气道管理的现状与进展
作者：黄琼芬
单位：黄琼芬(广西田东县人民医院 田东 531500)
关键词：
右江民族医学院学报0001124 气道管理不仅是呼吸道疾病的重要治疗护理措施，更是急诊抢救、重症监护的课题之一。在美国和加拿大已有大批专职呼吸疗法师，由他们负责全面的呼吸疗法管理[1]。国内虽然没有专职呼吸疗法师，但对呼吸道管理非常重视，进行了大量研究，对气道的湿化、吸痰、给氧等方法进行改进，提出了一些新的观点见解。
1 气道湿化液的进展
过去湿化液的选用，常规采用生理盐水。有关文献报道[2]，湿化液不宜采用生理盐水，而是应用消毒蒸馏水或0.46%的盐水。因为肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内水份蒸发很快，盐份沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，因而用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。湿化液量每日宜155～250ml，因为气管切开病人每日由呼吸道丧失水份达200ml，为了补充每日消耗量，维持支气管表面细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，必须准确，定时做好湿化[3]。
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2 气道湿化的进展
鼻腔、呼吸道粘膜对吸入气体有加温和湿化作用。当呼吸困难、张口呼吸、给氧、建立人工气道时，大量吸入湿化不足气体进入肺内，易引起气道粘膜损伤，纤气运动受限，痰痂阻塞[4]。实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。
2.1 湿化液与气道分泌物用纱布分隔 对吸入氧气湿化，尤其是对气管切开后患者的呼吸道湿化，一直是困扰临床护理的难题。超声雾化，气道冲洗及气道内持续滴注等渗液已广泛应用于临床。潘亚菊[5]认为常规方法是0.45%的盐水气管套管内持续滴入，0.2～0.24ml/min。她在常规方法基础上气管套管口覆盖一纱布并固定，将滴入针头别在纱布上，以同样的速度滴入湿化液，并与常规方法进行白兔实验对照。结果表明，两组气管粘膜的纤毛层均明显变薄(P<0.01)，但实验组较常规组轻(P<0.01)，表现为纤毛层较常规组厚且完整，常规组的纤毛已粘结在一起。从而证实，针头与气道分泌物经一层纱布隔开，湿化液首选通过一层潮湿的纱布而进入下气道，湿化效果可以得到进一步加强。
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2.2 小雾量短时间间断雾化 超声雾化可将药液变成直径5μm以下的细微的气雾，随病人的吸气达到终末支气管及肺泡。但较长时间雾化可致患者血氧分压下降[6]。Modell等[7]认为是由于超声雾化剂进入终末气道而致肺不张，增加肺内分流所致。鉴于喷雾治疗后引起潴留分泌物增加，不利于氧合效应，对心肺功能有损害或PaO2下降者，必须慎重使用雾化治疗。杨晶等[8]提出采用小雾量短时间间断雾化法，每隔2h雾化吸入10min，管口气雾温度保持32～35℃。
3 排痰的进展
吸痰是一项重要护理操作，对保持气道通畅，改善通气和控制感染都是极为重要的[9]。若操作不当，可致缺氧或低氧血症，吸引时间过长压力过高或吸引管太粗等都可能导致肺不张、气道痉挛、心律失常、血压变化、颅内压升高或气道损伤等[10]。
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3.1 必要时吸痰 过去常规定为每2h吸痰1次，经验证明更易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作[11]。我们通常根据：①通气机管系压力有升高；②病人呼吸时对呼吸机有抵抗、咳嗽、听诊有罗音；③血氧分压(PaO2)，血氧饱和度(SaO2)下降等进行吸引。
