应用Cox’s模型研究根治性贲门癌的长期生存因素
作者：石强 冯娅妮 王舒宝 单吉贤 陈波
单位：王舒宝(第一临床学院麻醉科)；石强(中国医科大学第一临床学院肿瘤科，沈阳 110001)；冯娅妮(中国医科大学第一临床学院肿瘤科，沈阳 110001)；王舒宝(中国医科大学第一临床学院肿瘤科，沈阳 110001)；单吉贤(中国医科大学第一临床学院肿瘤科，沈阳 110001)
关键词：贲门癌；生存因素；Cox’s比例风险模型
中国医科大学学报000115 摘要 目的：研究影响贲门癌的预后因素。方法：对158例贲门癌根治术后患者作随访调查，应用统计软件对影响其术后的16项可能因素作如下分析：(1)单因素分析Kruskal-wallis检验；(2)Cox's模型的多因素分析。结果：确定了淋巴结转移总数、浸润深度、年龄、组织学分型为贲门癌根治术后的预后因子。结论：根据Cox's模型筛选的影响贲门癌预后的因子，帮助临床医师选择合理治疗方案，为正确指导可根治性贲门癌康复治疗提供可靠依据。
, 百拇医药
Survival Factors in Patients with the Carcinoma of the Cadical Gastric
Cardia by Cox's Proportional Hazard Model
Shi Qiang Feng Yani Wang Shubao et al
(Department of Oncology,The First Clinical College,China Medical University,Shenyang,110001)
ABSTRACT Objective:Our purpose was to study prognostic factors of influencing survival after resection of radical gastric cardia cancer. Methods:Follow-up study was taken among 158 patients with radical carcinoma of the gastric cardia from January 1,1979 to January 1,1997.Sixteen prognostic factors were analyzed:(1)Unvariate analysis:Kruskal-Wallis test for Kaplan-Meier survival curve;(2)Multivariate analysis:Cox's proportional hazard model. Results:Four factors,the lymph nodes metastases numbers,the depth of invasion,ages,histologic differentiation,were proved to be relative with the prognosis of carcinoma of gastric cardia. Conclusion:The estimated model tallied with actual situation.
, 百拇医药
KEY WORDS gastric cardia cancer; survival factor; Cox's proportional hazard model
胃癌中贲门癌预后最差，5年生存率仅为30%左右，作者应用Cox's模型对可根治性贲门癌预后进行研究。
1 资料与方法
1.1 资料来源 1979年1月1日～1997年1月1日在中国医科大学第一临床学院肿瘤科住院的贲门癌患者232例。入选标准：(1)均有术后明确病理回报；(2)术者确认为可根治性病例；(3)均为原发胃癌的新病例，住院前未经抗肿瘤治疗；(4)有明确的起始时间(手术时期)和终点时间及终点状态(生存、死亡、失访)；(5)死亡者有明确的死亡时间、死因记录。符合上述标准进入队列者158例，排除74例。判定标准：(1)临床TNM分期；(2)远期疗效判定3、5、10年生存率；(3)治疗后生存期：从手术日到死亡或末次随访时间。
, http://www.100md.com
1.2 统计方法 采用生存队列研究方法，队列起点从行贲门癌根治术当日开始；观察终点1998年1月1日。综合影响胃癌生存的可能因素，确立了16项指标作为影响胃癌预后的观察指标进行分析[1](表1)。全部资料贮存在PC-586微机内，建立FOXBASE关系数据库进行整理，统计分析运用：(1)单因素分析法：Kruskal-wallis法；(2)多因素分析法：Cox's比例风险模型。
表1 单因素观察指标的性质和数量化
