建立人工膀胱反射弧恢复脊髓损伤患者排尿功能的初步报告
作者：侯春林 衷鸿宾 张世民 陈爱民 刘祖德 刘明轩 徐瑞生 王永胜 尹承慧
单位：侯春林,衷鸿宾,张世民,陈爱民,刘祖德,刘明轩,徐瑞生,王永胜,尹承慧(第二军医大学长征医院骨科，上海 200003)
关键词：脊髓损伤；膀胱；排尿；反射弧；神经再支配中
摘 要摘 要：目的：探索建立人工膀胱反射弧恢复脊髓损伤患者排尿功能的治疗途径。方法：对3例圆锥上脊髓损伤(SCI)患者行两侧L5～S2或S1～S3前根吻合，经10～12个月轴索再生后，检测膀胱排尿功能。结果：建立人工膀胱反射弧手术后，通过刺激躯体传入神经，可经内脏传出神经引发膀胱内压升高，在膀胱充盈较满时能引起排尿反应。结论：建立人工膀胱反射弧对SCI患者排尿有一定作用，但尚需进一步研究完善。
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中图分类号：R 622.3 文献标识码：A
文章编号：0258-879X(2000)01-0087-03
Establishing an artificial somato-CNS-bladder reflex arc to restore controlled micturition in spinal cord injuries: a preliminary report
HOU Chun-Lin
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
ZHONG Hong-Bin
, 百拇医药
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
ZHANG Shi-Min
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
CHEN Ai-Min
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
, http://www.100md.com
LIU Zu-De
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
LIU Ming-Xuan
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
XU Rui-Sheng
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
, 百拇医药
WANG Yong-Sheng
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
YIN Cheng-Hui
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
ABSTRACT：Objective: To introduce preliminary clinical results of artificial somato-CNS-bladder reflex arc established for controlled micturition in the spinal cord injury (SCI). Methods: Three supraconal SCI patients were included after urodynamic selection. Bilateral anterior root anastomoses of L5 to S2(1 case) or S1 to S3(2 cases) were carried out. After 10 to 12 months axonal regeneration, the effects were examined clinically and urodynamically. Results: Stimulation of the somatic afferent nerve by passive ankle movement or Achilles tendon stretch could induce an increase of intravescical pressure, and could cause reflex voiding provided the bladder was nearly full-filled. Conclusion: Establishing somato-CNS-bladder artificial reflex arc may be effective for controlled micturition in SCI, but further studies are needed.
