晚期流产
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美国医学会杂志中文版000106 Late-term Abortion
近期提出的联邦立法禁止某些流产手术，特别是完整扩宫-取胎术，将改变美国的刑事法规，进行这些手术的医生将面临赔偿金钱和法律损害的责任。由于某些在胎儿有存活能力前进行的人工流产手术与在有存活能力后进行的手术相同或相似，因此，澄清医学操作步骤是重要的。本文综述了晚期流产及其技术方面的科学和医学信息，包括晚期流产的发生率、与流产有关的死亡和合并症以及胎儿存活能力和母胎利益平衡方面的法律问题。按照已颁布的美国医学会(AMA)的政策，在确定晚期流产步骤方面，恰当运用医学术语是问题的关键。特别是对完整扩宫-取胎术，这是一种由扩宫-吸宫术衍变而来，但又与其有所区别的手术。AMA建议除非其他手术对妇女有较大的危险，不应采用完整扩宫-取胎术； 除非胎儿有严重的不能存活的畸形，不应进行晚期流产手术。鼓励主要的医学团体在指导晚期流产技术和遵守优良医疗实践标准(standards of good medical practice,GMP)方面进行合作。更多的有关特殊流产手术利弊的研究有助于医生对其作出知情选择。扩大及不断进行的评估流产发生率的数据监测系统也是需要的。 近年来，公众对流产的争论主要集中在中孕及晚孕期人工流产的手术步骤方面。从提出的所谓“部分出生流产”的联邦立法可清楚显示这一点。该立法将修改美国刑事法规。如果经州政府合法批准的医生或其他个人进行流产术，“故意从阴道分娩活胎或其绝大部分，而医生知道该操作将会杀死胎儿或杀死胎儿”，这个行为即构成联邦罪行，除非此操作是为了挽救妇女生命而且没有其他可供选择的方法。医生还有赔偿胎儿父亲或胎儿外祖父母(如果母亲不到18岁)金钱及法律损害的责任。对于此立法的争论已导致对晚期流产发生率、流产时所用特殊步骤、晚期流产原因以及有关死亡和合并症危险的激烈论战。
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本文介绍晚期流产及其技术方面的科学及医学信息。在讨论了人工流产的发生率以及流产资料的局限性后，叙述了晚期流产的原因。本文描述了早期和晚期人工流产采用的操作步骤，讨论了与流产有关的死亡率及合并症，总结了最高法院对流产的决定以及主要医学团体对晚期流产的政策。
有关人工流产发生率的数据获自亚特兰大疾病控制及预防中心(CDC)、纽约Alan Guttmacher 研究所 ( AGI ) 以及华盛顿国家健康统计中心(NCHS)。有关人工流产操作程序及相关并发症的资料源于英文医学杂志的综述及医学教科书，有些还经过计算机数据库确认。重要医学团体有关晚期流产政策的资料获自各个医学团体。
孕期及存活能力的定义
本文中孕早期流产手术是指在妊娠13～15周时进行的流产手术；中孕中期流产手术为妊娠16～19周；中孕晚期流产为妊娠20～27周；晚期流产手术则指在晚孕期应用者，限于妊娠≥27周。妊娠的周数是从末次月经的第一天起计算的。然而，孕龄则可因是从末次月经的第一天开始计算，还是从估计的受精时间或着床时间开始计算而有不同。当法规或立法条款涉及妊娠周数或孕期时，这些差异是十分重要的。
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推断妊娠27周后胎儿能存活(假设胎儿其他方面健康)，而20周以前不能存活。20～27周是“灰色区域”, 此时有些胎儿可存活而有些则不能。此处所用存活的定义与美国最高法院应用的相同：“在子宫外有意义的存活能力，尽管需人工辅助。”而且不是瞬间的存活。依妊娠周数确定存活能力与“在子宫外有意义的存活能力，尽管需人工辅助”之间的区别在考虑晚孕期流产时是重要的。还不清楚联邦立法机构是否禁止所有的晚孕期流产或所有存活后流产术，其中有些可存活流产术可在中孕期发生。某些用于存活前引产的医疗操作与存活后操作完全相同或非常相近。
人工流产的发生率
CDC将人工流产定义为“一种中止可疑或确定的宫内妊娠的操作，并且分娩一个在任何孕龄都不能存活的胎儿”。葡萄胎、宫外孕或干预前胎儿已死亡者不应视为人工流产。
在美国，最科学可靠的有关全国流产发生率的资料来自CDC和AGI。AGI是一个独立的从事研究、政策分析和公众教育的非赢利性机构。由于公共媒体对每年所作晚孕期流产数提出质疑，因此首先需介绍美国国家流产统计类型及数据收集的方法。 在美国CDC和AGI都收集流产数量方面的数据。CDC的数据主要来自州卫生部的报告，而AGI的数字则直接来自流产手术者。 多年来，AGI对美国每年流产数量的估计一直高于CDC，而且被认为更准确。然而，AGI是周期性地收集全国流产数据，而CDC则自1970年以来每年都收集与流产有关的数据。而且，AGI无孕龄数据。在发表估计数据时，AGI应用CDC有关不同孕龄进行流产的数据，对AGI与CDC数据间之矛盾作统计学校正。
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由于CDC收集的年度流产数据主要来自州卫生部，因此其数据有局限性。首先，有些州，如阿拉斯加、加利福尼亚、衣阿华、新罕布什尔和俄克拉何马，既不收集也不向CDC报告流产相关信息。CDC对这些州的流产施术者只进行有限的调查或估计流产数字。第二，有些州的卫生部门对40%～50%的流产情况不掌握11,12。第三，在中孕期流产方法分类方面，CDC的报告将扩张和吸引(D&E)(也称为扩宫和吸宫)、引产步骤及子宫切开术或子宫切除术分开，但是他们没有将扩张和取胎(D&X)(也被称为扩张和取胎)单独分类。第四，各州之间在如何记录孕龄方面存在差异。有些州从末次月经的第一天开始计算怀孕周数，有些则采用医师推测的孕龄。最后， 尽管CDC根据孕龄报告了流产的数据，但是它既没有编辑也没有报告妊娠≥21周时流产的详细结论。尽管有这些缺陷，CDC和AGI的全国流产数据仍是最可信的。
