严重肝外伤的现代处理
作者：曹登科 汪家珠
单位：湖北省当阳市人民医院肝胆外科 (444100)
关键词：
实用医学进修杂志000105
腹部外伤中，肝外伤较常见，约占腹部损伤的15%～20%，尽管位于右侧膈下和季肋深处，受到肋弓和膈肌的保护，但仍可发生严重的肝损伤。这是因为肝脏质地脆又缺乏弹性，周围韧带的固定限制了它的活动，加上肝脏吡邻关系复杂，血液供应丰富，易发生多器官功能损伤及感染、胆漏等严重并发症。严重肝外伤处理复杂，涉及面广，关键是手术方案的选择、防治并发症和降低病死率。其治疗效果直接反映了外科医生的业务水平和临床经验。
1 诊断
外伤性肝破裂的临床诊断一般不难。开放性损伤时，根据伤道的途径、部位、方向和清创时的探查多能明确诊断，但应注意膈肌及肺的损伤。闭合性肝损伤的早期诊断有时较困难，因为这种伤员多伴有其它部位的损伤，如脑外伤、胸外伤、多发性骨折等。所以应详细地询问病史、认真地体格检查，对上腹部及胸背部受伤的病人应严密观察生命体征，动态观察血色素和红细胞压积的改变，如果情况许可，应选择下列检查方法有助于早期诊断。
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1.1 腹腔穿刺
系简单而有效的方法，尤其适用于基层医院，阳性率可达95%；为了避免假阴性，应在腹腔的不同部位穿刺。必要时可作诊断性腹腔灌洗：通过腹腔灌洗管向腹腔内注入1000ml生理盐水，留置10分钟，收集流出液检查，如红细胞>100000/ml；白细胞>500/ml，表明腹腔内出血超过20ml，还可检查有无胆汁、细菌和淀粉酶。但腹腔穿刺的阳性结果并不是剖腹探查的绝对指征，因其敏感性较高，对有些出血少、损伤轻的病人可能导致过多的阴性探查。
1.2 B超和CT
随着影像学诊断技术的进步，B超和CT越来越多地用于肝外伤的诊断和非手术治疗过程中的动态观察。B超因其无创伤，携带方便，运用灵活，准确性也较高，但在腹部胀气和肥胖的病人其分辨率较低；也难以发现胰腺和空腔脏器穿孔等合并伤。CT对肝外伤的诊断是肯定的，可以明确显示肝脏损伤的部位，如肝包膜下血肿、肝实质内血肿等，还可对病人进行临床复查，以避免不必要的手术。但CT对肝外伤的分级无多大意义。
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1.3 选择性肝动脉造影
只有在病情稳定的情况下，为进一步了解损伤的情况才可以运用。通过造影检查对肝脏损伤的范围和性质能很好的显示：如肝内动脉支损伤、破裂、动脉瘤形成、以及肝动脉和胆管沟通的情况。
2 治疗
2.1 非手术处理
随着现代影像学的进步，复苏技术的提高，肝外伤的非手术治疗得到了保证和肯定。临床上属于AAST分类的1～2级损伤、儿童和肝内血肿者，可考虑非手术治疗。由于肝外伤的严重程度不完全取决于肝外伤的性质，右肝叶大而深的裂伤可能自动止血而自行愈合；有凝血机能障碍者，小的裂伤就可导致大出血而危及生命。因此，非手术治疗应严密观察生命体征。运用B超和CT估计腹腔出血量的变化。非手术治疗的适应证是：①病人对外界反应灵敏，全身一般情况好；②血流动力学稳定，收缩压>12kPa，脉搏<100次/分；③无明显的腹膜体征；④B超、CT确定为1～2级损伤；⑤无其它腹内脏器损伤。
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2.2 手术治疗