3.2 排痰程序 国外总结了正确的排痰程序是[12]：吸入药物、变换体位、叩打、振动器等方法，按患者的病情采用护理技术，并提出了实施注意事项，且提到当患者清醒，生命体征平稳，血液动力平稳，越早进行翻身，叩背协助咳痰，其效果越好。国内总结的经验是：“翻”(翻身)、“拍”(拍背)、“喷”(湿化)、“滴”(气管内滴药)、“吸”(吸痰)，叩背时要自下而上，由内到外的顺序进行，使支气管末梢的痰液因振动产生咳嗽反射将痰液咳出。
3.3 吸痰技术 1964年日本LRecla研究了纤维支气管镜，近二十几年有迅速发展，临床使用纤维支气管镜，可在直视下逐侧肺气道吸引、冲洗，消除局部肺不张，对下呼吸道分泌物进行病原菌的检查，指导抗生素的使用，还可取出凝成块状的痰痂，从而提高了吸痰的效果[13]。在国内使用一次性硅胶导管已逐步替代质地较硬的橡胶管。在临床实践中，我们体会到选用较细但内径大的吸引管，吸痰效果好。吸痰前，我们常规用100ml生理盐水加庆大霉素8万U、糜蛋白酶5mg，向气道注入2ml，稀释痰液。一次吸引，吸引管进出的次数不宜太多，在痰多处来回抽动2～3次。否则容易误伤气管，也不易保持SaO2正常。一次不能吸净的病人，先吸氧或连接呼吸机待PaO2及SaO2回升后再行吸引。
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3.4 肺内高频叩打仪的应用 肺内高频叩打仪可有效地消除肺内分泌物，稀释痰液[14]。
4 氧疗的进展
氧疗应根据不同疾病和血氧选择氧流量、给氧方式以达到最理想的氧合状态。
4.1 吸痰前的供氧 吸痰时特别是使用呼吸机病人吸痰时可致血氧分压降低，血压下降，甚至心跳骤停。吸痰前后有时需使用徒手操作的换气囊给病人供氧。先将气囊充分充盈，供氧量15L/min，每5s呼吸1次。机械通气病人，若病人肺功能正常，机械通气时间又不长，吸引前加大吸氧浓度即可，不必过度通气。吸几口氧立即吸痰，血氧饱和度(SaO2)不致降低。如果肺功能欠佳吸纯氧后吸痰使SaO2下降，应监测血压和心率并给过度通气。一般1～5s即可，过度通气不超过3次[11]。
, 百拇医药 4.2 吸痰时的供氧 对于应用呼吸机病人吸痰时，我们取一次性输液硅胶管穿刺针剪去针头，连接氧气机，将硅胶管插入气管插管内或气管套管侧孔供氧。
4.3 充氧—吸痰双腔管的应用 亓玉芳[15]认为充氧—吸痰双腔管更优越，对预防吸痰诱发的低氧血症效果明显，尤其适用于危重病人吸痰操作。充氧—吸痰管有两个腔，一腔为吸痰用，一腔供氧用；可在吸痰的同时不中断氧气供应，并且不增加病人窘迫感。它的应用克服了吸痰前氧合时引起病人焦躁不安，使分泌物进入肺等副作用。
4.4 高频通气的应用 高频通气是近年发展起来的机械通气技术，对提高氧分压有肯定疗效。优点在于潮气量小，吸氧时间短，肺内压低，对循环系统影响小。另外，气道开放，病人可随意呼吸、咳嗽，且通气吸痰可同时进行，不会因吸痰而造成严重缺氧，给临床护理工作带来了极大方便。在呼吸治疗中应经常测定潮气量，观察呼吸动作，呼吸频率、节律、听呼吸音[16]。
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综上所述，气道管理中湿化、排痰、氧疗是护理的三个重要环节，缺一不可。湿化液选用0.46%盐水更符合生理需要；湿化液与气道分泌物用纱布分隔，小雾量短时间间断雾化有助于减轻气道纤毛层的损伤和对血氧的影响。必要时吸痰，排痰程序正确，吸痰技术掌握提高了排痰效果。充氧—吸痰双腔管和高频通气技术应用在氧疗中发挥了积极作用。■
参考文献：
[1]汤子军.日本大阪府急救医疗现状.中国急救医学杂志，1992；12(4)：49
[2]王云兰.气管内插管病人的观察与护理.实用护理杂志，1985；1(8)：39
[3]刘美玲.使用呼吸器过程中应注意的问题.实用护理杂志，1986；1(3)：45