绝大部分(95%)人工流产是在妊娠≤15周，即早孕期或中孕早期进行的。这些估计是基于CDC流产监督报告，数据是NCHS从14个州收集的，由AGI概括资料。这些估计数值是由AGI计算的，但必须小心对待。首先，这些数据是从14个州收集的，可能不能代表全国的情况，并且这些州的报告也许是不完全的。第二，假设从事晚期流产的医生数相对较少，那么他们的病例负荷量可能就相对较大。如果这些医生未列入NCHS样本，晚期流产的数量就会被低估。反之，如列入过多，则会过高估计晚期流产的数量。第三，编码孕龄时的随机误差可显著增大妊娠26周以后进行流产的数量，因为这些手术在总流产中所占比例很小。第四，医生在估计周数时的错误可以未知方式使数据偏移。最后，向NCHS报告的妊娠20周以后的胎儿自然死亡，如果采取手术使胎儿分娩，也许会被误计为流产术。
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根据这些估计，3/2的妊娠20周以后的流产术在妊娠21～22周时进行。在全国范围内，妊娠26周以后进行的流产估计为320～600例。估计20周以后进行的流产术，83%采用D&E，其余大部分采用引产术。在这种情况下不可能确定所用D&E手术类型的数量。
1994年，十几岁的青少年较年长妇女更可能在≥16周进行流产术。1994年在进行流产的≤19岁的妇女中，17%是在≥13周作的。同期≥20岁的妇女中只占1%。1994年进行流产的妇女中，黑人或其他种族妇女15%在中孕期或晚孕期行流产术，同期白人妇女只占1%。西班牙和非西班牙妇女无差异(分别是12.8%和12.6%)。
人工流产的原因
有关中孕期人工流产原因的研究很少。1987年AGI对30个每年至少行400例人工流产术并开展≥16周人工流产的机构进行了调查。这30个人工流产机构分别代表全国4个区域，平均患者应答率为80%。在调查的1 900例妇女中，420(22.1%)妊娠≥16周。当问及她们延迟人工流产的最重要原因时，71%的人回答她们未能确认妊娠或错误判断了妊娠时间。48%因为难于安排手术(特别是筹措费用)，33%害怕告诉她们的父母或同居者，24%表示因为难于作出流产的决定。在妊娠较晚期进行人工流产的妇女，更可能报告有个人健康问题、胎儿健康问题以及强奸或乱伦。
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有些中孕期流产为存在威胁妇女健康或生命的疾病所致。这些疾病可能在怀孕前已经存在(可能在妊娠期发生)或由妊娠本身引起。另外一些中孕期流产是因为检出严重的胎儿畸形，其中许多严重的胎儿畸形直到中孕期才诊断出来。羊水穿刺通常在妊娠14～18 周时进行，2～3周后才能得到结果。绒毛活检(CVS)可在妊娠10～12 周时进行，可于48小时内得到初步结果，通常最多7～10天即可得到最终肯定结果。通过CVS或羊水穿刺发现胎儿畸形后立即行人工流产几乎肯定在早孕期以后。
人工流产采用的操作步骤
人工流产步骤部分取决于孕龄。孕龄通常以28天为1个月经周期从末次月经第一天开始以周数进行计算。在美国最常用的人工流产操作(99%)是吸宫或刮宫及D&E。尽管16～20周进行的流产约6%、20周以后进行的人工流产约9%采用引产技术，但是D&E仍然为中孕期最常用的方法。不论孕龄如何,子宫切开术与子宫切除术均是罕见的。
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早孕期：自从1970年以来，负压吸引(也称吸宫和刮宫)即为早孕期(即包括12孕周)最常用的人工流产方法。调经，也称为“抽吸月经”(menstrual extraction)，是一种早期吸刮宫的方法，可在自末次月经后42～50天内进行，通常不需要麻醉及扩宫。药物也可用于早期流产。米非司酮(RU-486)，一种合成激素，可在末次月经后9周内应用。为诱导流产，妇女先口服一剂米非司酮，几天后口服米索前列醇刺激宫缩，排出妊娠物。氨甲喋呤与米索前列醇共用是第二种药流方法。早孕期流产术通常可在门诊进行。
中孕早期：中孕早期最常用的人工流产方法是D&E，通常指在≥13周经宫颈的操作步骤。引产技术也在中孕期应用，但更多用于中孕晚期和晚孕期。D&E法类似于负压吸宫，只是宫颈必须扩张得更大(通常需渗透性扩张器)，因为需要手术器械取出较大的组织块。超声通常用于防止低估孕龄。 可予静脉内输液以及麻醉或镇静剂。局部麻醉如宫颈旁阻滞亦可应用。先取下扩宫剂，然后器械从宫颈进入宫腔取出胎儿和胎盘组织，用刮匙从宫壁清除残留组织，妊娠14周后，可静脉给予催产素刺激子宫收缩及退缩。
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中孕中期及晚孕期：在妊娠16～24周，人工流产的方法有几种，其中有些较为常用，包括D&E、 D&X(D&E的一种变化方式)、引产、子宫切开术和子宫切除术。
妊娠16周时，应当用超声确定孕龄。通常D&E在局部麻醉下进行，采用镇静剂和宫颈旁阻滞。用手术器械夹出妊娠组织，随后再刮宫。由于胎儿较大(尤其是头部)而且此阶段胎儿骨骼较硬，与早孕期相比更可能需要一些碎胎步骤。在进行晚期D&E前(妊娠20周以后)，有些医生在胎儿内或羊水内注入氯化钾或地高辛使胎儿死亡，以便于清除妊娠组织。有些医师不用此法，因为他们顾虑有可能使一些妇女发生虽然小但不必要的危险。
为了减少手术器械或胎儿碎块造成子宫、宫颈穿孔，某些医生采用一种称为完整D&X的D&E方法。按照美国妇产科学院(ACOG)的定义，完整D&X包括以下要素：谨慎的宫颈扩张，通常需连续几天；器械或手法将胎儿转为臀位足先露，臀牵引出胎儿身体，但不包括胎头；吸出活胎部分颅内容物，使已死但其他仍完整的胎儿能经阴道娩出。然而，亦有一些与该D&X程序不同的变异，如其余步骤相同只是未把胎儿转为臀位足先露，或应用减压术而不是负压吸引颅内容物的方法。 完整D&X可减少对妇女子宫、宫颈及其他重要器官的损伤。有些医生在诊断胎儿有缺陷，出生后不能存活时，会采用完整D&X。但有些医生认为这个步骤会增加并发症，如宫颈机能不全。在缺少对照研究的情况下，此步骤在特殊情况下的相对利弊仍不清楚。
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随着孕周的增加，特别是在妊娠16～20周时，人工流产涉及之引产技术的比例增加。根据引产剂的类型，引产技术可再分为羊膜腔内注入高渗溶液如尿素或盐水及前列腺素引产(如PGE2栓剂 )。应用高渗溶液可使胎儿因渗透损害死亡，通常随之分娩。盐水流产时，把针刺入腹部，将高浓度盐水注入羊膜囊，导致胎儿死亡和宫缩，几小时后宫缩引起宫颈扩张，子宫内容物排出。另一种方法，将尿素(一种含氮碱性溶液)注入羊膜囊引起胎儿死亡，随后应用前列腺素引起子宫收缩并排出内容物。与盐水滴注不同，尿素不会造成胎儿组织浸软，在某些胎儿畸形不致干扰组织学诊断。