肝外伤的病人当有明显的腹腔内出血，复苏过程中循环状态不稳定，可能伴有腹腔其它脏器损伤，均应剖腹探查手术处理。手术原则应根据具体情况，采取个体化方案：如单纯撕裂出血可用缝合法处理；对严重的动脉性出血可用选择性肝动脉结扎；对无法控制的静脉性出血可用肝周填塞法及肝切除等。
2.2.1 肝外伤的手术治疗的基本原则 ①彻底止血；②清除失活、脱落的肝组织；③充分引流以防止感染。其中止血是外科治疗的关键环节。
Pachter把手术归纳为7个处理步骤：①暂时压迫外伤处以迅速止血，直到休克纠正；②阻断肝门三联；③指捏法显露肝损伤深部；④直视下结扎和修补损伤的血管和胆管；⑤清除失活的肝组织；⑥用有活力的大网膜填塞肝损伤死腔；⑦广泛而通畅的引流。
2.2.2 手术方式的选择 肝外伤的手术方式取决损伤的类型和病人的全身情况。
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(1)单纯缝合术 适合于1、2级肝损伤。这种伤缘整齐的浅刺伤、切伤和浅裂伤，已不出血者可只放引流即可。有活动性出血者经“8”字或间断褥式缝合常能制止，稍深的裂伤要注意不留死腔。
(2)局部清创加大网膜堵塞及缝合修补术 最初由Stone和Lamb提出：当外伤彻底清创止血后，用游离有活力的带蒂大网膜填塞并固定于肝裂伤面或肝切开面上，或阻止毛细血管渗出，吸收少量胆汁和血液，使手术野引流减少到最低限度。Pachter等倡导联合应用肝门阻断、指折切肝、血管结扎、广泛清创和网膜堵塞治疗严重肝外伤。临床证明这种方法简单、并发症少。Pringle法阻断肝门，电刀切开破损的肝包膜，以指折技术将损伤处于失活、破碎或无血供的肝组织彻底清除，断面的血管及胆管均予缝合结扎。有时还需分开浅层肝组织，使深部裂伤处充分显露、止血、清创，再逐步开放控制肝门的无损伤钳或束带，再次创面止血；再将大网膜自横结肠处游离，根据肝破裂伤的部位作保护胃网膜右或左血管的大网膜条，填入肝缺损处，再将裂口松松对合缝合。术毕放置通畅的引流。有时肝外伤发生在段间裂或叶间裂，使这些平面的肝静脉属支撕裂，而包绕在Glisson鞘内的动脉、门静脉及胆管依然完好，表现为压力低的静脉性出血，只需在裂伤内填入带蒂网膜，对合缝合断裂，即使仍有少量的出血，一般能自行停止，勉强向纵深显露止血得不偿失，但需放置通畅的引流。
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(3)清创性肝切除 清创性肝切除治疗局限性肝外伤疾病是现代肝外科的重要进展之一。肝外伤时，复杂的病例常为火器伤、挤压伤等造成的星状破裂，此时最合适的手术方式是清创性肝切除。术者以手托住肝脏用指折技术离断失活的肝组织，断面仔细缝合止血，并用带蒂大网膜覆盖，残腔放置双腔引流管接低负压抽吸。此法的关键是“破到哪里，切到哪里”和充分引流。做到了这两点，一般可以避免发生继发出血、脓肿形成及胆漏等并发症。
(4)填塞法 1913年Halsted曾生动地描述了肝内填塞技术，但因第二次世界大战期间采用肝内填塞法大多失败而废弃，目前已被肝周填塞法而取代。在过去的20年间，很多治疗中心约2.5%～5%肝外伤病人采用了肝周填塞，结果证明取得了极好的疗效，积累了丰富的经验，因而完全取代了肝内填塞。