[4]俞森洋.058高频通气的进展.国外医学(呼吸系统分册)，1992；12(12)：58
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[5]潘亚菊.气管切开后两种气道湿化方法的实验比较.中华护理杂志，1995；30(3)：162
[6]赵勇.呼吸系统疾病几个易被忽视的护理问题.护士进修杂志，1995；10(4)：30
[7]阎锡新，译.喷雾：湿化治疗与氧合状态.国外医学(呼吸系统分册)，1992；11(2)：109
[8]杨晶，张金环.老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者经鼻气管插管的康复护理.中华护理杂志，1995；30(4)：200
[9]崔渝敏.老年重症病人气管切开后长期带管的护理.护士进修杂志，1995；10(4)：32
[10]JAMESL BERK，主编.危重病人监护手册.石家庄：河北人民出版社，1984：6
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[11]孙书业，摘译.气管内置管吸除分泌物的护理.国外医学(护理学分册)，1995；14(6)：259
[12]赤术荣.呼吸训练对预防术后呼吸道并发症的意义.国外医学(护理分册)，1994；13：32
[13]原口康.排痰的基本护理要点.国外医学(护理分册)，1993；12：3
[14]陈晓英，王小军.多系统脏器功能衰竭的护理现况和进展.国外医学(护理分册)，1995；14(4)：165
[15]亓玉芳，王爱敏，马玉桂，等.两种不同吸痰管对血氧影响的临床观察.中华护理杂志，1995；30(1)：7
[16]宫川哲夫.Leu呼吸疗法作用.国外医学(护理学分册)，1992；(11)：226
收稿日期：1999-03-05
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单位：黄琼芬(广西田东县人民医院 田东 531500)
关键词：
右江民族医学院学报0001124 气道管理不仅是呼吸道疾病的重要治疗护理措施，更是急诊抢救、重症监护的课题之一。在美国和加拿大已有大批专职呼吸疗法师，由他们负责全面的呼吸疗法管理[1]。国内虽然没有专职呼吸疗法师，但对呼吸道管理非常重视，进行了大量研究，对气道的湿化、吸痰、给氧等方法进行改进，提出了一些新的观点见解。
1 气道湿化液的进展
过去湿化液的选用，常规采用生理盐水。有关文献报道[2]，湿化液不宜采用生理盐水，而是应用消毒蒸馏水或0.46%的盐水。因为肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内水份蒸发很快，盐份沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，因而用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。湿化液量每日宜155～250ml，因为气管切开病人每日由呼吸道丧失水份达200ml，为了补充每日消耗量，维持支气管表面细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，必须准确，定时做好湿化[3]。
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2 气道湿化的进展
鼻腔、呼吸道粘膜对吸入气体有加温和湿化作用。当呼吸困难、张口呼吸、给氧、建立人工气道时，大量吸入湿化不足气体进入肺内，易引起气道粘膜损伤，纤气运动受限，痰痂阻塞[4]。实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。
