香港心脏学院第七届学术年会论文简介
作者：胡红丁 胡康新
单位：胡红丁(南昌市医学科 学研究所，江西 南昌 330001)；胡康新(南昌市医学科 学研究所，江西 南昌 330001)
关键词：心脏病
现代诊断与治疗000105 分类号：R541 文献标识码：A
文章编号：1001-8174(2000)01-0012-03
Brief Introduction to Papers on 7th Annual Meeting of Hong Kong College of Cardiology
HU Hong-ding
(Nanchang Institute of Medical Science,Nanchang 330001,China)
, 百拇医药
香港心脏学院第七届学术年会于1999年4月16～18日在我国香港召开。会议交流论文近180篇(其中26篇为情报交流)。英国、西班牙、瑞典、以色列等国学者应邀演讲，从不同角度围绕心脏猝死问题介绍了心脏病学近展。现将掌握的资料简介如下。
1 先心病
1.1 成人的先心病 Isn Sullivan(英国)报告，出生后有症状的婴儿，存活一个月者为60%，1岁时存活者仅30%。因此临床儿科专家日益将重点转向新生儿及婴儿先心病的诊疗，使以前认为是致命的一些先心病儿童在婴儿期及儿童早期能存活下来，这样就造成了目前一个新的人群：经外科治疗过的有先天性心脏畸形的青少年和年轻成人。
有些先心婴儿需在成年后手术或介入治疗。如儿童时期换人工瓣膜或插入另外一条心脏瓣膜导管等；法乐氏四联症修补的存活者，有时可能受益于插入肺一个同样移植瓣膜；球囊扩张或主动脉瓣切开术属姑息治疗，以后尚需进一步手术治疗；马凡氏综合征主动脉扩张，儿童时做手术修补可能难以预料术后的并发症，则需待年龄稍长大后才修补，以免再次出现主动脉下狭窄或心房大动脉转位修补后发生静脉通路阻塞。
, 百拇医药
大多先心病患者终生均有可能发生感染性心内膜炎。四联症修补后心房水平的大动脉转位修补，尤其是Fontan术后可能并发心律失常。这些病人在将来从事专业的选择以及有关遗传、避孕、妊娠等医学问题都需要专科的咨询或处理。如何为这些日益增大的有先心病的人群提供最佳的医疗服务是个很大的挑战。
1.2 原发性电疾病 Brugada(西班牙)、R Brugada(美国)、P Brugada(比利时)报道，原发性电疾病是一种新的综合征，病人出现发作性晕厥和/或猝死，心脏结构正常，具有心电图特征：右束支传导阻滞，V1～3导联ST段上抬。它是一种常染色体显性遗传性疾病。1例病人鉴定出有3种不同的突变，2个家族受此遗传。3种突变均涉及钠通道SCN?5A的结构和功能，其中2种突变使钠通道功能完全丢失，1种使钠通道失活后恢复加速。此综合征普遍存在，发病率难以估计。泰国和老挝等地区每年每1万人中有4～10例猝死，为年轻成人中最常见的死因。而患该综合征者每年猝死率达50%。
, 百拇医药
心电图诊断较易，但有些隐匿型或间歇型者不易诊断。刺激β受体使心电图恢复正常，而静脉注射Ajmaline、Flecainide或普鲁卡酰胺加重ST段上抬，可能使隐匿型或间歇型病例显露出来。胺碘酮或β阻滞剂不能防止这些病人的猝死，心脏选择性的It0阻滞剂治疗可能有效，将来可能通过基因治愈，而目前唯一有效的治疗是安装埋藏自动心脏转复器。
1.3 致心律失常的右室发育不全 Mok(中国香港)报告，致心律失常的右室发育不全(ARVD)是一种心脏肌肉疾病，其特点是右室心肌为纤维脂质所取代。该疾病呈家族型发病，他筛查过的12例家庭成员中，2个家族中的5人有异常结果。
2 高血压
