小儿溶血尿毒症
作者：张桂菊 沈颖 张克玲 张毓文
单位：张桂菊(北京儿童医院 邮政编码 100045)；沈颖(北京儿童医院 邮政编码 100045)；张克玲(北京儿童医院 邮政编码 100045)；张毓文(北京儿童医院 邮政编码 100045)
关键词：溶血尿毒症；急性肾功能衰竭
摘 要摘 要：目的 观察小儿溶血尿毒症临床特点，分析影响预后的因素。方法 统计23例小儿溶血尿毒症的起病、进展及预后。结果 急性期病死率23.8%，痊愈38.1%，好转38.1%，遗留有长期肾损害者27.3%。结论 急性期死亡的主要原因为严重的肾外合并症；急性期少尿、无尿时间及急性期后持续蛋白尿是影响预后的主要因素。
Analysis of 23 patients with child hemolytic uremia syndrome
, http://www.100md.com
Zhang Guiju Shen Ying Zhang Keling,et al
(Beijing Children's Hospital,Beijing 100045)
Abstract：Objective Observing the chinical feature of the patients with child hemolytic uremia and analysing the factors influencing its duration and prognosis. Methods Collecting the clinical date and treat them with statistical method. Results The mortality during the acute phase of disease was 23.8%,complete recovery 38.1%,improvement 38.1%,long term renal damage 27.3%. Conclusions The main cause of death is severe extra-renal complication,the duration of anuria and permanant proteinuria afterwards are the important factor influencing renal damage prognosis.
, 百拇医药
Key words：Hemolytic uremia syndrome Acute renal failure▲
溶血尿毒症(hemolytic uremic syndrome,HUS)是一组包括溶血性贫血、急性肾功能衰竭和血小板减少的综合征，它是小儿急性肾功能衰竭的最常见原因。多数病人以腹泻为前驱症状，称之为典型的HUS(D+HUS)，少数不伴腹泻者称之为非典型的HUS(D-HUS)。本文报道23例HUS，并对其病因、临床表现、治疗及影响预后的因素进行了分析。
材料与方法
一、对象
自1991年1月～1999年3月，北京儿童医院住院的23例HUS病人。
二、观察项目
年龄、性别、起病诱因、少尿无尿时间、末梢血白细胞数量、恢复期的尿蛋白含量、合并症及治疗等因素与预后的关系。
, 百拇医药
三、方法
1.HUS诊断标准：急性溶血性贫血(末梢血见红细胞碎片)、血小板减少和急性肾功能衰竭。
2.所有病人均予急性肾衰常规治疗。5例危重病人使用血液透析或腹膜透析治疗，13例急性期血小板进行性下降者予抗凝治疗(肝素100U.kg-1/次，2～3次/日；尿激酶2～4万U/日)1～2周，13例急性期溶血严重者予甲基强的松龙冲击治疗(20mg.kg-1/次，每日1次，连用3次为一疗程)，1～2疗程。
3.随访： 17例出院病人随访11例(64.7%)， 平均14.4个月 ( 1个月～3年10个月)，检查项目包括常规体格检查(包括血压)、周围血象、尿常规、血清尿素氮及肌酐测定。
4.转归：痊愈：血压正常，肾功能正常，尿常规检查无蛋白、潜血及有形成分，血常规正常。好转：肾功能正常、血常规正常、尿蛋白阳性和/或高血压。肾脏后遗症：随访半年以上，仍遗留尿蛋白阳性和/或高血压；死亡。
, 百拇医药
5.统计学方法：用SPSS软件进行分析，结果用均值、中位数、百分数、P值表示，P<0.05为有显著性差异，P<0.01有非常显著性差异。
结 果
一、发病年龄、性别及前驱感染
23例中男12例(52.2%)，女11例(47.8%)，平均年龄7岁(3个月～13岁)，D+HUS 7例(30.4%)，小于3岁4例。6例便常规阴性、1例便常规为细菌性痢疾，便培养均阴性。D-HUS中7例以呼吸道感染为诱因，3岁以上6例。1例为支原体肺炎；1例血清巨细胞病毒(CMV)抗体效价1∶400；1例肺炎伴胸腔积液，胸水检测出嗜血流感杆菌抗原B；1例男孩2～5岁间4次发病均以呼吸道感染为诱因。无诱因9例(39.1%)。
二、临床表现与合并症
1.临床表现：12例为少尿型肾功能衰竭，少尿或无尿 时间1～21天(7±2天)。其中7天以内4例(33.3%)，7天以上(含7天)8例(66.6%)。
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2.合并症：高血压9例(39.1%)。胃肠道受累13例(56.5%)：腹痛、呕吐、呕血、便血或便潜血阳性。肝脏受累15例(65.2%)：肝脏增大及肝功能异常。心脏受累13例(56.5%)：均有心电图不正常、心肌酶异常，心脏扩大3例，心包积液1例。中枢神经系统受累8例(34.8%)：抽搐3例；视物不清、定向力障碍1例；精神萎靡2例；烦躁、头痛、喷射性呕吐2例。
