老年阑尾炎患者手术后腹泻原因及其处理
作者：吴河水 田源 郑启昌
单位：430022 武汉市，同济医科大学附属协和医院普外科
关键词：阑尾炎；腹泻；手术后并发症▲
实用医学杂志000109摘 要：目的：探讨老年阑尾炎患者手术后发生腹泻的原因，并提出相应的处理措施。方法：对20例急性阑尾炎手术后发生腹泻的老年患者，进行腹泻特点分析，检查大便、血常规，并进行大便培养和盆腔B超检查。结果：(1)阑尾病变越重，发生腹泻的频率越高，其中坏疽及穿孔性阑尾炎占75%(15/20)，化脓性阑尾炎占20%(4/20)，而单纯阑尾炎仅占5%(1/20)。(2)腹泻原因主要有肠间积液及盆腔积脓、肠道痢疾杆菌和霉菌感染。结论：老年阑尾炎患者术后腹泻的原因较复杂，应针对不同原因进行处理。
老年患者由于免疫功能低下，阑尾一旦发生炎症，不易局限，病情进展迅速，若处理不及时，容易发展至坏疽和穿孔，增加了手术的难度及术后并发症的发生率[1]，其中腹泻为常见并发症之一。本文讨论20例老年患者阑尾炎术后腹泻发生原因及处理措施。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 对象 我科1996年7月～1999年2月收治因阑尾炎而行手术治疗的老年患者20例，男14例，女6例，年龄60～81岁，平均68.5岁。其中单纯性阑尾炎1例，行阑尾切除及残端包埋术；坏疽性9例，均切除阑尾，5例残端包埋于盲肠壁，4例仅结扎阑尾残端；化脓性及穿孔性分别为4例和6例，均行阑尾切除及残端包埋术。除单纯性和化脓性阑尾炎外，均放置盆腔引流管。
1.2 临床症状观察及其它检查 包括腹泻特点、伴发症状等，腹部B超探查，大便、血常规及大便培养。
2 结果
14例患者于术后第3～4天出现排便，开始为少量深褐色稀便，混有少量粘液，每天4～6次，约24～48 h后为黄色水样便，每次约60～100 ml，每天8～10次，其中4例出现寒颤、发热(T38.8℃～39.5℃)。腹部B超探查10例有少许肠间积液，血常规正常，大便镜检可见少许坏死肠粘膜、脂肪滴及白细胞；另4例腹部B超2例示盆腔有较多积液，引流管堵塞，血常规白细胞明显升高，平均>1.5×109/L，中性粒细胞达0.80以上，72 h后2例患者大便转为脓血便并伴有明显的里急后重及下腹部坠胀感，大便镜检可见大量脓细胞和红细胞，培养后均报告为痢疾杆菌。6例患者在1～2次正常大便后出现腹泻，大便呈黄色稀水样，其中混有较多白色泡沫或豆腐渣样物质，每次约50～80 ml，每天8～10次，无发热及里急后重，腹部B超探查未见积液，血常规正常，大便镜检可见真菌菌丝，大便培养4例提示白色念珠菌生长。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 阑尾病变程度与腹泻 该组病例发现阑尾病变越重，术后发生腹泻的可能性越大，以坏疽性阑尾炎发生腹泻的比例最高，占45%(9/20)，其次为穿孔及化脓性，分别为30%(6/20)及20%(4/20)，而单纯性最低，占5%(1/20)。可能与阑尾炎症严重时致阑尾坏疽或穿孔使炎症在盆腔内广泛扩散，出现盆腔腹膜充血水肿、肠壁水肿，盆腔渗液增多、肠道细菌污染盆腔有关。尽管手术切除了病变阑尾且建立了通畅引流，但由于肠间积液被纤维素迅速包裹，少量积液能逐渐被吸收。但在其未被完全吸收前，可能刺激肠道，使肠蠕动加快，结肠吸收水分减少而导致腹泻。该类腹泻以水样便为主，内有少量脂肪滴及坏死肠粘膜，血常规及大便镜检无明显异常。处理上，早期严密观察，由静脉补充充足的水及电解质并给予敏感抗生素，一般3～4 d后腹泻自行停止，若症状较重，可适当给予口服痢特灵或易蒙停等。