Table 1 Characteristics and quantity of the univariate analysis factor 变量
指标
数量化
X1
, 百拇医药
性别
男(1) 女(2)
X2
年龄(岁)
≤40(1) 41～50(2) 51～60(3) 61～70(4) ≥70(5)
X3
切口
上腹正中(1) 横斜开腹(2) 胸腹联合(3) 单纯开胸(4)
X4
肿瘤面积
<4 cm(1) 4～10 cm(2) >10 cm(3)
, 百拇医药
X5
浸润深度
粘膜层(1) 粘膜下层(2) 肌层(3) 浆膜下(4) 浆膜层(5) 浆膜外(6)
X6
根治度
D1(1) D2(2) D3(3)
X7
浸润脏器
无(1) 脾(2) 胰体尾(3) 肝脏(4) 膈肌(5)
X8
大体分型
, http://www.100md.com
早期(1) Borr Ⅰ(2) Boor Ⅱ(3) Boor Ⅲ(4) Boor Ⅳ(5)
X9
胃切除范围
全胃切除(1) 近端切除(2)
X10
联合脏器切除
无(1) 脾(2) 脾+胰体尾切除(3)
X11
消化道重建方式
食道-胃(1) 食道空肠(2) 间置术(3) P式Roux-Y(4)
, http://www.100md.com X12
腹腔冲洗
生理盐水(1) 蒸馏水(2) 洗必泰(3)
X13
组织学分型
乳头状腺癌(1) 管状腺癌(2) 粘液腺癌(3)
未分化癌(4) 印戒细胞癌(5) 特殊型癌(6)
X14
生长方式
团块状生长(1) 巢状生长(2) 弥漫性生长(3)
X15
, http://www.100md.com
淋巴结转移站
N0(1) N1(2) N2(3) N3(4)
X16
淋巴结转移阳性个数
0(1) 1～5(2) 6～10(3) 11～15(4) 16～20(5) >20(6)
2 结果
2.1 单因素分析结果 年龄、性别、主癌大小、大体分型、浸润深度、浸润脏器、根治切除术式、联合脏器切除、组织学分型、生长方式、淋巴结转移站，淋巴结转移数，均有统计学意义(P<0.01)。手术切口、胃切除范围、吻合方式、腹腔冲洗均无统计学意义(P>0.05)。在单因素分析结果中，大体分型、浸润深度、组织学生长方式、淋巴结转移站、淋巴结转移阳性数及组织学分型与贲门癌预后关系密切(P<0.01)。
, 百拇医药
2.2 Cox's模型分析结果 把单因素分析有意义12项指标引入Cox's模型，筛选出对贲门癌预后有密切关系的4个因子，按其作用强度依次为：淋巴结转移数、浸润深度、年龄及组织学分型4项指标，见表2。
表2 Cox's模型回归变量表
Table 2 Cox's model regression 变量号
变量名称
回归系数
标准误
标准回归系数
X10
淋巴结转移数
0.4188
, 百拇医药
0.0903
7.8203
X5
浸润深度
0.2245
0.1091
6.7988
X2
年龄
0.2284
0.1078
4.4875
X8
, 百拇医药
组织学分型
0.1219
0.0612
3.9711
χ2=75.54 自由度=4，P<0.01
3 讨论
用各种方法研究胃癌的预后已有40年的历史，可根治的贲门癌5年生存率仅为20%～30%，所以对其预后进行深入研究更显重要。本研究对影响可根治性贲门癌的预后因素用Cox's模型进行分析，结果表明，大体分型中Borr Ⅰ型预后最好，Borr Ⅳ最差，Boor Ⅱ型和Borr Ⅲ型居中。生长方式中团块状生长预后最好，5年生存率为51.80%，巢状生长和弥漫状生长预后较差，5年生存率分别为39.62%和14.29%。因此，临床医师确定手术适应证及切除范围应根据具体类型，对于Borr Ⅰ型和团块状生长的贲门癌应尽力争取根治切除，相反对Boo Ⅳ型和弥漫状生长的贲门癌，癌肿虽小，也不可忽视其严重性而轻易缩小手术范围[3]。
, 百拇医药
经Cox's模型筛选，淋巴结转移阳性数比淋巴结转移站对贲门癌的预后更有意义。贲门癌有少数淋巴结转移(1～5)个，5年生存率61.90%，淋巴结转移数>5个，5年生存率仅为17.33%。贲门癌由于位置特殊，淋巴结转移对其预后影响很重要。直径小于4 cm的早期癌，几乎不向胃远端淋巴结转移，可行近端切除术。中期贲门癌，淋巴结转移率增至40%左右。所以对贲门部的中期癌应行扩大清除术，可行全胃切除、脾动脉切除、脾切除术，即可获得根治。但癌肿浸润浆膜时，淋巴结转移率高达70%～80%。而且远处淋巴结转移率也很高。所以对浆膜受浸的贲门癌，应行根治性全胃切除、联合胰体尾加脾切除术，以便达到彻底清除转移淋巴结的目的。