三、急性期转归及影响因素(自动出院2例未记入内)
死亡5例(23.8%)，好转8例(38.1%)，痊愈8例(38.1%)。2例死于极重度贫血及严重神经系统合并症。3例死于心力衰竭。统计资料显示性别、年龄、是否伴有腹泻均对HUS预后无显著影响。且显示贫血的严重程度、周围血白细胞数及血清肌酐值也与预后无显著相关性。抗凝治疗或MP冲击治疗与否，预后也无显著性差异。少尿型肾功能衰竭与非少尿型相比，两组预后有显著性差异(P<0.05)，见附表。
, 百拇医药
附表 HVS的临床表现及转归的影响因素
性别
年龄(岁)
腹泻
少尿、无尿
血清肌酐(μmol/L)
血红蛋白(g/L)
白细胞
(万/mm3)
抗凝治疗
激素治疗
男
, http://www.100md.com
女
<3
>3
有
无
有
无
<884
>884
<50
>50
<1.0
>1.0
有
, 百拇医药
无
有
无
好转
痊愈
8
8
4
12
5
11
5
11
13
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3
9
7
7
9
9
7
10
6
死亡
3
2
1
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1
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3
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4
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P值
1.0000
1.0000
1.0000
0.0297
0.7096
1.0000
0.6694
0.6694
1.0000
四、随访
随访11例，男5例，女6例。痊愈8例，8例患儿在急性期后尿蛋白明显减少(
)。3例遗留长期肾损害：1例尿蛋白()～(
)，无高血压；2例尿蛋白阳性，()～()伴高血压，3例肾功能均正常。3例遗留长期肾损害者急性期后仍存在大量蛋白尿，()。
, 百拇医药
讨 论
国外资料显示HUS主要发生于婴幼儿，90%以上为D+HUS，无明显性别差异[1～3]。本组23例，3岁以上占73.9%，男性52.2%，D+HUS 7例，其中4例小于3岁。 上呼吸道感染7例，6例大于3岁。提示在我国腹泻可能是婴幼儿HUS的主要诱因，而学龄前儿童及学龄儿童的HUS以呼吸道感染诱发为常见，性别无显著性差异。
很多资料已证实大肠杆菌O157：H7及志贺痢疾杆菌1型与D+HUS密切相关[3，5～8]。本组7例D+HUS，1例大便常规符合细菌性痢疾的改变，不除外志贺痢疾杆菌1型后HUS的可能性。7例大便培养无阳性发现，考虑与该两种细菌在普通培养基上不易生长有关[3]。呼吸系统感染的病人，1例胸腔积液中分离出嗜血流感杆菌B抗原，1例支原体肺炎，1例血清查出高效价CMV抗体。呼吸系统感染诱发HUS在我国并不罕见[4]，上述三种病原是否导致HUS，尚有待进一步证实。
, 百拇医药
该病死亡率各家报告不一，Francisco等[2]报告为2.8%，Rajendra等[3]报告为17.3%。主要致死原因为严重神经系统合并症、坏疽性结肠炎和严重心血管系统合并症。本组报告23例，直接致死原因为心力衰竭(3例)和惊厥(2例)。因此，急性期严重的肾外合并症是致死的主要原因。
有学者[2，3]认为患儿年龄、性别、末梢血白细胞数量、代谢性酸中毒程度、溶血及血小板减少的严重程度与病人的急性期病死率无相关性。Francisco等[2]的资料显示非少尿型肾功能衰竭的病人在急性期后均痊愈，他认为急性期少尿无尿时间的长短及急性期后尿蛋白含量，是影响患儿长期预后的重要指标。本组分析21例病人，亦证实患儿的年龄、性别、伴或不伴腹泻、末梢血白细胞计数、溶血的严重程度及血小板数量，与病人急性期预后无相关性(P>0.05)。本组随访的11例病人中，3例有长期肾脏损害(27.3%)，均为少尿型肾功能衰竭；急性期后均有明显蛋白尿，所以急性期少尿或无尿时间不但是影响急性期预后的主要因素，也是影响急性期后转归的重要指标。急性期后尿中蛋白的含量也是预测恢复期状况的重要指标。
, 百拇医药
抗凝治疗在HUS中的应用尚有争议，激素的使用近年来逐步被否定，因其有促凝血作用，加重微血栓的形成[9]。MP冲击治疗组与未用组比较，抗凝治疗组与未用组相比，两者均无显著性差异。本组采用透析疗法5例(21.7%)，2例少尿1周内透析者14～41天后进入恢复期；3例死亡：2例来我院时少尿超过2周，已出现严重心血管和神经系统合并症，失去了治疗的最佳时机。
总之，HUS是儿童急性肾功能衰竭的最主要原因之一，也是造成儿童急性肾功能衰竭死亡的重要原因。HUS除肾脏及血液系统外，常有消化、心血管、神经系统等多系统受累。而心脏、神经系统的严重并合症，常是导致急性期死亡的主要原因，应引起我们重视。透析的早期及时应用也是挽救病人生命、降低病死率的主要手段。而抗凝治疗、激素的应用被证实对病人的预后无显著影响。急性期少尿无尿时间及急性期后尿蛋白含量是预测患儿长期预后的有力指标。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]Gordjani N,Sutor AH,Brandis M.Hemolytic uremic syndromes in childhood.Semin Thromb Hemost,1997,3:281.
