治疗颅内静脉窦损伤的初步体会
作者：陈治强 杨继高 陈复仁
单位：陈治强(重庆市第五人民医院神经外科 400062)；杨继高(重庆市第五人民医院神经外科 400062)；陈复仁(重庆医科大学附属第二医院神经外科 400061)
关键词：
重庆医学000146 颅内静脉窦损伤是一特殊类型的损伤，伤情多较复杂。我科1992～1996年共收治创伤性颅内静脉窦损伤20例，采取不同方法进行修补，其中严重损伤12例，我们采用术中自制的塑胶管水囊置入窦内阻止出血后进行修补，取得满意疗效。本文结合文献谈我们的初步体会。
1 临床资料
一般资料：男18例，女2例，年龄7～75岁，平均30岁。致伤原因：器物打击伤15例，坠落伤3例，车祸伤2例。前上矢状窦损伤6例，后矢状窦损伤12例，左右横窦损伤各1例。窦壁裂伤<5mm8例，5～10mm3例，10～15mm4例，>15mm3例。合并硬膜外血肿12例，硬膜下血肿2例，局部脑挫裂伤5例，颅骨开放性凹陷性骨折18例，闭合性骨折2例。本组病例均在伤后2小时内入院。
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材料和方法：本组静脉窦损伤的裂口<5mm者8例，均采用肌筋膜片和明胶海绵压迫加外固定止血。静脉窦裂口>5mm者12例，均采用自制的塑胶管水囊阻止出血后修补。术后取硬膜外麻醉用的塑胶管二根(外径1mm)，在管的顶端套上一优质乳胶囊(乳胶指套或阴茎套头端)，用1#丝线扎紧。制成后该囊直径4mm,长10mm。术中探查窦壁损伤的部位、大小和性质，当裂口>5mm者，可先试行肌筋膜片和明胶海绵止血，如失败即可采用自制导管两根分别置入裂口两端的窦腔，向导管注入生理盐水2～3ml扩张水囊，阻止出血。在相对无血或只有少量渗血的术野中用5～0缝线间断缝合或修补，留2～3针暂不打结，抽空水囊后拔出，结扎缝线关闭裂口。一般裂口上还要贴胶片或明胶海绵加强，巩固止血效果。其中2例置入水囊后仍有少量出血，经持续吸引仍可保持术野清晰。
2 结 果
本组存活19例，1例因高龄，术前已发脑疝，于术后6小时死亡。19例术后1周内查CT未发现明显脑水肿和出血。随访2～5年，14例恢复工作，5例生活自理。
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3 讨 论
颅内任何静脉窦均可遭受损伤，其中上矢状窦最常受累，次为横窦。常见刺入的骨折片和血凝块堵塞窦壁裂口，暂阻止出血，当清创移动碎骨片时，发生活动性大出血。故术前应做好充分准备。现将有关情况分述如下：
3.1 手术指征：术前应仔细阅读头颅CT片和X线平片，在上矢状窦或横窦部位的凹陷骨折，如仅是小骨片压迫静脉窦而无明显症状者，则可不必手术，以免引起大出血。如骨折片压迫静脉窦而引起运动障碍、皮层感觉障碍、尿潴留或颅内压增高者；或正在出血、局部碎骨片污染严重或已发生感染者，均应考虑手术。
3.2 术前准备：由于损伤的静脉窦在术中探查时可发生汹涌的大出血，而损伤程度和病人临床表现并非安全一致，故应让家属充分理解伤情的严重性和手术的危险性；配备足量的血和血液代用品；建立快速静脉通道(大隐静脉置管)；适当抬高头位，降低静脉窦的压力，减少出血。但头位太高时，在吸气进产生负压，可发生空气栓塞，一般主张抬高头位15～25°为益。
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3.3 术野显露充分：在处理这类损伤时，切勿急于探查静脉窦损伤区，冒然摘除骨碎片。首先，应作好手术野的显露，将远离骨折片周围之正常骨质咬去一圈，再摘除凹陷骨折片；若作骨瓣，可在靠近窦的两侧各钻一孔，用线锯锯开，余下两边按常规处置。术野显露后如发生静脉窦大出血，随即用吸引吸住出血点，迅速察看破口状况，取明胶海绵和棉片用手指适当施压暂时控制出血，再根据静脉窦破损的具体情况选用适当方法修补。
3.4 修补方法的选择：
