78例原发性胆囊癌误诊分析
作者：陆孝道 于进玲 顾琤
单位：上海市奉贤县中心医院 201400
关键词：胆囊癌；误诊；预防
肝胆胰外科杂志000121
摘 要：目的：分析原发性胆囊癌的误诊原因，探讨预防误诊的措施。方法：回顾性分析1978年到1998年78例术前未确诊或未疑诊而术后病理诊断为原发性胆囊癌资料。结果：术前诊为胆囊结石44例、急性胆囊炎8例、萎缩性胆囊炎8例、腹块待查7例、阻塞性黄疸4例、急性化脓胆管炎3例、肝癌2例、胆囊息肉2例。结论：要提高警惕，重视胆囊 癌的检测；认识胆石、胆囊萎缩、胆囊腺瘤与胆囊癌的密切关系；要看到B超检查的局限性；要加强高危人群的监测；积极手术，治疗癌前期病变；胆囊切除标本要常规剖开仔细观察，必要时作冰冻切片检查是预防误诊的基本方法。
, http://www.100md.com 分类号：R657.4+2 文献标识码：A
文章编写：1007-1954( 2000)-1-0041-02▲
我院1979～1998年共为102例原发性胆囊癌病人作了各种手术，其中误诊78例，误诊率为76. 5%(78/102)，现将其误诊原因作回顾性分析，并探讨预防措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男31例，女47例，男女比例1:1.52。年龄31-81岁，平均62.4 岁，50 岁以上者51例。本组术前均未确诊或未疑诊为胆囊癌，其误诊疾病如下：胆囊结石44例、急 性胆囊炎8例、萎缩性胆囊炎8例、腹块待查7例、阻塞性黄疸4例、急性化脓性胆管炎3例、肝癌2例、胆囊息肉2例。术后均经病理检查确认，其中乳头状腺癌48例、粘液腺癌12例、低 分化腺癌10例、未分化癌6例、鳞癌2例。按Nevin的五期分类法[1]分期：Ⅰ 期3例、Ⅱ期14例、Ⅲ期48例、Ⅳ期4例、Ⅴ期9例。
, 百拇医药
1.2 误诊原因
1.2.1 术前误诊原因：①合并有胆囊结石。44例合并胆囊结石，经治医师满足于胆石症的 诊断，忽视了个别情况下胆囊结石致癌变或两者并存的可能性，结果遗漏了胆囊癌诊断。② 症状酷似急性胆囊炎。8例入院时的症状酷似急性胆囊炎，结果被误诊成急性胆囊炎，急诊 行胆囊切除术。③胆囊萎缩。8例术前B超诊断为萎缩性胆囊炎，实际上已发生癌变未能检测 出来致成误诊。④表现为腹块。1978～1981年期间有7例右上腹肿块，此时期医院尚无B尚、 CT设备，结果均剖腹探查后证实胆囊癌。⑤阻塞性黄疸。7例因阻塞性黄疸甚至发生了急性 胆管炎入院，经手术才发现胆囊癌已浸润到肝门部。⑥B超误诊。本组16例适逢我院尚无B超 检查仪器，故未作B超检查，而另62例均在术前进行了B超检查。检查过程中满足于结石、胆 囊萎缩的诊断，而遗漏了合并有胆囊癌或癌变的病理变化，或者由于胆囊癌变病灶太小以致 B超检查遗漏。⑦盲从B超检查。不少临床医师一味依赖B超检查，盲从其结果，忽视了结合 病史、体征及其他辅助检查的综合分析，使有些病人在胆囊结石病的掩盖下逐渐进入胆囊癌 晚期。⑧老年病人的特殊性。本组高龄病人较多，由于老年病人反应较迟钝，症状往往轻于 病理改变，没有引起一定的重视，病人或家属多多拒绝手术治疗。直到出现黄疸、腹块、胆 管炎才来求诊，已属胆囊癌晚期。本组有14例。
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1.2.2 术中误诊原因：查阅本组手术记录，有26例未记录切除胆囊标本后解剖胆囊肉眼所 见结果，可能将Ⅰ期、Ⅱ期胆囊癌病例漏诊。本组术中没有一例能做快速冰冻切片检查也是 漏诊的一个原因。
2 讨论
随着检测手段的不断完善、胆囊切除术的普及，胆囊癌检出率逐渐提高。资料表明我 国消化道恶性肿瘤中胆囊癌居第6～7位[2,4]。由于胆囊癌早期无特有症状，加上 有些 医务人员对面广量大的胆道疾患在诊治中比较草率或者就事论事，诊断思路局限，因此仍有 不少胆囊癌被误诊或漏诊，影响了胆囊癌的手术疗效。因此，在诊治胆道疾患时要提高警惕 ，重视鉴别，加强胆囊癌的检测。
