GVHD的发生机制及其防治措施
作者：杜欣
单位：510080 广州市，广东省人民医院血液科
关键词：
实用医学杂志000104 移植物抗宿主病(GVHD)是异基因造血干细胞移植后的主要并发症，移植物中的免疫活性细胞启动移植物抗宿主反应，这一现象最初是在给被照射小鼠输注正常鼠脾细胞后认识的。1966年，Billingham曾提出发生GVHD的3个基本要素：(1)移植物中应含有免疫活性细胞；(2)受者无免疫能力，对移植物无反应；(3)受者须有供者不表达的组织抗原，即供、受者间存在HLA差异。但后来也观察到，即使供、受者间无HLA差异，基因完全相同的种系和个体间也存在GVHD。
1 GVHD发生机制
急性GVHD的发生，首先与预处理方案有关，TBI或联合化疗可损伤和激活宿主组织细胞，包括肠粘膜和肝脏，激活细胞分泌炎性因子如TNF-α和IL-1。炎性因子上调粘附因子和MHC抗原，故可增强供者T细胞对宿主MHC或次要组织相容性抗原的识别。其次是供者T细胞的激活，这一过程包括2个步骤：(1)抗原提呈，由抗原提呈细胞(APC)形成HLA-肽复合物将抗原提呈给T细胞，同时APC也提供T细胞活化的第二信号；(2)供者T细胞的活化，克隆性增殖和分化，T细胞通过抗原特异性T细胞受体(TCR)识别MHC/肽复合物。宿主抗原提呈细胞通过B7/CD28和IL-1提供共刺激信号，除TCR外，其它辅助分子如CD4，CD8，LFA-1，LFA-2和CD44通过增强细胞间的接触参与反应。MHC-Ⅱ(HLA-DR，DP，DQ)刺激CD4+T细胞，MHC-Ⅰ(HLA-A，B，C)刺激CD8+细胞，两种细胞进一步克隆性增殖和分化，形成细胞毒T细胞或分泌淋巴因子的T细胞。最后，多种淋巴因子异常释放，形成细胞因子风暴(Cytokine storm)，作用于效应细胞，攻击受者靶器官，造成组织损伤。
, 百拇医药
1.1 Th1细胞因子 由Th1细胞分泌的IL-2是启动GVHD最主要的细胞因子，动物实验发现，在GVHD的头两天，供者CD4+T细胞产生的IL2达最高水平，7～10d后达最低值，给小鼠注射IL-2可使GVHD程度加重。另一个主要因子是IFN-γ，高峰时间出现在BMT后的第7天，临床尚无典型表现之前。临床也发现，从GVHD病人体内所分离的T细胞克隆大多数分泌IFN-γ，且病人血清中IFN呈中度上升，IFN-γ与INF-α一样与细胞损伤程度相关，可介导GVHD病人胃肠道的病理改变，因INF-γ可诱导MHCⅠ，Ⅱ类分子表达，故有可能使胃肠道和上皮对细胞毒T细胞更加敏感。
1.2 炎性细胞因子 GVHD发生时单核巨噬细胞被激活，分泌炎性细胞因子。IL-1是一重要的炎性细胞因子，它可增加TNF-α及其它细胞因子的表达，急性GVHD时皮肤和其他靶器官mRNAIL-1可增加100倍，而TNF-α仅增加4～6倍，IL-2转录本仅轻度增加。肿瘤坏死因子(TNF-α)是另一重要的炎性细胞因子，它可直接造成组织损伤，引起肌肉，脂肪组织代谢紊乱，导致恶液质状态。临床发现，在预处理期间，病人血清TNF-α水平增高，发生GVHD的可能性≥90%，总的生存率≤30%。
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2 GVHD的预防
慢性GVHD无需预防，但急性GVHD的发生率及死亡率较高，常需进行预防。急性GVHD有2种预防方法，一是对受者使用免疫抑制剂，一是对供者的骨髓进行处理，去除T细胞(TCD)。经典的方法是使用环孢菌素A联合短程氨甲喋呤方案。TCD方法虽可减轻GVHD，但却减弱了移植物的抗白血病作用，可增加感染和复发率。
3 GVHD的治疗策略