纱布填塞在严重肝裂伤时最简单有效的措施。但会引起较多又严重的并发症，如压迫性肝坏死、感染、胆瘘、继发性出血等，而受到强烈的反对一时放弃采用。多年来仍未找到有效的简单止血方法，肝周填塞法近期又被运用于临床。局部止血剂，以及微纤丝胶原、胶原片和明胶海绵、纤维蛋白胶、Nd-YAG激光、氩光束凝固刀等仅用于肝实质或创面渗血。肝切开或指折技术捏碎肝实质以进行选择性的血管结扎，可以控制出血。但这些手术难以在休克严重以及在出血凶猛的病例中从容进行。虽然肝周填塞伴有很高的感染并发症，但它们仍不失为一个挽救伤员的暂时止血方法，尤其在基层和手术条件比较差的医院较实用。暂时性的纱布填塞术可用于以下几种情况：①肝脏背部的出血，有可能来自肝静脉伤，可用纱布填塞以代替直接修补肝静脉；②处于肝脏下缘伸向肝门部的裂伤并有出血者，在该部位缝合止血非常困难；③大范围的肝包膜下破裂及血肿，虽经结扎，但该侧肝动脉难以止血者；④当有凝血障碍难以止血者。
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填塞时间一般不超过48～72小时，为防止去除填塞物后再出血，有学者主张在肝创面与填塞物之间垫一消毒塑料或网膜，填塞时应避免压迫下腔静脉或使腹内压太高。
(5)肝动脉结扎术 肝外伤创面来自肝动脉分支的出血颜色红而压力高，局部止血失败或暂时控制，由于术后血容量及血压回升，因而较静脉更易再发生出血。对此，现在越来越多主张行肝动脉结扎术以增强止血效果，肝动脉结扎术的安全性已得到理论和实践中的证明。尽管如此，也不宜将此作为肝外伤治疗的常规方法。肝动脉结扎术的注意事项：尽量只结扎供应出血区的血管；注意保护侧支循环；术中术后充分供氧。
(6)肝切开选择性血管结扎 此法已被国外外伤急救中心广泛采用，止血确切可靠，极大地减少了肝叶切除术。当深度撕裂伤广泛出血、弹道伤或刀伤等看不到出血的血管时，可采用指捏切肝法，通过肝撕裂伤口用手指分离至正常肝实质或连接入口与出口，显示损伤的血管或胆管，钳夹后丝线结扎。亦可用薄长的牵开器牵开肝裂伤处，暴露与确定深部出血的血管，用4个“0”铬线或丝线结扎，较大血管(门静脉或肝静脉支)用无损伤针线缝补，即可控制肝血管出血。Pachter用指切法处理75例严重肝损伤获得了良好疗效，显著降低了病死率。
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(7)近肝静脉损伤的修复 近肝静脉损伤又称肝旁静脉损伤，包括肝主静脉和肝后下腔静脉撕裂，是肝外伤中最危险的并发症，病死率一般超过50%。一般肝静脉裂伤可用纱布填塞止血，若施行手术修复，必须有很好的控制出血的方法。最简单、快速的方法是全肝血流阻断，即阻断肝十二指肠韧带上入肝血流，阻断肾静脉开口以上的肝下下腔静脉和肝上下腔静脉，然后缝合修复肝静脉或下腔静脉上的裂伤。当下腔静脉阻断后，血液留滞于下半身，而这种病人已有循环血容量不足，术中会出现心输出量减少，严重低血压，心脏骤停。行全肝血流阻断时，必须首先阻断膈肌以下的腹主动脉，以减少血液在下半身留滞，并快速输血，以保持血压稳定及中枢供血。
Feliciano报告肝损伤伴肝后下腔静脉或肝静脉损伤46例。由于损伤复杂常引起致命性大出血、暴露和解剖困难、处理棘手。因此，不少学者提出了各种不同的处理方法，现归纳如下。
①迅速充分完善的暴露：Balasegaram认为必须迅速入腹腔控制出血和接近肝上、下腔静脉。近年来多主张腹正中切口与劈开胸骨入路，可迅速入腹，能充分显露膈上和肝下腔静脉，可直视全肝，利于接近双侧胸腔和心包。入腹后迅速切断三角韧带和覆盖在肝叶上面的常有损伤的前后冠状韧带，将肝叶游离后向健侧翻转，即可看到肝后下腔静脉。
