移植受者高群体反应性抗体的机制和对策
作者：肖露露 黄湖辉
单位：肖露露(510095 广州器官移植配型中心)；黄湖辉(广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院)
关键词：
实用医学杂志000135 同种异体肾移植(allograft transplant atio，TX)是根治晚期尿毒症的有效手段，截止1998年全世界已有45万病人接受了肾移植[1]。我国移植治疗的病人以每年40%的速度增加。群体反应性抗体(PRA)检测是国内近5年开始应用于临床肾移植的组织配型方法，高群体反应性抗体为组织相容性抗原(HLA)免疫致敏程度的指标，可指导供体选择，预测预后和指导免疫抑制药物的应用。本文就高群体反应性抗体及其产生原因、对移植的影响和临床解决办法进行综述。
1 PRA概念及抗体Ig类型
, http://www.100md.com
1974年Opelz首次报道PRA与肾移植关联，该方法是采用80例已知HLA抗原特异性并有互补功能的配组淋巴细胞检测血清抗体，以阳性百分数表示致敏水平。我国研究始于1991年。移植界对高PRA表达受体HLA体液致敏状态，随着PRA峰值的升高，其对肾脏移植物的威胁也会增强的观点已达成共识，但对其临界值定义不同(>30%、>50%和>80%)。依靠对免疫球蛋白分为IgG和IgM类型的分辨技术，发现高PRA所针对的免疫原可以是HLA抗原，也可以是非HLA成份，解释了部分高PRA受者有良好移植效果的原因。只有IgG和IgG、IgM混合类型的高PRA被确信是诱导移植后超急排斥发生的重要因素，由它引起的排斥程度最为严重(超急或加速)，移植物功能受损害[2、3]。
2 高致敏状态产生的原因
高PRA致敏途径包括器官移植、妊娠和输血。初次移植病人PRA阳性率有明显性别差异，男∶女=8∶36.6，有两种或多重致敏经历的病人通常PRA峰值高居不降。
, 百拇医药
2.1 既往因排斥而失败的器官移植(再次或多次移植) 移植肾时同种异体HLA抗原暴露于受体的免疫系统，使受体致敏，产生针对供者HLA抗原的抗体；再次移植时，受者接受的移植肾带有的HLA与初次移植肾时的HLA相同，就会发生回忆免疫引起广泛致敏，针对公共或种族抗原以及多个交叉反应组表型[4]。
2.2 生殖免疫中普遍存在的致敏经历 Francisl等认为，由于胚胎自身具有的1/2的父系HLA抗原，通过胎盘微渗漏使母体接触后产生相应抗体；当病人接受的移植肾一旦带有曾经被免疫的相同组织抗原时，产生回忆性应答反应，PRA迅速升高，使移植物被排斥。但在对小鼠类的动物试验观察到，假如公母小鼠间H-2(人类HLA的对等物)接近则多次妊娠可使母鼠产生免疫耐受[5]。
2.3 输血 70年代早期普遍的看法是接受随机血液输血的病人术后移植物功能有较好的远期效果，其1年存活率比没接受随机血液输血的病人高10%～15%。输血有益的观点导致受者在移植前普遍接受输血治疗。但是，输血可以提高移植肾的存活率的机制并没有被充分地阐明。近10年，特别是环孢素应用后的研究推翻了输血有益的观点。新的学说指出，只有供体特异性输血(donor special transfusion，DST)具有诱导免疫耐受作用，而移植前普遍接受随机输血明显害处在于：(1)HLA不配合的输血对移植物的存活有害；(2)输血可使男性病人出现高PRA，使既往有生育史的女性病人产生回忆性免疫应答，造成受者移植物功能和存活率下降，并随移植次数而增大对移植物的损害；(3)血液传播乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、人类T细胞病毒(HTLV)、巨细胞病毒(CMV)等对移植效果有明显的负影响。可见，移植前输血直接使病人失去获得安全移植机会[6]。
, 百拇医药
2.4 其他因素 (1)受者HLA-A2表型者易致敏；(2)感染可使患者产生针对HLA-Ⅱ或B淋巴细胞特有抗原的一过性抗体；(3)黑人受者普遍高PRA，且接受黑人移植物比接受白人或黄种人移植物的排斥率高。
3 高PRA对肾移植的影响
