重度妊娠高血压综合征的治疗近况
作者：粟玉满
单位：粟玉满(广西南宁市第三人民医院 南宁 530003)
关键词：
右江民族医学院学报0001128 妊娠高血压综合征(简称妊高征)是孕妇常见病症，对母婴危害很大。我国妊高征平均发病率为9.4%，城市的发病率高达11.1%[1]。近年来，对于重度妊高征的治疗日趋深入，现就有关资料作一综述。
1 解痉
妊高征的基本病理表现为全身小动脉痉挛，传统上解除小动脉痉挛是治疗重度妊高征的关键。美国学者多年来推荐在先兆子痫的病人分娩中及产后使用硫酸镁，而其它国家的学者认为降压治疗预防抽搐已够。最近美国和苏格兰的研究也提示重度妊高征病人常规用硫酸镁值得商讨[2]，但一旦选用，硫酸镁仍是有效的解痉首选药物。因镁离子可作用于周围血管神经肌肉交接处，抑制运动神经纤维的冲动，减少乙酰胆碱释放，血管舒张，并可降低中枢神经细胞的兴奋性，从而预防及防止抽搐。肝素是一种抗凝剂，能降低血粘度，起到疏通微循环的作用，使血液流动性加强，尚涛报道[3]，使用硫酸镁基础上加用小剂量肝素及钙剂，可以明显提高疗效，使平均动脉压明显下降；同时钙剂与肝素结合力最强，并在血浆中以钙盐形式发挥作用，有利于调节细胞内外钙平衡。栾锋等根据脉络宁能扩张血管、改善微循环的异常状态和血液流变性的机理，用于重度妊高征的治疗，取得了与使用硫酸镁同样的疗效[4]。
, 百拇医药
2 镇静
当使用硫酸镁有禁忌或疗效不佳时，可适当地使用镇静药物，应选用对胎儿危害小的药物为宜。因镇静药物多可通过胎盘对胎儿有抑制，故在接近分娩时应限制使用。中国医科大第二医院发现[3]，使用硫酸镁及肝素静滴，及使用心痛定、钙剂，不需任何镇静药物，也能明显缓解自觉症状，夜间也能安静入睡，在治疗期间症状无反复。
3 降压
近年来，国内外对妊高征的药物降压取得了重大进展。当收缩压≥26.6kPa或舒张压≥14.6kPa或平均动脉压≥18.6kPa时，应用解痉药物后加用降压药物，主要预防脑血管意外及胎盘早剥的发生。降压药物以选择不影响心排量、肾血流量及胎盘灌注量为原则。但降压不宜过低，因血压过低，可使脑供血不足，胎盘血液循环受影响，且可出现胎盘早剥。因此妊高征高血压选择药物降压时，不能单纯满足于降低血压，而要从母、儿潜在的危险因素考虑，避免血压降得过低[5,6]。目前对重度妊高征高血压的治疗，主要为使用各种药物降压。药物可分为几大类，分述如下：①利尿性降压药。由于利尿剂可加重妊高征病人已存在的小动脉痉挛和血液浓缩间的恶性循环，再有许多利尿剂对母、胎有不良作用，除非有利尿指征，才使用利尿剂[7,8]。②血管扩张剂肼苯哒嗪仍作为降压首选药物，它可扩张外围小血管从而降压，并能增加心排量、肾血流量及子宫胎盘血流量。但肼苯哒嗪可引起水钠潴留，如与β受体阻滞剂或利尿剂合用，可提高疗效[9]。③中枢性降压药。甲基多巴为最常用的中枢肾上腺素能拮抗剂，能阻断中枢神经系统的交感神经传导。在妊娠最后阶段的短期应用(平均24天)，不影响子宫胎盘或胎儿血液供应，对胎儿或婴儿也无远期副作用[2]，据报道[5,9,10]，甲基多巴与肼苯哒嗪并用，可取得良好疗效，对母儿较安全。④β受体阻滞剂。部分β受体阻断剂用于妊高征的高血压治疗，效果良好。但心得安死胎和自然流产发生率为15%，故最好不用于妊高征。目前有一种较新型的β-肾上腺素能受体抑制药物Atenolol可治疗重度妊高征，剂量为100mg，每晚口服1次，无效可加到200mg。一般血压下降明显，蛋白尿有好转，另此药还可抑制子宫收缩。目前国内应用不多，是一种较理想的药物。但部分β-受体阻断剂的副作用尚不肯定，其对婴儿的远期副作用尚无研究。⑤α-肾上腺素能阻断剂。刘俊报道[11]，在临产后中、重度妊高征使用酚妥拉明，既可降压，又不影响宫缩，亦不增加子痫的发生率，且能减少产科并发症的发生。