2.1 湿化液与气道分泌物用纱布分隔 对吸入氧气湿化，尤其是对气管切开后患者的呼吸道湿化，一直是困扰临床护理的难题。超声雾化，气道冲洗及气道内持续滴注等渗液已广泛应用于临床。潘亚菊[5]认为常规方法是0.45%的盐水气管套管内持续滴入，0.2～0.24ml/min。她在常规方法基础上气管套管口覆盖一纱布并固定，将滴入针头别在纱布上，以同样的速度滴入湿化液，并与常规方法进行白兔实验对照。结果表明，两组气管粘膜的纤毛层均明显变薄(P<0.01)，但实验组较常规组轻(P<0.01)，表现为纤毛层较常规组厚且完整，常规组的纤毛已粘结在一起。从而证实，针头与气道分泌物经一层纱布隔开，湿化液首选通过一层潮湿的纱布而进入下气道，湿化效果可以得到进一步加强。
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2.2 小雾量短时间间断雾化 超声雾化可将药液变成直径5μm以下的细微的气雾，随病人的吸气达到终末支气管及肺泡。但较长时间雾化可致患者血氧分压下降[6]。Modell等[7]认为是由于超声雾化剂进入终末气道而致肺不张，增加肺内分流所致。鉴于喷雾治疗后引起潴留分泌物增加，不利于氧合效应，对心肺功能有损害或PaO2下降者，必须慎重使用雾化治疗。杨晶等[8]提出采用小雾量短时间间断雾化法，每隔2h雾化吸入10min，管口气雾温度保持32～35℃。
3 排痰的进展
吸痰是一项重要护理操作，对保持气道通畅，改善通气和控制感染都是极为重要的[9]。若操作不当，可致缺氧或低氧血症，吸引时间过长压力过高或吸引管太粗等都可能导致肺不张、气道痉挛、心律失常、血压变化、颅内压升高或气道损伤等[10]。
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3.1 必要时吸痰 过去常规定为每2h吸痰1次，经验证明更易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作[11]。我们通常根据：①通气机管系压力有升高；②病人呼吸时对呼吸机有抵抗、咳嗽、听诊有罗音；③血氧分压(PaO2)，血氧饱和度(SaO2)下降等进行吸引。
3.2 排痰程序 国外总结了正确的排痰程序是[12]：吸入药物、变换体位、叩打、振动器等方法，按患者的病情采用护理技术，并提出了实施注意事项，且提到当患者清醒，生命体征平稳，血液动力平稳，越早进行翻身，叩背协助咳痰，其效果越好。国内总结的经验是：“翻”(翻身)、“拍”(拍背)、“喷”(湿化)、“滴”(气管内滴药)、“吸”(吸痰)，叩背时要自下而上，由内到外的顺序进行，使支气管末梢的痰液因振动产生咳嗽反射将痰液咳出。
3.3 吸痰技术 1964年日本LRecla研究了纤维支气管镜，近二十几年有迅速发展，临床使用纤维支气管镜，可在直视下逐侧肺气道吸引、冲洗，消除局部肺不张，对下呼吸道分泌物进行病原菌的检查，指导抗生素的使用，还可取出凝成块状的痰痂，从而提高了吸痰的效果[13]。在国内使用一次性硅胶导管已逐步替代质地较硬的橡胶管。在临床实践中，我们体会到选用较细但内径大的吸引管，吸痰效果好。吸痰前，我们常规用100ml生理盐水加庆大霉素8万U、糜蛋白酶5mg，向气道注入2ml，稀释痰液。一次吸引，吸引管进出的次数不宜太多，在痰多处来回抽动2～3次。否则容易误伤气管，也不易保持SaO2正常。一次不能吸净的病人，先吸氧或连接呼吸机待PaO2及SaO2回升后再行吸引。
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3.4 肺内高频叩打仪的应用 肺内高频叩打仪可有效地消除肺内分泌物，稀释痰液[14]。
4 氧疗的进展
氧疗应根据不同疾病和血氧选择氧流量、给氧方式以达到最理想的氧合状态。