子宫切开术及子宫切除术在人工流产时极少应用，因为与其他流产方式比较，这两种方法可明显增高母体的死亡率及合并症。子宫切开术是胎儿通过子宫壁及腹壁手术切口分娩，可采用硬膜外麻醉、脊髓麻醉或全麻。子宫切开术是较大的手术，必须在医院进行，延长了妇女住院及恢复时间。子宫切除术适用于某些存在病理情况的病例，如子宫大肌瘤或宫颈原位癌。
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与流产有关的死亡
与流产有关的死亡指妊娠妇女因流产而死亡。流产死亡可因合法的、非法的或自然流产以及不明情况的流产所致。与流产有关的死亡危险随孕龄增大而增加。
1991年，与合法流产有关的总病例致死率是0.8/100 000。≤8周的人工流产死亡率是0.2/100 000，妊娠16～20周时则增加至 5.9/100 000。尽管差异无统计学显著性，但是≥21周人工流产的死亡率为16.7/100 000，超过了生产时孕妇的6.7/100 000的死亡率。
各种类型的人工流产，死亡率均随孕周的增加而增加。但不管孕龄如何，子宫切开术或子宫切除术的死亡率均显著增大。总的来讲，流产相关引产的死亡率较D&E高(分别是7.1和3.7)，但与≥妊娠21周进行人工流产的死亡率相近(分别是11.9和10.3)。
与流产有关的合并症
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由于合并症的定义差异很大，并且没有全国性系统不断收集有关资料，因此估计流产合并症的发生率是困难的。最可用的关于全国合并症的数据是70年代由纽约人口委员会和CDC资助的流产研究联合项目(JPSA)收集的。
在1971～1978年，JPSA有3个流产前瞻性研究 ，涉及全国医院和诊所的样本，研究项目每期包括73 000～84 000例妇女。
最常见的流产合并症是住院治疗。除轻微的身体后遗症外，该指标涉及所有较为严重的母体人工流产后果。JPSA研究将人工流产的主要并发症定义为那些导致较大的非意愿手术、需输血的出血、住院≥11天、体温38.0℃(100.4°F)持续≥3天。
1970～1990年，人工流产手术重要并发症的总危险性显著降低。1970～1971年，在术前没有病症且没有同时接受绝育术的每1 000例流产患者中，有8例重要合并症。1975～1978年，下降为每1 000例流产患者中有5例；到1990年，华盛顿国家流产联合会估计为每1 000例流产患者中有1例。合并症发生率全面下降可归功于早孕期流产比例增加以及医疗技术、医学训练、从业人员手术经验及技巧的进步。
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合并症的危险与流产方法有关。在1975～1978年，JPSA的最后几年，与负压吸引有关的合并症的发生率为1 000例手术中有2例，D&E的合并症为1 000例手术中有7例。引产术(盐水或前列腺素灌注)合并症的发生率较高(1 000例手术中分别有21和25例)，并且需作大手术者合并症的比率最高。
人工流产合并症的危险及合并症的发生率也与孕龄有关。1975～1978年，在1 000例12周前的流产手术中，有1～4例重要合并症；13～14周流产手术为6 例；15～16周手术为13例；17～20周手术为19例。
更近期的国际数据也显示合并症随着孕龄的增加而增加。由于合并症的定义及衡量标准不同，对不同国家之间与流产有关的合并症进行直接比较必须谨慎。1988 年丹麦、德国和纽约州以及1987年加拿大、英格兰及威尔士的数据显示，早孕期人工流产的合并症为0.4%～3.4%，中孕期人工流产术为1.1%～8.7%。
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继发妊娠期宫颈机能不全和损伤是重要但尚未解决的与中孕或晚孕期流产密切相关的问题。几乎没有D&E(或完整D&X)或引产技术更易导致此合并症的研究。对于中期流产，某些医师更愿选择D&E 而不用引产方法，因为D&E 死亡率较低，所需时间较少，费用较低，在门诊即可完成，并且由于不像分娩，因此还可使妇女的心理负担减轻。有些医师愿意选择引产，因为他们发现引产不太令人厌恶。还有一些医师宁愿选择引产，因为他们觉得引产对胎儿细胞遗传、解剖或DNA异常的诊断干扰较少，特别是在避免滴注盐水后。然而，有一项研究对60例发现胎儿畸形后于妊娠14～22 周进行D&E 手术的患者进行分析发现，D&E可成功而稳定地确定产前诊断。
D&E与流产有关的合并症低于在中孕期采用的引产方法。 然而，若在妊娠≥20 周进行手术，两者比率相似。在得出各种流产操作相对安全性的肯定结论之前，需要更多的与各种流产操作有关的合并症及合并症发生率和孕龄的联系的研究。
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医疗决策的合法内容
19世纪中期前，在美国的一般法律中，早孕期人工流产一直是合法的。到1965年，尽管46个州和哥伦比亚区允许为挽救孕妇生命而进行流产，但是妊娠所有阶段的流产及流产企图都被法律禁止。在另外两个州，通过司法的解释，对这一禁令有相似的例外。在60年代后期，州立法机关开始重新考虑流产的合法性，并且在1973年1月，根据美国最高法院在Rove v Wade 和Doe v Bolton 的决定，在全国范围内流产已成为合法(410 US 179 [1973])。在Roe v Wade 和Doe v Bolton，美国最高法院决定，各个州不能干涉医生-患者关于早孕期的流产决定。在早孕期以后至胎儿可存活前，州政府可通过与母体健康相关的合理方式，调整流产手术，保护母亲的健康利益。母体健康涉及体格、情感、心理、家庭因素及妇女年龄。
在Rove v Wade, 联邦最高法院注意到，存活的时间难以精密确定，法庭定义的存活能力是：“在母亲子宫外有意义的存活能力，尽管需人工辅助”，而且不是瞬间的存活。法庭说明：通常存活能力约在28周时具备，但可早至24周。确定胎儿是否具备有意义的存活能力，而且不是瞬间的生存，是医生的专业责任。对于有存活能力以后的阶段，法院决定除非经医学鉴定，为挽救孕妇生命或健康必须行流产时，州政府可以控制甚至禁止流产。