但在用药过程中，要注意血压的监测。因酚妥拉明可作用于血管平滑肌，从而引起血管扩张，血压下降，心肌收缩力增强，心排出量、肾血流量增加，可防止脑血管意外及心衰。有学者认为[12]，α、β阻滞剂均具有扩张血管及增加子宫血流量的作用，所以考虑作为妊高征高血压的降压剂可首选α、β阻滞剂。如果降压不充分时则合用钙通道组滞剂。⑥钙通道阻滞剂。李文英认为[13]，细胞内游离钙与妊高征发病密切相关，用钙拮抗剂阻滞Ca2+自膜道进入细胞内，降低血管平滑肌的反应性，降压效果好且有利尿作用，作为妊高征的病因治疗最合理。心痛定是一种钙通道阻滞剂，近年来它在妊高征的治疗作用越来越受到国内外研究者的重视，广泛应用于产科临床。吴红南[14]使用钙拮抗剂尼群地平碾碎舌下含服治疗妊高征高血压，取得了理想的降压效果。李文英报道[13]硝苯吡啶降压作用可靠、稳定，为预防分娩时高血压并发子痫、脑出血等，多需紧急降压，当首选作用快而规律的硝苯吡啶，尤以持续制剂可使安全分娩。文献也报道本剂对胎儿安全。但钙拮抗剂长期应用对高血压的妊妇有无副作用经验少，对胎儿、新生儿的影响尚无报道。⑦抗胆碱药。其可使平滑肌明显松弛，并能解除血管痉挛，尤其是对微血管。哌唑嗪是α1受体阻滞药，能同时扩张容量血管和阻力血管，降低前后负荷，使血压下降。李瑛报道[15]，利用抗胆碱药山茛菪碱伍哌唑嗪治疗妊高征，可有效、迅速起到解痉、降压作用。⑧肾上腺素能神经阻滞药利血平能减少肾血流量、胎盘灌注量，并能通过胎盘使胎心变快，新生儿鼻塞，降压太快，易发生胎盘早剥。故仅用于产后或死胎。⑨近年来有人用血浆抗凝血酶Ⅲ(简称AT-Ⅲ)，治疗妊高征高血压，取得一定效果[16]。⑩张利朝报道[17]，利用一种人工合成的新型高活性心钠素(简称haANP)，对妊高征患者进行治疗，取得了良好的降压效果。其认为，haANP具有快而强的扩张血管作用，haANP既能通过抑制肾素—血管紧张素—酮固酮系统，使血管痉挛解除，血压下降。心钠素Ⅲ(haANP)是治疗妊高征引起心衰的理想药物[19]。
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4 利尿
当出现心血管负担过重，心衰；急性肺水肿；全身性水肿者；肾功能不良伴尿少者；应使用利尿剂，但伴有血液浓缩者不宜采用。尚涛报道[3]利用少量肝素加硫酸镁静滴，可使妊高征患者尿量明显增加，而不出现低钾。
5 扩容
扩容是治疗上的一个重要环节，但必须掌握治疗原则。有人主张重度妊高征患者出现血液浓缩时，应积极扩容。但为减少肺水肿的危险，必须掌握扩容原则：在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上脱水，胶体优于晶体的原则。常用扩容胶体：白蛋白及血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆、羟乙基淀粉；常用扩容晶体：平衡液、碳酸氢钠。
6 终止妊娠
妊高征的根治在于及时终止妊娠，适时终止妊娠对母婴有利。终止妊娠指征[16]：①先兆子痫积极治疗48～72h无明显好转。②胎龄已≥37周者。③出现胎盘功能不良，胎龄虽<37周但胎儿已成熟者。
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尽管妊高征的治疗取得了很大进展，人们仍然在探索、寻求更好的治疗方法。目前妊高征的发病机理的研究倾向于免疫系统，90年代开始血浆置换术应用于妊高征。成黛丽报道[19]，对于重度妊高征的患者行血浆置换术后，血浆免疫物质(IgG除外)，肾素、血管紧张素、醛固酮、血栓素、前列环素，以及血、尿β2-MG均降低。肝、肾功能的各项化验无变化，IgG升高。其认为血浆置换术为重度妊高征的治疗提供了一种全新的、先进的方法，达到了缓解症状、延长孕周、提高围生儿存活率、母婴安全的目的。