3.4.1 通常窦壁裂伤<5mm者可用肌筋膜片或明胶海绵贴于裂口，压迫15分钟左右，若出血停止，可在窦旁两侧的硬脑膜上行“8”字缝合，加强压迫止血并防止贴片滑脱。本组8例裂口<5mm经此法修补取得成功。
3.4.2 裂口>5mm，尤其>10mm或者有缺损者，上述方法较难奏效。有报告用缝线交叉牵引、血管钳夹闭窦腔及硅胶管气囊堵塞等方法，控制止血，在相对无血术野中，根据具体情况再选择适当的方法进行修补[1]。本组12例严重静脉窦损伤(裂口>5mm)，我们采用术中自制的塑胶管水囊阻止出血，10例完全止血，2例出血明显减少。该2例窦壁损伤段有桥静脉开口，经持续吸引，术野也可保证清晰。止血成功后，10例进行了可靠的缝合，2例破口不规则并有缺损，无法直接缝合，采用翻转附近硬脑膜外层修补获得成功。
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3.4.3 窦腔横断伤，即窦已断裂为两段，处理极为困难，若属非主要静脉窦则可予结扎，如发生在上矢状窦中、后段，横窦的主流侧，则需进行吻合或修复，以重建窦腔血流。有的学者提出采用大隐静脉或人工血管材料施行静脉窦成形术。术中应注意防止气栓，必要时可以远、近两端窦腔放置暂时分流管，以保持窦内血流畅通，以免急性脑膨出[2]。不过在临床实践中，很少遇到静脉窦完全横断者，因为此类伤员多数在未送达医院前死于出血性休克。
作者认为，治疗颅内静脉窦损伤的关键是控制出血，以便取得可靠的缝合或修补。尽可能保证静脉窦的通畅。我们体会到使用塑胶管水囊防止出血，有以下优点：(1)取材方便、制作简单，不会延误手术时机；(2)导管较细且有一定硬度，易置入裂口，当出血汹涌无法显露裂口时，也可循出血方向盲插；(3)水囊在萎瘪时直径小，裂口在5mm以上或缺损者均可适用，不会发生空气栓塞的风险。
参考文献
[1]黄连泉，熊建生.严重静脉窦损伤的治疗本会，中华创伤杂志.1991，7：28
[2]王忠诚.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998：352, 百拇医药
单位：陈治强(重庆市第五人民医院神经外科 400062)；杨继高(重庆市第五人民医院神经外科 400062)；陈复仁(重庆医科大学附属第二医院神经外科 400061)
关键词：
重庆医学000146 颅内静脉窦损伤是一特殊类型的损伤，伤情多较复杂。我科1992～1996年共收治创伤性颅内静脉窦损伤20例，采取不同方法进行修补，其中严重损伤12例，我们采用术中自制的塑胶管水囊置入窦内阻止出血后进行修补，取得满意疗效。本文结合文献谈我们的初步体会。
1 临床资料
一般资料：男18例，女2例，年龄7～75岁，平均30岁。致伤原因：器物打击伤15例，坠落伤3例，车祸伤2例。前上矢状窦损伤6例，后矢状窦损伤12例，左右横窦损伤各1例。窦壁裂伤<5mm8例，5～10mm3例，10～15mm4例，>15mm3例。合并硬膜外血肿12例，硬膜下血肿2例，局部脑挫裂伤5例，颅骨开放性凹陷性骨折18例，闭合性骨折2例。本组病例均在伤后2小时内入院。
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材料和方法：本组静脉窦损伤的裂口<5mm者8例，均采用肌筋膜片和明胶海绵压迫加外固定止血。静脉窦裂口>5mm者12例，均采用自制的塑胶管水囊阻止出血后修补。术后取硬膜外麻醉用的塑胶管二根(外径1mm)，在管的顶端套上一优质乳胶囊(乳胶指套或阴茎套头端)，用1#丝线扎紧。制成后该囊直径4mm,长10mm。术中探查窦壁损伤的部位、大小和性质，当裂口>5mm者，可先试行肌筋膜片和明胶海绵止血，如失败即可采用自制导管两根分别置入裂口两端的窦腔，向导管注入生理盐水2～3ml扩张水囊，阻止出血。在相对无血或只有少量渗血的术野中用5～0缝线间断缝合或修补，留2～3针暂不打结，抽空水囊后拔出，结扎缝线关闭裂口。一般裂口上还要贴胶片或明胶海绵加强，巩固止血效果。其中2例置入水囊后仍有少量出血，经持续吸引仍可保持术野清晰。