3.2 盆腔积脓与腹泻 老年人由于大网膜萎缩，全身免疫功能下降，阑尾一旦发生炎症后不易局限，所以临床上有相当部分老年患者就诊时表现为坏疽或穿孔性阑尾炎，造成盆腔污染。手术中需反复冲洗腹腔并放置引流以减少术后毒素的吸收。如果引流管堵塞致盆腔积液，一旦细菌生长占优势，可导致盆腔积脓。临床上表现为寒颤、高热，腹痛、腹泻并伴有严重的直肠刺激症状，如肛门坠胀感及里急后重。其腹泻特点为：大便次数较多，为黄(绿)色水样便，大便镜检一般无特殊发现。盆腔B超探查见较多积液。该组有2例由于引流不畅而出现上述表现。处理上应做到：(1)术中发现阑尾尽管有坏疽或化脓，或局部已包裹，但盆腔渗液不多时，大量生理盐水冲洗并非必需，可用无菌纱布垫将渗液或脓液擦拭干净后放置引流管。(2)积液较多需冲洗时，应做到冲洗彻底，直至洗出液澄清为止，同时尽量吸净积液后放置引流管。(3)术后保持引流管通畅，经常挤捏引流管，发现不通时可用少量生理盐水冲洗，不提倡负压吸引引流管，以免引起阻塞。(4)一旦引流管因堵塞而有明显中毒表现时，应尽快经直肠前壁穿刺置管引流或在局麻下盆腔置管引流。
, http://www.100md.com
3.3 痢疾杆菌与腹泻 老年患者由于机体免疫功能低下，加之感染及手术的影响，全身抵抗力进一步降低；另外，老年人小肠粘膜绒毛萎缩，局部免疫功能下降[2]，一旦感染痢疾杆菌，其可在肠道内大量繁殖而导致腹泻。临床上表现为寒颤、高热、腹痛、腹泻，先为稀便，很快转变为脓血样，每天10次以上，伴里急后重。大便培养阳性即可确诊。处理上包括纠正水、电解质平衡紊乱，加强支持治疗，注意适当隔离患者，避免交叉感染。口服氟哌酸，每天3～4次，每次0.2～0.4g，效果不佳者可静脉滴注丁胺卡那霉素，每天0.3～0.4g，疗程5～7d。
3.4 二重感染与腹泻 随着广谱抗生素在临床上的广泛应用，滥用抗生素的现象日趋严重，这就容易造成肠道菌群紊乱，导致二重感染的发生，其中以肠道真菌感染较为普遍。该组病例有6例患者在大便中发现真菌，其中4例发生在术后4～5d，2例发生于术后第3天。所有患者术后均以头孢三嗪3～4 g/d静脉滴注，并同时应用灭滴灵0.2g。其腹泻特点为，大便次数较多，一般为每天8～10次，内混有较多白色泡沫或豆腐渣样物质，大便镜检可发现真菌菌丝。处理上包括停用广谱抗生素，选用针对常见致病菌即革兰氏阴性杆菌的敏感抗生素如氨基糖甙类，或在炎症控制后及时停用抗生素。口服制霉菌素，50～100万U，每天4次，同时服用复合维生素B。也可口服调节肠道菌群的药物，如肠菌生片，每次4片，每6h1次，临床证明效果较好。
总之，导致老年患者阑尾炎术后腹泻的原因较复杂，应根据不同表现进行综合分析从而确定其病因，才能正确处理。■
参考文献：
[1]张训臣.老年人急性阑尾炎.见：夏穗生，主编.现代腹部外科学.武汉：湖北科学出版社，1996.265～266.