王金声等[20]应用光量子疗法治疗妊高征，取得了一定疗效，为妊高征的治疗开辟了新的治疗途径。机理为光量子疗法能降低妊高征患者的血粘度，加快了血液流动速度，改善了微循环，增加了全身供氧量。■
参考文献：
[1]全国妊高征科研协作组.全国妊高征的流行病学调查.中华妇产科杂志，1991；26(2)：67
, 百拇医药
[2]沈珠军.妊娠妇女高血压的治疗.国外医学(心血管疾病分册)，1997；24(3)：31
[3]尚涛，乔宠.肝素在重度妊高征中的治疗价值.中国实用妇科与产科杂志，1997；13(14)：229
[4]栾峰，殷鸿雁，董培英，等.脉络宁治疗妊高征46例临床观察.中国中西医结合杂志，1995；15(3)：152
[5]刘棣临.妊娠高血压病(二).中华妇产科杂志，1991；26(5)：315
[6]丛克家，等.降压药对妊高征患者血液动力学的影响.中华妇产科杂志，1992；27(5)：265
[7]伍岳斌.妊娠并发高血压的治疗进展.国外医学(妇产科分册)，1992；19(6)：330
, 百拇医药 [8]赵海波，等.妊娠期高血压.国外医学(妇产科分册)，1993；20(1)：22
[9]张全贵.重度妊高征的处理.国外医学(妇产科分册)，1990；17(6)：329
[10]刘棣临.妊娠高血压综合征中可能被忽视的问题.实用妇产科杂志，1991；7(3)：114
[11]刘俊，李宪华.酚妥拉明治疗临产后中重度妊高征102例分析.中国实用妇科与产科杂志，1995；11(5)：298
[12]刘雅琴.α、β-阻滞剂和钙-阻滞剂对重度妊高征血压的疗效.国外医学(妇产科学分册)，1995；22(1)：42
[13]李文英.妊娠高血压综合征与钙代谢异常及治疗.国外医学(妇产科分册)，1991；(1)：21
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[14]吴红南，陈浩特.尼群地平舌下含服治疗妊娠高血压综合征52例疗效观察.中国循环杂志，1994；9(11)：654
[15]李瑛.山茛菪碱伍哌唑嗪治疗妊高征临床疗效观察.临床荟萃，1997；12(11)：508
[16]周郅隆，刘棣临，蔡希蕙，主编.实用妇产科急症手册.上海：上海科技教育出版社，1995：108
[17]张利朝，梁国栋，施溥涛，等.高治性心钠素治疗妊娠高血压结合征的临床观察.中华医学杂志，1992；72(2)：68
[18]刘棣临，邢淑敏，盖铭英，整理.全国妊高征及其并发症的诊断及处理学术研讨会纪要.中华妇产科杂志，1993；28(5)：262
[19]成黛丽，李娟，杨维平，等.血浆置换术在妊高征治疗中的临床应用.中国实用妇科与产科杂志，1998；14(1)：28
[20]王金声，杨梦庚，张国良，等.自血光量子疗法改善妊高征患者血液粘度的观察.中华妇产科杂志，1995；30(7)：419
收稿日期：1999-04-25
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单位：粟玉满(广西南宁市第三人民医院 南宁 530003)
关键词：
右江民族医学院学报0001128 妊娠高血压综合征(简称妊高征)是孕妇常见病症，对母婴危害很大。我国妊高征平均发病率为9.4%，城市的发病率高达11.1%[1]。近年来，对于重度妊高征的治疗日趋深入，现就有关资料作一综述。
1 解痉