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KEY WORDS：spinal cord injuries; bladder; micturition; reflex arc; reinnervation▲
[Acad J Sec Mil Med Univ, 2000, 21(1): 87-89]
脊髓损伤(SCI)不仅造成患者的躯体神经瘫痪，也使内脏器官失去高级中枢的控制与支配，形成神经病性器官功能障碍(neuropathic dysfunction)。圆锥上SCI导致高张力、高反射的痉挛性膀胱，贮尿和排尿功能双重障碍，尿路感染常见，高压力的膀胱-输尿管返流，逆向损害肾功能，是SCI患者晚期死亡的第一原因。改善贮尿和排尿功能，是SCI患者延长生存寿命、提高生活质量的重要前提。作者[1]在建立人工膀胱反射弧实验研究成功的基础上，于1998年开始在临床选择部分病例开展这一手术，至今共作了3例，最长随访期为13个月，初步观察到长期随访的1例患者获得了较好的治疗效果。
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1 材料和方法
1.1 临床资料 3例均为男性，年龄20～57岁。3例均为车祸伤，无严重伴发伤。T2-3骨折脱位1例、 T7-8骨折脱位1例和 T10压缩骨折1例。3例患者均经过脊柱复位内固定处理。患者脊髓损伤至行膀胱人工反射弧重建的时间间隔，1例为伤后4个月，1例为伤后7个月，1例为伤后23个月。
1.2 患者损伤程度 按ASIA标准(1996)对损伤程度进行评定，3例均为完全性脊髓损伤。因损伤均在脊髓胸段，故仅以感觉功能(针刺痛觉和轻触觉)确定脊髓损伤平面。1例为左T5右T4，1例为左T6右T6，1例为左T9右T11。3例均存在下肢肌张力增高、肌肉痉挛；膝、踝反射亢进，其中2例伴有膝阵挛和踝阵挛；均存在Babinski征等病理反射。3例患者均存在肛门反射和球海绵体反射，脊髓圆锥功能良好。
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1.3 患者术前排尿情况 (1)排尿、排便与性功能情况：1例带阴茎套集尿袋、2例带膀胱留置导尿管入院。后2例以前均曾试图拔除导尿管，但拔除后尿滴漏不止，护理更加困难。带阴茎套集尿袋的1例，日间每隔10～30 min即有尿液排出，每次排尿量很少(20～150 ml)，但次数很多(8～15次/d)；且时常并发尿潴留而需插管导尿。3例均曾有过2～5次尿路感染史，表现为发热和脓尿，需静脉应用抗生素并行膀胱冲洗才能控制。3例均无尿感。排便每周1～2次，需开塞露塞肛诱导。2例已婚，SCI后未再进行性生活，但3例患者均存在不同程度的阴茎勃起。(2)化验检察：肾功能均正常。尿液多混浊，有沉渣。(3)尿流动力学检测：3例患者均进行了尿流动力学检测，在膀胱灌注的同时描记膀胱和尿道压力，了解膀胱顺应性，并判断膀胱逼尿肌与尿道括约肌的协同情况。3例的尿流动力学诊断相同：SCI后痉挛性膀胱，逼尿肌-括约肌收缩不协调。
1.4 手术方法 L4～S2后正中切口进入。全椎板切除，暴露硬膜。以L5～S1椎间隙为标志从硬膜外辨认出S1神经根后，打开硬膜显露马尾神经。参照硬膜外S1神经根辨认出硬膜内S1后，再依次向上下定出L5和S2，S3，S4。以解剖特征决定前后根，并将其分开：一般前根位于腹内侧，较细；后根位于背外侧，较粗。依次对两侧S2～4前根进行电刺激(参数：20 V，20 Hz，5～10 s)并观测膀胱内压，压力上升最高者为支配膀胱的最强神经根。切断L5或S1前根，与此最强神经根进行吻合。3例的搭配方式分别为：L5～S2 1例，S1～S3 2例，均进行双侧吻合。
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2 结果
2.1 术后效果 3例均恢复顺利，切口一期愈合。因术中切断了支配膀胱的两侧最强神经根，术后近期表现为膀胱部分去神经的效果：贮尿容量增大，顺应性提高，尿失禁减少。神经吻合后，从L5椎体平面长入膀胱估计约需10～12个月。本组仅1例超过此时间，可初步观察远期效果。
