百拇医药
图1 颅内多灶性占位，病灶呈结节状，界限清楚，周围有明显水肿带。头颅CT扫描
图2 EHE的上皮样细胞和短梭形细胞排列呈巢、索状，胞浆内含空泡。HE×200
图3 胞浆空泡内含红血球或其碎片。HE×400
图4 EHE瘤细胞CD31染色呈强阳性。S-P×200
图5 胞浆可找见Weibel-Palade小体(↑)。EM×40 000
3 讨论
1982年Weiss和Enzinger首先描述并命名上皮样血管内皮瘤，并被确认为中间性血管肿瘤〔1〕。此瘤主要发生在软组织，少数见于肺、肝、骨等部位，发生于中枢神经系统的EHE罕见，查阅手头的国外文献未超过10例，国内尚未见报道。1996年Nora和Scheithauer报道2例并文献复习〔2～5〕，年龄分布4月～74岁，男女无差异，均位于大脑，以额顶叶多见，头痛恶心、颅压增高为主要症状，肿瘤最大直径5 cm，灰白、灰红、结节状，可有包膜、囊性变、出血和钙化表现。治疗以手术切除为主。存活最长时间6年无复发，Nora等报道的2例术后1年、33个月无复发。1992年Chow等报道1例4个月婴儿，因瘤体较大，经4次手术，未能切尽，死于诊断后28个月〔5〕。根据Weiss和Enzibger报道有随访资料31例颅外EHE中，复发率10%，转移率20%，病死率6.5%〔1〕。本例从初诊到病理确诊1年余，因颅内肿瘤多灶性生长，采取放疗及降颅压等保守治疗，随访10个月仍存活。至于颅内多灶性病变，排除颅外转移性可能，究竟是颅内播散还是多中心性生长，难以证实，这在CNS尚属首例。1994年Hurley等报道1例颅内和肝、心多中心性EHE〔6〕，作者认为多中心性与转移难以区别，只在结合临床和组织学形态加以推测。
, http://www.100md.com
EHE的病理特征主要由巢状或索状排列的类圆形和短梭形上皮样细胞组成，具有嗜碱性粘液样基质背景。光镜下可观察到血管早期发生的不同过程，表现为单个细胞浆内形成原始小腔及少数细胞团组成幼稚血管腔隙，腔内出现红血球，以致见到明确的血管分化，网状纤维显示血管外形。
Enzinger等认为EHE的组织学特征为：①具有嗜酸性胞浆的上皮样细胞，胞浆内有明显空泡形成。②瘤细胞排列小巢状、索状或单个细胞浸入粘液性基质中。③超微结构具有吞饮小泡和内皮细胞基板及特征性Weibel-Palade小体。④免疫组化具有内皮细胞标记物CD31、CD34、FⅧ、UEA-1阳性反应。亦有作者发现EHE的上皮样瘤细胞对CK表达阳性〔5，7〕。少数肿瘤具有不典型性组织学表现，细胞丰富、多形性、核分裂象多见(>1个/10HPF)，往往提示恶性行为潜能，易复发和转移〔1〕。
EHE需与下列疾病鉴别：①转移性癌：EHE上皮样细胞呈巢状，索样排列，胞浆内空泡和核偏位类似印戒样细胞及粘液背景易误为差分化粘液腺癌，但本瘤无明显异型，核分裂象少见，AB/PAS染色阴性，免疫组化标记CD31、CD34、FⅧ及UEA-1阳性。电镜观察证明为内皮细胞。②粘液性软骨肉瘤：当EHE含有酸性粘液和软骨样基质时，二者易于混淆，但软骨肉瘤呈分叶状生长，胞浆含大量糖原而无胞浆内空泡形成，免疫组化显示S-100蛋白阳性，内皮细胞标记物阴性有助诊断。③脊索样脑膜瘤和脊索瘤：虽然两者均有细胞内含空泡的上皮样细胞和粘液性基质，但不存在原始幼稚的血管结构。且脊索样脑膜瘤往往可找见蛛网膜颗粒特征。免疫组化除表达CK和vimentin阳性；EMA和S-100蛋白阳性有诊断意义。④与其它血管性肿瘤的鉴别：CNS最常见的毛细血管型和海绵型血管瘤在组织形态上较易与EHE鉴别，相对与组织细胞型血管瘤的区别较困难，该瘤具有EHE的形态特点，但常伴有较多淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，一般好发于皮肤组织，发生CNS的尚无报道。恶性血管瘤偶尔见分化好的似于EHE成分，但肿瘤明显异型性和不规则性足以与EHE鉴别。⑤心房粘液瘤颅内转移：已有6例文献报道，特别是Hemamali等报道的病例〔8〕，先有神经症状，22个月后才出现心脏肿瘤症状，因该瘤的组织形态和免疫组化均类似EHE而误诊，只有结合临床病史和心动超声检查方能鉴别。
, 百拇医药
(本例经南京医科大学第一附属医院病理科范钦和主任会诊，特此致谢)
作者简介：丁敏，女，45岁，副主任医师
参考文献
1，Weiss SW, Enzinger FM. Epithelial hemangioendothelioma: a vascular tumor often often mistaken for a carcinoma. Cancer, 1982;50:970～981
2，Nora FE, Scheithauer BW. Primary epithelioid hemangioendetholioma of the brain. Am J Surg Pathol, 1996;20:707～714
3，Kepes JJ, Rubinstein LJ, Mewe G et al. Epithelial hemangioma (hemangioendotheliomas) of the central nervous system and its coverings: a report of three cases [Abstract]. J Neuropathol Exp Neurol, 1986;45:319～324
, 百拇医药
4，Taratuto AL, Zurbriggen G, Sevlever G et al. Epithelioid hemangioendothelioma of the central nervous system. Pediatr Neurosci, 1988;14:11～14
