大剂量安定鼻饲治疗新生儿破伤风60例分析
作者：钟维健
单位：梧州地区卫生学校附属医院儿科 广西梧州市 543100
关键词：破伤风；新生儿；安定▲
华夏医学000152 随着妇幼保健工作的发展，新生儿破伤风(Nenatal tetanus,NT)的发生率有了明显下降，但是，广大农村仍有散发病例不断出现，病死率较高。兹将我院1991～1998年收治的60例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 60例中，男48例，女12例，年龄<7d 19例，≥7d 41例。发病时间：～1d 38例，～2d 13例，～3d 2例，>3d 7例。全部患儿来自农村，均为旧法接生，早产儿或低体重儿5例。
1.2 临床表现 病初烦躁、哭闹不安48例，嗜睡1例，拒乳57例，阵发性抽搐60例，苦笑面容60例，角弓反张22例，发绀56例，喉痉挛14例，口吐白沫8例，发热33例，体温≥39℃ 30例，体温不升5例，皮肤、巩膜轻～中度黄染27例。前囟隆起和/或紧张11例。末梢血象白细胞≥12.0×109/L 32例。合并症：脐炎60例，吸入性肺炎35例，呼吸衰竭28例，痰阻塞或喉痉挛窒息22例，肺不张5例，败血症14例，缺氧缺血性脑病3例，轻度硬肿症2例，持续性肺动脉高压2例，迟发性维生素K缺乏并颅内出血2例，继发性糖尿病1例，继发性呼吸窘迫综合征1例。诊断：重型NT 31例，中型NT 21例，轻型NT 8例。
, 百拇医药
1.3 治疗
1.3.1 止痉 鼻饲安定7.5～10mg，4～6h/次，抽搐频繁者临时辅以鲁米那或复方冬眠灵，好转后逐渐减量。安定最大量1例用至12.5mg,1次/4h,1例10mg,1次/3h，累积量最大达1 657.5mg(住院33d)，500mg以上者22例。TAT应用1～3万u一次过用量51例，二次以上9例，均给予1 500～3 000u脐周封闭。
1.3.2 抗感染 均给予二联抗生素，主要为青霉素合用丁胺卡那霉素、氨苄青霉素。54例使用了灭滴灵。支持疗法：除鼻饲母乳或牛奶外，输全血13例 ，血浆37例，白蛋白22例，复方氨基酸18例，脂肪乳8例。其它：使用东莨菪碱33例，山莨菪碱20例，胞二磷胆碱23例，脑活素10例。有脑水肿给予甘露醇及地塞米松，呼吸衰竭者予东莨菪碱或洛贝林、可拉明治疗，酸中毒及时纠正。
1.4 结果 治愈34例(56.67%)，好转7例(11.67%)，总有效率68.34%，自动出院4例(6.67%)，死亡15例(25.0%)。住院时间最长35d，治愈时间平均19.3d。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 NT合并症较多，最常见为：脐炎(100%)，吸入性肺炎(58.3%)，呼吸衰竭(46.7%)，痰塞或喉痉挛导致窒息(36.7%)，败血症(23.3%)。李进新认为[1]，与下列因素有关：①反复插、拨鼻饲管可直接诱发痉挛窒息。②胃管长时间的压迫和组织对异物的反应易致临近器官炎症，炎症时呼吸道分泌物增多，粘膜防御屏障受损，可继发严重感染。③痉挛期组织缺氧，食道下端括约肌松弛，鼻饲的奶汁在抽搐时返流，由于牙关紧闭不能排出，当抽搐暂停深吸气时口内奶汁可吸入气管，多则窒息而死，少则造成吸入性肺炎、肺不张。因此，经常吸痰、雾化吸入、防止呕吐、保持呼吸道通畅是成功的关键之一。此外，加强抗感染也是提高治愈率的重要措施之一。当合并脐部感染，尤其体温异常，白细胞升高或明显降低，应尽早采取有效、足量的二联抗生素。