2.2 典型病例 患者王××，男，20岁，未婚，浙江籍。因车祸致T2～3骨折脱位伴完全性截瘫3个月，于1998-08-18入院。在转移左臀大肌下部肌皮瓣修复骶部褥疮后，考虑进行膀胱功能重建术。患者尿失禁，无尿感，使用阴茎套集尿袋。平均每天排尿8～10次，每次100～150 ml。排尿时需按压下腹部。残余尿量120 ml。下肢双侧膝、踝反射和足趾反射亢进，Babinski征(+)，肛门反射、球海绵体反射存在，提睾反射消失。尿流动力学检测：膀胱顺应性低，压力容积曲线明显左移，在灌注至150 ml时膀胱压力显著上升，并出现尿液沿导尿管向外滴漏。诊断：SCI后痉挛性膀胱，逼尿肌-括约肌不协调。于1998-09-22在麻醉监护下行人工膀胱反射弧建立术。术中电刺激两侧S2～4神经根，膀胱压力分别为：左S2 5.39 kPa, S3 4.61 kPa, S4 0.49 kPa，右S2 6.17 kPa, S3 4.41 kPa, S4 0.981 kPa。因此，两侧S2为支配膀胱逼尿肌的最强神经根。将两侧L5前根中枢端(近端)与S2前根周围端(远端)以9-0无创针线行显微吻合，保留L5后根的完整。术后13个月随访效果：两侧膝反射亢进，踝反射有减弱，但仍存在。肛门反射和球海绵体反射存在。扳动右踝关节，可引出右侧提睾反射。让患者大量饮水，感膀胱涨满时扳动踝关节，能引发主动排尿，排尿有力、迅速，尿流呈线状，排尿量420 ml，排尿完毕插管测残余尿量为90 ml。阴茎仍可勃起，自感与术前无差别。
, 百拇医药
3 讨论
1947年Guttman间歇导尿术的发明，使SCI患者免除了留置导尿管的拖累，显著降低了尿路感染的发生率，生活质量获得极大提高。但如何才能不用导尿管，恢复患者可控制性的排尿功能，是至今仍未很好解决的世界难题。目前仅Brindley[2，3]的骶神经前根电刺激(SARS)技术应用于临床，效果较好。但SARS仅能在小部分患者中选择性地应用，且价格十分昂贵。作者探索建立人工躯体-脊髓-膀胱反射弧，通过控制躯体神经的传入达到间接控制内脏器官的目的。
电生理和辣根过氧化酶标记实验已经证明，躯体运动神经纤维能够长入内脏副交感神经纤维之中。两者的神经递质均为乙酰胆碱，可以发生神经传导和支配肌肉的作用。本文1例随访13个月，扳动踝关节或敲击跟腱，能引起膀胱内压的上升；在膀胱涨满时扳动踝关节，能引发排尿反射，说明躯体-内脏人工膀胱反射弧已经建成，可发挥一定的控制性排尿作用。随着时间的延长，反射弧会进一步成熟，作用可能会更强。
, 百拇医药
本文报道建立躯体-脊髓-膀胱人工膀胱反射弧的初步临床效果，但此反射弧对膀胱的控制效能如何，目前尚难以肯定。有许多问题需进一步研究澄清：(1)S2～4神经根不仅含有纤细的副交感运动纤维，更含有粗大的躯体运动纤维，支配盆底横纹肌和尿道外括约肌。L5或S1前根与S2或S3前根吻合后，长入副交感纤维和躯体运动纤维各有多少？比例如何？怎样才能使其更多地长入副交感纤维而少长入躯体运动纤维？(2)骶神经前根电刺激是目前唯一成功应用于临床的控制性排尿方法，所使用的刺激电压(0.5～10 V)和频率(14～35 Hz)均较高。人工反射弧所产生的生物电远低于上述参数，在没有大脑整合作用的参与下，如何才能发挥最大的效应？(3)L5或S1前根粗大，而S2或S3前根较细，应用一侧L5或S1前根与两侧S2或S3的前根吻合，或与支配膀胱的所有S2～4前根吻合，是否较目前的单侧或单根吻合效果更好？(4)人工反射弧的传入纤维，不仅起自深部感觉，也同样起自皮肤感觉，因此刺激L5或S1的皮区，也应引起排尿反应[4]。深反射(腱反射)与浅反射(皮肤反射)哪个激发的排尿反射效果更好？如何有效地控制人工反射弧，不会因无意地搔抓皮肤或扳动下肢而激发排尿反射？(5)人工反射弧因同时激活了膀胱逼尿肌(平滑肌)和尿道括约肌(横纹肌)，也必定存在刺激下的逼尿肌-括约肌不协调，其排尿特征如何？是否与电刺激一样，属于刺激后排尿的形式？(6)SCI后如果损伤平面以远的脊髓细胞仍存活，由于失去了高级中枢的抑制性作用，传入纤维经节间反射和轴突侧芽生长，使冲动的播散范围扩大，患者常有整体反射(mass reflex)或扩大反射的发生，如轻划足底皮肤可引起整个下肢的剧烈抽动，有时也伴有植物神经的内脏反应，如排尿、排便和勃起反射等[5，6]。由于本手术并未切断支配膀胱的所有神经根(S2～4)，且不同神经根间经常存在纤维联系[7，8]，因此如何区别此人工反射弧的作用和原有反射引发的内脏器官作用，尚需进一步研究。■
, 百拇医药
基金项目：上海市医学领先学科基金资助项目(39670668)
作者简介：侯春林(1945～)，男(汉族)，教授、主任医师，博士生导师
参考文献：
[1]衷鸿宾，侯春林，刘明轩. 建立人工膀胱反射弧的实验研究[J]. 第二军医大学学报，1998，19(3)：266-268.