[2]Francisco D,Spizzirri RC,Rahman NB,et al.Childhood hemolytic uremic syndrome in Argentina:long-term follow-up and prognostic featurns.Pediatr Nephrol,1997,11:156.
[3]Rajendra B,Nigel CR,Hoosen MC,et al.Pediatr Nephrol,1997,11:560.
[4]何威逊.溶血尿毒症38例综合分析.中华儿科杂志，1981，19：153.
, 百拇医药
[5]Bell BP,Griffin PM,Lozano P,et al.Pridictors of hemolytic uremic syndrome in children during a large outbreak of Escherichia coli O157:H7 infections.Pediatrics,1997,100:12.
[6]Cimolai N,Carter JE.Bacteroa,genotype and neurological complications of Escherichia coli O157:7 associated hemolytic uremic syndrome.Acta Pediatr,1998,5:593.
[7]Srivastava RN,Moudgil A,Bagga A,et al.Hemolytic uremic syndromes in children in northern India.Pediatr Nephrol,1991,5:284.
[8]Thomson PD,Flores MC,Hahn D,et al.The changing face of the hemolytic uremic syndrome as experienced in Johannesburg over the last five years.The Leech,1996,65:19.
[9]吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社.1995：1618～1621.
收稿日期：1999-05-11
修改日期：1999-07-21, 百拇医药
单位：张桂菊(北京儿童医院 邮政编码 100045)；沈颖(北京儿童医院 邮政编码 100045)；张克玲(北京儿童医院 邮政编码 100045)；张毓文(北京儿童医院 邮政编码 100045)
关键词：溶血尿毒症；急性肾功能衰竭
摘 要摘 要：目的 观察小儿溶血尿毒症临床特点，分析影响预后的因素。方法 统计23例小儿溶血尿毒症的起病、进展及预后。结果 急性期病死率23.8%，痊愈38.1%，好转38.1%，遗留有长期肾损害者27.3%。结论 急性期死亡的主要原因为严重的肾外合并症；急性期少尿、无尿时间及急性期后持续蛋白尿是影响预后的主要因素。
Analysis of 23 patients with child hemolytic uremia syndrome
, http://www.100md.com
Zhang Guiju Shen Ying Zhang Keling,et al
(Beijing Children's Hospital,Beijing 100045)
Abstract：Objective Observing the chinical feature of the patients with child hemolytic uremia and analysing the factors influencing its duration and prognosis. Methods Collecting the clinical date and treat them with statistical method. Results The mortality during the acute phase of disease was 23.8%,complete recovery 38.1%,improvement 38.1%,long term renal damage 27.3%. Conclusions The main cause of death is severe extra-renal complication,the duration of anuria and permanant proteinuria afterwards are the important factor influencing renal damage prognosis.