浸润深度[4，5]成为影响胃癌预后重要的指标，本研究表明癌肿侵及粘膜层及粘膜下层的5年生存率达到100%。10年生存率也达到60%。而侵及浆膜、浆膜下层5年生存率仅为30%左右，差异极为显著。因此，对贲门部的早期胃癌可缩小手术，如果条件适合，如Ⅰ或Ⅱa型，可行息肉内镜高频电切除术。微小癌，病灶<2 cm，Ⅰ、Ⅱa、Ⅱc早期癌可行内窥镜剥离活检术。年龄一直作为评价贲门癌预后重要指标，本研究表明随着年龄的增加贲门癌的5年生存率逐渐下降，差异显著。这可能与本组病例中晚期患者居多，贲门癌手术复杂，手术切除范围较大，年轻人术后恢复能力较强有关。组织学分型分化型和未分化型贲门癌的预后差异也非常显著，5年生存率分别为40.74%和25%，说明病理分型对贲门癌预后影响的重要性。
, 百拇医药
陈波(中国医科大学第一临床学院肿瘤科，沈阳 110001)
参考文献
1，张文范，孙中行，董卫，等.影响胃癌根治术后长期生存电子计算机多因素分析与临床意义.中华肿瘤杂志，1987，9(6)：442～446
2，Cox D R.，Regression models and Life-tables. JR Statist Soc B,1973，34：187—189
3，陈峻青，张文范，王舒宝，等.从胃癌的生物学行为探讨胃癌的外科治疗.中华肿瘤杂志，1982，110～113
4，陈峻青，张文范，王舒宝，等.胃癌的生物学行为的临床研究与应用.中国医科大学学报，1983，12(2)：20～23
5，张文范，陈峻青，王舒宝，等.从胃癌淋巴结转移规律性探讨合理根治术式.中华肿瘤杂志，1987，9(4)：286～289
收稿1999-05-18, http://www.100md.com
单位：王舒宝(第一临床学院麻醉科)；石强(中国医科大学第一临床学院肿瘤科，沈阳 110001)；冯娅妮(中国医科大学第一临床学院肿瘤科，沈阳 110001)；王舒宝(中国医科大学第一临床学院肿瘤科，沈阳 110001)；单吉贤(中国医科大学第一临床学院肿瘤科，沈阳 110001)
关键词：贲门癌；生存因素；Cox’s比例风险模型
中国医科大学学报000115 摘要 目的：研究影响贲门癌的预后因素。方法：对158例贲门癌根治术后患者作随访调查，应用统计软件对影响其术后的16项可能因素作如下分析：(1)单因素分析Kruskal-wallis检验；(2)Cox's模型的多因素分析。结果：确定了淋巴结转移总数、浸润深度、年龄、组织学分型为贲门癌根治术后的预后因子。结论：根据Cox's模型筛选的影响贲门癌预后的因子，帮助临床医师选择合理治疗方案，为正确指导可根治性贲门癌康复治疗提供可靠依据。
, 百拇医药
Survival Factors in Patients with the Carcinoma of the Cadical Gastric
Cardia by Cox's Proportional Hazard Model
Shi Qiang Feng Yani Wang Shubao et al
(Department of Oncology,The First Clinical College,China Medical University,Shenyang,110001)
ABSTRACT Objective:Our purpose was to study prognostic factors of influencing survival after resection of radical gastric cardia cancer. Methods:Follow-up study was taken among 158 patients with radical carcinoma of the gastric cardia from January 1,1979 to January 1,1997.Sixteen prognostic factors were analyzed:(1)Unvariate analysis:Kruskal-Wallis test for Kaplan-Meier survival curve;(2)Multivariate analysis:Cox's proportional hazard model. Results:Four factors,the lymph nodes metastases numbers,the depth of invasion,ages,histologic differentiation,were proved to be relative with the prognosis of carcinoma of gastric cardia. Conclusion:The estimated model tallied with actual situation.