[2]Brindley GS. The first 500 patients with sacral anterior root stimulator implants: general description[J]. Paraplegia, 1994, 32(12): 795-805.
[3]张世民，侯春林. 骶神经前根电刺激治疗脊髓损伤患者的排尿功能障碍[J]. 国外医学*泌尿系统分册，1999，19(4)：175-177.
, 百拇医药
[4]Xiao CG, Godec CJ. A possible new reflex pathway for micturition after spinal cord injury[J]. Paraplegia, 1994, 32(5): 300-307.
[5]Sato A. Somatovisceral reflexes[J]. J Manipulative Physiol Ther, 1995, 18(9): 597-602.
[6]Sato A. Neural mechanisms of autonomic responses elicited by somatic sensory stimulation[J]. Neurosci Behav Physiol, 1997, 27(5): 610-621.
[7]Hohenfellner M, Paick JS, Trigo-Rocha F, et al. Site of deafferentation and electrode placement for bladder stimulation: clinical implications[J]. J Urol, 1992,147(6): 1665-1670.
[8]徐 朋，徐达传. 腰骶部脊神经后根的显微外科解剖学研究[J]. 中国临床解剖学杂志，1997，15(4)：241-245.
收稿日期：1999-11-23
修回日期：1999-12-15, 百拇医药
单位：侯春林,衷鸿宾,张世民,陈爱民,刘祖德,刘明轩,徐瑞生,王永胜,尹承慧(第二军医大学长征医院骨科，上海 200003)
关键词：脊髓损伤；膀胱；排尿；反射弧；神经再支配中
摘 要摘 要：目的：探索建立人工膀胱反射弧恢复脊髓损伤患者排尿功能的治疗途径。方法：对3例圆锥上脊髓损伤(SCI)患者行两侧L5～S2或S1～S3前根吻合，经10～12个月轴索再生后，检测膀胱排尿功能。结果：建立人工膀胱反射弧手术后，通过刺激躯体传入神经，可经内脏传出神经引发膀胱内压升高，在膀胱充盈较满时能引起排尿反应。结论：建立人工膀胱反射弧对SCI患者排尿有一定作用，但尚需进一步研究完善。
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中图分类号：R 622.3 文献标识码：A
文章编号：0258-879X(2000)01-0087-03
Establishing an artificial somato-CNS-bladder reflex arc to restore controlled micturition in spinal cord injuries: a preliminary report
HOU Chun-Lin
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
ZHONG Hong-Bin
, 百拇医药
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
ZHANG Shi-Min
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
CHEN Ai-Min
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
, http://www.100md.com
LIU Zu-De
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
LIU Ming-Xuan
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
XU Rui-Sheng
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
, 百拇医药
WANG Yong-Sheng
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
YIN Cheng-Hui
(Department of Orthopedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
ABSTRACT：Objective: To introduce preliminary clinical results of artificial somato-CNS-bladder reflex arc established for controlled micturition in the spinal cord injury (SCI). Methods: Three supraconal SCI patients were included after urodynamic selection. Bilateral anterior root anastomoses of L5 to S2(1 case) or S1 to S3(2 cases) were carried out. After 10 to 12 months axonal regeneration, the effects were examined clinically and urodynamically. Results: Stimulation of the somatic afferent nerve by passive ankle movement or Achilles tendon stretch could induce an increase of intravescical pressure, and could cause reflex voiding provided the bladder was nearly full-filled. Conclusion: Establishing somato-CNS-bladder artificial reflex arc may be effective for controlled micturition in SCI, but further studies are needed.