妊高征的基本病理表现为全身小动脉痉挛，传统上解除小动脉痉挛是治疗重度妊高征的关键。美国学者多年来推荐在先兆子痫的病人分娩中及产后使用硫酸镁，而其它国家的学者认为降压治疗预防抽搐已够。最近美国和苏格兰的研究也提示重度妊高征病人常规用硫酸镁值得商讨[2]，但一旦选用，硫酸镁仍是有效的解痉首选药物。因镁离子可作用于周围血管神经肌肉交接处，抑制运动神经纤维的冲动，减少乙酰胆碱释放，血管舒张，并可降低中枢神经细胞的兴奋性，从而预防及防止抽搐。肝素是一种抗凝剂，能降低血粘度，起到疏通微循环的作用，使血液流动性加强，尚涛报道[3]，使用硫酸镁基础上加用小剂量肝素及钙剂，可以明显提高疗效，使平均动脉压明显下降；同时钙剂与肝素结合力最强，并在血浆中以钙盐形式发挥作用，有利于调节细胞内外钙平衡。栾锋等根据脉络宁能扩张血管、改善微循环的异常状态和血液流变性的机理，用于重度妊高征的治疗，取得了与使用硫酸镁同样的疗效[4]。
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2 镇静
当使用硫酸镁有禁忌或疗效不佳时，可适当地使用镇静药物，应选用对胎儿危害小的药物为宜。因镇静药物多可通过胎盘对胎儿有抑制，故在接近分娩时应限制使用。中国医科大第二医院发现[3]，使用硫酸镁及肝素静滴，及使用心痛定、钙剂，不需任何镇静药物，也能明显缓解自觉症状，夜间也能安静入睡，在治疗期间症状无反复。
3 降压
近年来，国内外对妊高征的药物降压取得了重大进展。当收缩压≥26.6kPa或舒张压≥14.6kPa或平均动脉压≥18.6kPa时，应用解痉药物后加用降压药物，主要预防脑血管意外及胎盘早剥的发生。降压药物以选择不影响心排量、肾血流量及胎盘灌注量为原则。但降压不宜过低，因血压过低，可使脑供血不足，胎盘血液循环受影响，且可出现胎盘早剥。因此妊高征高血压选择药物降压时，不能单纯满足于降低血压，而要从母、儿潜在的危险因素考虑，避免血压降得过低[5,6]。目前对重度妊高征高血压的治疗，主要为使用各种药物降压。药物可分为几大类，分述如下：①利尿性降压药。由于利尿剂可加重妊高征病人已存在的小动脉痉挛和血液浓缩间的恶性循环，再有许多利尿剂对母、胎有不良作用，除非有利尿指征，才使用利尿剂[7,8]。②血管扩张剂肼苯哒嗪仍作为降压首选药物，它可扩张外围小血管从而降压，并能增加心排量、肾血流量及子宫胎盘血流量。但肼苯哒嗪可引起水钠潴留，如与β受体阻滞剂或利尿剂合用，可提高疗效[9]。③中枢性降压药。甲基多巴为最常用的中枢肾上腺素能拮抗剂，能阻断中枢神经系统的交感神经传导。在妊娠最后阶段的短期应用(平均24天)，不影响子宫胎盘或胎儿血液供应，对胎儿或婴儿也无远期副作用[2]，据报道[5,9,10]，甲基多巴与肼苯哒嗪并用，可取得良好疗效，对母儿较安全。④β受体阻滞剂。部分β受体阻断剂用于妊高征的高血压治疗，效果良好。但心得安死胎和自然流产发生率为15%，故最好不用于妊高征。目前有一种较新型的β-肾上腺素能受体抑制药物Atenolol可治疗重度妊高征，剂量为100mg，每晚口服1次，无效可加到200mg。一般血压下降明显，蛋白尿有好转，另此药还可抑制子宫收缩。目前国内应用不多，是一种较理想的药物。但部分β-受体阻断剂的副作用尚不肯定，其对婴儿的远期副作用尚无研究。⑤α-肾上腺素能阻断剂。刘俊报道[11]，在临产后中、重度妊高征使用酚妥拉明，既可降压，又不影响宫缩，亦不增加子痫的发生率，且能减少产科并发症的发生。但在用药过程中，要注意血压的监测。因酚妥拉明可作用于血管平滑肌，从而引起血管扩张，血压下降，心肌收缩力增强，心排出量、肾血流量增加，可防止脑血管意外及心衰。有学者认为[12]，α、β阻滞剂均具有扩张血管及增加子宫血流量的作用，所以考虑作为妊高征高血压的降压剂可首选α、β阻滞剂。如果降压不充分时则合用钙通道组滞剂。⑥钙通道阻滞剂。李文英认为[13]，细胞内游离钙与妊高征发病密切相关，用钙拮抗剂阻滞Ca2+自膜道进入细胞内，降低血管平滑肌的反应性，降压效果好且有利尿作用，作为妊高征的病因治疗最合理。心痛定是一种钙通道阻滞剂，近年来它在妊高征的治疗作用越来越受到国内外研究者的重视，广泛应用于产科临床。