3.1 受体选择 高PRA病人难以找到补体依赖细胞毒交叉配型试验(CDC)阴性供体而延长等待时间，减少效果好的移植的机会。Opelz教授1985年对229个移植中心12174例首次肾移植的分析发现，移植前受者PRA>50%，接受CDC阴性移植肾后生存率低，尽管进行过环孢素A等治疗。
3.2 术中输血对受体的影响 术中输血易造成受体致敏，因此术后PRA显著升高是可能诱导严重排斥的重要指标之一，移植后监测PRA对早期识别严重排斥反应有预警价值。
3.3 预后影响 高PRA受者的抗体为IgG性质，或曾经出现高峰值PRA，近期PRA自然或人为干预下降，其诱导排斥反应的作用仍然存在，术后超急、加速排斥率均比PRA阴性高80%。肖露露等调查发现，移植后PRA>30%的受者21%发生超排斥反应，PRA>40%则100%发生超排斥反应，并有90%早期丧失移植肾。
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4 高度致敏状态的处理
HLA表型为先天遗传，难以改变，女性病人妊娠经历亦无法干预，国内1995年前未普遍采用HLA配合肾移植遗留的困难造成受者PRA阳性率约20%。临床上可采用的策略[7]如下。
4.1 降低PRA高度使病人重新获得移植 (1)跟踪观察选择PRA降低时移植。当PRA下降，特别是在移植前6个月内PRA为阴性可以提高肾移植获得成功的机会。(2)清除PRA并预防再生。等待自然消退、血浆置换或葡萄球菌蛋白柱免疫吸附，使用环磷酰胺(CTX)，6-巯基嘌呤(6-MP)等药物抑制其再生。但是上述措施是被动策略，女性患者可长期保持高峰值。
4.2 采用生血素(EPO)代替输血、脱敏试验(DST)免疫耐受治疗和应用HLA组织配型选择相合的供者的积极策略 (1)红细胞表面有少量HLA抗原，血小板有HLA-Ⅰ类基因，血浆中有可溶性HLA，所以，几乎血液成份都在应避免使用之列，故而以红细胞代替全血对防治高PRA似无必要。重组人红细胞生成素(rhEPO)可避免输血致敏，使病人PRA降低，主要是IgM免疫球蛋白。(2)利用DTT-PRA分析了解PRAIg种类，真实反映对移植有害的PRA成份。选择HLA配合供者，以避免移植后高PRA破坏移植物功能。(3)利用封闭性抗体(PA26-HLA-Ⅰ，NDS-22-HLA-DR，LEU-10-HLA-DQ)，了解针对HLA抗原的抗体比例。采用一组与患者HLA配合5个的淋巴细胞与患者血清反应，先用供者血小板对血清吸附，再采用淋巴细胞与吸附过的血清反应。还可用特定设计程序对不同时期与不同供者淋巴细胞反应结果进行分析。(4)在动物试验中获部分成功免疫诱导方法有：DST、胸腺内注射、预先骨髓移植等[8]。
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5 组织配型
影响肾脏移植成功、移植物功能和远期存活效果的主要因素是受者PRA和供受者HLA配合程度。人类主要组织相容性复合体(MHC)包括：ABO血型系统和HLA系统，ABO血型基因型只有6种基因而随机人群中容易获得配合，而具有10亿个基因型高度多态性的HLA成为选择配合移植对的主要难题。美国国立卫生院标准的组织配型试验包括：(1)供受者HLA分型；(2)群体反应性抗体(penal reactive antibody，PRA)和DTT-PRA；(3)补体依赖细胞毒交叉配型试验(CDC)；(4)近代PCR-HLA-DR基因分型(PCR-SSP、PCR-SSO、PCR-Dirct Sequency)。其中高PRA对供受者选择、移植前处理、判断预后等方面具有首当其冲的临床价值。■
本课题受国家卫生部科研基金资助(基金编号96-2-336)
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]Michael J,Cecka PI,Terasaki. The UNOS Scientific renal transplant r egistry. Clinical Transplants,1998,1:1～18.
