子宫肉瘤的诊断与治疗(附60例分析)
作者：温宏武 朱丽荣 杨慧霞
单位：温宏武(北京医科大学第一医院妇产科 邮政编码100034)；朱丽荣(北京医科大学第一医院妇产科 邮政编码100034)；杨慧霞(北京医科大学第一医院妇产科 邮政编码100034)
关键词：子宫肉瘤；诊断；治疗
北京医学000106 摘 要：目的 探讨子宫肉瘤的早期诊断措施及改进治疗的可能性。方法 对在我院手术的60例子宫肉瘤病例的临床资料进行分析。结果 患者的主要症状有腹痛、异常阴道出血、阴道排液及腹部包块。术前诊断率为30%。附件转移仅4例。盆腔淋巴结转移及大网膜转移并不罕见。Ⅰ期患者的5年存活率为45.9%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期尚无一例存活5年以上。结论 手术中有必要行盆腔淋巴结及大网膜切除。对部分患者可保留卵巢。
A clinical analysis of 60 uterine sarcomas
, 百拇医药
Wen Hongwu Zhu Lirong Yang Huixia
(The First Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100034)
Abstract：Objective To investigate the early diagnosis methods and the possibility of new management for uterine sarcoma.Methods Clinical data of sixty cases of uterine sarcomas operated in our department were analyzed.Results Abdominal pain,abnormal vaginal bleeding,vaginal discharge and abdominal mass are the main symptoms.Uterine enlargement is the common sign of uterine sarcoma.The diagnosis rate of uterine sarcoma before operation is 30%.Ovary metastasis was found in 4 patients (6.7%),and all of them were found during operation.Pelvic lymph node and omentum metastasis are not rare.The 5-year survival rate in stage Ⅰ was 45.9%,and no patients with stage Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ survived more than 5 years by now.Conclusion Pelvic lymphadenectomy and omentectomy should be performed in the operation.However ovary was not the common metastatic site,and it should be reserved for some indicated patients.
, 百拇医药
Key words：Uterine sarcoma Diagnosis Therapy▲
子宫肉瘤仅占子宫恶性肿瘤的2%～6%，但患者预后较差[1]。本文对我院近30年的子宫肉瘤病例进行回顾性分析，以期对子宫肉瘤能早期诊断，改进治疗，改善其预后。
临床资料
一、资料来源
自1970年1月～1996年12月，我院共收治子宫肉瘤69例，本文对在我院手术治疗、临床资料完整的60例进行分析。其中子宫平滑肌肉瘤37例(包括子宫肌瘤肉瘤变20例)，子宫内膜间质肉瘤10例，子宫恶性苗勒管混合瘤13例。根据国际抗癌协会分期标准，Ⅰ期48例，占80%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为1例、7例和4例。
二、治疗情况
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有16例因考虑第一次手术范围不够，又行第二次开腹手术，其中切除残留的子宫及双侧附件4例，双侧附件4例，一侧附件8例。6例平滑肌瘤肉瘤变因术中未诊断而保留了一侧附件， 明确诊断后未再次手术而均给予化疗。有37例术后加用全身化疗，化疗药物包括顺铂、阿霉素、氮烯嘧胺、长春新碱等，化疗疗程1～6个。10例患者术后进行了放射治疗(表1)。
表1 子宫肉瘤的治疗情况(例数)
例数
手术治疗*
化疗
放疗
1
2
3
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4
5
平滑肌肉瘤
37
33
4
4
5
14
27
5
内膜间质肉瘤
10
10
, 百拇医药
0
1
2
2
3
2
恶性苗勒管混合瘤
13
9
4
5
3
0
7
, http://www.100md.com
3
合 计
60
52
8
10
10
16
37
10
*1.子宫全切及双附件切除；2.扩大子宫切除及双附件切除；3.淋巴结剔除；4.大网膜切除；5.二次开腹
结 果