GVHD的治疗方法包括：(1)非特异性的免疫抑制剂如固醇类激素；(2)非特异性的T细胞免疫抑制剂如CSA，FK506和rapamycin；(3)抗细胞的多克隆抗体如抗胸腺细胞球蛋白；(4)抗细胞的单克隆抗体如Anti-CD3，Anti-CD12；(5)抗细胞因子的单克隆抗体如Anti-IL1受体拮抗剂，Anti-TNF-，Anti-IL-2受体拮抗剂；(6)抗粘附分子的单克隆抗体如Anti-LFA-1α，Anti-MALA-2；(7)免疫毒素如Anti-CD5-ricin，Anti-IL-2-diphtheria毒素；(8)Photopheresis(PUVA)；(9)全淋巴结照射；(10)其它药物如反应停、青霉胺等。本文仅对近年来一些新的方法作一简介：(1)FK506(tacrolimus)，作用机制是抑制IL2基因表达，阻断T细胞的活化。与CSA相反，FK506不影响NK细胞的功能。FK506联合短程MTX预防GVHD，与CSA组比较，GVHD发生率低，但2组患者的生存率相似。该药的主要副作用是肾毒性、高血糖和高血压。(2)MMF(Mycophenolicacid)，作用机制是选择性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)，阻断鸟嘌呤的经典合成途径，从而抑制T，B淋巴细胞增殖，抑制粘附分子糖化。该药特点是生物利用度较高，无需监测血药浓度。常用剂量0.5～2 g/d。主要副作用是胃肠道反应，白细胞减少和贫血，但停药后可恢复。(3)抗淋巴细胞的单克隆抗体，如抗CD-12，抗CD-3及抗T细胞的单克隆抗体。但临床结果报道不太一致。此种疗法的主要副作用是继发感染和引起EBV相关的淋巴增殖性疾病。(4)抗细胞因子抗体，包括IL-1及拮抗剂、TNF及拮抗剂、抗IL2受体抗体及抗粘附分子抗体。Antin等报道使用IL-1受体拮抗剂治疗16例严重的固醇类耐药的GVHD，24h持续输入共7d，剂量从400逐渐增加至3200mg/d，14例中有8例患者皮肤病变好转，11例中有9例胃肠道病变和2例肝脏病变好转。(5)HLAⅡ类肽结合分子(Class2 Peptide Binding Molecules)，阻断MHC-肽-TCR三分子体，即可阻断T细胞的活化。此种治疗已用于动物实验，目前尚无临床报告。
目前对GVHD的治疗，还有很多药物正处于临床前期研究阶段，随着人们对它的发生机制的进一步认识，将会有更多有效的药物用于治疗GVHD。■, 百拇医药
单位：510080 广州市，广东省人民医院血液科
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实用医学杂志000104 移植物抗宿主病(GVHD)是异基因造血干细胞移植后的主要并发症，移植物中的免疫活性细胞启动移植物抗宿主反应，这一现象最初是在给被照射小鼠输注正常鼠脾细胞后认识的。1966年，Billingham曾提出发生GVHD的3个基本要素：(1)移植物中应含有免疫活性细胞；(2)受者无免疫能力，对移植物无反应；(3)受者须有供者不表达的组织抗原，即供、受者间存在HLA差异。但后来也观察到，即使供、受者间无HLA差异，基因完全相同的种系和个体间也存在GVHD。
1 GVHD发生机制
急性GVHD的发生，首先与预处理方案有关，TBI或联合化疗可损伤和激活宿主组织细胞，包括肠粘膜和肝脏，激活细胞分泌炎性因子如TNF-α和IL-1。炎性因子上调粘附因子和MHC抗原，故可增强供者T细胞对宿主MHC或次要组织相容性抗原的识别。其次是供者T细胞的激活，这一过程包括2个步骤：(1)抗原提呈，由抗原提呈细胞(APC)形成HLA-肽复合物将抗原提呈给T细胞，同时APC也提供T细胞活化的第二信号；(2)供者T细胞的活化，克隆性增殖和分化，T细胞通过抗原特异性T细胞受体(TCR)识别MHC/肽复合物。宿主抗原提呈细胞通过B7/CD28和IL-1提供共刺激信号，除TCR外，其它辅助分子如CD4，CD8，LFA-1，LFA-2和CD44通过增强细胞间的接触参与反应。MHC-Ⅱ(HLA-DR，DP，DQ)刺激CD4+T细胞，MHC-Ⅰ(HLA-A，B，C)刺激CD8+细胞，两种细胞进一步克隆性增殖和分化，形成细胞毒T细胞或分泌淋巴因子的T细胞。最后，多种淋巴因子异常释放，形成细胞因子风暴(Cytokine storm)，作用于效应细胞，攻击受者靶器官，造成组织损伤。