[2]Phelan DL. Uibbett S. Wetter L,et al. Recombinant erythropoietin:d oes it really effect sensitization?Transplant Proc,1991,23:4009.
[3]肖露露，肖巧珍，张仕光. 群体反应性抗体检测-附180例报告. 中国免疫学 杂志，1993，9(7)：249.
[4]Francis LD,Nina TR,et al. Second renal
transpla ntations. Arch Surgery,1994,129:354.
, 百拇医药
[5]Barbara W,William MB,David NH,et al. The effects of donor-sp ecific blood transfusion enhancement of rat allografts oncytotoxic activity and phenotypes of preripheral blood lymphocytes,splenocytes,and graft-infiltrating cells. Transplantation,1991,51:451.
[6]Paul CG,Sinai-Trieman L,Neal MS,et al. Effects of recombinant huma n erythropoietin on HLA sensitization and cell mediated immunity. Kidney Int,199 0,38:12.
[7]Warrea LK,Venkat KK,Hajime H,et al. Removal of lymphocytotoxic an tibodies by pretransplant immunoadsorptioin therapy in highly sensitized renal t ransplant recipients. Transplantation,1991,51:324.
[8]Eklund B. Ahonen J,Salmela K,et al. Donor-special transfusions in HLA-one haplotype-matched kidney transplantation. Transplant Proc,1990,22:151.
[9]肖露露，张升，叶欣，等. 肾脏移植受者HLA体液致敏对移植物的影响. 中华器官移植杂志，1996，17(3)：138., http://www.100md.com
单位：肖露露(510095 广州器官移植配型中心)；黄湖辉(广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院)
关键词：
实用医学杂志000135 同种异体肾移植(allograft transplant atio，TX)是根治晚期尿毒症的有效手段，截止1998年全世界已有45万病人接受了肾移植[1]。我国移植治疗的病人以每年40%的速度增加。群体反应性抗体(PRA)检测是国内近5年开始应用于临床肾移植的组织配型方法，高群体反应性抗体为组织相容性抗原(HLA)免疫致敏程度的指标，可指导供体选择，预测预后和指导免疫抑制药物的应用。本文就高群体反应性抗体及其产生原因、对移植的影响和临床解决办法进行综述。
1 PRA概念及抗体Ig类型
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1974年Opelz首次报道PRA与肾移植关联，该方法是采用80例已知HLA抗原特异性并有互补功能的配组淋巴细胞检测血清抗体，以阳性百分数表示致敏水平。我国研究始于1991年。移植界对高PRA表达受体HLA体液致敏状态，随着PRA峰值的升高，其对肾脏移植物的威胁也会增强的观点已达成共识，但对其临界值定义不同(>30%、>50%和>80%)。依靠对免疫球蛋白分为IgG和IgM类型的分辨技术，发现高PRA所针对的免疫原可以是HLA抗原，也可以是非HLA成份，解释了部分高PRA受者有良好移植效果的原因。只有IgG和IgG、IgM混合类型的高PRA被确信是诱导移植后超急排斥发生的重要因素，由它引起的排斥程度最为严重(超急或加速)，移植物功能受损害[2、3]。
2 高致敏状态产生的原因
高PRA致敏途径包括器官移植、妊娠和输血。初次移植病人PRA阳性率有明显性别差异，男∶女=8∶36.6，有两种或多重致敏经历的病人通常PRA峰值高居不降。