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一、子宫肉瘤的临床表现
1.患者年龄及月经状况：患者年龄25～67岁，平均46.7岁。其中子宫恶性苗勒管混合瘤患者的平均年龄为56.5岁，大于平滑肌肉瘤(44.4岁)和内膜间质肉瘤(42.0岁)，经t检验，P<0.005。恶性苗勒管混合瘤84.6%(11/13)发生在绝经后，其百分率高于平滑肌肉瘤(29.7%)和内膜间质肉瘤(30%)，经χ2检验，P<0.005。
2.临床症状及体征：本组资料腹痛发生率为38.3%，恶性苗勒管混合瘤高于其它两种类型，经χ2检验，P<0.005。异常阴道出血的发生率为75%。平滑肌肉瘤以月经量过多为主，而其它两种类型以绝经后出血及不规则阴道出血为主。阴道排液及腹部包块的发生率分别为31.7%和50%，经统计学处理，各组间无显著性差异(表2)。
表2 子宫肉瘤的临床症状
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例数
腹痛(%)
异常出血(%)
阴道排液(%)
腹部包块(%)
平滑肌肉瘤
37
9(23.1)
28(75.7)
8(21.6)
22(59.5)
内膜间质肉瘤
, 百拇医药 10
4(40.0)
8(80.0)
4(40.0)
5(50.0)
恶性苗勒管混合瘤
13
10(76.9)
9(69.2)
7(53.8)
3(23.1)
合 计
60
, http://www.100md.com
23
45
19
30
子宫增大是常见体征，占83.3%。平滑肌肉瘤子宫大小平均为11.2孕周，明显大于恶性苗勒管混合瘤(9.1孕周)和内膜间质肉瘤(7.1孕周)，经方差分析发现，P<0.05。但子宫质地多为硬或中等硬度，质地较软者仅占11.7%。另有16.7%可见阴道内脱出物。
二、子宫肉瘤的诊断
有18例(30%)患者在开腹手术前因阴道内脱出物或异常阴道出血行诊断性刮宫或经阴道脱出物摘除术，病理诊断为肉瘤，与开腹后诊断相符。另有3例因异常阴道出血行诊断性刮宫，术前病理诊断为内膜腺癌(2例)或鳞癌(1例)，但术后诊断为恶性苗勒管混合瘤。恶性苗勒管混合瘤的术前诊断率为53.8%，内膜间质肉瘤为60%，高于平滑肌肉瘤(13.5%)，经χ2检验，P<0.05。另有8例平滑肌肉瘤术前因子宫短期内增长迅速而考虑肉瘤可能。还有8例因术中可疑平滑肌肉瘤或肌瘤肉瘤变行冰冻切片病理检查，有6例诊断为肉瘤，2例漏诊，漏诊率为25%。
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三、子宫肉瘤的转移
一侧或双侧卵巢转移4例，转移率为6.7%，均在术中发现。16例再次开腹手术的病例中，第一次手术时保留的卵巢均未见转移。10例盆腔淋巴结剔除的病例中4例有转移，其中恶性苗勒管混合瘤3例，内膜间质肉瘤1例。10例切除的大网膜中这两种肿瘤各有1例转移。术前发现肺转移3例，三种类型各1例。
四、预后
对所有患者进行了随访，随访时间半年至13年。用直接法计算患者的5年存活率。Ⅰ期的5年存活率为45.9%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期尚无一例存活五年以上。平滑肌肉瘤的5年存活率为48%，其中原发性平滑肌肉瘤为41.7%，肌瘤肉瘤变为53.8%。内膜间质肉瘤为50%，恶性苗勒管混合瘤为33.3%。
讨 论
一、诊断
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子宫肉瘤发病率较低，且临床表现缺乏特异性，因此术前早期诊断较困难，一般文献报道术前诊断率仅30%～39%[2]。为提高术前早期诊断率，对患者的临床症状包括腹痛、异常阴道出血、阴道排液、腹部包块、子宫增大等应予重视，并根据不同类型的临床表现特点在术前对其进行诊断及鉴别诊断。
诊断性刮宫对子宫肉瘤的诊断具有重要意义，特别是对恶性苗勒管混合瘤及内膜间质肉瘤。本文分别有7例和6例经诊刮在开腹手术前确诊。平滑肌肉瘤因不易刮到肉瘤组织，因此术前诊断率较低。白萍[3]报道的结果与本文结果相似。但需注意因刮宫标本取材少，个别病例有可能诊断不确切。另外，因受取材及制片等原因的限制，术中冰冻切片病理检查也有漏诊的可能。
二、手术治疗
子宫肉瘤的手术治疗一般行全子宫切除及双附件切除，是否需行扩大的子宫切除术及淋巴结剔除、大网膜切除，尚无定论。近年发现子宫肉瘤除血行转移外，盆腔淋巴结转移及大网膜转移也较常见[4～6]。因此有作者建议应行常规淋巴结剔除[5]。为达到全部切除肿瘤的目的，我们认为淋巴结剔除及大网膜切除似有必要，但对改善预后是否有帮助还需进一步研究。
, 百拇医药
本文资料显示，附件转移并不是子宫肉瘤常见的转移部位，其发生率仅6.7%，且有卵巢转移者均能在术中发现。因此我们认为对年轻患者术中探查卵巢正常者可不必常规切除双侧卵巢而至少保留一侧，特别是术中未诊断为平滑肌肉瘤仅切除子宫保留卵巢者，不必常规再次开腹手术切除残余卵巢。本文16例再次开腹手术者中，未发现一例残余的卵巢有转移。Dinh[7]也认为绝经前子宫平滑肌肉瘤患者如无转移，可以保留卵巢。■
参考文献：
[1]Lurain FR,Piver MS.Uterine sarcoma:clinical features and management.In:Coppleson M,eds.Gynecologic Oncology.Vol.2,Second edition,Edinburgh:Chruchill Livingstone.1992:827～840.