5，Chow LT, Chow WH, Fong DT. Epithelioid hemangioendothelioma of the brain. Am J Surg Pathol, 1992;16(6):619～625
6，Hurley TR, Whisler WW, Clasen RA et al. Recurrent intracranial epithelioid hemangioendothelioma associated with multicentric disease of liver and heart: case report. Neurosurgery, 1994;35(1):148～151
7，米 粲.上皮样血管肿瘤的病理诊断.临床与实验病理学杂志，1996；12(4)：353～355
8，Samaratunga H, Searle J, Cominos D et al. Cerebral metastasis of an atrial myxoma mimicking an epithelioid hemangioendothelima. Am J Surg Pathol, 1994;18(1):107～111
收稿日期：1999-10-15, http://www.100md.com
单位：(安徽省立医院病理科，合肥 230001)
关键词：脑肿瘤；上皮样血管内皮瘤
临床与实验病理学杂志000108 摘要 目的：探讨脑上皮样血管内皮瘤(EHE)的诊断及鉴别诊断。方法：通过HE、免疫组化及电镜观察1例脑原发性多灶性上皮样血管内皮瘤、并复习文献。结果：肿瘤由排列呈巢状、索状的上皮样细胞组成，胞浆丰富、嗜酸性，内含明显空泡呈“印戒”状，有的空泡内可见红血球，间质含粘液样基质。免疫组化染色显示FⅧ、CD34、CD31、UEA-1和vimentin阳性；而CK、CEA、EMA、GFAP、S-100蛋白及Mac 387阴性；组织化学染色AB/PAS阴性，网状纤维显示无数血管腔隙结构。电镜观察胞质内可见特征性Weibel-Palade小体。结论：EHE是一种不常见的生物学行为介于良、恶性之间的血管肿瘤，发生在脑内很罕见。组织形态需与转移癌、粘液性软骨肉瘤、 脊索样脑膜瘤及转移性心房粘液瘤等鉴别。
, 百拇医药
中图分类号 R739.41 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)01-0025-03
Epithelioid hemangioendothelioma of the brain: a case report and literature review
Ding Min, Yi Guozheng, Wang Xiaoqiu, Hu Wen
(Dept of Pathol, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001)
ABSTRACT Purpose To study the diagnosis and differential diagnosis of epithelioid hemangiendothelioma of brain. Methods A case of primary multicentric epithelioid hemangiendotholima of the brain was studied by means of HE stain, immunohistochemistry and ultrastructural observation and literature review. Results Tumor usually appeared as small nest or cords composed of eosinophilic epithlioid or spindled cells, supported by prominent fibromyoid stroma. Epithelioid cells often contained cytoplasmic vacuolization. In some vacuoles eryhrocytes could be identified. Ultrastructure study showed characteristic Weibel-Palad bodies in cytoplasmic. Immunohistochemical assay showed reactivity for vimentin and endothelial markers FⅧ、CD31、CD34 and UEA-1, but CK、EMA、GFAP、S-100 protein and Mac387 are negative. No expression of AB/PAS; the presence of solid vascular channels can be showed by Ag staining. Conclusion EHE is an uncommon borderline tumor. It occur rarely in an intracranial location. Differential diagnostic considerations of cerebral EHE should include myxoid chondrosarcoma, chordoid meningoma and metastatic carcinomas and atrial myxoma.
