腰椎棘间滑囊与下腰痛关系的研究
作者：刘永棠 江先能 徐国洲 原林
单位：刘永棠(526300 广东省广宁县人民医院)；江先能(526300 广东省广宁县人民医院)；徐国洲(510010 广州军区广州总医院)；原林(510515 广州市，第一军医大学)
关键词：滑囊炎；腰痛；腰椎▲
实用医学杂志000111摘 要：目的：探讨腰椎棘间滑囊与腰痛的关系。方法：通过15具固定成人尸体的病理解剖证明下腰椎棘突间有滑囊存在。临床观测腰椎间盘手术患者27例共有46个滑囊，并经病理证实。临床选择下腰痛拟诊为腰椎棘间滑囊炎的病例273例进行局部封闭治疗、观察。结果：下腰部酸胀痛，活动受限，局限性棘间压、叩痛为滑囊炎的主要症状及体征；273例腰椎棘间滑囊炎行封闭治疗效果显著。腰酸胀痛者显效114例，好转109例；活动受限者显效118例，好转113例；局部压痛者显效126例，好转125例。结论：下腰椎棘间有滑囊存在，下腰痛与腰椎棘间滑囊炎有相当密切的关系。
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腰椎棘间滑囊是位于下腰部两棘突间韧带中间，内充满滑液的关节滑囊。当腰部外伤或腰椎间关节退变，腰椎间盘突出及腰椎滑脱时，易使该滑囊受到挤压磨擦损伤，甚至发生滑囊破裂出现反复发作性腰痛，腰部活动受限，棘间处压痛。以往以腰椎棘间韧带损伤有过报道[1]。我们于1992年开始，在临床应用解剖学的基础上，先对15具成人尸体的30个棘间(腰4～5，腰5～骶1)进行解剖观察，确认该滑囊的存在，然后又对27例腰椎间盘手术切除的54个棘间韧带进行解剖、测量和组织病理学观察、研究。临床上又通过273例拟诊为腰椎棘间滑囊炎局部封闭治疗、观察。现将结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 棘间韧带的病理解剖 选用15具已固定成人尸体，解剖下腰段棘间韧带，了解、观察棘间韧带的形态、分布及纤维的走向，并对标本进行矢状、水平切开，观察棘间滑囊形状。
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1.2 临床观测 本组27例腰椎间盘手术患者，男12例，女15例；年龄23～65岁，平均42岁。病种：腰4～5，腰5～骶1双椎间盘突出症23例；腰5椎体假性滑脱4例。全部病例除有神经根受压症状及体征外，均有顽固性腰痛，下腰部棘间压痛。方法：在行全椎板切除减压、髓核摘除或椎间盘间植骨融合手术时，用铲凿将腰5全部、腰4下1/3及骶1上1/3棘突连同腰4～5和腰5～骶1棘间韧带完整切除，放在低温冰箱冷冻后，将棘间韧带正中水平切开，观察棘间滑囊形态及测量其大小，然后行病理切片观察。
1.3 临床病例选择及治疗方法
1.3.1 临床病例选择标准 选择有反复发作性下腰痛拟诊为腰椎棘间滑囊炎的患者273例，其中有外伤史的164例，占60%，其中因反复坐位颠簸致伤的有86例，扛重物致伤的有54例，突然挺腰致伤的有24例。腰椎间盘退变或突出并发腰椎棘间滑囊炎83例。不明原因引起的有26例腰部前弯、背伸活动时下腰部酸胀痛，甚至有腰部“断裂”感，故出现平腰和腰部活动受限，同时局限性棘间压痛是棘间滑囊炎的重要体征。X线照片：腰椎侧位片显示腰椎棘间隙变窄，腰椎生理前凸增大，部分两棘突相对面骨密度增高。
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1.3.2 治疗方法 1%利多卡因注射液5ml加康宁克通A注射液40mg在病变棘间封闭，深度根据病人胖瘦而定，一般2cm，5d1次，3～5次为1疗程。
2 结果
2.1 腰椎棘间滑囊解剖学形态 腰椎棘间韧带左右各一，起于下位椎板上小关节突、椎板、黄韧带背侧和棘突上缘，稍斜向后上，止于上位椎板棘突下缘和棘上韧带，在左右棘间韧带之间偏前中部位，有大小不等基本为椭圆形成盘形之囊腔，部分棘突相邻面有软骨样增生。