[2]黄敏丽，张惜阴.子宫肉瘤.见：张惜阴主编.临床妇科肿瘤学.上海：上海医科大学出版社.1993：142～147.
, http://www.100md.com
[3]白萍，孙建衡，晁红霞，等.子宫肉瘤153例临床分析.中华妇产科杂志，1997，32：163.
[4]Coven AL,Nisker JA,Chapman WB,et al.Uterine sarcoma:an analysis of 74 cases.Am J Obstet Gynecol,1987,156:370.
[5]Disaisa PJ.Endometrial sarcoma:lymphatic spread pattern.Am J Obstet Gynecol,1978,130:104.
[6]Nickiepsiknta M,Gawrychowski K.Different type and different prognosis study of 310 uterine sarcoma.Eur J Gynecol Oncol,1993,14:105.
[7]Dinh TV,Woodruff JD.Leiomyosarcoma of the uterus.Am J Obstet Gynecol,1982,144:817.
收稿日期：1998-01-21
修改日期：1999-04-20, 百拇医药
单位：温宏武(北京医科大学第一医院妇产科 邮政编码100034)；朱丽荣(北京医科大学第一医院妇产科 邮政编码100034)；杨慧霞(北京医科大学第一医院妇产科 邮政编码100034)
关键词：子宫肉瘤；诊断；治疗
北京医学000106 摘 要：目的 探讨子宫肉瘤的早期诊断措施及改进治疗的可能性。方法 对在我院手术的60例子宫肉瘤病例的临床资料进行分析。结果 患者的主要症状有腹痛、异常阴道出血、阴道排液及腹部包块。术前诊断率为30%。附件转移仅4例。盆腔淋巴结转移及大网膜转移并不罕见。Ⅰ期患者的5年存活率为45.9%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期尚无一例存活5年以上。结论 手术中有必要行盆腔淋巴结及大网膜切除。对部分患者可保留卵巢。
A clinical analysis of 60 uterine sarcomas
, 百拇医药
Wen Hongwu Zhu Lirong Yang Huixia
(The First Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100034)
Abstract：Objective To investigate the early diagnosis methods and the possibility of new management for uterine sarcoma.Methods Clinical data of sixty cases of uterine sarcomas operated in our department were analyzed.Results Abdominal pain,abnormal vaginal bleeding,vaginal discharge and abdominal mass are the main symptoms.Uterine enlargement is the common sign of uterine sarcoma.The diagnosis rate of uterine sarcoma before operation is 30%.Ovary metastasis was found in 4 patients (6.7%),and all of them were found during operation.Pelvic lymph node and omentum metastasis are not rare.The 5-year survival rate in stage Ⅰ was 45.9%,and no patients with stage Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ survived more than 5 years by now.Conclusion Pelvic lymphadenectomy and omentectomy should be performed in the operation.However ovary was not the common metastatic site,and it should be reserved for some indicated patients.