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在中央密苏里州Danforth计划生育(428 US 52 [1976])法院认为。“胎儿的可存活时间可随每次妊娠而有变化，确定胎儿是否可以存活，必须由主管负责医生判断”。法院否决了州立法应特定若干周数作为存活时间点，重新确认存活能力的起始本质上是一个医学概念，而不是一个立法规定问题。
然而，在Webster v生殖健康服务(492 US 490 [1989])中，最高法院支持一个州的法令，即：“在20周时，基本上可以假设有存活能力，医生必须采用可提示胎儿在进行流产前不能存活的实验驳回之”。在东南宾西法尼亚州Casey计划生育(505 US 833 [1992])，法院确认，新生儿监护上的进步已将存活点较Roe v Wade确定略提前，但提出这“没有对Roe's中心提出的存活能力施压。生存能力标志着一个最早的时限，即州政府在胎儿生命方面的权益在法律上足以论证非治疗性流产的法律禁令的最早时限”。
在Colautti v Franklin (439 US 379 [1979])，最高法院否决了一项可使从事流产的医生在未能挽救可存活的或可能生存的胎儿生命时，面临刑事责任的法令。法院未明确表示，这项法律是否允许医生认为他们对病人的责任，较他们对胎儿的责任更为重要，或者是否需要医生在妇女健康与挽救胎儿存活的附加百分点之间进行“权衡”。法院认为当涉及这个重要的矛盾责任时，在使一个医生面临可能的刑事制裁前，必须更加精确地执行法令。
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在Thornburgh v 美国妇产科学院中，法院也提出了母亲与胎儿权利的平衡问题(476 US 747 [1986])。最高法院否决了一项规定，这项规定要求每一个从事胎儿可存活后流产的人员提高专业水平，以保留任何未出生而将会出生，不行流产的孩子的生命和健康。法院还废除了一项规定，即所用流产技术应增加未出生孩子流产后仍存活的可能性。除非医生判断此技术明显增加孕妇健康和生命的医学危险。这个法规是不合法的，因为它可能被解释成为了挽救可存活的胎儿，需要母亲承受更大的医学危险。
主要医学团体的政策
一些医学团体对晚期流产制订了特殊政策。ACOG是第一个反对1995年“部分出生流产决议”并且对完整D&X制订出政策的医学专业团体。1995年11月，ACOG发表了一个声明表示它对国会的失望，因国会“试图调整医疗决策…通过所谓‘部分出生流产’法案…学院发现…非常令人不安…国会的行动将替代已受培训的医师的医学鉴定，并使对挽救妇女生命十分必要的医疗操作触犯刑法”。1997年1月，ACOG发表了一个有关完整D&X的政策声明，解释了完整D&X包含的4个特殊要素(参阅“人工流产程序，中孕期及晚孕期”一节)。该政策注意到，因为这些要素是产科技术的组成部分，除非所有4个要素序贯出现，否则该操作就不是完整的D&X。而且，妊娠16周后进行流产时，完整D&X是终止妊娠的一个方法。医生在与患者协商后，必须根据患者具体情况选择最合适的方法…有时，终止妊娠是为了挽救或维持母亲的健康，完整D&X在某些情况下是可用的方法之一。由ACOG召集的一个选择讨论会认为，无论如何，上述定义步骤，为了挽救或维持妇女生命健康，将不会是唯一的选择。然而，完整D&X，在需挽救或维持母亲生命健康的特殊情况下，也许是最好的或最合适的步骤。并且只有医生与患者商议后，根据妇女的特殊情况才能作出此决定。立法机构禁止特定医疗操作(如完整D&X)的可能性是存在的，它可能使对于美国妇女健康及生活是关键性的技术不合法。立法组织干预医学决定的做法是不适宜的、鲁莽的及危险的。
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1997年6月，AMA委员会采纳了晚期流产及流产技术的建议。建议重申了AMA对流产的政策(5.990, 5.993 和5.995)，妊娠的早期终止是医生与患者之间的医学事宜，其依据是医生的临床判断、患者知情同意及适宜设施的可用性。AMA也声明，流产是一个医学步骤，应由符合GMP的医生操作，支持或反对流产应由AMA成员在个人价值或信仰的基础上个别决定。AMA不会采取可能会被解释成一个试图改变或影响每个医生对待流产个人看法的行动。再次重申的政策是，医生、医院及医院的全体人员都无需采取任何违反个人所持的道德准则的行动(修正决议 158, A-90)；(决议49， I-89)；(代替决议 43, A-73; 重申的: I-86; 重申的:Sunset 报告， I-96;替代决议的重申208, I-96)。
附加声明也被采纳，首先，AMA注意到由于部分出生流产不是医学术语，AMA不会采用它。而完整扩宫-取胎术(或完整D&X)应被运用。当涉及一个由以下要素构成的特殊步骤时：故意的宫颈扩张，通常需连续几天；用器械或手法将胎儿转为臀位足先露，臀牵引出胎儿身体，但不包括胎头；吸取部分活胎的颅内容物以便死亡但其他部分完整的胎儿能经阴道娩出。此步骤与更常用于早孕期后人工流产D&E方法有区别。
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第二，AMA建议，除非其他手术步骤对妇女有相当大的危险，不应采用完整扩宫-取胎术。然而，医生必须谨慎判断，应按GMP标准操作并符合患者的最佳利益。
第三，由于胎儿的存活能力及具有此能力的时间可能在各次妊娠均有不同，医生应当运用最新的诊断技术确定一个特定胎儿的存活能力。另外，AMA还建议，除非胎儿有严重的不能生存的畸形，在晚孕期不应作流产术。按照这个建议，除非极特殊情况，因母亲健康原因需终止妊娠时可不必牺牲胎儿。由于胎儿可能已具有存活能力，因此应以适当的分娩方式终止妊娠。
AMA还决定与ACOG一起制定妊娠22周后的人工流产的临床指导原则，并与美国儿科学会一起制定关于孕期胎儿存活能力及其对这个手术影响的临床指导原则。
AMA敦促CDC及州卫生部的官员们建立一个扩大的、不断进行的人工流产数据监测系统。最后，AMA还决定与适当的医学专业团体、政府机构、私人基金会以及其他感兴趣的组织合作，在防止妊娠的策略方面教育公众，并对高危人群予以特别关注，这将降低或防止流产的需求。