2.1 血浆缓激肽水平 BMYCheng等(中国香港)对34例原发性高血压病人和6名正常人用放射免疫法测定其血浆缓激肽水平。结果病人的平均血浆缓激肽水平为48.1±4.9pmol/L，正常人为11.6±1.4pmol/L(P<0.01)。血浆缓激肽水平与ACE基因型(r=0.36,P=0.046)及一种ACE抑制剂的应用(r=0.42,P=0.02)相关，但与年龄及性别无关。多因子回归分析表明，19%的差异归因于ACE基因型和ACE抑制型(r=0.44,P=0.036)。提示：高血压病人的缓激肽水平较高，与ACE基因Ⅰ型多态性及ACE抑制剂的服用相关联，缓激肽在心血管病中所起的作用尚需进一步研究。
, 百拇医药
2.2 抗高血压药物 Cheung(中国香港)分析了1996年246例高血压病人及1998年247例高血压病人的用药情况，结果1998年62%服钙阻滞剂(CCB)，58%服β阻滞剂(BB)，31%服ACE抑制剂(ACEI)，24%服噻嗪类利尿剂，1%服α阻滞剂。1996年分别为51%、32%、15%、15%和5%。不服药(改善生活方式)、服1种药、2种药、3种药、>3种药的病人分别为9%、29%、46%、12%和3%(1996年分别为7%、48%、35%、7%和2%)。最多的用药依次为CCB+BB、CCB、BB、ACEI(1996年为CCB、CCB+BB、BB、ACEI)。服CCB患者舒张压低于不服CCB者(分别为81.7±0.9mmHg和84.5±1.2mmHg，P＝0.05)。
3 冠心病
Lam(中国香港)探讨组织多普勒超声心动图(TVI)对心脏收缩及舒张功能的作用，得出结论：TVI用于评估冠心病患者的左室舒张功能，有用且敏感，同时可反映收缩功能低下的严重程度。
, 百拇医药
4 心力衰竭
4.1 血浆肾上腺髓质素 肾上腺髓质素(ADM)是一种具有强力扩血管和利钠作用的肽。Yu等(中国香港)研究ADM水平与心衰病人的舒张及收缩功能严重程度的关系，他们对52例有症状的心衰病人做多普勒超声心动图，同时测ADM。结果发现血浆ADM水平与收缩功能不良严重程度明显相关(组分缩短r=-0.49，P<0.07，射血分数r=-0.54,P=0.002)，此外，血浆ADM水平与左房较大(r=0.45,P=0.01)和左室大小(收缩末期直径：r=0.47,P=0.01)相关。但多普勒超声心动图的舒张期参数无明显相关。因此得出结论：血浆ADM水平的升高与心衰病人的收缩功能低下程度相关，与舒张功能低下严重程度不相关。心脏增大及牵拉可能是刺激ADM分泌的一个重要原因。
4.2 β阻滞剂治疗心衰 Yip等(中国香港)比较非选择性β阻滞Carvedilol(C)和Metoprolol(M)治疗慢性稳定性心衰病人的作用，在标准治疗的基础上将51例病人随机分为M或C组，经4周调节，剂量达到M?50mgBD,C?25mgBD，共用药12周。结果表明，两药均明显改善症状(P<0.001)、运动耐量(P<0.01)及左室射血分数(P<0.001)两药无大差异。但C组明显降低坐位与立位血压、LV终末期大小，二尖瓣E波减速时间恢复正常，M组无此作用。
, 百拇医药
5 心脏猝死
5.1 临床疾病及病理生理 Waagstein(瑞典)报道，心脏猝死是稳定性心衰病人的主要死因，其中死于心律失常者比例最高。心脏心律失常猝死十分复杂，尚未完全明了，大部分这类机制都是在非衰竭的心脏研究而推论于衰竭心脏，学者们曾提出一个生物学概念来解释猝死：结构方面有心肌梗死、心脏肥大、心肌病等，在结构上有电生理异常。