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②迅速有效控制大出血：这是尽量减少失血、防治休克、保持手术野清晰和便于修补损伤血管的关键。近年来广泛采用快速自动输液装置(BRAT)迅速吸除腹腔积血，可很快显示损伤灶和出血灶。对于凶猛大出血、一时无法辨清损伤灶和病人处于濒死状态时，可迅行肝血管游离(全肝血流阻断)、经心房或股静脉行下腔静脉置气囊导管分流(腔内分流)等。
③损伤血管的修复：大多采用3～5个“0”无损伤针单丝尼龙线直接缝补血管可获成功。若血管壁严重挫裂毁损或缺损，可采用自体大隐静脉、颈内静脉或心包片行血管成形术。
2.2.3 肝损伤的术后处理 任何肝损伤的手术无论缝合、修补或肝切除只是完成了治疗的一半，而另一半就是术后充分有效的肝周引流。术后处理的措施是：通畅引流；纠正休克；抗感染和保护肝功能等。对肝外伤者放置腹腔引流是肝损伤手术后降低病死率的重要因素之一，可以减少血液渗出、胆汁在腹腔内聚积所致的感染，可以减少死腔的形成。一般用双腔负压管引流，5～7天后改为单管，再逐渐退管。
代谢紊乱在术后5～7天内最严重，一般在3周后才基本恢复。因而术后5～7天内应积极护肝治疗，防止出血、休克、感染、肠麻痹和肝功能衰竭。每天给予200～250g葡萄糖和广谱抗生素；必要时补充血浆、白蛋白、鲜血，有利于肝功能恢复，注意水、电解质平衡，尤其要防止缺钾症。对有出血倾向或渗血严重的伤员，除术中创面仔细止血和及时输血外，术后要给大量维生素K和止血药物，以增加凝血作用；对有肝昏迷早期的病人，应给予谷氨酸钠、谷氨酸钾或精氨酸并控制蛋白的入量。肝动脉结扎及肝叶切除病人术后要持续给氧。■, 百拇医药
单位：湖北省当阳市人民医院肝胆外科 (444100)
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实用医学进修杂志000105
腹部外伤中，肝外伤较常见，约占腹部损伤的15%～20%，尽管位于右侧膈下和季肋深处，受到肋弓和膈肌的保护，但仍可发生严重的肝损伤。这是因为肝脏质地脆又缺乏弹性，周围韧带的固定限制了它的活动，加上肝脏吡邻关系复杂，血液供应丰富，易发生多器官功能损伤及感染、胆漏等严重并发症。严重肝外伤处理复杂，涉及面广，关键是手术方案的选择、防治并发症和降低病死率。其治疗效果直接反映了外科医生的业务水平和临床经验。
1 诊断
外伤性肝破裂的临床诊断一般不难。开放性损伤时，根据伤道的途径、部位、方向和清创时的探查多能明确诊断，但应注意膈肌及肺的损伤。闭合性肝损伤的早期诊断有时较困难，因为这种伤员多伴有其它部位的损伤，如脑外伤、胸外伤、多发性骨折等。所以应详细地询问病史、认真地体格检查，对上腹部及胸背部受伤的病人应严密观察生命体征，动态观察血色素和红细胞压积的改变，如果情况许可，应选择下列检查方法有助于早期诊断。
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1.1 腹腔穿刺
系简单而有效的方法，尤其适用于基层医院，阳性率可达95%；为了避免假阴性，应在腹腔的不同部位穿刺。必要时可作诊断性腹腔灌洗：通过腹腔灌洗管向腹腔内注入1000ml生理盐水，留置10分钟，收集流出液检查，如红细胞>100000/ml；白细胞>500/ml，表明腹腔内出血超过20ml，还可检查有无胆汁、细菌和淀粉酶。但腹腔穿刺的阳性结果并不是剖腹探查的绝对指征，因其敏感性较高，对有些出血少、损伤轻的病人可能导致过多的阴性探查。