, 百拇医药
Key words：Hemolytic uremia syndrome Acute renal failure▲
溶血尿毒症(hemolytic uremic syndrome,HUS)是一组包括溶血性贫血、急性肾功能衰竭和血小板减少的综合征，它是小儿急性肾功能衰竭的最常见原因。多数病人以腹泻为前驱症状，称之为典型的HUS(D+HUS)，少数不伴腹泻者称之为非典型的HUS(D-HUS)。本文报道23例HUS，并对其病因、临床表现、治疗及影响预后的因素进行了分析。
材料与方法
一、对象
自1991年1月～1999年3月，北京儿童医院住院的23例HUS病人。
二、观察项目
年龄、性别、起病诱因、少尿无尿时间、末梢血白细胞数量、恢复期的尿蛋白含量、合并症及治疗等因素与预后的关系。
, 百拇医药
三、方法
1.HUS诊断标准：急性溶血性贫血(末梢血见红细胞碎片)、血小板减少和急性肾功能衰竭。
2.所有病人均予急性肾衰常规治疗。5例危重病人使用血液透析或腹膜透析治疗，13例急性期血小板进行性下降者予抗凝治疗(肝素100U.kg-1/次，2～3次/日；尿激酶2～4万U/日)1～2周，13例急性期溶血严重者予甲基强的松龙冲击治疗(20mg.kg-1/次，每日1次，连用3次为一疗程)，1～2疗程。
3.随访： 17例出院病人随访11例(64.7%)， 平均14.4个月 ( 1个月～3年10个月)，检查项目包括常规体格检查(包括血压)、周围血象、尿常规、血清尿素氮及肌酐测定。
4.转归：痊愈：血压正常，肾功能正常，尿常规检查无蛋白、潜血及有形成分，血常规正常。好转：肾功能正常、血常规正常、尿蛋白阳性和/或高血压。肾脏后遗症：随访半年以上，仍遗留尿蛋白阳性和/或高血压；死亡。
, 百拇医药
5.统计学方法：用SPSS软件进行分析，结果用均值、中位数、百分数、P值表示，P<0.05为有显著性差异，P<0.01有非常显著性差异。
结 果
一、发病年龄、性别及前驱感染
23例中男12例(52.2%)，女11例(47.8%)，平均年龄7岁(3个月～13岁)，D+HUS 7例(30.4%)，小于3岁4例。6例便常规阴性、1例便常规为细菌性痢疾，便培养均阴性。D-HUS中7例以呼吸道感染为诱因，3岁以上6例。1例为支原体肺炎；1例血清巨细胞病毒(CMV)抗体效价1∶400；1例肺炎伴胸腔积液，胸水检测出嗜血流感杆菌抗原B；1例男孩2～5岁间4次发病均以呼吸道感染为诱因。无诱因9例(39.1%)。
二、临床表现与合并症
1.临床表现：12例为少尿型肾功能衰竭，少尿或无尿 时间1～21天(7±2天)。其中7天以内4例(33.3%)，7天以上(含7天)8例(66.6%)。
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2.合并症：高血压9例(39.1%)。胃肠道受累13例(56.5%)：腹痛、呕吐、呕血、便血或便潜血阳性。肝脏受累15例(65.2%)：肝脏增大及肝功能异常。心脏受累13例(56.5%)：均有心电图不正常、心肌酶异常，心脏扩大3例，心包积液1例。中枢神经系统受累8例(34.8%)：抽搐3例；视物不清、定向力障碍1例；精神萎靡2例；烦躁、头痛、喷射性呕吐2例。
三、急性期转归及影响因素(自动出院2例未记入内)
死亡5例(23.8%)，好转8例(38.1%)，痊愈8例(38.1%)。2例死于极重度贫血及严重神经系统合并症。3例死于心力衰竭。统计资料显示性别、年龄、是否伴有腹泻均对HUS预后无显著影响。且显示贫血的严重程度、周围血白细胞数及血清肌酐值也与预后无显著相关性。抗凝治疗或MP冲击治疗与否，预后也无显著性差异。少尿型肾功能衰竭与非少尿型相比，两组预后有显著性差异(P<0.05)，见附表。
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附表 HVS的临床表现及转归的影响因素
性别
年龄(岁)
腹泻
少尿、无尿
血清肌酐(μmol/L)
血红蛋白(g/L)
白细胞
(万/mm3)
抗凝治疗
激素治疗
男
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女
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好转
痊愈
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P值
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0.7096
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0.6694
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四、随访
随访11例，男5例，女6例。痊愈8例，8例患儿在急性期后尿蛋白明显减少(
)。3例遗留长期肾损害：1例尿蛋白()～()，无高血压；2例尿蛋白阳性，()～()伴高血压，3例肾功能均正常。3例遗留长期肾损害者急性期后仍存在大量蛋白尿，()。, 百拇医药
讨 论
国外资料显示HUS主要发生于婴幼儿，90%以上为D+HUS，无明显性别差异[1～3]。本组23例，3岁以上占73.9%，男性52.2%，D+HUS 7例，其中4例小于3岁。 上呼吸道感染7例，6例大于3岁。提示在我国腹泻可能是婴幼儿HUS的主要诱因，而学龄前儿童及学龄儿童的HUS以呼吸道感染诱发为常见，性别无显著性差异。