4.1 吸痰前的供氧 吸痰时特别是使用呼吸机病人吸痰时可致血氧分压降低，血压下降，甚至心跳骤停。吸痰前后有时需使用徒手操作的换气囊给病人供氧。先将气囊充分充盈，供氧量15L/min，每5s呼吸1次。机械通气病人，若病人肺功能正常，机械通气时间又不长，吸引前加大吸氧浓度即可，不必过度通气。吸几口氧立即吸痰，血氧饱和度(SaO2)不致降低。如果肺功能欠佳吸纯氧后吸痰使SaO2下降，应监测血压和心率并给过度通气。一般1～5s即可，过度通气不超过3次[11]。
, 百拇医药 4.2 吸痰时的供氧 对于应用呼吸机病人吸痰时，我们取一次性输液硅胶管穿刺针剪去针头，连接氧气机，将硅胶管插入气管插管内或气管套管侧孔供氧。
4.3 充氧—吸痰双腔管的应用 亓玉芳[15]认为充氧—吸痰双腔管更优越，对预防吸痰诱发的低氧血症效果明显，尤其适用于危重病人吸痰操作。充氧—吸痰管有两个腔，一腔为吸痰用，一腔供氧用；可在吸痰的同时不中断氧气供应，并且不增加病人窘迫感。它的应用克服了吸痰前氧合时引起病人焦躁不安，使分泌物进入肺等副作用。
4.4 高频通气的应用 高频通气是近年发展起来的机械通气技术，对提高氧分压有肯定疗效。优点在于潮气量小，吸氧时间短，肺内压低，对循环系统影响小。另外，气道开放，病人可随意呼吸、咳嗽，且通气吸痰可同时进行，不会因吸痰而造成严重缺氧，给临床护理工作带来了极大方便。在呼吸治疗中应经常测定潮气量，观察呼吸动作，呼吸频率、节律、听呼吸音[16]。
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综上所述，气道管理中湿化、排痰、氧疗是护理的三个重要环节，缺一不可。湿化液选用0.46%盐水更符合生理需要；湿化液与气道分泌物用纱布分隔，小雾量短时间间断雾化有助于减轻气道纤毛层的损伤和对血氧的影响。必要时吸痰，排痰程序正确，吸痰技术掌握提高了排痰效果。充氧—吸痰双腔管和高频通气技术应用在氧疗中发挥了积极作用。■
参考文献：
[1]汤子军.日本大阪府急救医疗现状.中国急救医学杂志，1992；12(4)：49
[2]王云兰.气管内插管病人的观察与护理.实用护理杂志，1985；1(8)：39
[3]刘美玲.使用呼吸器过程中应注意的问题.实用护理杂志，1986；1(3)：45
[4]俞森洋.058高频通气的进展.国外医学(呼吸系统分册)，1992；12(12)：58
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[5]潘亚菊.气管切开后两种气道湿化方法的实验比较.中华护理杂志，1995；30(3)：162
[6]赵勇.呼吸系统疾病几个易被忽视的护理问题.护士进修杂志，1995；10(4)：30
[7]阎锡新，译.喷雾：湿化治疗与氧合状态.国外医学(呼吸系统分册)，1992；11(2)：109
[8]杨晶，张金环.老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者经鼻气管插管的康复护理.中华护理杂志，1995；30(4)：200
[9]崔渝敏.老年重症病人气管切开后长期带管的护理.护士进修杂志，1995；10(4)：32
[10]JAMESL BERK，主编.危重病人监护手册.石家庄：河北人民出版社，1984：6
, 百拇医药
[11]孙书业，摘译.气管内置管吸除分泌物的护理.国外医学(护理学分册)，1995；14(6)：259
[12]赤术荣.呼吸训练对预防术后呼吸道并发症的意义.国外医学(护理分册)，1994；13：32
[13]原口康.排痰的基本护理要点.国外医学(护理分册)，1993；12：3
[14]陈晓英，王小军.多系统脏器功能衰竭的护理现况和进展.国外医学(护理分册)，1995；14(4)：165
[15]亓玉芳，王爱敏，马玉桂，等.两种不同吸痰管对血氧影响的临床观察.中华护理杂志，1995；30(1)：7
[16]宫川哲夫.Leu呼吸疗法作用.国外医学(护理学分册)，1992；(11)：226
收稿日期：1999-03-05
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