至1997年12月，美国家庭医生学会和美国儿科学会尚未发布有关晚期流产的政策。, 百拇医药
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近期提出的联邦立法禁止某些流产手术，特别是完整扩宫-取胎术，将改变美国的刑事法规，进行这些手术的医生将面临赔偿金钱和法律损害的责任。由于某些在胎儿有存活能力前进行的人工流产手术与在有存活能力后进行的手术相同或相似，因此，澄清医学操作步骤是重要的。本文综述了晚期流产及其技术方面的科学和医学信息，包括晚期流产的发生率、与流产有关的死亡和合并症以及胎儿存活能力和母胎利益平衡方面的法律问题。按照已颁布的美国医学会(AMA)的政策，在确定晚期流产步骤方面，恰当运用医学术语是问题的关键。特别是对完整扩宫-取胎术，这是一种由扩宫-吸宫术衍变而来，但又与其有所区别的手术。AMA建议除非其他手术对妇女有较大的危险，不应采用完整扩宫-取胎术； 除非胎儿有严重的不能存活的畸形，不应进行晚期流产手术。鼓励主要的医学团体在指导晚期流产技术和遵守优良医疗实践标准(standards of good medical practice,GMP)方面进行合作。更多的有关特殊流产手术利弊的研究有助于医生对其作出知情选择。扩大及不断进行的评估流产发生率的数据监测系统也是需要的。 近年来，公众对流产的争论主要集中在中孕及晚孕期人工流产的手术步骤方面。从提出的所谓“部分出生流产”的联邦立法可清楚显示这一点。该立法将修改美国刑事法规。如果经州政府合法批准的医生或其他个人进行流产术，“故意从阴道分娩活胎或其绝大部分，而医生知道该操作将会杀死胎儿或杀死胎儿”，这个行为即构成联邦罪行，除非此操作是为了挽救妇女生命而且没有其他可供选择的方法。医生还有赔偿胎儿父亲或胎儿外祖父母(如果母亲不到18岁)金钱及法律损害的责任。对于此立法的争论已导致对晚期流产发生率、流产时所用特殊步骤、晚期流产原因以及有关死亡和合并症危险的激烈论战。
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有关人工流产发生率的数据获自亚特兰大疾病控制及预防中心(CDC)、纽约Alan Guttmacher 研究所 ( AGI ) 以及华盛顿国家健康统计中心(NCHS)。有关人工流产操作程序及相关并发症的资料源于英文医学杂志的综述及医学教科书，有些还经过计算机数据库确认。重要医学团体有关晚期流产政策的资料获自各个医学团体。
孕期及存活能力的定义
本文中孕早期流产手术是指在妊娠13～15周时进行的流产手术；中孕中期流产手术为妊娠16～19周；中孕晚期流产为妊娠20～27周；晚期流产手术则指在晚孕期应用者，限于妊娠≥27周。妊娠的周数是从末次月经的第一天起计算的。然而，孕龄则可因是从末次月经的第一天开始计算，还是从估计的受精时间或着床时间开始计算而有不同。当法规或立法条款涉及妊娠周数或孕期时，这些差异是十分重要的。
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推断妊娠27周后胎儿能存活(假设胎儿其他方面健康)，而20周以前不能存活。20～27周是“灰色区域”, 此时有些胎儿可存活而有些则不能。此处所用存活的定义与美国最高法院应用的相同：“在子宫外有意义的存活能力，尽管需人工辅助。”而且不是瞬间的存活。依妊娠周数确定存活能力与“在子宫外有意义的存活能力，尽管需人工辅助”之间的区别在考虑晚孕期流产时是重要的。还不清楚联邦立法机构是否禁止所有的晚孕期流产或所有存活后流产术，其中有些可存活流产术可在中孕期发生。某些用于存活前引产的医疗操作与存活后操作完全相同或非常相近。
人工流产的发生率
CDC将人工流产定义为“一种中止可疑或确定的宫内妊娠的操作，并且分娩一个在任何孕龄都不能存活的胎儿”。葡萄胎、宫外孕或干预前胎儿已死亡者不应视为人工流产。
在美国，最科学可靠的有关全国流产发生率的资料来自CDC和AGI。AGI是一个独立的从事研究、政策分析和公众教育的非赢利性机构。由于公共媒体对每年所作晚孕期流产数提出质疑，因此首先需介绍美国国家流产统计类型及数据收集的方法。 在美国CDC和AGI都收集流产数量方面的数据。CDC的数据主要来自州卫生部的报告，而AGI的数字则直接来自流产手术者。 多年来，AGI对美国每年流产数量的估计一直高于CDC，而且被认为更准确。然而，AGI是周期性地收集全国流产数据，而CDC则自1970年以来每年都收集与流产有关的数据。而且，AGI无孕龄数据。在发表估计数据时，AGI应用CDC有关不同孕龄进行流产的数据，对AGI与CDC数据间之矛盾作统计学校正。
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由于CDC收集的年度流产数据主要来自州卫生部，因此其数据有局限性。首先，有些州，如阿拉斯加、加利福尼亚、衣阿华、新罕布什尔和俄克拉何马，既不收集也不向CDC报告流产相关信息。CDC对这些州的流产施术者只进行有限的调查或估计流产数字。第二，有些州的卫生部门对40%～50%的流产情况不掌握11,12。第三，在中孕期流产方法分类方面，CDC的报告将扩张和吸引(D&E)(也称为扩宫和吸宫)、引产步骤及子宫切开术或子宫切除术分开，但是他们没有将扩张和取胎(D&X)(也被称为扩张和取胎)单独分类。第四，各州之间在如何记录孕龄方面存在差异。有些州从末次月经的第一天开始计算怀孕周数，有些则采用医师推测的孕龄。最后， 尽管CDC根据孕龄报告了流产的数据，但是它既没有编辑也没有报告妊娠≥21周时流产的详细结论。尽管有这些缺陷，CDC和AGI的全国流产数据仍是最可信的。
绝大部分(95%)人工流产是在妊娠≤15周，即早孕期或中孕早期进行的。这些估计是基于CDC流产监督报告，数据是NCHS从14个州收集的，由AGI概括资料。这些估计数值是由AGI计算的，但必须小心对待。首先，这些数据是从14个州收集的，可能不能代表全国的情况，并且这些州的报告也许是不完全的。第二，假设从事晚期流产的医生数相对较少，那么他们的病例负荷量可能就相对较大。如果这些医生未列入NCHS样本，晚期流产的数量就会被低估。反之，如列入过多，则会过高估计晚期流产的数量。第三，编码孕龄时的随机误差可显著增大妊娠26周以后进行流产的数量，因为这些手术在总流产中所占比例很小。第四，医生在估计周数时的错误可以未知方式使数据偏移。最后，向NCHS报告的妊娠20周以后的胎儿自然死亡，如果采取手术使胎儿分娩，也许会被误计为流产术。