, 百拇医药
KEY WORDS brain neoplasms; epithelioid hemangioendothelioma; histopathology
上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma, EHE)是一种罕见的以上皮样细胞为特征的血管内皮肿瘤，主要发生在软组织内，原发于中枢神经系统者十分少见。作者报道1例颅内多灶性EHE，结合文献对其进行光镜、电镜及免疫组化研究，讨论其临床病理特征及诊断与鉴别诊断。
1 材料和方法
1.1 临床资料 患者女性28岁，视力逐渐下降1年，加重伴头痛2～3月入院。体检：一般情况尚好，全身浅表淋巴结不大，四肢软组织及全身皮下未触及肿块，胸片及腹部CT扫描均无异常发现。头颅CT及MIR检查发现颅内多灶性占位(5个)，大小约0.8 cm×0.8 cm～2.5 cm×2.5 cm，病灶呈结节状，界限清楚，周围有明显水肿带(图1)，临床诊断：转移性癌，行脑定向活体组织检查。送检灰白标本1 cm×1 cm×1.3 cm，切面见肿瘤直径0.8 cm，红褐色，质地中等，与周围脑组织分界清楚。
, http://www.100md.com
1.2 方法 标本固定于10%中性福尔马林液中，常规制片HE染色。并行网状纤维及AB(pH1.0)/PAS染色。免疫组化采用S-P法，一抗vimentin、CD34、CD31、FⅧ、UEA-1、CK、S-100蛋白、CEA、EMA、GFAP、NSE、Mac387和S-P试剂盒均为福州迈新公司产品。同时取小块蜡块组织经脱蜡处理后，用2.5%戊二醛固定和1%锇酸后固定，环氧树脂包埋，超薄切片，透射电镜观察。
2 结果
2.1 光镜观察 肿瘤呈结节状生长，与周围组织境界较清楚，由多角形或类圆形上皮样细胞及短梭形细胞排列呈巢状和索状，核类圆而规则，核仁不明显，胞浆丰富嗜酸性，大多胞浆内含空泡，核偏位致使细胞变形呈印戒状细胞或拟似组织细胞样细胞。少数胞浆空泡内可见红血球或其碎片(图2，3)。间质含明显粘液样基质，酸性粘液AB(pH 1.0)染色阳性，尤其在梭形细胞较多处，细胞陷入粘液样基质类似粘液性肿瘤。部分肿瘤细胞有轻度异型，但未见核分裂象及坏死。肿瘤周边脑组织水肿伴胶质细胞轻度增生，有多量含铁血黄素沉积。
, 百拇医药
2.2 组织化学及免疫组化 瘤细胞及其胞浆内空泡AB/PAS均为阴性；网状纤维较丰富，显示无数血管腔结构。免疫组化染色表达vimentin和内皮细胞标记物CD34、CD31、FⅧ、UEA-1阳性，其中CD31阳性强度最高(图4)，UEA-1相对较弱；而CK、AE1/3、CEA、EMA、S-100蛋白、Mac387、NSE和GFAP均阴性。
2.3 电镜观察 瘤细胞大而不规则，胞界清楚，胞质内含较多吸收空泡和中间丝，线粒体和粗面内质网明显肿胀变性，可见内皮细胞特征性Weibel-Palade小体结构(图5)，细胞间连接因标本固定不佳而看不甚清晰。
, 百拇医药
图1 颅内多灶性占位，病灶呈结节状，界限清楚，周围有明显水肿带。头颅CT扫描
图2 EHE的上皮样细胞和短梭形细胞排列呈巢、索状，胞浆内含空泡。HE×200
图3 胞浆空泡内含红血球或其碎片。HE×400
图4 EHE瘤细胞CD31染色呈强阳性。S-P×200
图5 胞浆可找见Weibel-Palade小体(↑)。EM×40 000
3 讨论
1982年Weiss和Enzinger首先描述并命名上皮样血管内皮瘤，并被确认为中间性血管肿瘤〔1〕。此瘤主要发生在软组织，少数见于肺、肝、骨等部位，发生于中枢神经系统的EHE罕见，查阅手头的国外文献未超过10例，国内尚未见报道。1996年Nora和Scheithauer报道2例并文献复习〔2～5〕，年龄分布4月～74岁，男女无差异，均位于大脑，以额顶叶多见，头痛恶心、颅压增高为主要症状，肿瘤最大直径5 cm，灰白、灰红、结节状，可有包膜、囊性变、出血和钙化表现。治疗以手术切除为主。存活最长时间6年无复发，Nora等报道的2例术后1年、33个月无复发。1992年Chow等报道1例4个月婴儿，因瘤体较大，经4次手术，未能切尽，死于诊断后28个月〔5〕。根据Weiss和Enzibger报道有随访资料31例颅外EHE中，复发率10%，转移率20%，病死率6.5%〔1〕。本例从初诊到病理确诊1年余，因颅内肿瘤多灶性生长，采取放疗及降颅压等保守治疗，随访10个月仍存活。至于颅内多灶性病变，排除颅外转移性可能，究竟是颅内播散还是多中心性生长，难以证实，这在CNS尚属首例。1994年Hurley等报道1例颅内和肝、心多中心性EHE〔6〕，作者认为多中心性与转移难以区别，只在结合临床和组织学形态加以推测。
, http://www.100md.com
EHE的病理特征主要由巢状或索状排列的类圆形和短梭形上皮样细胞组成，具有嗜碱性粘液样基质背景。光镜下可观察到血管早期发生的不同过程，表现为单个细胞浆内形成原始小腔及少数细胞团组成幼稚血管腔隙，腔内出现红血球，以致见到明确的血管分化，网状纤维显示血管外形。