2.1 胆囊结石、胆囊萎缩、胆囊腺瘤与胆囊癌的关系 至今胆囊的病因尚不完全 清楚，但 是国内外大量文献报道以及动物实验证明，胆囊结石是胆囊癌的一个重要致病因素。据统计 胆囊癌合并胆囊结石率高达83%[5]。萎缩性胆囊炎的上皮非典型增生及肠腺化 生率高， 容易癌变[6]。胆囊腺瘤恶变临床已得到证实，较大的以及短、粗蒂的腺瘤，癌变 机会较 多，大于10mm的单发腺瘤应疑为恶变。这些关系在胆道外科实践中每位医师应该牢牢掌握。
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2.2 B超检查的局限性 B超对胆囊癌的诊断符合率可达83.6%[7]，这是 有目共睹的事实 ，但是B超也有一定的局限性。例如伴有胆囊萎缩或胆囊壁增厚的胆囊癌、囊内只是微小的 癌变同时伴有多量结石等情况时检出比较困难，极易漏诊或误诊。嵌顿于胆囊颈部的结石， 结石声影可掩盖肿瘤的回声光团影而引起漏诊，本组就有3例。由于不少胆囊癌病人伴发 胆 囊结石或胆囊的炎性病理改变，B超可混淆癌肿的病理改变，从而漏诊。因此，临床医师 应该充分认识到B超在诊断胆囊癌方面有一定的局限性，必须结合病史、体征及其他物理检 查综合分析进一步诊断。
2.3 加强胆囊癌高危人群监测 加强胆囊癌高危人群的随访与B超监测是提高胆囊 癌诊断的 有力措施[8，9]。高危人群范围是：①40岁以上胆囊结石、胆囊瘤样病变病人， 尤其 是女性。②病程长、胆囊结石病史在5年以上。③近期胆囊区疼痛变为持续性痛，出现明显 消化障碍、消瘦乏力。④结石大于3cm，位置不随体位改变而改变或嵌顿颈部结石。⑤胆囊 结石病人B超提示胆囊壁有局限性增厚或胆囊隆起病变大于10cm，有自觉症状者。⑥胆囊管 畸形、胰胆管汇合异常、先天性胆管扩张、长期溃汤性结肠炎以及长期接触化学致癌物质 [10]。
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2.4 积极手术，治疗癌前期病变 凡40岁以上萎缩性胆囊炎或伴有结石、胆囊息 肉样病变 直径大于10cm、胆囊结石或慢性胆囊炎病史5年以上、“瓷胆囊”病人以及B超示胆囊壁肥厚 或不规则，建议及早手术治疗。
2.5 手术标本要详细检查 早期癌瘤由于局限在囊内，表面检查难以识别，容易 误诊为胆 囊炎。因此对术中切除的每一例胆囊标囊手术医生必须立即剪开仔细检查胆囊粘膜，发现 疑点 立即送冰冻切片检查。在胆囊手术时如发现胆囊与周围粘连严重，或胆囊与肝面分离很困难 时，应怀疑胆囊扩散的可能，必要时应取局部组织送冰冻切片检查。以上措施对于防止胆囊 癌在术前或术中漏诊误诊有积极意义。
致谢：本文承蒙上海仁济医院施维锦教授悉心指导。■
作者简介：陆孝道(1943-)，男，上海市奉贤县人，主任医师。1998年获奉贤县科学技术进步一等奖。
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参考文献：
[1]De aretnabal.早期胆囊癌所见[J].国外医学外科分册，1990，17(4):236.
[2]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1998.608.
[3]张天泽，徐光炜，肿瘤学[M].中册.天津：天津科学技术出版社，1996.1582-1586.
[4]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993.852-854.
[5]施维锦.胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1993.227.
[6]李君久，王景明.萎缩性胆囊炎的病理改变及其与胆囊癌的关系[J].肝胆外科杂志，1998，6(4)：224.
[7]刘绪田，佳吉金次郎.胆囊癌症的诊断[J].中国实用外科杂志，1993，13(11)：689.
[8]崔彦，黄仲初.原发性胆囊癌(国内文献1291例分析)[J].普外临床，1989，4(3)：180
[9]张铭链，刘金刚，余云等.胆囊癌714例诊治综合分析报告[J].中国实用外科杂志，1995，15(1)：30.
[10]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1998.613.