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根据这些估计，3/2的妊娠20周以后的流产术在妊娠21～22周时进行。在全国范围内，妊娠26周以后进行的流产估计为320～600例。估计20周以后进行的流产术，83%采用D&E，其余大部分采用引产术。在这种情况下不可能确定所用D&E手术类型的数量。
1994年，十几岁的青少年较年长妇女更可能在≥16周进行流产术。1994年在进行流产的≤19岁的妇女中，17%是在≥13周作的。同期≥20岁的妇女中只占1%。1994年进行流产的妇女中，黑人或其他种族妇女15%在中孕期或晚孕期行流产术，同期白人妇女只占1%。西班牙和非西班牙妇女无差异(分别是12.8%和12.6%)。
人工流产的原因
有关中孕期人工流产原因的研究很少。1987年AGI对30个每年至少行400例人工流产术并开展≥16周人工流产的机构进行了调查。这30个人工流产机构分别代表全国4个区域，平均患者应答率为80%。在调查的1 900例妇女中，420(22.1%)妊娠≥16周。当问及她们延迟人工流产的最重要原因时，71%的人回答她们未能确认妊娠或错误判断了妊娠时间。48%因为难于安排手术(特别是筹措费用)，33%害怕告诉她们的父母或同居者，24%表示因为难于作出流产的决定。在妊娠较晚期进行人工流产的妇女，更可能报告有个人健康问题、胎儿健康问题以及强奸或乱伦。
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有些中孕期流产为存在威胁妇女健康或生命的疾病所致。这些疾病可能在怀孕前已经存在(可能在妊娠期发生)或由妊娠本身引起。另外一些中孕期流产是因为检出严重的胎儿畸形，其中许多严重的胎儿畸形直到中孕期才诊断出来。羊水穿刺通常在妊娠14～18 周时进行，2～3周后才能得到结果。绒毛活检(CVS)可在妊娠10～12 周时进行，可于48小时内得到初步结果，通常最多7～10天即可得到最终肯定结果。通过CVS或羊水穿刺发现胎儿畸形后立即行人工流产几乎肯定在早孕期以后。
人工流产采用的操作步骤
人工流产步骤部分取决于孕龄。孕龄通常以28天为1个月经周期从末次月经第一天开始以周数进行计算。在美国最常用的人工流产操作(99%)是吸宫或刮宫及D&E。尽管16～20周进行的流产约6%、20周以后进行的人工流产约9%采用引产技术，但是D&E仍然为中孕期最常用的方法。不论孕龄如何,子宫切开术与子宫切除术均是罕见的。
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早孕期：自从1970年以来，负压吸引(也称吸宫和刮宫)即为早孕期(即包括12孕周)最常用的人工流产方法。调经，也称为“抽吸月经”(menstrual extraction)，是一种早期吸刮宫的方法，可在自末次月经后42～50天内进行，通常不需要麻醉及扩宫。药物也可用于早期流产。米非司酮(RU-486)，一种合成激素，可在末次月经后9周内应用。为诱导流产，妇女先口服一剂米非司酮，几天后口服米索前列醇刺激宫缩，排出妊娠物。氨甲喋呤与米索前列醇共用是第二种药流方法。早孕期流产术通常可在门诊进行。
中孕早期：中孕早期最常用的人工流产方法是D&E，通常指在≥13周经宫颈的操作步骤。引产技术也在中孕期应用，但更多用于中孕晚期和晚孕期。D&E法类似于负压吸宫，只是宫颈必须扩张得更大(通常需渗透性扩张器)，因为需要手术器械取出较大的组织块。超声通常用于防止低估孕龄。 可予静脉内输液以及麻醉或镇静剂。局部麻醉如宫颈旁阻滞亦可应用。先取下扩宫剂，然后器械从宫颈进入宫腔取出胎儿和胎盘组织，用刮匙从宫壁清除残留组织，妊娠14周后，可静脉给予催产素刺激子宫收缩及退缩。
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中孕中期及晚孕期：在妊娠16～24周，人工流产的方法有几种，其中有些较为常用，包括D&E、 D&X(D&E的一种变化方式)、引产、子宫切开术和子宫切除术。
妊娠16周时，应当用超声确定孕龄。通常D&E在局部麻醉下进行，采用镇静剂和宫颈旁阻滞。用手术器械夹出妊娠组织，随后再刮宫。由于胎儿较大(尤其是头部)而且此阶段胎儿骨骼较硬，与早孕期相比更可能需要一些碎胎步骤。在进行晚期D&E前(妊娠20周以后)，有些医生在胎儿内或羊水内注入氯化钾或地高辛使胎儿死亡，以便于清除妊娠组织。有些医师不用此法，因为他们顾虑有可能使一些妇女发生虽然小但不必要的危险。
为了减少手术器械或胎儿碎块造成子宫、宫颈穿孔，某些医生采用一种称为完整D&X的D&E方法。按照美国妇产科学院(ACOG)的定义，完整D&X包括以下要素：谨慎的宫颈扩张，通常需连续几天；器械或手法将胎儿转为臀位足先露，臀牵引出胎儿身体，但不包括胎头；吸出活胎部分颅内容物，使已死但其他仍完整的胎儿能经阴道娩出。然而，亦有一些与该D&X程序不同的变异，如其余步骤相同只是未把胎儿转为臀位足先露，或应用减压术而不是负压吸引颅内容物的方法。 完整D&X可减少对妇女子宫、宫颈及其他重要器官的损伤。有些医生在诊断胎儿有缺陷，出生后不能存活时，会采用完整D&X。但有些医生认为这个步骤会增加并发症，如宫颈机能不全。在缺少对照研究的情况下，此步骤在特殊情况下的相对利弊仍不清楚。
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随着孕周的增加，特别是在妊娠16～20周时，人工流产涉及之引产技术的比例增加。根据引产剂的类型，引产技术可再分为羊膜腔内注入高渗溶液如尿素或盐水及前列腺素引产(如PGE2栓剂 )。应用高渗溶液可使胎儿因渗透损害死亡，通常随之分娩。盐水流产时，把针刺入腹部，将高浓度盐水注入羊膜囊，导致胎儿死亡和宫缩，几小时后宫缩引起宫颈扩张，子宫内容物排出。另一种方法，将尿素(一种含氮碱性溶液)注入羊膜囊引起胎儿死亡，随后应用前列腺素引起子宫收缩并排出内容物。与盐水滴注不同，尿素不会造成胎儿组织浸软，在某些胎儿畸形不致干扰组织学诊断。
