显微内窥镜椎间盘切除系统治疗腰椎间盘突出症
作者：李春海 黄东生 刘尚礼 李卫平
单位：510120 广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科
关键词：椎间盘移位；椎间盘切除术；腰椎；显微外科手术；外科手术，内窥镜▲
实用医学杂志000112摘 要：目的：介绍一种新型的显微内窥镜椎间盘切除系统(MED)的临床应用。方法：对10例腰椎间盘突出症患者12个间隙用MED治疗，对该组资料进行回顾性总结。结果：10例全部获2.5个月随访，术后功能评定按改良Macnab分级：优7例，良3例，优良率100%。未发现手术并发症。结论：MED系统是一种新型的腰椎间盘摘除手术系统，具有手术切口小、创伤少、神经根减压彻底、术后恢复快等特点，适用于除术后复发以外的所有类型的腰椎间盘突出症，近期疗效十分满意。
我院1999年起应用显微内窥镜椎间盘切除系统(MED)对10例12个间隙腰椎间盘突出症患者进行了腰椎间盘摘除手术，现将治疗结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组10例12个腰椎间隙。男7例，女3例，年龄24～50岁，平均38.3岁，病史最短3个月，最长14年，平均50.9月。12个腰椎间隙中，腰3～4(L3～4)2个，L4～54个，L5～S1(骶骨1)6个。所有病例均有腰痛伴一侧下肢放射痛，7例有感觉减退，2例有趾背伸无力。所有病例均经CT或MRI证实，且经保守治疗3个月以上症状无好转或好转后反复发作，逐渐加重。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 按腰椎间盘突出症常规术前准备。
1.2.2 手术方法 (1)体位：俯卧于可透过X线的手术床上，腹部悬空，调整体位，使腰部呈弓形屈曲，利于手术中暴露椎板间隙。(2)切口与定位导针的插入：进针点选在手术间隙的腰背部后正中线旁开1.5～2cm，定位导针在C臂X光机的透视下插到椎间盘突出间隙的上一椎板的下缘，以导针为中心作一个1.6 cm长的小切口。(3)序贯地扩张组织：沿定位导针插入第一个扩张器，拔出导针，然后用扩张器在椎板下缘作适当的软组织剥离，继续用第二、第三扩张器进行扩张，要确实抵达椎板下缘。(4)工作通道管的放置和可弯臂的应用：沿最大扩张器插入工作通道管，向下直抵椎板，移去扩张器，这样就建立了一个直径1.6cm的工作通道。将通道管连接到自由臂上，并与手术台相连，扭紧固定，维持通道管位置不动。(5)放置内窥镜：小心地将内窥镜放入通道管内，用环箍固定于适当位置，调节监视器上图像的方向、放大倍数、亮度。(6)椎板和椎板间隙的暴露：用髓核钳将通道管内的软组织切除，用电凝止血，用刮匙暴露椎板下缘，并将椎板下的黄韧带剥离。(7)部分椎板和内侧小关节的切除：如果必须切除部分椎板和内侧小关节，可用Kerrison钳或气动变速骨钻来完成。(8)切除黄韧带：可用Kerrison钳咬除黄韧带。(9)暴露神经根和椎间盘：应用神经根探子和剥离器找出神经根，并拉向内侧，暴露突出的椎间盘。必要时用双极电凝止血。(10)椎间盘切除或髓核摘除：找到突出椎间盘后，保护好神经根，用专用小刀切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳摘除髓核及变性椎间盘组织，解除神经根的压迫。(11)关闭切口：神经根彻底减压后，冲洗创口，止血，拔出通道管，依次缝合深筋膜、皮下、皮肤。
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1.2.3 术后处理 (1)术后平卧6h，第2天可带腰围下地行走；(2)预防性应用抗生素3d；(3)早期腰背肌功能锻炼。
2 结果
所有病例均得到随访，随访时间1～7个月，平均2.5个月。术后功能评定按改良Macnab分级：优7例，良3例，无可和差病例，优良率100%。未发现手术并发症。手术中椎间盘摘除重量最小1.2g，最大5g，平均3.1g。手术中出血量平均34ml，术后平均住院3d，患者术后第2天带腰围下地行走，3周恢复原工作。
3 讨论