2.2 临床手术观测 54个棘间韧带中，腰4～5棘间均存在滑囊，而腰5骶1棘间韧带中出现率为70%(19例)；囊内为少量胶体状液体，由于囊液少，取液均失败。测得46个滑囊最大直径为：腰4～5间滑囊共27个，其中直径5～6mm2个，7～8mm5个，9～10mm11个，11～12mm7个，13～14mm2个。腰5～骶1间滑囊共19个，其中直径5～6mm11个，7～8mm4个，9～10mm3个，11～12mm1个。46个滑囊壁主要是纤维结缔组织，有的区域见排列呈腔样结构，内衬以排列整齐的上皮细胞。有的为裂隙状滑膜组织，囊内仅见干酪样组织。囊壁组织周围为肌肉和脂肪组织，并有少量淋巴细胞浸润，局部血管丰富。
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2.3 临床病例治疗结果
2.3.1 疗效评定标准 以下腰部酸胀痛、活动受限、局部压叩痛等主要症状和体征的减轻程度作为疗效评定的主要依据。显效：症状及体症消失或基本消失；好转：症状及体征明显减轻；无效：症状及体征无改善。
2.3.2 疗效 273例腰椎棘间滑囊炎封闭疗效为：腰酸胀痛者：显效114例，好转109例，无效50例。活动受限者：显效118例，好转113例，无效42例；局部压痛者：显效126例，好转125例，无效22例。
3 讨论
近几年来，对棘间韧带的解剖及损伤诊断和治疗已得到人们重视[2]，但对棘间滑囊及其病理改变，少见报道，现根据我们的研究结果讨论分析如下。
3.1 棘间滑囊的发生机制 分析腰椎棘间滑囊与人体其他部位滑囊一样，有完整滑膜和滑液组织，只不过出现的时间较晚。董忻[1]对50例不同年龄的腰椎段脊柱标本解剖观察，其结果：幼儿的棘间韧带只有腹侧浅层，而且呈膜状；少年的棘间韧带腹侧部浅层纤维明显，并呈弧形，与不发达的背侧部之间留有较大的空间，由膜状组织填充，膜上出现孔裂；成人的腹侧部与背侧部之间出现裂隙，隙壁平滑；老年的裂隙明显延长，形成囊腔。这与本文所见的滑囊部位及形态基本相似，而我们在行腰椎手术中所取下的棘间韧带除解剖观察外，还进行了组织病理学观察，其结果与其他部位滑囊相同，我们认为腰椎棘间滑囊是在停止发育后出现的。
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3.2 腰椎棘间滑囊的作用 我们认为在正常情况下，腰椎棘间滑囊在脊柱过伸时，上下棘突间隙变小，甚至紧密接触，此时滑囊内液体可起到润滑作用，防止因两棘突互相摩擦而引起病理改变。在弯腰时，棘突间韧带张力增大，滑囊内由于有液体存在，一是起到缓冲作用，二是防止棘间韧带撕裂伤。
3.3 腰椎棘间滑囊与下腰痛的关系 腰椎棘间滑囊虽在正常情况下可起到缓冲、减少棘突摩擦和棘间韧带张力的生理作用，但随年龄增长，劳动强度增加，主要是脊柱纵轴压力加大，棘间隙狭窄，两棘突后部叠压在一起，摩擦刺激，易发生炎性改变，导致腰痛，临床上棘间有固定压痛；另外也可以继发于腰椎间盘突出症、小关节退变等。一般只重视了椎间盘突出之诊断，而很少有人提及由椎间盘突出所继发的棘间滑囊炎。根据我们观察，当腰椎间盘突出或退变、失稳和各种原因引起的腰椎曲度前凸增大时，棘间狭窄，两棘突互相摩擦，而使棘间滑囊发生炎性损伤改变，甚至有的发生棘突骨质增生。文献[1，2]认为是棘间韧带损伤或囊性变，我们认为这种诊断并非确切。因为棘间滑囊有正常的滑膜组织和囊内滑液，在压力作用下磨损的炎性改变，同时由于这种刺激，引起黄韧带增生变厚，压迫硬膜囊，导致椎管狭窄，使症状加重。
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3.4 棘间滑囊炎的治疗 对棘间韧带损伤的治疗已有报道[3]，有的行韧带切除、植骨融合手术，有的采用韧带修补术[2]。本文就棘间滑囊炎的治疗，采用药物封闭，对消除局部疼痛、减轻组织水肿、减少组织渗出、促使组织修复有良好疗效。而且操作简便，易于掌握。但对腰椎滑脱、棘间韧带断裂所引起的下腰痛、棘间压痛效果不佳。另外对因腰椎间盘突出或退变引起的神经根受压症状及体征无效。■
参考文献：
[1]董 忻，潘志轩.棘间韧带腰段的形态特点及年龄变化.中国临床解剖学杂志，1994，12(1)：3.
[2]刘植珊，高建章，程庭英.棘间韧带损伤性腰痛的诊断和治疗.中华骨科杂志，1984，4(1)：10.