子宫切开术及子宫切除术在人工流产时极少应用，因为与其他流产方式比较，这两种方法可明显增高母体的死亡率及合并症。子宫切开术是胎儿通过子宫壁及腹壁手术切口分娩，可采用硬膜外麻醉、脊髓麻醉或全麻。子宫切开术是较大的手术，必须在医院进行，延长了妇女住院及恢复时间。子宫切除术适用于某些存在病理情况的病例，如子宫大肌瘤或宫颈原位癌。
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与流产有关的死亡
与流产有关的死亡指妊娠妇女因流产而死亡。流产死亡可因合法的、非法的或自然流产以及不明情况的流产所致。与流产有关的死亡危险随孕龄增大而增加。
1991年，与合法流产有关的总病例致死率是0.8/100 000。≤8周的人工流产死亡率是0.2/100 000，妊娠16～20周时则增加至 5.9/100 000。尽管差异无统计学显著性，但是≥21周人工流产的死亡率为16.7/100 000，超过了生产时孕妇的6.7/100 000的死亡率。
各种类型的人工流产，死亡率均随孕周的增加而增加。但不管孕龄如何，子宫切开术或子宫切除术的死亡率均显著增大。总的来讲，流产相关引产的死亡率较D&E高(分别是7.1和3.7)，但与≥妊娠21周进行人工流产的死亡率相近(分别是11.9和10.3)。
与流产有关的合并症
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由于合并症的定义差异很大，并且没有全国性系统不断收集有关资料，因此估计流产合并症的发生率是困难的。最可用的关于全国合并症的数据是70年代由纽约人口委员会和CDC资助的流产研究联合项目(JPSA)收集的。
在1971～1978年，JPSA有3个流产前瞻性研究 ，涉及全国医院和诊所的样本，研究项目每期包括73 000～84 000例妇女。
最常见的流产合并症是住院治疗。除轻微的身体后遗症外，该指标涉及所有较为严重的母体人工流产后果。JPSA研究将人工流产的主要并发症定义为那些导致较大的非意愿手术、需输血的出血、住院≥11天、体温38.0℃(100.4°F)持续≥3天。
1970～1990年，人工流产手术重要并发症的总危险性显著降低。1970～1971年，在术前没有病症且没有同时接受绝育术的每1 000例流产患者中，有8例重要合并症。1975～1978年，下降为每1 000例流产患者中有5例；到1990年，华盛顿国家流产联合会估计为每1 000例流产患者中有1例。合并症发生率全面下降可归功于早孕期流产比例增加以及医疗技术、医学训练、从业人员手术经验及技巧的进步。
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合并症的危险与流产方法有关。在1975～1978年，JPSA的最后几年，与负压吸引有关的合并症的发生率为1 000例手术中有2例，D&E的合并症为1 000例手术中有7例。引产术(盐水或前列腺素灌注)合并症的发生率较高(1 000例手术中分别有21和25例)，并且需作大手术者合并症的比率最高。
人工流产合并症的危险及合并症的发生率也与孕龄有关。1975～1978年，在1 000例12周前的流产手术中，有1～4例重要合并症；13～14周流产手术为6 例；15～16周手术为13例；17～20周手术为19例。
更近期的国际数据也显示合并症随着孕龄的增加而增加。由于合并症的定义及衡量标准不同，对不同国家之间与流产有关的合并症进行直接比较必须谨慎。1988 年丹麦、德国和纽约州以及1987年加拿大、英格兰及威尔士的数据显示，早孕期人工流产的合并症为0.4%～3.4%，中孕期人工流产术为1.1%～8.7%。
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继发妊娠期宫颈机能不全和损伤是重要但尚未解决的与中孕或晚孕期流产密切相关的问题。几乎没有D&E(或完整D&X)或引产技术更易导致此合并症的研究。对于中期流产，某些医师更愿选择D&E 而不用引产方法，因为D&E 死亡率较低，所需时间较少，费用较低，在门诊即可完成，并且由于不像分娩，因此还可使妇女的心理负担减轻。有些医师愿意选择引产，因为他们发现引产不太令人厌恶。还有一些医师宁愿选择引产，因为他们觉得引产对胎儿细胞遗传、解剖或DNA异常的诊断干扰较少，特别是在避免滴注盐水后。然而，有一项研究对60例发现胎儿畸形后于妊娠14～22 周进行D&E 手术的患者进行分析发现，D&E可成功而稳定地确定产前诊断。
D&E与流产有关的合并症低于在中孕期采用的引产方法。 然而，若在妊娠≥20 周进行手术，两者比率相似。在得出各种流产操作相对安全性的肯定结论之前，需要更多的与各种流产操作有关的合并症及合并症发生率和孕龄的联系的研究。
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医疗决策的合法内容
19世纪中期前，在美国的一般法律中，早孕期人工流产一直是合法的。到1965年，尽管46个州和哥伦比亚区允许为挽救孕妇生命而进行流产，但是妊娠所有阶段的流产及流产企图都被法律禁止。在另外两个州，通过司法的解释，对这一禁令有相似的例外。在60年代后期，州立法机关开始重新考虑流产的合法性，并且在1973年1月，根据美国最高法院在Rove v Wade 和Doe v Bolton 的决定，在全国范围内流产已成为合法(410 US 179 [1973])。在Roe v Wade 和Doe v Bolton，美国最高法院决定，各个州不能干涉医生-患者关于早孕期的流产决定。在早孕期以后至胎儿可存活前，州政府可通过与母体健康相关的合理方式，调整流产手术，保护母亲的健康利益。母体健康涉及体格、情感、心理、家庭因素及妇女年龄。
在Rove v Wade, 联邦最高法院注意到，存活的时间难以精密确定，法庭定义的存活能力是：“在母亲子宫外有意义的存活能力，尽管需人工辅助”，而且不是瞬间的存活。法庭说明：通常存活能力约在28周时具备，但可早至24周。确定胎儿是否具备有意义的存活能力，而且不是瞬间的生存，是医生的专业责任。对于有存活能力以后的阶段，法院决定除非经医学鉴定，为挽救孕妇生命或健康必须行流产时，州政府可以控制甚至禁止流产。