3.1 MED系统的优点 传统开放椎间盘摘除术往往切口大，剥离组织范围广，出血多，破坏较多正常结构，术后腰腿痛持续存在。而经皮腰椎间盘摘除术虽然具有创伤小，出血少，不造成神经根粘连及不影响脊柱稳定性等优点，但不能直视硬膜囊和神经根的受压情况，往往减压不彻底，且适应证较窄。有些学者在经皮穿刺的基础上附加椎间盘镜进行手术，但椎间盘镜与器械操作须交替使用，仍不能直视下操作，术中止血困难，易出现神经根损伤、腰肌血肿、血管损伤、椎间盘炎等并发症。Schreiber[1]报道在109例手术中有1例血管损伤，8例椎间盘炎，2例神经根损伤，手术的总体效果不及传统手术。
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MED系统与以往的经皮椎间盘镜有本质的不同，将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术有机结合，先进的内窥镜影像监视系统及其冷光源系统，能伸入到手术部位附近，将手术野清晰地显示于监视器上，手术者可观看荧屏进行手术，配合专用手术器械，使术者不会因切口小而看不清深部结构，也不会因术野小而影响手术操作。此外，影像监视系统清晰而且有放大作用，使术者易于辨别各种组织，清楚地了解硬膜囊、神经根与突出的椎间盘的关系，彻底进行神经根减压，同时避免伤及神经根和硬膜囊，术中可彻底止血，有助于手术的成功。该系统尚配有录像设备，可进行同步录像，积累资料，以供日后研究之用，可以解决椎间盘手术示教的困难。
3.2 MED系统的适应证 由于MED是传统腰椎间盘手术的微创化和内窥镜化，利用该镜可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除等手术。因此，我们认为，除再次手术的复发性腰椎间盘突出症以外，适用于大多数类型的腰椎间盘突出症，其中包括突出型、脱出型，对游离型应慎重。随着该技术的熟练掌握，还可以应用于腰椎管狭窄的治疗。对于老年人，病程较长的腰椎间盘突出症，手术中往往见到神经根粘连、黄韧带增厚、小关节增生严重，这些病例最好采用传统开放手术。
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3.3 手术疗效评价和并发症 MED系统具有手术切口小，组织创伤小，出血少，神经根减压彻底、术后恢复快的特点。因此，理论上讲MED效果应比传统的腰椎间盘摘除术的效果要好。据文献报道[1～4]，显微腰椎间盘摘除术后效果满意者超过91%，经皮椎间盘镜腰椎摘除术的优良率72.5%～87%。本组术后功能评定优良率100%。可见，MED椎间盘镜腰椎间盘摘除术的近期疗效较好。
MED椎间盘镜腰椎间盘摘除术的并发症与传统开放手术的并发症相似，包括硬膜囊撕裂、神经根、马尾神经损伤、血管损伤、感染、复发等。但术中高分辨率的术野图像和彻底的止血，从事者易于辨别各种组织，可将手术并发症减少到最低限度。
3.4 注意事项 (1)严格掌握适应证；(2)术前应认真详细阅读CT或MRI片，准确地了解腰椎间盘突出的间隙、位置及类型，使术者心中有数；(3)术中C臂X光机的定位要认真、准确，由于手术通道直径只有1.6 cm，少许的偏离会增加手术的难度，增加手术创伤、出血时间，甚至造成手术间隙的错误；(4)术中沿定位导针插入第一个扩张器后，一定要拔出导针，否则用扩张器在椎板下缘作软组织剥离的时候，可能造成不必要的损伤；(5)术者必须接受MED椎间盘技术的严格训练，才能根据监视器屏幕的图像进行熟练的手术操作，减少手术并发症。■
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参考文献：
[1]Schreiber A,Suezawa Y,Hansjoerg L. Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace and result in treatment of herniated lumbar disc. Clin Orthop,1989,238:35.
[2]Schaffer J,Kambin P. Percutaneous posterlateral lumbar discectomy and discompression with a 6.9 mm cannula. J Bone Joint Surg(Am),1991,73:822.
[3]田世杰，王进军，刘德隆，等. 经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术(初步报告). 中华骨科杂志，1993，13：3.