1.2 B超和CT
随着影像学诊断技术的进步，B超和CT越来越多地用于肝外伤的诊断和非手术治疗过程中的动态观察。B超因其无创伤，携带方便，运用灵活，准确性也较高，但在腹部胀气和肥胖的病人其分辨率较低；也难以发现胰腺和空腔脏器穿孔等合并伤。CT对肝外伤的诊断是肯定的，可以明确显示肝脏损伤的部位，如肝包膜下血肿、肝实质内血肿等，还可对病人进行临床复查，以避免不必要的手术。但CT对肝外伤的分级无多大意义。
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1.3 选择性肝动脉造影
只有在病情稳定的情况下，为进一步了解损伤的情况才可以运用。通过造影检查对肝脏损伤的范围和性质能很好的显示：如肝内动脉支损伤、破裂、动脉瘤形成、以及肝动脉和胆管沟通的情况。
2 治疗
2.1 非手术处理
随着现代影像学的进步，复苏技术的提高，肝外伤的非手术治疗得到了保证和肯定。临床上属于AAST分类的1～2级损伤、儿童和肝内血肿者，可考虑非手术治疗。由于肝外伤的严重程度不完全取决于肝外伤的性质，右肝叶大而深的裂伤可能自动止血而自行愈合；有凝血机能障碍者，小的裂伤就可导致大出血而危及生命。因此，非手术治疗应严密观察生命体征。运用B超和CT估计腹腔出血量的变化。非手术治疗的适应证是：①病人对外界反应灵敏，全身一般情况好；②血流动力学稳定，收缩压>12kPa，脉搏<100次/分；③无明显的腹膜体征；④B超、CT确定为1～2级损伤；⑤无其它腹内脏器损伤。
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2.2 手术治疗
肝外伤的病人当有明显的腹腔内出血，复苏过程中循环状态不稳定，可能伴有腹腔其它脏器损伤，均应剖腹探查手术处理。手术原则应根据具体情况，采取个体化方案：如单纯撕裂出血可用缝合法处理；对严重的动脉性出血可用选择性肝动脉结扎；对无法控制的静脉性出血可用肝周填塞法及肝切除等。
2.2.1 肝外伤的手术治疗的基本原则 ①彻底止血；②清除失活、脱落的肝组织；③充分引流以防止感染。其中止血是外科治疗的关键环节。
Pachter把手术归纳为7个处理步骤：①暂时压迫外伤处以迅速止血，直到休克纠正；②阻断肝门三联；③指捏法显露肝损伤深部；④直视下结扎和修补损伤的血管和胆管；⑤清除失活的肝组织；⑥用有活力的大网膜填塞肝损伤死腔；⑦广泛而通畅的引流。
2.2.2 手术方式的选择 肝外伤的手术方式取决损伤的类型和病人的全身情况。
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(1)单纯缝合术 适合于1、2级肝损伤。这种伤缘整齐的浅刺伤、切伤和浅裂伤，已不出血者可只放引流即可。有活动性出血者经“8”字或间断褥式缝合常能制止，稍深的裂伤要注意不留死腔。
(2)局部清创加大网膜堵塞及缝合修补术 最初由Stone和Lamb提出：当外伤彻底清创止血后，用游离有活力的带蒂大网膜填塞并固定于肝裂伤面或肝切开面上，或阻止毛细血管渗出，吸收少量胆汁和血液，使手术野引流减少到最低限度。Pachter等倡导联合应用肝门阻断、指折切肝、血管结扎、广泛清创和网膜堵塞治疗严重肝外伤。临床证明这种方法简单、并发症少。Pringle法阻断肝门，电刀切开破损的肝包膜，以指折技术将损伤处于失活、破碎或无血供的肝组织彻底清除，断面的血管及胆管均予缝合结扎。