这些因子可能引起短暂的不稳定因子，如一过性缺血和再灌注，使心室扩张的血动力学因子、电解质失衡、缺氧、感染、受体的敏感性增加、中枢神经系统的交感神经刺激单独增加或同时有迷走神经活性减低和药物的促心律失常作用，造成电的不稳定性，心室异位搏动而发生室速及室颤，亦可能发生房颤及房扑，后者造成心肌缺血，从而也造成室速及室颤，更晚期的心衰病人则发生心动过缓，心搏停止和电-机械分离，可能是猝死的突出原因。猝死病人以前有愈合心肌梗死者达75%，约20%～30%尸检时发现有心肌梗死。猝死后的尸检还常见到心脏肥大。Brugada(西班牙)发现肥厚性心肌病是年轻病人猝死的第一病因，15～35岁者危险尤高；老年病人猝死于扩张性心肌病者占相当重要的部分；有些年轻病人猝死于致心律失常的右室发育不良。
, http://www.100md.com
5.2 猝死综合征 Lam(中国香港)报道7例香港男性表现为原发性室颤(VF)、无心脏结构异常猝死综合征病人的临床表现、电生理特点和预后。7例患者中3例有猝死或晕厥家族史。除1例有原发性高血压外，其余在发病前身体均健康。6例出现心脏停搏，1例出现虚脱及全身抽搐。7例ECG均证明有室颤，均除颤成功。7例超声心动图、运动试验、心导管检查均正常。除1例外MRI检查均正常。6例病人做电生理检查，2例很容易诱发VF，2例在首次事件后曾有VF复发。5例安装ICD。随访28±27个月后，4例复发VF。得出结论：原发性VF不常见，但发生于过去身体健康者，且复发率高。病人埋藏ICD，预后满意。
5.3 心脏猝死危险分层 Feldman(以色列)认为对心脏猝死进行危险分层，可提高对猝死高危病人的认别。且只有能够同时给予治疗性干预，减少死亡危险，危险分层才有其重要意义。他建议危险分层的第一步采用无创方法，如单用心率变异或与晚电位同用，使猝死高危病人的识别率从27%升至52%；或心脏影像(用超声或扫描)。第二步根据上述结果，采用创伤方法(程序化电生理检查、冠脉影像)。根据检查结果，建议病人用药物(β阻滞剂和胺碘酮)、埋藏ICD或两者并用。
, 百拇医药
5.4 猝死的治疗
5.4.1 药物治疗 猝死是高血压病人心血管死亡中的主要部分，成功地控制血压可降低猝死危险。Kendall(英国)报道，多项临床试验提示，β阻滞剂可能减少猝死危险，某些ACE抑制剂可减少猝死的发生率。Waagstein(瑞典)总结心梗后病人用β阻滞剂作二级预防的几项大规模临床试验提示，心梗急性期有左室功能低下或一过性急性心衰体征的亚组病人，猝死发生明显降低。他的两项主要用选择性β阻滞剂治疗CHF病人的前瞻性临床试验(CIBISⅡ和MERIT-HF试验)已告结束，CIBISⅡ共观察2647例病人，结果各种原因所致死亡率降低34%，心血管死亡率降低29%，猝死降低44%，但对进行性心衰引致的死亡无大影响；MERIT-HF试验观察3991例病人，结果分别为34%、38%、41%。Waagstein认为CHF的标准治疗应包括β阻滞剂加ACE抑制剂或AT拮抗剂，这种综合治疗可降低总死亡率的50%，宜用24小时作用稳定的长效β1阻滞剂，其作用优于短效β阻剂。
, http://www.100md.com
5.4.2 手术治疗 Bounke(英国)综述了心脏猝死的外科治疗。(1)冠脉搭桥：冠心病是西方国家最常见的猝死病因，心肌缺血发作的严重程度与自发性心律失常有良好相关。业已证明严重散在性冠心病人经搭桥术后寿命延长。最近CABG-Patch临床证实，单血运重建，有利于抗心律失常，故不应低估冠心病人及时血运重建在预防心脏猝死方面的作用。心脏停搏病人血运重建后能否充分保护日后停搏复发，尚有争议。(2)特异的抗心律失常手术：抗心律失常手术已成功地用于许多不同的情况，如心肌梗死后、先天性心脏病纠正之后(四联症)、致心律失常的“右室发育不良”。