[4]田世杰，王进军，刘德隆，等. 经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术. 中华骨科杂 志，1997，17：321., 百拇医药
单位：510120 广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科
关键词：椎间盘移位；椎间盘切除术；腰椎；显微外科手术；外科手术，内窥镜▲
实用医学杂志000112摘 要：目的：介绍一种新型的显微内窥镜椎间盘切除系统(MED)的临床应用。方法：对10例腰椎间盘突出症患者12个间隙用MED治疗，对该组资料进行回顾性总结。结果：10例全部获2.5个月随访，术后功能评定按改良Macnab分级：优7例，良3例，优良率100%。未发现手术并发症。结论：MED系统是一种新型的腰椎间盘摘除手术系统，具有手术切口小、创伤少、神经根减压彻底、术后恢复快等特点，适用于除术后复发以外的所有类型的腰椎间盘突出症，近期疗效十分满意。
我院1999年起应用显微内窥镜椎间盘切除系统(MED)对10例12个间隙腰椎间盘突出症患者进行了腰椎间盘摘除手术，现将治疗结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组10例12个腰椎间隙。男7例，女3例，年龄24～50岁，平均38.3岁，病史最短3个月，最长14年，平均50.9月。12个腰椎间隙中，腰3～4(L3～4)2个，L4～54个，L5～S1(骶骨1)6个。所有病例均有腰痛伴一侧下肢放射痛，7例有感觉减退，2例有趾背伸无力。所有病例均经CT或MRI证实，且经保守治疗3个月以上症状无好转或好转后反复发作，逐渐加重。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 按腰椎间盘突出症常规术前准备。
1.2.2 手术方法 (1)体位：俯卧于可透过X线的手术床上，腹部悬空，调整体位，使腰部呈弓形屈曲，利于手术中暴露椎板间隙。(2)切口与定位导针的插入：进针点选在手术间隙的腰背部后正中线旁开1.5～2cm，定位导针在C臂X光机的透视下插到椎间盘突出间隙的上一椎板的下缘，以导针为中心作一个1.6 cm长的小切口。(3)序贯地扩张组织：沿定位导针插入第一个扩张器，拔出导针，然后用扩张器在椎板下缘作适当的软组织剥离，继续用第二、第三扩张器进行扩张，要确实抵达椎板下缘。(4)工作通道管的放置和可弯臂的应用：沿最大扩张器插入工作通道管，向下直抵椎板，移去扩张器，这样就建立了一个直径1.6cm的工作通道。将通道管连接到自由臂上，并与手术台相连，扭紧固定，维持通道管位置不动。(5)放置内窥镜：小心地将内窥镜放入通道管内，用环箍固定于适当位置，调节监视器上图像的方向、放大倍数、亮度。(6)椎板和椎板间隙的暴露：用髓核钳将通道管内的软组织切除，用电凝止血，用刮匙暴露椎板下缘，并将椎板下的黄韧带剥离。(7)部分椎板和内侧小关节的切除：如果必须切除部分椎板和内侧小关节，可用Kerrison钳或气动变速骨钻来完成。(8)切除黄韧带：可用Kerrison钳咬除黄韧带。(9)暴露神经根和椎间盘：应用神经根探子和剥离器找出神经根，并拉向内侧，暴露突出的椎间盘。必要时用双极电凝止血。(10)椎间盘切除或髓核摘除：找到突出椎间盘后，保护好神经根，用专用小刀切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳摘除髓核及变性椎间盘组织，解除神经根的压迫。(11)关闭切口：神经根彻底减压后，冲洗创口，止血，拔出通道管，依次缝合深筋膜、皮下、皮肤。
, 百拇医药
1.2.3 术后处理 (1)术后平卧6h，第2天可带腰围下地行走；(2)预防性应用抗生素3d；(3)早期腰背肌功能锻炼。
2 结果
所有病例均得到随访，随访时间1～7个月，平均2.5个月。术后功能评定按改良Macnab分级：优7例，良3例，无可和差病例，优良率100%。未发现手术并发症。手术中椎间盘摘除重量最小1.2g，最大5g，平均3.1g。手术中出血量平均34ml，术后平均住院3d，患者术后第2天带腰围下地行走，3周恢复原工作。
3 讨论