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Key words：Uterine sarcoma Diagnosis Therapy▲
子宫肉瘤仅占子宫恶性肿瘤的2%～6%，但患者预后较差[1]。本文对我院近30年的子宫肉瘤病例进行回顾性分析，以期对子宫肉瘤能早期诊断，改进治疗，改善其预后。
临床资料
一、资料来源
自1970年1月～1996年12月，我院共收治子宫肉瘤69例，本文对在我院手术治疗、临床资料完整的60例进行分析。其中子宫平滑肌肉瘤37例(包括子宫肌瘤肉瘤变20例)，子宫内膜间质肉瘤10例，子宫恶性苗勒管混合瘤13例。根据国际抗癌协会分期标准，Ⅰ期48例，占80%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为1例、7例和4例。
二、治疗情况
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有16例因考虑第一次手术范围不够，又行第二次开腹手术，其中切除残留的子宫及双侧附件4例，双侧附件4例，一侧附件8例。6例平滑肌瘤肉瘤变因术中未诊断而保留了一侧附件， 明确诊断后未再次手术而均给予化疗。有37例术后加用全身化疗，化疗药物包括顺铂、阿霉素、氮烯嘧胺、长春新碱等，化疗疗程1～6个。10例患者术后进行了放射治疗(表1)。
表1 子宫肉瘤的治疗情况(例数)
例数
手术治疗*
化疗
放疗
1
2
3
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4
5
平滑肌肉瘤
37
33
4
4
5
14
27
5
内膜间质肉瘤
10
10
, 百拇医药
0
1
2
2
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恶性苗勒管混合瘤
13
9
4
5
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0
7
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3
合 计
60
52
8
10
10
16
37
10
*1.子宫全切及双附件切除；2.扩大子宫切除及双附件切除；3.淋巴结剔除；4.大网膜切除；5.二次开腹
结 果
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一、子宫肉瘤的临床表现
1.患者年龄及月经状况：患者年龄25～67岁，平均46.7岁。其中子宫恶性苗勒管混合瘤患者的平均年龄为56.5岁，大于平滑肌肉瘤(44.4岁)和内膜间质肉瘤(42.0岁)，经t检验，P<0.005。恶性苗勒管混合瘤84.6%(11/13)发生在绝经后，其百分率高于平滑肌肉瘤(29.7%)和内膜间质肉瘤(30%)，经χ2检验，P<0.005。
2.临床症状及体征：本组资料腹痛发生率为38.3%，恶性苗勒管混合瘤高于其它两种类型，经χ2检验，P<0.005。异常阴道出血的发生率为75%。平滑肌肉瘤以月经量过多为主，而其它两种类型以绝经后出血及不规则阴道出血为主。阴道排液及腹部包块的发生率分别为31.7%和50%，经统计学处理，各组间无显著性差异(表2)。
表2 子宫肉瘤的临床症状
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例数
腹痛(%)
异常出血(%)
阴道排液(%)
腹部包块(%)
平滑肌肉瘤
37
9(23.1)
28(75.7)
8(21.6)
22(59.5)
内膜间质肉瘤
, 百拇医药 10
4(40.0)
8(80.0)
4(40.0)
5(50.0)
恶性苗勒管混合瘤
13
10(76.9)
9(69.2)
7(53.8)
3(23.1)
合 计
60
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23
45
19
30
子宫增大是常见体征，占83.3%。平滑肌肉瘤子宫大小平均为11.2孕周，明显大于恶性苗勒管混合瘤(9.1孕周)和内膜间质肉瘤(7.1孕周)，经方差分析发现，P<0.05。但子宫质地多为硬或中等硬度，质地较软者仅占11.7%。另有16.7%可见阴道内脱出物。
二、子宫肉瘤的诊断
有18例(30%)患者在开腹手术前因阴道内脱出物或异常阴道出血行诊断性刮宫或经阴道脱出物摘除术，病理诊断为肉瘤，与开腹后诊断相符。另有3例因异常阴道出血行诊断性刮宫，术前病理诊断为内膜腺癌(2例)或鳞癌(1例)，但术后诊断为恶性苗勒管混合瘤。恶性苗勒管混合瘤的术前诊断率为53.8%，内膜间质肉瘤为60%，高于平滑肌肉瘤(13.5%)，经χ2检验，P<0.05。另有8例平滑肌肉瘤术前因子宫短期内增长迅速而考虑肉瘤可能。还有8例因术中可疑平滑肌肉瘤或肌瘤肉瘤变行冰冻切片病理检查，有6例诊断为肉瘤，2例漏诊，漏诊率为25%。