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KEY WORDS：spinal cord injuries; bladder; micturition; reflex arc; reinnervation▲
[Acad J Sec Mil Med Univ, 2000, 21(1): 87-89]
脊髓损伤(SCI)不仅造成患者的躯体神经瘫痪，也使内脏器官失去高级中枢的控制与支配，形成神经病性器官功能障碍(neuropathic dysfunction)。圆锥上SCI导致高张力、高反射的痉挛性膀胱，贮尿和排尿功能双重障碍，尿路感染常见，高压力的膀胱-输尿管返流，逆向损害肾功能，是SCI患者晚期死亡的第一原因。改善贮尿和排尿功能，是SCI患者延长生存寿命、提高生活质量的重要前提。作者[1]在建立人工膀胱反射弧实验研究成功的基础上，于1998年开始在临床选择部分病例开展这一手术，至今共作了3例，最长随访期为13个月，初步观察到长期随访的1例患者获得了较好的治疗效果。
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1 材料和方法
1.1 临床资料 3例均为男性，年龄20～57岁。3例均为车祸伤，无严重伴发伤。T2-3骨折脱位1例、 T7-8骨折脱位1例和 T10压缩骨折1例。3例患者均经过脊柱复位内固定处理。患者脊髓损伤至行膀胱人工反射弧重建的时间间隔，1例为伤后4个月，1例为伤后7个月，1例为伤后23个月。
1.2 患者损伤程度 按ASIA标准(1996)对损伤程度进行评定，3例均为完全性脊髓损伤。因损伤均在脊髓胸段，故仅以感觉功能(针刺痛觉和轻触觉)确定脊髓损伤平面。1例为左T5右T4，1例为左T6右T6，1例为左T9右T11。3例均存在下肢肌张力增高、肌肉痉挛；膝、踝反射亢进，其中2例伴有膝阵挛和踝阵挛；均存在Babinski征等病理反射。3例患者均存在肛门反射和球海绵体反射，脊髓圆锥功能良好。
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1.3 患者术前排尿情况 (1)排尿、排便与性功能情况：1例带阴茎套集尿袋、2例带膀胱留置导尿管入院。后2例以前均曾试图拔除导尿管，但拔除后尿滴漏不止，护理更加困难。带阴茎套集尿袋的1例，日间每隔10～30 min即有尿液排出，每次排尿量很少(20～150 ml)，但次数很多(8～15次/d)；且时常并发尿潴留而需插管导尿。3例均曾有过2～5次尿路感染史，表现为发热和脓尿，需静脉应用抗生素并行膀胱冲洗才能控制。3例均无尿感。排便每周1～2次，需开塞露塞肛诱导。2例已婚，SCI后未再进行性生活，但3例患者均存在不同程度的阴茎勃起。(2)化验检察：肾功能均正常。尿液多混浊，有沉渣。(3)尿流动力学检测：3例患者均进行了尿流动力学检测，在膀胱灌注的同时描记膀胱和尿道压力，了解膀胱顺应性，并判断膀胱逼尿肌与尿道括约肌的协同情况。3例的尿流动力学诊断相同：SCI后痉挛性膀胱，逼尿肌-括约肌收缩不协调。
1.4 手术方法 L4～S2后正中切口进入。全椎板切除，暴露硬膜。以L5～S1椎间隙为标志从硬膜外辨认出S1神经根后，打开硬膜显露马尾神经。参照硬膜外S1神经根辨认出硬膜内S1后，再依次向上下定出L5和S2，S3，S4。以解剖特征决定前后根，并将其分开：一般前根位于腹内侧，较细；后根位于背外侧，较粗。依次对两侧S2～4前根进行电刺激(参数：20 V，20 Hz，5～10 s)并观测膀胱内压，压力上升最高者为支配膀胱的最强神经根。切断L5或S1前根，与此最强神经根进行吻合。3例的搭配方式分别为：L5～S2 1例，S1～S3 2例，均进行双侧吻合。