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KEY WORDS gastric cardia cancer; survival factor; Cox's proportional hazard model
胃癌中贲门癌预后最差，5年生存率仅为30%左右，作者应用Cox's模型对可根治性贲门癌预后进行研究。
1 资料与方法
1.1 资料来源 1979年1月1日～1997年1月1日在中国医科大学第一临床学院肿瘤科住院的贲门癌患者232例。入选标准：(1)均有术后明确病理回报；(2)术者确认为可根治性病例；(3)均为原发胃癌的新病例，住院前未经抗肿瘤治疗；(4)有明确的起始时间(手术时期)和终点时间及终点状态(生存、死亡、失访)；(5)死亡者有明确的死亡时间、死因记录。符合上述标准进入队列者158例，排除74例。判定标准：(1)临床TNM分期；(2)远期疗效判定3、5、10年生存率；(3)治疗后生存期：从手术日到死亡或末次随访时间。
, http://www.100md.com
1.2 统计方法 采用生存队列研究方法，队列起点从行贲门癌根治术当日开始；观察终点1998年1月1日。综合影响胃癌生存的可能因素，确立了16项指标作为影响胃癌预后的观察指标进行分析[1](表1)。全部资料贮存在PC-586微机内，建立FOXBASE关系数据库进行整理，统计分析运用：(1)单因素分析法：Kruskal-wallis法；(2)多因素分析法：Cox's比例风险模型。
表1 单因素观察指标的性质和数量化
Table 1 Characteristics and quantity of the univariate analysis factor 变量
指标
数量化
X1
, 百拇医药
性别
男(1) 女(2)
X2
年龄(岁)
≤40(1) 41～50(2) 51～60(3) 61～70(4) ≥70(5)
X3
切口
上腹正中(1) 横斜开腹(2) 胸腹联合(3) 单纯开胸(4)
X4
肿瘤面积
<4 cm(1) 4～10 cm(2) >10 cm(3)
, 百拇医药
X5
浸润深度
粘膜层(1) 粘膜下层(2) 肌层(3) 浆膜下(4) 浆膜层(5) 浆膜外(6)
X6
根治度
D1(1) D2(2) D3(3)
X7
浸润脏器
无(1) 脾(2) 胰体尾(3) 肝脏(4) 膈肌(5)
X8
大体分型
, http://www.100md.com
早期(1) Borr Ⅰ(2) Boor Ⅱ(3) Boor Ⅲ(4) Boor Ⅳ(5)
X9
胃切除范围
全胃切除(1) 近端切除(2)
X10
联合脏器切除
无(1) 脾(2) 脾+胰体尾切除(3)
X11
消化道重建方式
食道-胃(1) 食道空肠(2) 间置术(3) P式Roux-Y(4)
, http://www.100md.com X12
腹腔冲洗
生理盐水(1) 蒸馏水(2) 洗必泰(3)
X13
组织学分型
乳头状腺癌(1) 管状腺癌(2) 粘液腺癌(3)
未分化癌(4) 印戒细胞癌(5) 特殊型癌(6)
X14
生长方式
团块状生长(1) 巢状生长(2) 弥漫性生长(3)
X15
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淋巴结转移站
N0(1) N1(2) N2(3) N3(4)
X16
淋巴结转移阳性个数
0(1) 1～5(2) 6～10(3) 11～15(4) 16～20(5) >20(6)
2 结果
2.1 单因素分析结果 年龄、性别、主癌大小、大体分型、浸润深度、浸润脏器、根治切除术式、联合脏器切除、组织学分型、生长方式、淋巴结转移站，淋巴结转移数，均有统计学意义(P<0.01)。手术切口、胃切除范围、吻合方式、腹腔冲洗均无统计学意义(P>0.05)。在单因素分析结果中，大体分型、浸润深度、组织学生长方式、淋巴结转移站、淋巴结转移阳性数及组织学分型与贲门癌预后关系密切(P<0.01)。