收稿日期：1999-12-30, http://www.100md.com
单位：上海市奉贤县中心医院 201400
关键词：胆囊癌；误诊；预防
肝胆胰外科杂志000121
摘 要：目的：分析原发性胆囊癌的误诊原因，探讨预防误诊的措施。方法：回顾性分析1978年到1998年78例术前未确诊或未疑诊而术后病理诊断为原发性胆囊癌资料。结果：术前诊为胆囊结石44例、急性胆囊炎8例、萎缩性胆囊炎8例、腹块待查7例、阻塞性黄疸4例、急性化脓胆管炎3例、肝癌2例、胆囊息肉2例。结论：要提高警惕，重视胆囊 癌的检测；认识胆石、胆囊萎缩、胆囊腺瘤与胆囊癌的密切关系；要看到B超检查的局限性；要加强高危人群的监测；积极手术，治疗癌前期病变；胆囊切除标本要常规剖开仔细观察，必要时作冰冻切片检查是预防误诊的基本方法。
, http://www.100md.com 分类号：R657.4+2 文献标识码：A
文章编写：1007-1954( 2000)-1-0041-02▲
我院1979～1998年共为102例原发性胆囊癌病人作了各种手术，其中误诊78例，误诊率为76. 5%(78/102)，现将其误诊原因作回顾性分析，并探讨预防措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男31例，女47例，男女比例1:1.52。年龄31-81岁，平均62.4 岁，50 岁以上者51例。本组术前均未确诊或未疑诊为胆囊癌，其误诊疾病如下：胆囊结石44例、急 性胆囊炎8例、萎缩性胆囊炎8例、腹块待查7例、阻塞性黄疸4例、急性化脓性胆管炎3例、肝癌2例、胆囊息肉2例。术后均经病理检查确认，其中乳头状腺癌48例、粘液腺癌12例、低 分化腺癌10例、未分化癌6例、鳞癌2例。按Nevin的五期分类法[1]分期：Ⅰ 期3例、Ⅱ期14例、Ⅲ期48例、Ⅳ期4例、Ⅴ期9例。
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1.2 误诊原因
1.2.1 术前误诊原因：①合并有胆囊结石。44例合并胆囊结石，经治医师满足于胆石症的 诊断，忽视了个别情况下胆囊结石致癌变或两者并存的可能性，结果遗漏了胆囊癌诊断。② 症状酷似急性胆囊炎。8例入院时的症状酷似急性胆囊炎，结果被误诊成急性胆囊炎，急诊 行胆囊切除术。③胆囊萎缩。8例术前B超诊断为萎缩性胆囊炎，实际上已发生癌变未能检测 出来致成误诊。④表现为腹块。1978～1981年期间有7例右上腹肿块，此时期医院尚无B尚、 CT设备，结果均剖腹探查后证实胆囊癌。⑤阻塞性黄疸。7例因阻塞性黄疸甚至发生了急性 胆管炎入院，经手术才发现胆囊癌已浸润到肝门部。⑥B超误诊。本组16例适逢我院尚无B超 检查仪器，故未作B超检查，而另62例均在术前进行了B超检查。检查过程中满足于结石、胆 囊萎缩的诊断，而遗漏了合并有胆囊癌或癌变的病理变化，或者由于胆囊癌变病灶太小以致 B超检查遗漏。⑦盲从B超检查。不少临床医师一味依赖B超检查，盲从其结果，忽视了结合 病史、体征及其他辅助检查的综合分析，使有些病人在胆囊结石病的掩盖下逐渐进入胆囊癌 晚期。⑧老年病人的特殊性。本组高龄病人较多，由于老年病人反应较迟钝，症状往往轻于 病理改变，没有引起一定的重视，病人或家属多多拒绝手术治疗。直到出现黄疸、腹块、胆 管炎才来求诊，已属胆囊癌晚期。本组有14例。
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1.2.2 术中误诊原因：查阅本组手术记录，有26例未记录切除胆囊标本后解剖胆囊肉眼所 见结果，可能将Ⅰ期、Ⅱ期胆囊癌病例漏诊。本组术中没有一例能做快速冰冻切片检查也是 漏诊的一个原因。
2 讨论
随着检测手段的不断完善、胆囊切除术的普及，胆囊癌检出率逐渐提高。资料表明我 国消化道恶性肿瘤中胆囊癌居第6～7位[2,4]。由于胆囊癌早期无特有症状，加上 有些 医务人员对面广量大的胆道疾患在诊治中比较草率或者就事论事，诊断思路局限，因此仍有 不少胆囊癌被误诊或漏诊，影响了胆囊癌的手术疗效。因此，在诊治胆道疾患时要提高警惕 ，重视鉴别，加强胆囊癌的检测。