[2]刘庆安，高玛丽，张大安，等.坏疽性阑尾炎并急性细菌性痢疾致中毒性休克1例。中国实用外科杂志，1998，18(7)：426～427., 百拇医药
单位：430022 武汉市，同济医科大学附属协和医院普外科
关键词：阑尾炎；腹泻；手术后并发症▲
实用医学杂志000109摘 要：目的：探讨老年阑尾炎患者手术后发生腹泻的原因，并提出相应的处理措施。方法：对20例急性阑尾炎手术后发生腹泻的老年患者，进行腹泻特点分析，检查大便、血常规，并进行大便培养和盆腔B超检查。结果：(1)阑尾病变越重，发生腹泻的频率越高，其中坏疽及穿孔性阑尾炎占75%(15/20)，化脓性阑尾炎占20%(4/20)，而单纯阑尾炎仅占5%(1/20)。(2)腹泻原因主要有肠间积液及盆腔积脓、肠道痢疾杆菌和霉菌感染。结论：老年阑尾炎患者术后腹泻的原因较复杂，应针对不同原因进行处理。
老年患者由于免疫功能低下，阑尾一旦发生炎症，不易局限，病情进展迅速，若处理不及时，容易发展至坏疽和穿孔，增加了手术的难度及术后并发症的发生率[1]，其中腹泻为常见并发症之一。本文讨论20例老年患者阑尾炎术后腹泻发生原因及处理措施。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 对象 我科1996年7月～1999年2月收治因阑尾炎而行手术治疗的老年患者20例，男14例，女6例，年龄60～81岁，平均68.5岁。其中单纯性阑尾炎1例，行阑尾切除及残端包埋术；坏疽性9例，均切除阑尾，5例残端包埋于盲肠壁，4例仅结扎阑尾残端；化脓性及穿孔性分别为4例和6例，均行阑尾切除及残端包埋术。除单纯性和化脓性阑尾炎外，均放置盆腔引流管。
1.2 临床症状观察及其它检查 包括腹泻特点、伴发症状等，腹部B超探查，大便、血常规及大便培养。
2 结果
14例患者于术后第3～4天出现排便，开始为少量深褐色稀便，混有少量粘液，每天4～6次，约24～48 h后为黄色水样便，每次约60～100 ml，每天8～10次，其中4例出现寒颤、发热(T38.8℃～39.5℃)。腹部B超探查10例有少许肠间积液，血常规正常，大便镜检可见少许坏死肠粘膜、脂肪滴及白细胞；另4例腹部B超2例示盆腔有较多积液，引流管堵塞，血常规白细胞明显升高，平均>1.5×109/L，中性粒细胞达0.80以上，72 h后2例患者大便转为脓血便并伴有明显的里急后重及下腹部坠胀感，大便镜检可见大量脓细胞和红细胞，培养后均报告为痢疾杆菌。6例患者在1～2次正常大便后出现腹泻，大便呈黄色稀水样，其中混有较多白色泡沫或豆腐渣样物质，每次约50～80 ml，每天8～10次，无发热及里急后重，腹部B超探查未见积液，血常规正常，大便镜检可见真菌菌丝，大便培养4例提示白色念珠菌生长。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 阑尾病变程度与腹泻 该组病例发现阑尾病变越重，术后发生腹泻的可能性越大，以坏疽性阑尾炎发生腹泻的比例最高，占45%(9/20)，其次为穿孔及化脓性，分别为30%(6/20)及20%(4/20)，而单纯性最低，占5%(1/20)。可能与阑尾炎症严重时致阑尾坏疽或穿孔使炎症在盆腔内广泛扩散，出现盆腔腹膜充血水肿、肠壁水肿，盆腔渗液增多、肠道细菌污染盆腔有关。尽管手术切除了病变阑尾且建立了通畅引流，但由于肠间积液被纤维素迅速包裹，少量积液能逐渐被吸收。但在其未被完全吸收前，可能刺激肠道，使肠蠕动加快，结肠吸收水分减少而导致腹泻。该类腹泻以水样便为主，内有少量脂肪滴及坏死肠粘膜，血常规及大便镜检无明显异常。处理上，早期严密观察，由静脉补充充足的水及电解质并给予敏感抗生素，一般3～4 d后腹泻自行停止，若症状较重，可适当给予口服痢特灵或易蒙停等。