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2 结果
2.1 术后效果 3例均恢复顺利，切口一期愈合。因术中切断了支配膀胱的两侧最强神经根，术后近期表现为膀胱部分去神经的效果：贮尿容量增大，顺应性提高，尿失禁减少。神经吻合后，从L5椎体平面长入膀胱估计约需10～12个月。本组仅1例超过此时间，可初步观察远期效果。
2.2 典型病例 患者王××，男，20岁，未婚，浙江籍。因车祸致T2～3骨折脱位伴完全性截瘫3个月，于1998-08-18入院。在转移左臀大肌下部肌皮瓣修复骶部褥疮后，考虑进行膀胱功能重建术。患者尿失禁，无尿感，使用阴茎套集尿袋。平均每天排尿8～10次，每次100～150 ml。排尿时需按压下腹部。残余尿量120 ml。下肢双侧膝、踝反射和足趾反射亢进，Babinski征(+)，肛门反射、球海绵体反射存在，提睾反射消失。尿流动力学检测：膀胱顺应性低，压力容积曲线明显左移，在灌注至150 ml时膀胱压力显著上升，并出现尿液沿导尿管向外滴漏。诊断：SCI后痉挛性膀胱，逼尿肌-括约肌不协调。于1998-09-22在麻醉监护下行人工膀胱反射弧建立术。术中电刺激两侧S2～4神经根，膀胱压力分别为：左S2 5.39 kPa, S3 4.61 kPa, S4 0.49 kPa，右S2 6.17 kPa, S3 4.41 kPa, S4 0.981 kPa。因此，两侧S2为支配膀胱逼尿肌的最强神经根。将两侧L5前根中枢端(近端)与S2前根周围端(远端)以9-0无创针线行显微吻合，保留L5后根的完整。术后13个月随访效果：两侧膝反射亢进，踝反射有减弱，但仍存在。肛门反射和球海绵体反射存在。扳动右踝关节，可引出右侧提睾反射。让患者大量饮水，感膀胱涨满时扳动踝关节，能引发主动排尿，排尿有力、迅速，尿流呈线状，排尿量420 ml，排尿完毕插管测残余尿量为90 ml。阴茎仍可勃起，自感与术前无差别。
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3 讨论
1947年Guttman间歇导尿术的发明，使SCI患者免除了留置导尿管的拖累，显著降低了尿路感染的发生率，生活质量获得极大提高。但如何才能不用导尿管，恢复患者可控制性的排尿功能，是至今仍未很好解决的世界难题。目前仅Brindley[2，3]的骶神经前根电刺激(SARS)技术应用于临床，效果较好。但SARS仅能在小部分患者中选择性地应用，且价格十分昂贵。作者探索建立人工躯体-脊髓-膀胱反射弧，通过控制躯体神经的传入达到间接控制内脏器官的目的。
电生理和辣根过氧化酶标记实验已经证明，躯体运动神经纤维能够长入内脏副交感神经纤维之中。两者的神经递质均为乙酰胆碱，可以发生神经传导和支配肌肉的作用。本文1例随访13个月，扳动踝关节或敲击跟腱，能引起膀胱内压的上升；在膀胱涨满时扳动踝关节，能引发排尿反射，说明躯体-内脏人工膀胱反射弧已经建成，可发挥一定的控制性排尿作用。随着时间的延长，反射弧会进一步成熟，作用可能会更强。
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本文报道建立躯体-脊髓-膀胱人工膀胱反射弧的初步临床效果，但此反射弧对膀胱的控制效能如何，目前尚难以肯定。有许多问题需进一步研究澄清：(1)S2～4神经根不仅含有纤细的副交感运动纤维，更含有粗大的躯体运动纤维，支配盆底横纹肌和尿道外括约肌。L5或S1前根与S2或S3前根吻合后，长入副交感纤维和躯体运动纤维各有多少？比例如何？怎样才能使其更多地长入副交感纤维而少长入躯体运动纤维？(2)骶神经前根电刺激是目前唯一成功应用于临床的控制性排尿方法，所使用的刺激电压(0.5～10 V)和频率(14～35 Hz)均较高。