目前手术病人分为MI后三组：①理想的病人，较年轻患者，若术前的地形图证实VT并不发自室间隔底部，心律失常的治愈率高，而死亡率仅1%～9%，这类病人做VI消除术优于置放ICD；②主要需要做动脉瘤切除术、二尖瓣手术或搭桥手术而又有危及生命的VT病人。③若心律失常过于不稳定，无主要共存疾病的较年轻患者。(3)心脏移植：是一小部分室速及无法控制的心衰病人的最好治疗方法。(4)导管消融术：室上性心动过速(SVT)能成功地导管消融后，血动力学方面能够耐受的VT导管消融广泛开展，但“无搏动的”室性心动过速的导管消融目前仍处于摇篮时期。不久的将来，导管消融术将有所提高，采用经静脉置放的多点同时作图的地形图系统，危险病人中将有较多的耐受差的VT能够得到处理，从而可预防SCD。
, http://www.100md.com
6 X综合征
X综合征是一组各不相同的疾病，它们最大的特点是心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流量并不增加反而减少，其冠状动脉影像正常但有心绞痛或心绞痛样胸痛。CMCheng(中国香港)对伊丽莎白皇后医院1998年中359例病人进行研究，其中符合X综合征者48例。结果：香港的华人中X综合征并不少见；多为女性(62.5%，与其他国家相似)，年龄50岁左右；其中62.5%合并高脂血症，25%超重；与左室肥厚及舒张功能低下无关。他还对这48例中的20例病人做了铊影像分析，结果显示X综合征与铊缺损分布之间无一致的相关；铊影像不正常者仅30%有ECG运动试验阳性，因此认为单用运动ECG证明X综合征病人的心肌缺血可能会遗漏部分冠脉影像正常、在微循环水平冠脉灌注储备减少的心绞痛者；铊灌注影像对诊断X综合征的微循环性心绞痛病人较敏感。BMYCheng(中国香港)探查X综合征是否与ACE基因多态性有关，方法：研究34例X综合征病人，45例冠心病患者和102各正常对照者，从外周白细胞提取DNA，用特异引物PCR扩增电泳PCR产物后以确认基因的I/D多态性。结果，与正常对照比较，X综合征病人D等位基因频率增高，D等位基因与ACE活性增高相关联，AngⅡ水平升高使无明显冠脉狭窄者易发生心肌缺血。
, http://www.100md.com
7 心脏康复
JChen等(中国香港)评估了AMI或PTCA后病人进行心脏康复锻炼教程能否改善生活质量。选择215例病人，男157，女58，年龄66±12岁，分为(1)康复锻炼组(积极的运动和教育教程组)，每周5小时，在康复中心由多学科人员指导，共8周(第2阶段)；(2)药物治疗组。用QDL(生活质量)问卷在第1阶段(住院时)、第2阶段、第3阶段(2阶段后的6个月)末进行系统评估，结果(1)组病人在第2阶段后，与健康有关的生活质量(体格功能、社交功能、情绪和精神健康等)较好，一般维持至第3阶段；而(2)组病人报告躯体疼痛和其他心血管症状较少，至第3阶段结束，未见其他进步。由此得出结论：AMI后或PTCA后，康复锻炼与药物治疗比较，其生活质量进步较多、较快，且能持续。Lau(中国香港)评估香港1997年心脏康复情况，共42270例病人诊断为心脏病，其中3280例(7.3%)为心肌梗死。参加心脏康复教程者仅2424人(5.7%)。提供第1阶段教程的医院有13家，提供2、3、4阶段教程的医院分别有9、5、3家，结果显示，只有小部分病人进行康复锻炼，他称，今后的发展目标是在医院和社区应系统温习和建立心脏康复教程，并设立将病人转到地区性康复单位的措施。
(本文资料来自中国医学科学院信息研究所余国膺教授提供的《“九五”心血管病人研究展望》，1999，32～34期，承蒙她应允发表并委托胡康新主任医师代审，特此致谢!)