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在中央密苏里州Danforth计划生育(428 US 52 [1976])法院认为。“胎儿的可存活时间可随每次妊娠而有变化，确定胎儿是否可以存活，必须由主管负责医生判断”。法院否决了州立法应特定若干周数作为存活时间点，重新确认存活能力的起始本质上是一个医学概念，而不是一个立法规定问题。
然而，在Webster v生殖健康服务(492 US 490 [1989])中，最高法院支持一个州的法令，即：“在20周时，基本上可以假设有存活能力，医生必须采用可提示胎儿在进行流产前不能存活的实验驳回之”。在东南宾西法尼亚州Casey计划生育(505 US 833 [1992])，法院确认，新生儿监护上的进步已将存活点较Roe v Wade确定略提前，但提出这“没有对Roe's中心提出的存活能力施压。生存能力标志着一个最早的时限，即州政府在胎儿生命方面的权益在法律上足以论证非治疗性流产的法律禁令的最早时限”。
在Colautti v Franklin (439 US 379 [1979])，最高法院否决了一项可使从事流产的医生在未能挽救可存活的或可能生存的胎儿生命时，面临刑事责任的法令。法院未明确表示，这项法律是否允许医生认为他们对病人的责任，较他们对胎儿的责任更为重要，或者是否需要医生在妇女健康与挽救胎儿存活的附加百分点之间进行“权衡”。法院认为当涉及这个重要的矛盾责任时，在使一个医生面临可能的刑事制裁前，必须更加精确地执行法令。
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在Thornburgh v 美国妇产科学院中，法院也提出了母亲与胎儿权利的平衡问题(476 US 747 [1986])。最高法院否决了一项规定，这项规定要求每一个从事胎儿可存活后流产的人员提高专业水平，以保留任何未出生而将会出生，不行流产的孩子的生命和健康。法院还废除了一项规定，即所用流产技术应增加未出生孩子流产后仍存活的可能性。除非医生判断此技术明显增加孕妇健康和生命的医学危险。这个法规是不合法的，因为它可能被解释成为了挽救可存活的胎儿，需要母亲承受更大的医学危险。
主要医学团体的政策
一些医学团体对晚期流产制订了特殊政策。ACOG是第一个反对1995年“部分出生流产决议”并且对完整D&X制订出政策的医学专业团体。1995年11月，ACOG发表了一个声明表示它对国会的失望，因国会“试图调整医疗决策…通过所谓‘部分出生流产’法案…学院发现…非常令人不安…国会的行动将替代已受培训的医师的医学鉴定，并使对挽救妇女生命十分必要的医疗操作触犯刑法”。1997年1月，ACOG发表了一个有关完整D&X的政策声明，解释了完整D&X包含的4个特殊要素(参阅“人工流产程序，中孕期及晚孕期”一节)。该政策注意到，因为这些要素是产科技术的组成部分，除非所有4个要素序贯出现，否则该操作就不是完整的D&X。而且，妊娠16周后进行流产时，完整D&X是终止妊娠的一个方法。医生在与患者协商后，必须根据患者具体情况选择最合适的方法…有时，终止妊娠是为了挽救或维持母亲的健康，完整D&X在某些情况下是可用的方法之一。由ACOG召集的一个选择讨论会认为，无论如何，上述定义步骤，为了挽救或维持妇女生命健康，将不会是唯一的选择。然而，完整D&X，在需挽救或维持母亲生命健康的特殊情况下，也许是最好的或最合适的步骤。并且只有医生与患者商议后，根据妇女的特殊情况才能作出此决定。立法机构禁止特定医疗操作(如完整D&X)的可能性是存在的，它可能使对于美国妇女健康及生活是关键性的技术不合法。立法组织干预医学决定的做法是不适宜的、鲁莽的及危险的。
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1997年6月，AMA委员会采纳了晚期流产及流产技术的建议。建议重申了AMA对流产的政策(5.990, 5.993 和5.995)，妊娠的早期终止是医生与患者之间的医学事宜，其依据是医生的临床判断、患者知情同意及适宜设施的可用性。AMA也声明，流产是一个医学步骤，应由符合GMP的医生操作，支持或反对流产应由AMA成员在个人价值或信仰的基础上个别决定。AMA不会采取可能会被解释成一个试图改变或影响每个医生对待流产个人看法的行动。再次重申的政策是，医生、医院及医院的全体人员都无需采取任何违反个人所持的道德准则的行动(修正决议 158, A-90)；(决议49， I-89)；(代替决议 43, A-73; 重申的: I-86; 重申的:Sunset 报告， I-96;替代决议的重申208, I-96)。
附加声明也被采纳，首先，AMA注意到由于部分出生流产不是医学术语，AMA不会采用它。而完整扩宫-取胎术(或完整D&X)应被运用。当涉及一个由以下要素构成的特殊步骤时：故意的宫颈扩张，通常需连续几天；用器械或手法将胎儿转为臀位足先露，臀牵引出胎儿身体，但不包括胎头；吸取部分活胎的颅内容物以便死亡但其他部分完整的胎儿能经阴道娩出。此步骤与更常用于早孕期后人工流产D&E方法有区别。
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第二，AMA建议，除非其他手术步骤对妇女有相当大的危险，不应采用完整扩宫-取胎术。然而，医生必须谨慎判断，应按GMP标准操作并符合患者的最佳利益。
第三，由于胎儿的存活能力及具有此能力的时间可能在各次妊娠均有不同，医生应当运用最新的诊断技术确定一个特定胎儿的存活能力。另外，AMA还建议，除非胎儿有严重的不能生存的畸形，在晚孕期不应作流产术。按照这个建议，除非极特殊情况，因母亲健康原因需终止妊娠时可不必牺牲胎儿。由于胎儿可能已具有存活能力，因此应以适当的分娩方式终止妊娠。
AMA还决定与ACOG一起制定妊娠22周后的人工流产的临床指导原则，并与美国儿科学会一起制定关于孕期胎儿存活能力及其对这个手术影响的临床指导原则。
AMA敦促CDC及州卫生部的官员们建立一个扩大的、不断进行的人工流产数据监测系统。最后，AMA还决定与适当的医学专业团体、政府机构、私人基金会以及其他感兴趣的组织合作，在防止妊娠的策略方面教育公众，并对高危人群予以特别关注，这将降低或防止流产的需求。
至1997年12月，美国家庭医生学会和美国儿科学会尚未发布有关晚期流产的政策。, 百拇医药