吴红南[14]使用钙拮抗剂尼群地平碾碎舌下含服治疗妊高征高血压，取得了理想的降压效果。李文英报道[13]硝苯吡啶降压作用可靠、稳定，为预防分娩时高血压并发子痫、脑出血等，多需紧急降压，当首选作用快而规律的硝苯吡啶，尤以持续制剂可使安全分娩。文献也报道本剂对胎儿安全。但钙拮抗剂长期应用对高血压的妊妇有无副作用经验少，对胎儿、新生儿的影响尚无报道。⑦抗胆碱药。其可使平滑肌明显松弛，并能解除血管痉挛，尤其是对微血管。哌唑嗪是α1受体阻滞药，能同时扩张容量血管和阻力血管，降低前后负荷，使血压下降。李瑛报道[15]，利用抗胆碱药山茛菪碱伍哌唑嗪治疗妊高征，可有效、迅速起到解痉、降压作用。⑧肾上腺素能神经阻滞药利血平能减少肾血流量、胎盘灌注量，并能通过胎盘使胎心变快，新生儿鼻塞，降压太快，易发生胎盘早剥。故仅用于产后或死胎。⑨近年来有人用血浆抗凝血酶Ⅲ(简称AT-Ⅲ)，治疗妊高征高血压，取得一定效果[16]。⑩张利朝报道[17]，利用一种人工合成的新型高活性心钠素(简称haANP)，对妊高征患者进行治疗，取得了良好的降压效果。其认为，haANP具有快而强的扩张血管作用，haANP既能通过抑制肾素—血管紧张素—酮固酮系统，使血管痉挛解除，血压下降。心钠素Ⅲ(haANP)是治疗妊高征引起心衰的理想药物[19]。
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4 利尿
当出现心血管负担过重，心衰；急性肺水肿；全身性水肿者；肾功能不良伴尿少者；应使用利尿剂，但伴有血液浓缩者不宜采用。尚涛报道[3]利用少量肝素加硫酸镁静滴，可使妊高征患者尿量明显增加，而不出现低钾。
5 扩容
扩容是治疗上的一个重要环节，但必须掌握治疗原则。有人主张重度妊高征患者出现血液浓缩时，应积极扩容。但为减少肺水肿的危险，必须掌握扩容原则：在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上脱水，胶体优于晶体的原则。常用扩容胶体：白蛋白及血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆、羟乙基淀粉；常用扩容晶体：平衡液、碳酸氢钠。
6 终止妊娠
妊高征的根治在于及时终止妊娠，适时终止妊娠对母婴有利。终止妊娠指征[16]：①先兆子痫积极治疗48～72h无明显好转。②胎龄已≥37周者。③出现胎盘功能不良，胎龄虽<37周但胎儿已成熟者。
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尽管妊高征的治疗取得了很大进展，人们仍然在探索、寻求更好的治疗方法。目前妊高征的发病机理的研究倾向于免疫系统，90年代开始血浆置换术应用于妊高征。成黛丽报道[19]，对于重度妊高征的患者行血浆置换术后，血浆免疫物质(IgG除外)，肾素、血管紧张素、醛固酮、血栓素、前列环素，以及血、尿β2-MG均降低。肝、肾功能的各项化验无变化，IgG升高。其认为血浆置换术为重度妊高征的治疗提供了一种全新的、先进的方法，达到了缓解症状、延长孕周、提高围生儿存活率、母婴安全的目的。
王金声等[20]应用光量子疗法治疗妊高征，取得了一定疗效，为妊高征的治疗开辟了新的治疗途径。机理为光量子疗法能降低妊高征患者的血粘度，加快了血液流动速度，改善了微循环，增加了全身供氧量。■
参考文献：
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[16]周郅隆，刘棣临，蔡希蕙，主编.实用妇产科急症手册.上海：上海科技教育出版社，1995：108
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