Enzinger等认为EHE的组织学特征为：①具有嗜酸性胞浆的上皮样细胞，胞浆内有明显空泡形成。②瘤细胞排列小巢状、索状或单个细胞浸入粘液性基质中。③超微结构具有吞饮小泡和内皮细胞基板及特征性Weibel-Palade小体。④免疫组化具有内皮细胞标记物CD31、CD34、FⅧ、UEA-1阳性反应。亦有作者发现EHE的上皮样瘤细胞对CK表达阳性〔5，7〕。少数肿瘤具有不典型性组织学表现，细胞丰富、多形性、核分裂象多见(>1个/10HPF)，往往提示恶性行为潜能，易复发和转移〔1〕。
EHE需与下列疾病鉴别：①转移性癌：EHE上皮样细胞呈巢状，索样排列，胞浆内空泡和核偏位类似印戒样细胞及粘液背景易误为差分化粘液腺癌，但本瘤无明显异型，核分裂象少见，AB/PAS染色阴性，免疫组化标记CD31、CD34、FⅧ及UEA-1阳性。电镜观察证明为内皮细胞。②粘液性软骨肉瘤：当EHE含有酸性粘液和软骨样基质时，二者易于混淆，但软骨肉瘤呈分叶状生长，胞浆含大量糖原而无胞浆内空泡形成，免疫组化显示S-100蛋白阳性，内皮细胞标记物阴性有助诊断。③脊索样脑膜瘤和脊索瘤：虽然两者均有细胞内含空泡的上皮样细胞和粘液性基质，但不存在原始幼稚的血管结构。且脊索样脑膜瘤往往可找见蛛网膜颗粒特征。免疫组化除表达CK和vimentin阳性；EMA和S-100蛋白阳性有诊断意义。④与其它血管性肿瘤的鉴别：CNS最常见的毛细血管型和海绵型血管瘤在组织形态上较易与EHE鉴别，相对与组织细胞型血管瘤的区别较困难，该瘤具有EHE的形态特点，但常伴有较多淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，一般好发于皮肤组织，发生CNS的尚无报道。恶性血管瘤偶尔见分化好的似于EHE成分，但肿瘤明显异型性和不规则性足以与EHE鉴别。⑤心房粘液瘤颅内转移：已有6例文献报道，特别是Hemamali等报道的病例〔8〕，先有神经症状，22个月后才出现心脏肿瘤症状，因该瘤的组织形态和免疫组化均类似EHE而误诊，只有结合临床病史和心动超声检查方能鉴别。
, 百拇医药
(本例经南京医科大学第一附属医院病理科范钦和主任会诊，特此致谢)
作者简介：丁敏，女，45岁，副主任医师
参考文献
1，Weiss SW, Enzinger FM. Epithelial hemangioendothelioma: a vascular tumor often often mistaken for a carcinoma. Cancer, 1982;50:970～981
2，Nora FE, Scheithauer BW. Primary epithelioid hemangioendetholioma of the brain. Am J Surg Pathol, 1996;20:707～714
3，Kepes JJ, Rubinstein LJ, Mewe G et al. Epithelial hemangioma (hemangioendotheliomas) of the central nervous system and its coverings: a report of three cases [Abstract]. J Neuropathol Exp Neurol, 1986;45:319～324
, 百拇医药
4，Taratuto AL, Zurbriggen G, Sevlever G et al. Epithelioid hemangioendothelioma of the central nervous system. Pediatr Neurosci, 1988;14:11～14
5，Chow LT, Chow WH, Fong DT. Epithelioid hemangioendothelioma of the brain. Am J Surg Pathol, 1992;16(6):619～625
6，Hurley TR, Whisler WW, Clasen RA et al. Recurrent intracranial epithelioid hemangioendothelioma associated with multicentric disease of liver and heart: case report. Neurosurgery, 1994;35(1):148～151
7，米 粲.上皮样血管肿瘤的病理诊断.临床与实验病理学杂志，1996；12(4)：353～355
8，Samaratunga H, Searle J, Cominos D et al. Cerebral metastasis of an atrial myxoma mimicking an epithelioid hemangioendothelima. Am J Surg Pathol, 1994;18(1):107～111
收稿日期：1999-10-15, http://www.100md.com