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1.1 Th1细胞因子 由Th1细胞分泌的IL-2是启动GVHD最主要的细胞因子，动物实验发现，在GVHD的头两天，供者CD4+T细胞产生的IL2达最高水平，7～10d后达最低值，给小鼠注射IL-2可使GVHD程度加重。另一个主要因子是IFN-γ，高峰时间出现在BMT后的第7天，临床尚无典型表现之前。临床也发现，从GVHD病人体内所分离的T细胞克隆大多数分泌IFN-γ，且病人血清中IFN呈中度上升，IFN-γ与INF-α一样与细胞损伤程度相关，可介导GVHD病人胃肠道的病理改变，因INF-γ可诱导MHCⅠ，Ⅱ类分子表达，故有可能使胃肠道和上皮对细胞毒T细胞更加敏感。
1.2 炎性细胞因子 GVHD发生时单核巨噬细胞被激活，分泌炎性细胞因子。IL-1是一重要的炎性细胞因子，它可增加TNF-α及其它细胞因子的表达，急性GVHD时皮肤和其他靶器官mRNAIL-1可增加100倍，而TNF-α仅增加4～6倍，IL-2转录本仅轻度增加。肿瘤坏死因子(TNF-α)是另一重要的炎性细胞因子，它可直接造成组织损伤，引起肌肉，脂肪组织代谢紊乱，导致恶液质状态。临床发现，在预处理期间，病人血清TNF-α水平增高，发生GVHD的可能性≥90%，总的生存率≤30%。
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2 GVHD的预防
慢性GVHD无需预防，但急性GVHD的发生率及死亡率较高，常需进行预防。急性GVHD有2种预防方法，一是对受者使用免疫抑制剂，一是对供者的骨髓进行处理，去除T细胞(TCD)。经典的方法是使用环孢菌素A联合短程氨甲喋呤方案。TCD方法虽可减轻GVHD，但却减弱了移植物的抗白血病作用，可增加感染和复发率。
3 GVHD的治疗策略
GVHD的治疗方法包括：(1)非特异性的免疫抑制剂如固醇类激素；(2)非特异性的T细胞免疫抑制剂如CSA，FK506和rapamycin；(3)抗细胞的多克隆抗体如抗胸腺细胞球蛋白；(4)抗细胞的单克隆抗体如Anti-CD3，Anti-CD12；(5)抗细胞因子的单克隆抗体如Anti-IL1受体拮抗剂，Anti-TNF-，Anti-IL-2受体拮抗剂；(6)抗粘附分子的单克隆抗体如Anti-LFA-1α，Anti-MALA-2；(7)免疫毒素如Anti-CD5-ricin，Anti-IL-2-diphtheria毒素；(8)Photopheresis(PUVA)；(9)全淋巴结照射；(10)其它药物如反应停、青霉胺等。本文仅对近年来一些新的方法作一简介：(1)FK506(tacrolimus)，作用机制是抑制IL2基因表达，阻断T细胞的活化。与CSA相反，FK506不影响NK细胞的功能。FK506联合短程MTX预防GVHD，与CSA组比较，GVHD发生率低，但2组患者的生存率相似。该药的主要副作用是肾毒性、高血糖和高血压。(2)MMF(Mycophenolicacid)，作用机制是选择性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)，阻断鸟嘌呤的经典合成途径，从而抑制T，B淋巴细胞增殖，抑制粘附分子糖化。该药特点是生物利用度较高，无需监测血药浓度。常用剂量0.5～2 g/d。主要副作用是胃肠道反应，白细胞减少和贫血，但停药后可恢复。(3)抗淋巴细胞的单克隆抗体，如抗CD-12，抗CD-3及抗T细胞的单克隆抗体。但临床结果报道不太一致。此种疗法的主要副作用是继发感染和引起EBV相关的淋巴增殖性疾病。(4)抗细胞因子抗体，包括IL-1及拮抗剂、TNF及拮抗剂、抗IL2受体抗体及抗粘附分子抗体。Antin等报道使用IL-1受体拮抗剂治疗16例严重的固醇类耐药的GVHD，24h持续输入共7d，剂量从400逐渐增加至3200mg/d，14例中有8例患者皮肤病变好转，11例中有9例胃肠道病变和2例肝脏病变好转。(5)HLAⅡ类肽结合分子(Class2 Peptide Binding Molecules)，阻断MHC-肽-TCR三分子体，即可阻断T细胞的活化。此种治疗已用于动物实验，目前尚无临床报告。
目前对GVHD的治疗，还有很多药物正处于临床前期研究阶段，随着人们对它的发生机制的进一步认识，将会有更多有效的药物用于治疗GVHD。■, 百拇医药