, 百拇医药
2.1 既往因排斥而失败的器官移植(再次或多次移植) 移植肾时同种异体HLA抗原暴露于受体的免疫系统，使受体致敏，产生针对供者HLA抗原的抗体；再次移植时，受者接受的移植肾带有的HLA与初次移植肾时的HLA相同，就会发生回忆免疫引起广泛致敏，针对公共或种族抗原以及多个交叉反应组表型[4]。
2.2 生殖免疫中普遍存在的致敏经历 Francisl等认为，由于胚胎自身具有的1/2的父系HLA抗原，通过胎盘微渗漏使母体接触后产生相应抗体；当病人接受的移植肾一旦带有曾经被免疫的相同组织抗原时，产生回忆性应答反应，PRA迅速升高，使移植物被排斥。但在对小鼠类的动物试验观察到，假如公母小鼠间H-2(人类HLA的对等物)接近则多次妊娠可使母鼠产生免疫耐受[5]。
2.3 输血 70年代早期普遍的看法是接受随机血液输血的病人术后移植物功能有较好的远期效果，其1年存活率比没接受随机血液输血的病人高10%～15%。输血有益的观点导致受者在移植前普遍接受输血治疗。但是，输血可以提高移植肾的存活率的机制并没有被充分地阐明。近10年，特别是环孢素应用后的研究推翻了输血有益的观点。新的学说指出，只有供体特异性输血(donor special transfusion，DST)具有诱导免疫耐受作用，而移植前普遍接受随机输血明显害处在于：(1)HLA不配合的输血对移植物的存活有害；(2)输血可使男性病人出现高PRA，使既往有生育史的女性病人产生回忆性免疫应答，造成受者移植物功能和存活率下降，并随移植次数而增大对移植物的损害；(3)血液传播乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、人类T细胞病毒(HTLV)、巨细胞病毒(CMV)等对移植效果有明显的负影响。可见，移植前输血直接使病人失去获得安全移植机会[6]。
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2.4 其他因素 (1)受者HLA-A2表型者易致敏；(2)感染可使患者产生针对HLA-Ⅱ或B淋巴细胞特有抗原的一过性抗体；(3)黑人受者普遍高PRA，且接受黑人移植物比接受白人或黄种人移植物的排斥率高。
3 高PRA对肾移植的影响
3.1 受体选择 高PRA病人难以找到补体依赖细胞毒交叉配型试验(CDC)阴性供体而延长等待时间，减少效果好的移植的机会。Opelz教授1985年对229个移植中心12174例首次肾移植的分析发现，移植前受者PRA>50%，接受CDC阴性移植肾后生存率低，尽管进行过环孢素A等治疗。
3.2 术中输血对受体的影响 术中输血易造成受体致敏，因此术后PRA显著升高是可能诱导严重排斥的重要指标之一，移植后监测PRA对早期识别严重排斥反应有预警价值。
3.3 预后影响 高PRA受者的抗体为IgG性质，或曾经出现高峰值PRA，近期PRA自然或人为干预下降，其诱导排斥反应的作用仍然存在，术后超急、加速排斥率均比PRA阴性高80%。肖露露等调查发现，移植后PRA>30%的受者21%发生超排斥反应，PRA>40%则100%发生超排斥反应，并有90%早期丧失移植肾。
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4 高度致敏状态的处理
HLA表型为先天遗传，难以改变，女性病人妊娠经历亦无法干预，国内1995年前未普遍采用HLA配合肾移植遗留的困难造成受者PRA阳性率约20%。临床上可采用的策略[7]如下。
4.1 降低PRA高度使病人重新获得移植 (1)跟踪观察选择PRA降低时移植。当PRA下降，特别是在移植前6个月内PRA为阴性可以提高肾移植获得成功的机会。(2)清除PRA并预防再生。等待自然消退、血浆置换或葡萄球菌蛋白柱免疫吸附，使用环磷酰胺(CTX)，6-巯基嘌呤(6-MP)等药物抑制其再生。但是上述措施是被动策略，女性患者可长期保持高峰值。
4.2 采用生血素(EPO)代替输血、脱敏试验(DST)免疫耐受治疗和应用HLA组织配型选择相合的供者的积极策略 (1)红细胞表面有少量HLA抗原，血小板有HLA-Ⅰ类基因，血浆中有可溶性HLA，所以，几乎血液成份都在应避免使用之列，故而以红细胞代替全血对防治高PRA似无必要。重组人红细胞生成素(rhEPO)可避免输血致敏，使病人PRA降低，主要是IgM免疫球蛋白。(2)利用DTT-PRA分析了解PRAIg种类，真实反映对移植有害的PRA成份。选择HLA配合供者，以避免移植后高PRA破坏移植物功能。(3)利用封闭性抗体(PA26-HLA-Ⅰ，NDS-22-HLA-DR，LEU-10-HLA-DQ)，了解针对HLA抗原的抗体比例。采用一组与患者HLA配合5个的淋巴细胞与患者血清反应，先用供者血小板对血清吸附，再采用淋巴细胞与吸附过的血清反应。还可用特定设计程序对不同时期与不同供者淋巴细胞反应结果进行分析。(4)在动物试验中获部分成功免疫诱导方法有：DST、胸腺内注射、预先骨髓移植等[8]。