人工反射弧所产生的生物电远低于上述参数，在没有大脑整合作用的参与下，如何才能发挥最大的效应？(3)L5或S1前根粗大，而S2或S3前根较细，应用一侧L5或S1前根与两侧S2或S3的前根吻合，或与支配膀胱的所有S2～4前根吻合，是否较目前的单侧或单根吻合效果更好？(4)人工反射弧的传入纤维，不仅起自深部感觉，也同样起自皮肤感觉，因此刺激L5或S1的皮区，也应引起排尿反应[4]。深反射(腱反射)与浅反射(皮肤反射)哪个激发的排尿反射效果更好？如何有效地控制人工反射弧，不会因无意地搔抓皮肤或扳动下肢而激发排尿反射？(5)人工反射弧因同时激活了膀胱逼尿肌(平滑肌)和尿道括约肌(横纹肌)，也必定存在刺激下的逼尿肌-括约肌不协调，其排尿特征如何？是否与电刺激一样，属于刺激后排尿的形式？(6)SCI后如果损伤平面以远的脊髓细胞仍存活，由于失去了高级中枢的抑制性作用，传入纤维经节间反射和轴突侧芽生长，使冲动的播散范围扩大，患者常有整体反射(mass reflex)或扩大反射的发生，如轻划足底皮肤可引起整个下肢的剧烈抽动，有时也伴有植物神经的内脏反应，如排尿、排便和勃起反射等[5，6]。由于本手术并未切断支配膀胱的所有神经根(S2～4)，且不同神经根间经常存在纤维联系[7，8]，因此如何区别此人工反射弧的作用和原有反射引发的内脏器官作用，尚需进一步研究。■
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基金项目：上海市医学领先学科基金资助项目(39670668)
作者简介：侯春林(1945～)，男(汉族)，教授、主任医师，博士生导师
参考文献：
[1]衷鸿宾，侯春林，刘明轩. 建立人工膀胱反射弧的实验研究[J]. 第二军医大学学报，1998，19(3)：266-268.
[2]Brindley GS. The first 500 patients with sacral anterior root stimulator implants: general description[J]. Paraplegia, 1994, 32(12): 795-805.
[3]张世民，侯春林. 骶神经前根电刺激治疗脊髓损伤患者的排尿功能障碍[J]. 国外医学*泌尿系统分册，1999，19(4)：175-177.
, 百拇医药
[4]Xiao CG, Godec CJ. A possible new reflex pathway for micturition after spinal cord injury[J]. Paraplegia, 1994, 32(5): 300-307.
[5]Sato A. Somatovisceral reflexes[J]. J Manipulative Physiol Ther, 1995, 18(9): 597-602.
[6]Sato A. Neural mechanisms of autonomic responses elicited by somatic sensory stimulation[J]. Neurosci Behav Physiol, 1997, 27(5): 610-621.
[7]Hohenfellner M, Paick JS, Trigo-Rocha F, et al. Site of deafferentation and electrode placement for bladder stimulation: clinical implications[J]. J Urol, 1992,147(6): 1665-1670.
[8]徐 朋，徐达传. 腰骶部脊神经后根的显微外科解剖学研究[J]. 中国临床解剖学杂志，1997，15(4)：241-245.
收稿日期：1999-11-23
修回日期：1999-12-15, 百拇医药