很多资料已证实大肠杆菌O157：H7及志贺痢疾杆菌1型与D+HUS密切相关[3，5～8]。本组7例D+HUS，1例大便常规符合细菌性痢疾的改变，不除外志贺痢疾杆菌1型后HUS的可能性。7例大便培养无阳性发现，考虑与该两种细菌在普通培养基上不易生长有关[3]。呼吸系统感染的病人，1例胸腔积液中分离出嗜血流感杆菌B抗原，1例支原体肺炎，1例血清查出高效价CMV抗体。呼吸系统感染诱发HUS在我国并不罕见[4]，上述三种病原是否导致HUS，尚有待进一步证实。
, 百拇医药
该病死亡率各家报告不一，Francisco等[2]报告为2.8%，Rajendra等[3]报告为17.3%。主要致死原因为严重神经系统合并症、坏疽性结肠炎和严重心血管系统合并症。本组报告23例，直接致死原因为心力衰竭(3例)和惊厥(2例)。因此，急性期严重的肾外合并症是致死的主要原因。
有学者[2，3]认为患儿年龄、性别、末梢血白细胞数量、代谢性酸中毒程度、溶血及血小板减少的严重程度与病人的急性期病死率无相关性。Francisco等[2]的资料显示非少尿型肾功能衰竭的病人在急性期后均痊愈，他认为急性期少尿无尿时间的长短及急性期后尿蛋白含量，是影响患儿长期预后的重要指标。本组分析21例病人，亦证实患儿的年龄、性别、伴或不伴腹泻、末梢血白细胞计数、溶血的严重程度及血小板数量，与病人急性期预后无相关性(P>0.05)。本组随访的11例病人中，3例有长期肾脏损害(27.3%)，均为少尿型肾功能衰竭；急性期后均有明显蛋白尿，所以急性期少尿或无尿时间不但是影响急性期预后的主要因素，也是影响急性期后转归的重要指标。急性期后尿中蛋白的含量也是预测恢复期状况的重要指标。
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抗凝治疗在HUS中的应用尚有争议，激素的使用近年来逐步被否定，因其有促凝血作用，加重微血栓的形成[9]。MP冲击治疗组与未用组比较，抗凝治疗组与未用组相比，两者均无显著性差异。本组采用透析疗法5例(21.7%)，2例少尿1周内透析者14～41天后进入恢复期；3例死亡：2例来我院时少尿超过2周，已出现严重心血管和神经系统合并症，失去了治疗的最佳时机。
总之，HUS是儿童急性肾功能衰竭的最主要原因之一，也是造成儿童急性肾功能衰竭死亡的重要原因。HUS除肾脏及血液系统外，常有消化、心血管、神经系统等多系统受累。而心脏、神经系统的严重并合症，常是导致急性期死亡的主要原因，应引起我们重视。透析的早期及时应用也是挽救病人生命、降低病死率的主要手段。而抗凝治疗、激素的应用被证实对病人的预后无显著影响。急性期少尿无尿时间及急性期后尿蛋白含量是预测患儿长期预后的有力指标。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]Gordjani N,Sutor AH,Brandis M.Hemolytic uremic syndromes in childhood.Semin Thromb Hemost,1997,3:281.
[2]Francisco D,Spizzirri RC,Rahman NB,et al.Childhood hemolytic uremic syndrome in Argentina:long-term follow-up and prognostic featurns.Pediatr Nephrol,1997,11:156.
[3]Rajendra B,Nigel CR,Hoosen MC,et al.Pediatr Nephrol,1997,11:560.
[4]何威逊.溶血尿毒症38例综合分析.中华儿科杂志，1981，19：153.
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[5]Bell BP,Griffin PM,Lozano P,et al.Pridictors of hemolytic uremic syndrome in children during a large outbreak of Escherichia coli O157:H7 infections.Pediatrics,1997,100:12.
[6]Cimolai N,Carter JE.Bacteroa,genotype and neurological complications of Escherichia coli O157:7 associated hemolytic uremic syndrome.Acta Pediatr,1998,5:593.
[7]Srivastava RN,Moudgil A,Bagga A,et al.Hemolytic uremic syndromes in children in northern India.Pediatr Nephrol,1991,5:284.
[8]Thomson PD,Flores MC,Hahn D,et al.The changing face of the hemolytic uremic syndrome as experienced in Johannesburg over the last five years.The Leech,1996,65:19.
[9]吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社.1995：1618～1621.
收稿日期：1999-05-11
修改日期：1999-07-21, 百拇医药