2.1 胆囊结石、胆囊萎缩、胆囊腺瘤与胆囊癌的关系 至今胆囊的病因尚不完全 清楚，但 是国内外大量文献报道以及动物实验证明，胆囊结石是胆囊癌的一个重要致病因素。据统计 胆囊癌合并胆囊结石率高达83%[5]。萎缩性胆囊炎的上皮非典型增生及肠腺化 生率高， 容易癌变[6]。胆囊腺瘤恶变临床已得到证实，较大的以及短、粗蒂的腺瘤，癌变 机会较 多，大于10mm的单发腺瘤应疑为恶变。这些关系在胆道外科实践中每位医师应该牢牢掌握。
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2.2 B超检查的局限性 B超对胆囊癌的诊断符合率可达83.6%[7]，这是 有目共睹的事实 ，但是B超也有一定的局限性。例如伴有胆囊萎缩或胆囊壁增厚的胆囊癌、囊内只是微小的 癌变同时伴有多量结石等情况时检出比较困难，极易漏诊或误诊。嵌顿于胆囊颈部的结石， 结石声影可掩盖肿瘤的回声光团影而引起漏诊，本组就有3例。由于不少胆囊癌病人伴发 胆 囊结石或胆囊的炎性病理改变，B超可混淆癌肿的病理改变，从而漏诊。因此，临床医师 应该充分认识到B超在诊断胆囊癌方面有一定的局限性，必须结合病史、体征及其他物理检 查综合分析进一步诊断。
2.3 加强胆囊癌高危人群监测 加强胆囊癌高危人群的随访与B超监测是提高胆囊 癌诊断的 有力措施[8，9]。高危人群范围是：①40岁以上胆囊结石、胆囊瘤样病变病人， 尤其 是女性。②病程长、胆囊结石病史在5年以上。③近期胆囊区疼痛变为持续性痛，出现明显 消化障碍、消瘦乏力。④结石大于3cm，位置不随体位改变而改变或嵌顿颈部结石。⑤胆囊 结石病人B超提示胆囊壁有局限性增厚或胆囊隆起病变大于10cm，有自觉症状者。⑥胆囊管 畸形、胰胆管汇合异常、先天性胆管扩张、长期溃汤性结肠炎以及长期接触化学致癌物质 [10]。
, 百拇医药
2.4 积极手术，治疗癌前期病变 凡40岁以上萎缩性胆囊炎或伴有结石、胆囊息 肉样病变 直径大于10cm、胆囊结石或慢性胆囊炎病史5年以上、“瓷胆囊”病人以及B超示胆囊壁肥厚 或不规则，建议及早手术治疗。
2.5 手术标本要详细检查 早期癌瘤由于局限在囊内，表面检查难以识别，容易 误诊为胆 囊炎。因此对术中切除的每一例胆囊标囊手术医生必须立即剪开仔细检查胆囊粘膜，发现 疑点 立即送冰冻切片检查。在胆囊手术时如发现胆囊与周围粘连严重，或胆囊与肝面分离很困难 时，应怀疑胆囊扩散的可能，必要时应取局部组织送冰冻切片检查。以上措施对于防止胆囊 癌在术前或术中漏诊误诊有积极意义。
致谢：本文承蒙上海仁济医院施维锦教授悉心指导。■
作者简介：陆孝道(1943-)，男，上海市奉贤县人，主任医师。1998年获奉贤县科学技术进步一等奖。
, 百拇医药
参考文献：
[1]De aretnabal.早期胆囊癌所见[J].国外医学外科分册，1990，17(4):236.
[2]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1998.608.
[3]张天泽，徐光炜，肿瘤学[M].中册.天津：天津科学技术出版社，1996.1582-1586.
[4]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993.852-854.
[5]施维锦.胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1993.227.
[6]李君久，王景明.萎缩性胆囊炎的病理改变及其与胆囊癌的关系[J].肝胆外科杂志，1998，6(4)：224.
[7]刘绪田，佳吉金次郎.胆囊癌症的诊断[J].中国实用外科杂志，1993，13(11)：689.
[8]崔彦，黄仲初.原发性胆囊癌(国内文献1291例分析)[J].普外临床，1989，4(3)：180
[9]张铭链，刘金刚，余云等.胆囊癌714例诊治综合分析报告[J].中国实用外科杂志，1995，15(1)：30.
[10]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1998.613.
收稿日期：1999-12-30, http://www.100md.com