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2.2 Cox's模型分析结果 把单因素分析有意义12项指标引入Cox's模型，筛选出对贲门癌预后有密切关系的4个因子，按其作用强度依次为：淋巴结转移数、浸润深度、年龄及组织学分型4项指标，见表2。
表2 Cox's模型回归变量表
Table 2 Cox's model regression 变量号
变量名称
回归系数
标准误
标准回归系数
X10
淋巴结转移数
0.4188
, 百拇医药
0.0903
7.8203
X5
浸润深度
0.2245
0.1091
6.7988
X2
年龄
0.2284
0.1078
4.4875
X8
, 百拇医药
组织学分型
0.1219
0.0612
3.9711
χ2=75.54 自由度=4，P<0.01
3 讨论
用各种方法研究胃癌的预后已有40年的历史，可根治的贲门癌5年生存率仅为20%～30%，所以对其预后进行深入研究更显重要。本研究对影响可根治性贲门癌的预后因素用Cox's模型进行分析，结果表明，大体分型中Borr Ⅰ型预后最好，Borr Ⅳ最差，Boor Ⅱ型和Borr Ⅲ型居中。生长方式中团块状生长预后最好，5年生存率为51.80%，巢状生长和弥漫状生长预后较差，5年生存率分别为39.62%和14.29%。因此，临床医师确定手术适应证及切除范围应根据具体类型，对于Borr Ⅰ型和团块状生长的贲门癌应尽力争取根治切除，相反对Boo Ⅳ型和弥漫状生长的贲门癌，癌肿虽小，也不可忽视其严重性而轻易缩小手术范围[3]。
, 百拇医药
经Cox's模型筛选，淋巴结转移阳性数比淋巴结转移站对贲门癌的预后更有意义。贲门癌有少数淋巴结转移(1～5)个，5年生存率61.90%，淋巴结转移数>5个，5年生存率仅为17.33%。贲门癌由于位置特殊，淋巴结转移对其预后影响很重要。直径小于4 cm的早期癌，几乎不向胃远端淋巴结转移，可行近端切除术。中期贲门癌，淋巴结转移率增至40%左右。所以对贲门部的中期癌应行扩大清除术，可行全胃切除、脾动脉切除、脾切除术，即可获得根治。但癌肿浸润浆膜时，淋巴结转移率高达70%～80%。而且远处淋巴结转移率也很高。所以对浆膜受浸的贲门癌，应行根治性全胃切除、联合胰体尾加脾切除术，以便达到彻底清除转移淋巴结的目的。
浸润深度[4，5]成为影响胃癌预后重要的指标，本研究表明癌肿侵及粘膜层及粘膜下层的5年生存率达到100%。10年生存率也达到60%。而侵及浆膜、浆膜下层5年生存率仅为30%左右，差异极为显著。因此，对贲门部的早期胃癌可缩小手术，如果条件适合，如Ⅰ或Ⅱa型，可行息肉内镜高频电切除术。微小癌，病灶<2 cm，Ⅰ、Ⅱa、Ⅱc早期癌可行内窥镜剥离活检术。年龄一直作为评价贲门癌预后重要指标，本研究表明随着年龄的增加贲门癌的5年生存率逐渐下降，差异显著。这可能与本组病例中晚期患者居多，贲门癌手术复杂，手术切除范围较大，年轻人术后恢复能力较强有关。组织学分型分化型和未分化型贲门癌的预后差异也非常显著，5年生存率分别为40.74%和25%，说明病理分型对贲门癌预后影响的重要性。
, 百拇医药
陈波(中国医科大学第一临床学院肿瘤科，沈阳 110001)
参考文献
1，张文范，孙中行，董卫，等.影响胃癌根治术后长期生存电子计算机多因素分析与临床意义.中华肿瘤杂志，1987，9(6)：442～446
2，Cox D R.，Regression models and Life-tables. JR Statist Soc B,1973，34：187—189
3，陈峻青，张文范，王舒宝，等.从胃癌的生物学行为探讨胃癌的外科治疗.中华肿瘤杂志，1982，110～113
4，陈峻青，张文范，王舒宝，等.胃癌的生物学行为的临床研究与应用.中国医科大学学报，1983，12(2)：20～23
5，张文范，陈峻青，王舒宝，等.从胃癌淋巴结转移规律性探讨合理根治术式.中华肿瘤杂志，1987，9(4)：286～289
收稿1999-05-18, http://www.100md.com