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5 组织配型
影响肾脏移植成功、移植物功能和远期存活效果的主要因素是受者PRA和供受者HLA配合程度。人类主要组织相容性复合体(MHC)包括：ABO血型系统和HLA系统，ABO血型基因型只有6种基因而随机人群中容易获得配合，而具有10亿个基因型高度多态性的HLA成为选择配合移植对的主要难题。美国国立卫生院标准的组织配型试验包括：(1)供受者HLA分型；(2)群体反应性抗体(penal reactive antibody，PRA)和DTT-PRA；(3)补体依赖细胞毒交叉配型试验(CDC)；(4)近代PCR-HLA-DR基因分型(PCR-SSP、PCR-SSO、PCR-Dirct Sequency)。其中高PRA对供受者选择、移植前处理、判断预后等方面具有首当其冲的临床价值。■
本课题受国家卫生部科研基金资助(基金编号96-2-336)
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]Michael J,Cecka PI,Terasaki. The UNOS Scientific renal transplant r egistry. Clinical Transplants,1998,1:1～18.
[2]Phelan DL. Uibbett S. Wetter L,et al. Recombinant erythropoietin:d oes it really effect sensitization?Transplant Proc,1991,23:4009.
[3]肖露露，肖巧珍，张仕光. 群体反应性抗体检测-附180例报告. 中国免疫学 杂志，1993，9(7)：249.
[4]Francis LD,Nina TR,et al. Second renal
transpla ntations. Arch Surgery,1994,129:354.
, 百拇医药
[5]Barbara W,William MB,David NH,et al. The effects of donor-sp ecific blood transfusion enhancement of rat allografts oncytotoxic activity and phenotypes of preripheral blood lymphocytes,splenocytes,and graft-infiltrating cells. Transplantation,1991,51:451.
[6]Paul CG,Sinai-Trieman L,Neal MS,et al. Effects of recombinant huma n erythropoietin on HLA sensitization and cell mediated immunity. Kidney Int,199 0,38:12.
[7]Warrea LK,Venkat KK,Hajime H,et al. Removal of lymphocytotoxic an tibodies by pretransplant immunoadsorptioin therapy in highly sensitized renal t ransplant recipients. Transplantation,1991,51:324.
[8]Eklund B. Ahonen J,Salmela K,et al. Donor-special transfusions in HLA-one haplotype-matched kidney transplantation. Transplant Proc,1990,22:151.
[9]肖露露，张升，叶欣，等. 肾脏移植受者HLA体液致敏对移植物的影响. 中华器官移植杂志，1996，17(3)：138., http://www.100md.com