[3]赵德田，韩玉歧.腰棘间韧带损伤的诊断和治疗.中华外科杂志，1981，19(6)：351., 百拇医药
单位：刘永棠(526300 广东省广宁县人民医院)；江先能(526300 广东省广宁县人民医院)；徐国洲(510010 广州军区广州总医院)；原林(510515 广州市，第一军医大学)
关键词：滑囊炎；腰痛；腰椎▲
实用医学杂志000111摘 要：目的：探讨腰椎棘间滑囊与腰痛的关系。方法：通过15具固定成人尸体的病理解剖证明下腰椎棘突间有滑囊存在。临床观测腰椎间盘手术患者27例共有46个滑囊，并经病理证实。临床选择下腰痛拟诊为腰椎棘间滑囊炎的病例273例进行局部封闭治疗、观察。结果：下腰部酸胀痛，活动受限，局限性棘间压、叩痛为滑囊炎的主要症状及体征；273例腰椎棘间滑囊炎行封闭治疗效果显著。腰酸胀痛者显效114例，好转109例；活动受限者显效118例，好转113例；局部压痛者显效126例，好转125例。结论：下腰椎棘间有滑囊存在，下腰痛与腰椎棘间滑囊炎有相当密切的关系。
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腰椎棘间滑囊是位于下腰部两棘突间韧带中间，内充满滑液的关节滑囊。当腰部外伤或腰椎间关节退变，腰椎间盘突出及腰椎滑脱时，易使该滑囊受到挤压磨擦损伤，甚至发生滑囊破裂出现反复发作性腰痛，腰部活动受限，棘间处压痛。以往以腰椎棘间韧带损伤有过报道[1]。我们于1992年开始，在临床应用解剖学的基础上，先对15具成人尸体的30个棘间(腰4～5，腰5～骶1)进行解剖观察，确认该滑囊的存在，然后又对27例腰椎间盘手术切除的54个棘间韧带进行解剖、测量和组织病理学观察、研究。临床上又通过273例拟诊为腰椎棘间滑囊炎局部封闭治疗、观察。现将结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 棘间韧带的病理解剖 选用15具已固定成人尸体，解剖下腰段棘间韧带，了解、观察棘间韧带的形态、分布及纤维的走向，并对标本进行矢状、水平切开，观察棘间滑囊形状。
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1.2 临床观测 本组27例腰椎间盘手术患者，男12例，女15例；年龄23～65岁，平均42岁。病种：腰4～5，腰5～骶1双椎间盘突出症23例；腰5椎体假性滑脱4例。全部病例除有神经根受压症状及体征外，均有顽固性腰痛，下腰部棘间压痛。方法：在行全椎板切除减压、髓核摘除或椎间盘间植骨融合手术时，用铲凿将腰5全部、腰4下1/3及骶1上1/3棘突连同腰4～5和腰5～骶1棘间韧带完整切除，放在低温冰箱冷冻后，将棘间韧带正中水平切开，观察棘间滑囊形态及测量其大小，然后行病理切片观察。
1.3 临床病例选择及治疗方法
1.3.1 临床病例选择标准 选择有反复发作性下腰痛拟诊为腰椎棘间滑囊炎的患者273例，其中有外伤史的164例，占60%，其中因反复坐位颠簸致伤的有86例，扛重物致伤的有54例，突然挺腰致伤的有24例。腰椎间盘退变或突出并发腰椎棘间滑囊炎83例。不明原因引起的有26例腰部前弯、背伸活动时下腰部酸胀痛，甚至有腰部“断裂”感，故出现平腰和腰部活动受限，同时局限性棘间压痛是棘间滑囊炎的重要体征。X线照片：腰椎侧位片显示腰椎棘间隙变窄，腰椎生理前凸增大，部分两棘突相对面骨密度增高。
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1.3.2 治疗方法 1%利多卡因注射液5ml加康宁克通A注射液40mg在病变棘间封闭，深度根据病人胖瘦而定，一般2cm，5d1次，3～5次为1疗程。
2 结果
2.1 腰椎棘间滑囊解剖学形态 腰椎棘间韧带左右各一，起于下位椎板上小关节突、椎板、黄韧带背侧和棘突上缘，稍斜向后上，止于上位椎板棘突下缘和棘上韧带，在左右棘间韧带之间偏前中部位，有大小不等基本为椭圆形成盘形之囊腔，部分棘突相邻面有软骨样增生。