2.2 治疗过程中，病儿共出现持续或严重发绀83例次，分析原因主要有：①痰阻塞窒息；②呕吐窒息；③喉痉挛；④安定过量；⑤吸入性肺炎、肺不张；⑥持续性肺动脉高压；⑦低血糖；⑧继发性呼吸窘迫综合征；⑨呼吸衰竭；
心跳呼吸骤停。当发生持续或严重紫绀时，首先应了解有无心跳、呼吸，然后检查呼吸道是否通畅及肌张力情况，尽快找出原因，及时处理。
, 百拇医药
2.3 安定用于NT具有明显中枢性肌肉松弛作用，又可抑制脊髓多种神经反射，阻断中间神经元的突触传导，能较好地解除肌肉紧张及痉挛，而且对呼吸循环干扰较小，安全、毒副作用少，是当前治疗NT理想药物[2]。一般要求用量达到“安定化”标准，即患儿浅睡，咳嗽吞咽反射存在，体检时无抽搐，仅在注射、穿刺或吸痰时出现短暂肌强硬，下次给药前可有轻微而短暂的抽搐，但无明显发绀。如出现肌肉松弛、呼吸浅慢为安定过量的表现，应延长给药时间或减量，必要时给予纳络酮拮抗及机械通气。给安定前必须检查抽搐及肌张力情况，切忌机械执行医嘱。“安定化”的量因个体及病情而异，潜伏期短，抽搐频繁，抽搐持续时间长，伴喉痉挛，发绀明显者量较大。笔者发现，大部分病例于治疗第2d至第5d出现安定相对耐受的表现，必须加大剂量才能较好止痉。频繁及长时间抽搐可能与持续高热及反复抽搐所致的脑水肿有关，可给予脱水剂，不能盲目使用止痉剂。
2.4 东莨菪碱可改善微循环，并有较强兴奋呼吸循环中枢，及镇静、止痉，降低耗氧量和能量消耗，有利于脑组织恢复的作用[2]。从33例使用了东莨菪碱病儿观察发现，对于脑水肿、肺部罗音较多、频繁抽搐、呼吸衰竭者有较好效果。但东莨菪碱可能导致呼吸道干燥及痰液粘稠，必要时应予超声雾化吸入及雾化后吸痰。
, 百拇医药
2.5 60例中使用胞二磷胆碱23例，合用脑活素10例，结果治愈15例，治愈率65.2%，未用者37例，治愈19例，治愈率51.4%，但因样本小，统计学处理二者无显著性差异。胞二磷胆碱及脑活素佐治NT的疗效有待进一步观察。
2.6 NT的护理十分重要，有效的护理能及时终止“痰阻塞、呕吐—窒息—发绀—酸中毒—脑水肿—频繁抽搐—衰竭”的恶性循环。笔者1994年主管的9例NT，每天坚持认真细致反复观察病情，积极参与及协助护理工作，结果除1例重型NT为早产儿，入院1d死亡，1例好转自动出院外，7例治愈，治愈率77.8%，说明加强护理以及医生参与护理在NT治疗中的重要性。
2.7 治愈34例中，对28例进行了3个月至5年的随访，包括安定累积量达1 657.5mg、日用量达80mg的患儿，均未见明显体格及智力异常，说明新生儿期大剂量长时间用安定，对智力发育及体格发育无明显影响[3]。
参考文献：
[1]李进新，程时玮.静脉营养与鼻饲用于新生儿破伤风的对比观察.附108例报告.临床儿科杂志，1996，14(6)：402
[2]范佛泉，杨少锋，于腊娥.86例新生儿重症破伤风综合治疗体会.中国实用儿科杂志，1995，10(2)：125
[3]邹颖昭.以安定为主治疗新生儿破伤风20例的疗效观察及随访结果.广西医学，1990，12(2)：123