3.1 MED系统的优点 传统开放椎间盘摘除术往往切口大，剥离组织范围广，出血多，破坏较多正常结构，术后腰腿痛持续存在。而经皮腰椎间盘摘除术虽然具有创伤小，出血少，不造成神经根粘连及不影响脊柱稳定性等优点，但不能直视硬膜囊和神经根的受压情况，往往减压不彻底，且适应证较窄。有些学者在经皮穿刺的基础上附加椎间盘镜进行手术，但椎间盘镜与器械操作须交替使用，仍不能直视下操作，术中止血困难，易出现神经根损伤、腰肌血肿、血管损伤、椎间盘炎等并发症。Schreiber[1]报道在109例手术中有1例血管损伤，8例椎间盘炎，2例神经根损伤，手术的总体效果不及传统手术。
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MED系统与以往的经皮椎间盘镜有本质的不同，将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术有机结合，先进的内窥镜影像监视系统及其冷光源系统，能伸入到手术部位附近，将手术野清晰地显示于监视器上，手术者可观看荧屏进行手术，配合专用手术器械，使术者不会因切口小而看不清深部结构，也不会因术野小而影响手术操作。此外，影像监视系统清晰而且有放大作用，使术者易于辨别各种组织，清楚地了解硬膜囊、神经根与突出的椎间盘的关系，彻底进行神经根减压，同时避免伤及神经根和硬膜囊，术中可彻底止血，有助于手术的成功。该系统尚配有录像设备，可进行同步录像，积累资料，以供日后研究之用，可以解决椎间盘手术示教的困难。
3.2 MED系统的适应证 由于MED是传统腰椎间盘手术的微创化和内窥镜化，利用该镜可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除等手术。因此，我们认为，除再次手术的复发性腰椎间盘突出症以外，适用于大多数类型的腰椎间盘突出症，其中包括突出型、脱出型，对游离型应慎重。随着该技术的熟练掌握，还可以应用于腰椎管狭窄的治疗。对于老年人，病程较长的腰椎间盘突出症，手术中往往见到神经根粘连、黄韧带增厚、小关节增生严重，这些病例最好采用传统开放手术。
, 百拇医药
3.3 手术疗效评价和并发症 MED系统具有手术切口小，组织创伤小，出血少，神经根减压彻底、术后恢复快的特点。因此，理论上讲MED效果应比传统的腰椎间盘摘除术的效果要好。据文献报道[1～4]，显微腰椎间盘摘除术后效果满意者超过91%，经皮椎间盘镜腰椎摘除术的优良率72.5%～87%。本组术后功能评定优良率100%。可见，MED椎间盘镜腰椎间盘摘除术的近期疗效较好。
MED椎间盘镜腰椎间盘摘除术的并发症与传统开放手术的并发症相似，包括硬膜囊撕裂、神经根、马尾神经损伤、血管损伤、感染、复发等。但术中高分辨率的术野图像和彻底的止血，从事者易于辨别各种组织，可将手术并发症减少到最低限度。
3.4 注意事项 (1)严格掌握适应证；(2)术前应认真详细阅读CT或MRI片，准确地了解腰椎间盘突出的间隙、位置及类型，使术者心中有数；(3)术中C臂X光机的定位要认真、准确，由于手术通道直径只有1.6 cm，少许的偏离会增加手术的难度，增加手术创伤、出血时间，甚至造成手术间隙的错误；(4)术中沿定位导针插入第一个扩张器后，一定要拔出导针，否则用扩张器在椎板下缘作软组织剥离的时候，可能造成不必要的损伤；(5)术者必须接受MED椎间盘技术的严格训练，才能根据监视器屏幕的图像进行熟练的手术操作，减少手术并发症。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Schreiber A,Suezawa Y,Hansjoerg L. Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace and result in treatment of herniated lumbar disc. Clin Orthop,1989,238:35.
[2]Schaffer J,Kambin P. Percutaneous posterlateral lumbar discectomy and discompression with a 6.9 mm cannula. J Bone Joint Surg(Am),1991,73:822.
[3]田世杰，王进军，刘德隆，等. 经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术(初步报告). 中华骨科杂志，1993，13：3.
[4]田世杰，王进军，刘德隆，等. 经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术. 中华骨科杂 志，1997，17：321., 百拇医药