作者简介：胡红丁(1955-)，女，江西新余人，医学学士，副编审。
收稿日期：1999-12-21, 百拇医药
单位：胡红丁(南昌市医学科 学研究所，江西 南昌 330001)；胡康新(南昌市医学科 学研究所，江西 南昌 330001)
关键词：心脏病
现代诊断与治疗000105 分类号：R541 文献标识码：A
文章编号：1001-8174(2000)01-0012-03
Brief Introduction to Papers on 7th Annual Meeting of Hong Kong College of Cardiology
HU Hong-ding
(Nanchang Institute of Medical Science,Nanchang 330001,China)
, 百拇医药
香港心脏学院第七届学术年会于1999年4月16～18日在我国香港召开。会议交流论文近180篇(其中26篇为情报交流)。英国、西班牙、瑞典、以色列等国学者应邀演讲，从不同角度围绕心脏猝死问题介绍了心脏病学近展。现将掌握的资料简介如下。
1 先心病
1.1 成人的先心病 Isn Sullivan(英国)报告，出生后有症状的婴儿，存活一个月者为60%，1岁时存活者仅30%。因此临床儿科专家日益将重点转向新生儿及婴儿先心病的诊疗，使以前认为是致命的一些先心病儿童在婴儿期及儿童早期能存活下来，这样就造成了目前一个新的人群：经外科治疗过的有先天性心脏畸形的青少年和年轻成人。
有些先心婴儿需在成年后手术或介入治疗。如儿童时期换人工瓣膜或插入另外一条心脏瓣膜导管等；法乐氏四联症修补的存活者，有时可能受益于插入肺一个同样移植瓣膜；球囊扩张或主动脉瓣切开术属姑息治疗，以后尚需进一步手术治疗；马凡氏综合征主动脉扩张，儿童时做手术修补可能难以预料术后的并发症，则需待年龄稍长大后才修补，以免再次出现主动脉下狭窄或心房大动脉转位修补后发生静脉通路阻塞。
, 百拇医药
大多先心病患者终生均有可能发生感染性心内膜炎。四联症修补后心房水平的大动脉转位修补，尤其是Fontan术后可能并发心律失常。这些病人在将来从事专业的选择以及有关遗传、避孕、妊娠等医学问题都需要专科的咨询或处理。如何为这些日益增大的有先心病的人群提供最佳的医疗服务是个很大的挑战。
1.2 原发性电疾病 Brugada(西班牙)、R Brugada(美国)、P Brugada(比利时)报道，原发性电疾病是一种新的综合征，病人出现发作性晕厥和/或猝死，心脏结构正常，具有心电图特征：右束支传导阻滞，V1～3导联ST段上抬。它是一种常染色体显性遗传性疾病。1例病人鉴定出有3种不同的突变，2个家族受此遗传。3种突变均涉及钠通道SCN?5A的结构和功能，其中2种突变使钠通道功能完全丢失，1种使钠通道失活后恢复加速。此综合征普遍存在，发病率难以估计。泰国和老挝等地区每年每1万人中有4～10例猝死，为年轻成人中最常见的死因。而患该综合征者每年猝死率达50%。
, 百拇医药
心电图诊断较易，但有些隐匿型或间歇型者不易诊断。刺激β受体使心电图恢复正常，而静脉注射Ajmaline、Flecainide或普鲁卡酰胺加重ST段上抬，可能使隐匿型或间歇型病例显露出来。胺碘酮或β阻滞剂不能防止这些病人的猝死，心脏选择性的It0阻滞剂治疗可能有效，将来可能通过基因治愈，而目前唯一有效的治疗是安装埋藏自动心脏转复器。