2 结 果
本组存活19例，1例因高龄，术前已发脑疝，于术后6小时死亡。19例术后1周内查CT未发现明显脑水肿和出血。随访2～5年，14例恢复工作，5例生活自理。
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3 讨 论
颅内任何静脉窦均可遭受损伤，其中上矢状窦最常受累，次为横窦。常见刺入的骨折片和血凝块堵塞窦壁裂口，暂阻止出血，当清创移动碎骨片时，发生活动性大出血。故术前应做好充分准备。现将有关情况分述如下：
3.1 手术指征：术前应仔细阅读头颅CT片和X线平片，在上矢状窦或横窦部位的凹陷骨折，如仅是小骨片压迫静脉窦而无明显症状者，则可不必手术，以免引起大出血。如骨折片压迫静脉窦而引起运动障碍、皮层感觉障碍、尿潴留或颅内压增高者；或正在出血、局部碎骨片污染严重或已发生感染者，均应考虑手术。
3.2 术前准备：由于损伤的静脉窦在术中探查时可发生汹涌的大出血，而损伤程度和病人临床表现并非安全一致，故应让家属充分理解伤情的严重性和手术的危险性；配备足量的血和血液代用品；建立快速静脉通道(大隐静脉置管)；适当抬高头位，降低静脉窦的压力，减少出血。但头位太高时，在吸气进产生负压，可发生空气栓塞，一般主张抬高头位15～25°为益。
, 百拇医药
3.3 术野显露充分：在处理这类损伤时，切勿急于探查静脉窦损伤区，冒然摘除骨碎片。首先，应作好手术野的显露，将远离骨折片周围之正常骨质咬去一圈，再摘除凹陷骨折片；若作骨瓣，可在靠近窦的两侧各钻一孔，用线锯锯开，余下两边按常规处置。术野显露后如发生静脉窦大出血，随即用吸引吸住出血点，迅速察看破口状况，取明胶海绵和棉片用手指适当施压暂时控制出血，再根据静脉窦破损的具体情况选用适当方法修补。
3.4 修补方法的选择：
3.4.1 通常窦壁裂伤<5mm者可用肌筋膜片或明胶海绵贴于裂口，压迫15分钟左右，若出血停止，可在窦旁两侧的硬脑膜上行“8”字缝合，加强压迫止血并防止贴片滑脱。本组8例裂口<5mm经此法修补取得成功。
3.4.2 裂口>5mm，尤其>10mm或者有缺损者，上述方法较难奏效。有报告用缝线交叉牵引、血管钳夹闭窦腔及硅胶管气囊堵塞等方法，控制止血，在相对无血术野中，根据具体情况再选择适当的方法进行修补[1]。本组12例严重静脉窦损伤(裂口>5mm)，我们采用术中自制的塑胶管水囊阻止出血，10例完全止血，2例出血明显减少。该2例窦壁损伤段有桥静脉开口，经持续吸引，术野也可保证清晰。止血成功后，10例进行了可靠的缝合，2例破口不规则并有缺损，无法直接缝合，采用翻转附近硬脑膜外层修补获得成功。
, http://www.100md.com
3.4.3 窦腔横断伤，即窦已断裂为两段，处理极为困难，若属非主要静脉窦则可予结扎，如发生在上矢状窦中、后段，横窦的主流侧，则需进行吻合或修复，以重建窦腔血流。有的学者提出采用大隐静脉或人工血管材料施行静脉窦成形术。术中应注意防止气栓，必要时可以远、近两端窦腔放置暂时分流管，以保持窦内血流畅通，以免急性脑膨出[2]。不过在临床实践中，很少遇到静脉窦完全横断者，因为此类伤员多数在未送达医院前死于出血性休克。
作者认为，治疗颅内静脉窦损伤的关键是控制出血，以便取得可靠的缝合或修补。尽可能保证静脉窦的通畅。我们体会到使用塑胶管水囊防止出血，有以下优点：(1)取材方便、制作简单，不会延误手术时机；(2)导管较细且有一定硬度，易置入裂口，当出血汹涌无法显露裂口时，也可循出血方向盲插；(3)水囊在萎瘪时直径小，裂口在5mm以上或缺损者均可适用，不会发生空气栓塞的风险。
参考文献
[1]黄连泉，熊建生.严重静脉窦损伤的治疗本会，中华创伤杂志.1991，7：28
[2]王忠诚.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998：352, 百拇医药