2.2 临床手术观测 54个棘间韧带中，腰4～5棘间均存在滑囊，而腰5骶1棘间韧带中出现率为70%(19例)；囊内为少量胶体状液体，由于囊液少，取液均失败。测得46个滑囊最大直径为：腰4～5间滑囊共27个，其中直径5～6mm2个，7～8mm5个，9～10mm11个，11～12mm7个，13～14mm2个。腰5～骶1间滑囊共19个，其中直径5～6mm11个，7～8mm4个，9～10mm3个，11～12mm1个。46个滑囊壁主要是纤维结缔组织，有的区域见排列呈腔样结构，内衬以排列整齐的上皮细胞。有的为裂隙状滑膜组织，囊内仅见干酪样组织。囊壁组织周围为肌肉和脂肪组织，并有少量淋巴细胞浸润，局部血管丰富。
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2.3 临床病例治疗结果
2.3.1 疗效评定标准 以下腰部酸胀痛、活动受限、局部压叩痛等主要症状和体征的减轻程度作为疗效评定的主要依据。显效：症状及体症消失或基本消失；好转：症状及体征明显减轻；无效：症状及体征无改善。
2.3.2 疗效 273例腰椎棘间滑囊炎封闭疗效为：腰酸胀痛者：显效114例，好转109例，无效50例。活动受限者：显效118例，好转113例，无效42例；局部压痛者：显效126例，好转125例，无效22例。
3 讨论
近几年来，对棘间韧带的解剖及损伤诊断和治疗已得到人们重视[2]，但对棘间滑囊及其病理改变，少见报道，现根据我们的研究结果讨论分析如下。
3.1 棘间滑囊的发生机制 分析腰椎棘间滑囊与人体其他部位滑囊一样，有完整滑膜和滑液组织，只不过出现的时间较晚。董忻[1]对50例不同年龄的腰椎段脊柱标本解剖观察，其结果：幼儿的棘间韧带只有腹侧浅层，而且呈膜状；少年的棘间韧带腹侧部浅层纤维明显，并呈弧形，与不发达的背侧部之间留有较大的空间，由膜状组织填充，膜上出现孔裂；成人的腹侧部与背侧部之间出现裂隙，隙壁平滑；老年的裂隙明显延长，形成囊腔。这与本文所见的滑囊部位及形态基本相似，而我们在行腰椎手术中所取下的棘间韧带除解剖观察外，还进行了组织病理学观察，其结果与其他部位滑囊相同，我们认为腰椎棘间滑囊是在停止发育后出现的。
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3.2 腰椎棘间滑囊的作用 我们认为在正常情况下，腰椎棘间滑囊在脊柱过伸时，上下棘突间隙变小，甚至紧密接触，此时滑囊内液体可起到润滑作用，防止因两棘突互相摩擦而引起病理改变。在弯腰时，棘突间韧带张力增大，滑囊内由于有液体存在，一是起到缓冲作用，二是防止棘间韧带撕裂伤。
3.3 腰椎棘间滑囊与下腰痛的关系 腰椎棘间滑囊虽在正常情况下可起到缓冲、减少棘突摩擦和棘间韧带张力的生理作用，但随年龄增长，劳动强度增加，主要是脊柱纵轴压力加大，棘间隙狭窄，两棘突后部叠压在一起，摩擦刺激，易发生炎性改变，导致腰痛，临床上棘间有固定压痛；另外也可以继发于腰椎间盘突出症、小关节退变等。一般只重视了椎间盘突出之诊断，而很少有人提及由椎间盘突出所继发的棘间滑囊炎。根据我们观察，当腰椎间盘突出或退变、失稳和各种原因引起的腰椎曲度前凸增大时，棘间狭窄，两棘突互相摩擦，而使棘间滑囊发生炎性损伤改变，甚至有的发生棘突骨质增生。文献[1，2]认为是棘间韧带损伤或囊性变，我们认为这种诊断并非确切。因为棘间滑囊有正常的滑膜组织和囊内滑液，在压力作用下磨损的炎性改变，同时由于这种刺激，引起黄韧带增生变厚，压迫硬膜囊，导致椎管狭窄，使症状加重。
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3.4 棘间滑囊炎的治疗 对棘间韧带损伤的治疗已有报道[3]，有的行韧带切除、植骨融合手术，有的采用韧带修补术[2]。本文就棘间滑囊炎的治疗，采用药物封闭，对消除局部疼痛、减轻组织水肿、减少组织渗出、促使组织修复有良好疗效。而且操作简便，易于掌握。但对腰椎滑脱、棘间韧带断裂所引起的下腰痛、棘间压痛效果不佳。另外对因腰椎间盘突出或退变引起的神经根受压症状及体征无效。■
参考文献：
[1]董 忻，潘志轩.棘间韧带腰段的形态特点及年龄变化.中国临床解剖学杂志，1994，12(1)：3.
[2]刘植珊，高建章，程庭英.棘间韧带损伤性腰痛的诊断和治疗.中华骨科杂志，1984，4(1)：10.
[3]赵德田，韩玉歧.腰棘间韧带损伤的诊断和治疗.中华外科杂志，1981，19(6)：351., 百拇医药