有时还需分开浅层肝组织，使深部裂伤处充分显露、止血、清创，再逐步开放控制肝门的无损伤钳或束带，再次创面止血；再将大网膜自横结肠处游离，根据肝破裂伤的部位作保护胃网膜右或左血管的大网膜条，填入肝缺损处，再将裂口松松对合缝合。术毕放置通畅的引流。有时肝外伤发生在段间裂或叶间裂，使这些平面的肝静脉属支撕裂，而包绕在Glisson鞘内的动脉、门静脉及胆管依然完好，表现为压力低的静脉性出血，只需在裂伤内填入带蒂网膜，对合缝合断裂，即使仍有少量的出血，一般能自行停止，勉强向纵深显露止血得不偿失，但需放置通畅的引流。
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(3)清创性肝切除 清创性肝切除治疗局限性肝外伤疾病是现代肝外科的重要进展之一。肝外伤时，复杂的病例常为火器伤、挤压伤等造成的星状破裂，此时最合适的手术方式是清创性肝切除。术者以手托住肝脏用指折技术离断失活的肝组织，断面仔细缝合止血，并用带蒂大网膜覆盖，残腔放置双腔引流管接低负压抽吸。此法的关键是“破到哪里，切到哪里”和充分引流。做到了这两点，一般可以避免发生继发出血、脓肿形成及胆漏等并发症。
(4)填塞法 1913年Halsted曾生动地描述了肝内填塞技术，但因第二次世界大战期间采用肝内填塞法大多失败而废弃，目前已被肝周填塞法而取代。在过去的20年间，很多治疗中心约2.5%～5%肝外伤病人采用了肝周填塞，结果证明取得了极好的疗效，积累了丰富的经验，因而完全取代了肝内填塞。
纱布填塞在严重肝裂伤时最简单有效的措施。但会引起较多又严重的并发症，如压迫性肝坏死、感染、胆瘘、继发性出血等，而受到强烈的反对一时放弃采用。多年来仍未找到有效的简单止血方法，肝周填塞法近期又被运用于临床。局部止血剂，以及微纤丝胶原、胶原片和明胶海绵、纤维蛋白胶、Nd-YAG激光、氩光束凝固刀等仅用于肝实质或创面渗血。肝切开或指折技术捏碎肝实质以进行选择性的血管结扎，可以控制出血。但这些手术难以在休克严重以及在出血凶猛的病例中从容进行。虽然肝周填塞伴有很高的感染并发症，但它们仍不失为一个挽救伤员的暂时止血方法，尤其在基层和手术条件比较差的医院较实用。暂时性的纱布填塞术可用于以下几种情况：①肝脏背部的出血，有可能来自肝静脉伤，可用纱布填塞以代替直接修补肝静脉；②处于肝脏下缘伸向肝门部的裂伤并有出血者，在该部位缝合止血非常困难；③大范围的肝包膜下破裂及血肿，虽经结扎，但该侧肝动脉难以止血者；④当有凝血障碍难以止血者。
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填塞时间一般不超过48～72小时，为防止去除填塞物后再出血，有学者主张在肝创面与填塞物之间垫一消毒塑料或网膜，填塞时应避免压迫下腔静脉或使腹内压太高。
(5)肝动脉结扎术 肝外伤创面来自肝动脉分支的出血颜色红而压力高，局部止血失败或暂时控制，由于术后血容量及血压回升，因而较静脉更易再发生出血。对此，现在越来越多主张行肝动脉结扎术以增强止血效果，肝动脉结扎术的安全性已得到理论和实践中的证明。尽管如此，也不宜将此作为肝外伤治疗的常规方法。肝动脉结扎术的注意事项：尽量只结扎供应出血区的血管；注意保护侧支循环；术中术后充分供氧。