收稿日期：1999-05-27, 百拇医药
单位：梧州地区卫生学校附属医院儿科 广西梧州市 543100
关键词：破伤风；新生儿；安定▲
华夏医学000152 随着妇幼保健工作的发展，新生儿破伤风(Nenatal tetanus,NT)的发生率有了明显下降，但是，广大农村仍有散发病例不断出现，病死率较高。兹将我院1991～1998年收治的60例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 60例中，男48例，女12例，年龄<7d 19例，≥7d 41例。发病时间：～1d 38例，～2d 13例，～3d 2例，>3d 7例。全部患儿来自农村，均为旧法接生，早产儿或低体重儿5例。
1.2 临床表现 病初烦躁、哭闹不安48例，嗜睡1例，拒乳57例，阵发性抽搐60例，苦笑面容60例，角弓反张22例，发绀56例，喉痉挛14例，口吐白沫8例，发热33例，体温≥39℃ 30例，体温不升5例，皮肤、巩膜轻～中度黄染27例。前囟隆起和/或紧张11例。末梢血象白细胞≥12.0×109/L 32例。合并症：脐炎60例，吸入性肺炎35例，呼吸衰竭28例，痰阻塞或喉痉挛窒息22例，肺不张5例，败血症14例，缺氧缺血性脑病3例，轻度硬肿症2例，持续性肺动脉高压2例，迟发性维生素K缺乏并颅内出血2例，继发性糖尿病1例，继发性呼吸窘迫综合征1例。诊断：重型NT 31例，中型NT 21例，轻型NT 8例。
, 百拇医药
1.3 治疗
1.3.1 止痉 鼻饲安定7.5～10mg，4～6h/次，抽搐频繁者临时辅以鲁米那或复方冬眠灵，好转后逐渐减量。安定最大量1例用至12.5mg,1次/4h,1例10mg,1次/3h，累积量最大达1 657.5mg(住院33d)，500mg以上者22例。TAT应用1～3万u一次过用量51例，二次以上9例，均给予1 500～3 000u脐周封闭。
1.3.2 抗感染 均给予二联抗生素，主要为青霉素合用丁胺卡那霉素、氨苄青霉素。54例使用了灭滴灵。支持疗法：除鼻饲母乳或牛奶外，输全血13例 ，血浆37例，白蛋白22例，复方氨基酸18例，脂肪乳8例。其它：使用东莨菪碱33例，山莨菪碱20例，胞二磷胆碱23例，脑活素10例。有脑水肿给予甘露醇及地塞米松，呼吸衰竭者予东莨菪碱或洛贝林、可拉明治疗，酸中毒及时纠正。
1.4 结果 治愈34例(56.67%)，好转7例(11.67%)，总有效率68.34%，自动出院4例(6.67%)，死亡15例(25.0%)。住院时间最长35d，治愈时间平均19.3d。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 NT合并症较多，最常见为：脐炎(100%)，吸入性肺炎(58.3%)，呼吸衰竭(46.7%)，痰塞或喉痉挛导致窒息(36.7%)，败血症(23.3%)。李进新认为[1]，与下列因素有关：①反复插、拨鼻饲管可直接诱发痉挛窒息。②胃管长时间的压迫和组织对异物的反应易致临近器官炎症，炎症时呼吸道分泌物增多，粘膜防御屏障受损，可继发严重感染。③痉挛期组织缺氧，食道下端括约肌松弛，鼻饲的奶汁在抽搐时返流，由于牙关紧闭不能排出，当抽搐暂停深吸气时口内奶汁可吸入气管，多则窒息而死，少则造成吸入性肺炎、肺不张。因此，经常吸痰、雾化吸入、防止呕吐、保持呼吸道通畅是成功的关键之一。此外，加强抗感染也是提高治愈率的重要措施之一。当合并脐部感染，尤其体温异常，白细胞升高或明显降低，应尽早采取有效、足量的二联抗生素。