3.2 盆腔积脓与腹泻 老年人由于大网膜萎缩，全身免疫功能下降，阑尾一旦发生炎症后不易局限，所以临床上有相当部分老年患者就诊时表现为坏疽或穿孔性阑尾炎，造成盆腔污染。手术中需反复冲洗腹腔并放置引流以减少术后毒素的吸收。如果引流管堵塞致盆腔积液，一旦细菌生长占优势，可导致盆腔积脓。临床上表现为寒颤、高热，腹痛、腹泻并伴有严重的直肠刺激症状，如肛门坠胀感及里急后重。其腹泻特点为：大便次数较多，为黄(绿)色水样便，大便镜检一般无特殊发现。盆腔B超探查见较多积液。该组有2例由于引流不畅而出现上述表现。处理上应做到：(1)术中发现阑尾尽管有坏疽或化脓，或局部已包裹，但盆腔渗液不多时，大量生理盐水冲洗并非必需，可用无菌纱布垫将渗液或脓液擦拭干净后放置引流管。(2)积液较多需冲洗时，应做到冲洗彻底，直至洗出液澄清为止，同时尽量吸净积液后放置引流管。(3)术后保持引流管通畅，经常挤捏引流管，发现不通时可用少量生理盐水冲洗，不提倡负压吸引引流管，以免引起阻塞。(4)一旦引流管因堵塞而有明显中毒表现时，应尽快经直肠前壁穿刺置管引流或在局麻下盆腔置管引流。
, http://www.100md.com
3.3 痢疾杆菌与腹泻 老年患者由于机体免疫功能低下，加之感染及手术的影响，全身抵抗力进一步降低；另外，老年人小肠粘膜绒毛萎缩，局部免疫功能下降[2]，一旦感染痢疾杆菌，其可在肠道内大量繁殖而导致腹泻。临床上表现为寒颤、高热、腹痛、腹泻，先为稀便，很快转变为脓血样，每天10次以上，伴里急后重。大便培养阳性即可确诊。处理上包括纠正水、电解质平衡紊乱，加强支持治疗，注意适当隔离患者，避免交叉感染。口服氟哌酸，每天3～4次，每次0.2～0.4g，效果不佳者可静脉滴注丁胺卡那霉素，每天0.3～0.4g，疗程5～7d。
3.4 二重感染与腹泻 随着广谱抗生素在临床上的广泛应用，滥用抗生素的现象日趋严重，这就容易造成肠道菌群紊乱，导致二重感染的发生，其中以肠道真菌感染较为普遍。该组病例有6例患者在大便中发现真菌，其中4例发生在术后4～5d，2例发生于术后第3天。所有患者术后均以头孢三嗪3～4 g/d静脉滴注，并同时应用灭滴灵0.2g。其腹泻特点为，大便次数较多，一般为每天8～10次，内混有较多白色泡沫或豆腐渣样物质，大便镜检可发现真菌菌丝。处理上包括停用广谱抗生素，选用针对常见致病菌即革兰氏阴性杆菌的敏感抗生素如氨基糖甙类，或在炎症控制后及时停用抗生素。口服制霉菌素，50～100万U，每天4次，同时服用复合维生素B。也可口服调节肠道菌群的药物，如肠菌生片，每次4片，每6h1次，临床证明效果较好。
总之，导致老年患者阑尾炎术后腹泻的原因较复杂，应根据不同表现进行综合分析从而确定其病因，才能正确处理。■
参考文献：
[1]张训臣.老年人急性阑尾炎.见：夏穗生，主编.现代腹部外科学.武汉：湖北科学出版社，1996.265～266.
[2]刘庆安，高玛丽，张大安，等.坏疽性阑尾炎并急性细菌性痢疾致中毒性休克1例。中国实用外科杂志，1998，18(7)：426～427., 百拇医药