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三、子宫肉瘤的转移
一侧或双侧卵巢转移4例，转移率为6.7%，均在术中发现。16例再次开腹手术的病例中，第一次手术时保留的卵巢均未见转移。10例盆腔淋巴结剔除的病例中4例有转移，其中恶性苗勒管混合瘤3例，内膜间质肉瘤1例。10例切除的大网膜中这两种肿瘤各有1例转移。术前发现肺转移3例，三种类型各1例。
四、预后
对所有患者进行了随访，随访时间半年至13年。用直接法计算患者的5年存活率。Ⅰ期的5年存活率为45.9%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期尚无一例存活五年以上。平滑肌肉瘤的5年存活率为48%，其中原发性平滑肌肉瘤为41.7%，肌瘤肉瘤变为53.8%。内膜间质肉瘤为50%，恶性苗勒管混合瘤为33.3%。
讨 论
一、诊断
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子宫肉瘤发病率较低，且临床表现缺乏特异性，因此术前早期诊断较困难，一般文献报道术前诊断率仅30%～39%[2]。为提高术前早期诊断率，对患者的临床症状包括腹痛、异常阴道出血、阴道排液、腹部包块、子宫增大等应予重视，并根据不同类型的临床表现特点在术前对其进行诊断及鉴别诊断。
诊断性刮宫对子宫肉瘤的诊断具有重要意义，特别是对恶性苗勒管混合瘤及内膜间质肉瘤。本文分别有7例和6例经诊刮在开腹手术前确诊。平滑肌肉瘤因不易刮到肉瘤组织，因此术前诊断率较低。白萍[3]报道的结果与本文结果相似。但需注意因刮宫标本取材少，个别病例有可能诊断不确切。另外，因受取材及制片等原因的限制，术中冰冻切片病理检查也有漏诊的可能。
二、手术治疗
子宫肉瘤的手术治疗一般行全子宫切除及双附件切除，是否需行扩大的子宫切除术及淋巴结剔除、大网膜切除，尚无定论。近年发现子宫肉瘤除血行转移外，盆腔淋巴结转移及大网膜转移也较常见[4～6]。因此有作者建议应行常规淋巴结剔除[5]。为达到全部切除肿瘤的目的，我们认为淋巴结剔除及大网膜切除似有必要，但对改善预后是否有帮助还需进一步研究。
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本文资料显示，附件转移并不是子宫肉瘤常见的转移部位，其发生率仅6.7%，且有卵巢转移者均能在术中发现。因此我们认为对年轻患者术中探查卵巢正常者可不必常规切除双侧卵巢而至少保留一侧，特别是术中未诊断为平滑肌肉瘤仅切除子宫保留卵巢者，不必常规再次开腹手术切除残余卵巢。本文16例再次开腹手术者中，未发现一例残余的卵巢有转移。Dinh[7]也认为绝经前子宫平滑肌肉瘤患者如无转移，可以保留卵巢。■
参考文献：
[1]Lurain FR,Piver MS.Uterine sarcoma:clinical features and management.In:Coppleson M,eds.Gynecologic Oncology.Vol.2,Second edition,Edinburgh:Chruchill Livingstone.1992:827～840.
[2]黄敏丽，张惜阴.子宫肉瘤.见：张惜阴主编.临床妇科肿瘤学.上海：上海医科大学出版社.1993：142～147.
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[3]白萍，孙建衡，晁红霞，等.子宫肉瘤153例临床分析.中华妇产科杂志，1997，32：163.
[4]Coven AL,Nisker JA,Chapman WB,et al.Uterine sarcoma:an analysis of 74 cases.Am J Obstet Gynecol,1987,156:370.
[5]Disaisa PJ.Endometrial sarcoma:lymphatic spread pattern.Am J Obstet Gynecol,1978,130:104.
[6]Nickiepsiknta M,Gawrychowski K.Different type and different prognosis study of 310 uterine sarcoma.Eur J Gynecol Oncol,1993,14:105.
[7]Dinh TV,Woodruff JD.Leiomyosarcoma of the uterus.Am J Obstet Gynecol,1982,144:817.
收稿日期：1998-01-21
修改日期：1999-04-20, 百拇医药