(6)肝切开选择性血管结扎 此法已被国外外伤急救中心广泛采用，止血确切可靠，极大地减少了肝叶切除术。当深度撕裂伤广泛出血、弹道伤或刀伤等看不到出血的血管时，可采用指捏切肝法，通过肝撕裂伤口用手指分离至正常肝实质或连接入口与出口，显示损伤的血管或胆管，钳夹后丝线结扎。亦可用薄长的牵开器牵开肝裂伤处，暴露与确定深部出血的血管，用4个“0”铬线或丝线结扎，较大血管(门静脉或肝静脉支)用无损伤针线缝补，即可控制肝血管出血。Pachter用指切法处理75例严重肝损伤获得了良好疗效，显著降低了病死率。
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(7)近肝静脉损伤的修复 近肝静脉损伤又称肝旁静脉损伤，包括肝主静脉和肝后下腔静脉撕裂，是肝外伤中最危险的并发症，病死率一般超过50%。一般肝静脉裂伤可用纱布填塞止血，若施行手术修复，必须有很好的控制出血的方法。最简单、快速的方法是全肝血流阻断，即阻断肝十二指肠韧带上入肝血流，阻断肾静脉开口以上的肝下下腔静脉和肝上下腔静脉，然后缝合修复肝静脉或下腔静脉上的裂伤。当下腔静脉阻断后，血液留滞于下半身，而这种病人已有循环血容量不足，术中会出现心输出量减少，严重低血压，心脏骤停。行全肝血流阻断时，必须首先阻断膈肌以下的腹主动脉，以减少血液在下半身留滞，并快速输血，以保持血压稳定及中枢供血。
Feliciano报告肝损伤伴肝后下腔静脉或肝静脉损伤46例。由于损伤复杂常引起致命性大出血、暴露和解剖困难、处理棘手。因此，不少学者提出了各种不同的处理方法，现归纳如下。
①迅速充分完善的暴露：Balasegaram认为必须迅速入腹腔控制出血和接近肝上、下腔静脉。近年来多主张腹正中切口与劈开胸骨入路，可迅速入腹，能充分显露膈上和肝下腔静脉，可直视全肝，利于接近双侧胸腔和心包。入腹后迅速切断三角韧带和覆盖在肝叶上面的常有损伤的前后冠状韧带，将肝叶游离后向健侧翻转，即可看到肝后下腔静脉。
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②迅速有效控制大出血：这是尽量减少失血、防治休克、保持手术野清晰和便于修补损伤血管的关键。近年来广泛采用快速自动输液装置(BRAT)迅速吸除腹腔积血，可很快显示损伤灶和出血灶。对于凶猛大出血、一时无法辨清损伤灶和病人处于濒死状态时，可迅行肝血管游离(全肝血流阻断)、经心房或股静脉行下腔静脉置气囊导管分流(腔内分流)等。
③损伤血管的修复：大多采用3～5个“0”无损伤针单丝尼龙线直接缝补血管可获成功。若血管壁严重挫裂毁损或缺损，可采用自体大隐静脉、颈内静脉或心包片行血管成形术。
2.2.3 肝损伤的术后处理 任何肝损伤的手术无论缝合、修补或肝切除只是完成了治疗的一半，而另一半就是术后充分有效的肝周引流。术后处理的措施是：通畅引流；纠正休克；抗感染和保护肝功能等。对肝外伤者放置腹腔引流是肝损伤手术后降低病死率的重要因素之一，可以减少血液渗出、胆汁在腹腔内聚积所致的感染，可以减少死腔的形成。一般用双腔负压管引流，5～7天后改为单管，再逐渐退管。
代谢紊乱在术后5～7天内最严重，一般在3周后才基本恢复。因而术后5～7天内应积极护肝治疗，防止出血、休克、感染、肠麻痹和肝功能衰竭。每天给予200～250g葡萄糖和广谱抗生素；必要时补充血浆、白蛋白、鲜血，有利于肝功能恢复，注意水、电解质平衡，尤其要防止缺钾症。对有出血倾向或渗血严重的伤员，除术中创面仔细止血和及时输血外，术后要给大量维生素K和止血药物，以增加凝血作用；对有肝昏迷早期的病人，应给予谷氨酸钠、谷氨酸钾或精氨酸并控制蛋白的入量。肝动脉结扎及肝叶切除病人术后要持续给氧。■, 百拇医药