2.2 治疗过程中，病儿共出现持续或严重发绀83例次，分析原因主要有：①痰阻塞窒息；②呕吐窒息；③喉痉挛；④安定过量；⑤吸入性肺炎、肺不张；⑥持续性肺动脉高压；⑦低血糖；⑧继发性呼吸窘迫综合征；⑨呼吸衰竭；
心跳呼吸骤停。当发生持续或严重紫绀时，首先应了解有无心跳、呼吸，然后检查呼吸道是否通畅及肌张力情况，尽快找出原因，及时处理。, 百拇医药
2.3 安定用于NT具有明显中枢性肌肉松弛作用，又可抑制脊髓多种神经反射，阻断中间神经元的突触传导，能较好地解除肌肉紧张及痉挛，而且对呼吸循环干扰较小，安全、毒副作用少，是当前治疗NT理想药物[2]。一般要求用量达到“安定化”标准，即患儿浅睡，咳嗽吞咽反射存在，体检时无抽搐，仅在注射、穿刺或吸痰时出现短暂肌强硬，下次给药前可有轻微而短暂的抽搐，但无明显发绀。如出现肌肉松弛、呼吸浅慢为安定过量的表现，应延长给药时间或减量，必要时给予纳络酮拮抗及机械通气。给安定前必须检查抽搐及肌张力情况，切忌机械执行医嘱。“安定化”的量因个体及病情而异，潜伏期短，抽搐频繁，抽搐持续时间长，伴喉痉挛，发绀明显者量较大。笔者发现，大部分病例于治疗第2d至第5d出现安定相对耐受的表现，必须加大剂量才能较好止痉。频繁及长时间抽搐可能与持续高热及反复抽搐所致的脑水肿有关，可给予脱水剂，不能盲目使用止痉剂。
2.4 东莨菪碱可改善微循环，并有较强兴奋呼吸循环中枢，及镇静、止痉，降低耗氧量和能量消耗，有利于脑组织恢复的作用[2]。从33例使用了东莨菪碱病儿观察发现，对于脑水肿、肺部罗音较多、频繁抽搐、呼吸衰竭者有较好效果。但东莨菪碱可能导致呼吸道干燥及痰液粘稠，必要时应予超声雾化吸入及雾化后吸痰。
, 百拇医药
2.5 60例中使用胞二磷胆碱23例，合用脑活素10例，结果治愈15例，治愈率65.2%，未用者37例，治愈19例，治愈率51.4%，但因样本小，统计学处理二者无显著性差异。胞二磷胆碱及脑活素佐治NT的疗效有待进一步观察。
2.6 NT的护理十分重要，有效的护理能及时终止“痰阻塞、呕吐—窒息—发绀—酸中毒—脑水肿—频繁抽搐—衰竭”的恶性循环。笔者1994年主管的9例NT，每天坚持认真细致反复观察病情，积极参与及协助护理工作，结果除1例重型NT为早产儿，入院1d死亡，1例好转自动出院外，7例治愈，治愈率77.8%，说明加强护理以及医生参与护理在NT治疗中的重要性。
2.7 治愈34例中，对28例进行了3个月至5年的随访，包括安定累积量达1 657.5mg、日用量达80mg的患儿，均未见明显体格及智力异常，说明新生儿期大剂量长时间用安定，对智力发育及体格发育无明显影响[3]。
参考文献：
[1]李进新，程时玮.静脉营养与鼻饲用于新生儿破伤风的对比观察.附108例报告.临床儿科杂志，1996，14(6)：402
[2]范佛泉，杨少锋，于腊娥.86例新生儿重症破伤风综合治疗体会.中国实用儿科杂志，1995，10(2)：125
[3]邹颖昭.以安定为主治疗新生儿破伤风20例的疗效观察及随访结果.广西医学，1990，12(2)：123
收稿日期：1999-05-27, 百拇医药