1.3 致心律失常的右室发育不全 Mok(中国香港)报告，致心律失常的右室发育不全(ARVD)是一种心脏肌肉疾病，其特点是右室心肌为纤维脂质所取代。该疾病呈家族型发病，他筛查过的12例家庭成员中，2个家族中的5人有异常结果。
2 高血压
2.1 血浆缓激肽水平 BMYCheng等(中国香港)对34例原发性高血压病人和6名正常人用放射免疫法测定其血浆缓激肽水平。结果病人的平均血浆缓激肽水平为48.1±4.9pmol/L，正常人为11.6±1.4pmol/L(P<0.01)。血浆缓激肽水平与ACE基因型(r=0.36,P=0.046)及一种ACE抑制剂的应用(r=0.42,P=0.02)相关，但与年龄及性别无关。多因子回归分析表明，19%的差异归因于ACE基因型和ACE抑制型(r=0.44,P=0.036)。提示：高血压病人的缓激肽水平较高，与ACE基因Ⅰ型多态性及ACE抑制剂的服用相关联，缓激肽在心血管病中所起的作用尚需进一步研究。
, 百拇医药
2.2 抗高血压药物 Cheung(中国香港)分析了1996年246例高血压病人及1998年247例高血压病人的用药情况，结果1998年62%服钙阻滞剂(CCB)，58%服β阻滞剂(BB)，31%服ACE抑制剂(ACEI)，24%服噻嗪类利尿剂，1%服α阻滞剂。1996年分别为51%、32%、15%、15%和5%。不服药(改善生活方式)、服1种药、2种药、3种药、>3种药的病人分别为9%、29%、46%、12%和3%(1996年分别为7%、48%、35%、7%和2%)。最多的用药依次为CCB+BB、CCB、BB、ACEI(1996年为CCB、CCB+BB、BB、ACEI)。服CCB患者舒张压低于不服CCB者(分别为81.7±0.9mmHg和84.5±1.2mmHg，P＝0.05)。
3 冠心病
Lam(中国香港)探讨组织多普勒超声心动图(TVI)对心脏收缩及舒张功能的作用，得出结论：TVI用于评估冠心病患者的左室舒张功能，有用且敏感，同时可反映收缩功能低下的严重程度。
, 百拇医药
4 心力衰竭
4.1 血浆肾上腺髓质素 肾上腺髓质素(ADM)是一种具有强力扩血管和利钠作用的肽。Yu等(中国香港)研究ADM水平与心衰病人的舒张及收缩功能严重程度的关系，他们对52例有症状的心衰病人做多普勒超声心动图，同时测ADM。结果发现血浆ADM水平与收缩功能不良严重程度明显相关(组分缩短r=-0.49，P<0.07，射血分数r=-0.54,P=0.002)，此外，血浆ADM水平与左房较大(r=0.45,P=0.01)和左室大小(收缩末期直径：r=0.47,P=0.01)相关。但多普勒超声心动图的舒张期参数无明显相关。因此得出结论：血浆ADM水平的升高与心衰病人的收缩功能低下程度相关，与舒张功能低下严重程度不相关。心脏增大及牵拉可能是刺激ADM分泌的一个重要原因。
4.2 β阻滞剂治疗心衰 Yip等(中国香港)比较非选择性β阻滞Carvedilol(C)和Metoprolol(M)治疗慢性稳定性心衰病人的作用，在标准治疗的基础上将51例病人随机分为M或C组，经4周调节，剂量达到M?50mgBD,C?25mgBD，共用药12周。结果表明，两药均明显改善症状(P<0.001)、运动耐量(P<0.01)及左室射血分数(P<0.001)两药无大差异。但C组明显降低坐位与立位血压、LV终末期大小，二尖瓣E波减速时间恢复正常，M组无此作用。
, 百拇医药
5 心脏猝死
5.1 临床疾病及病理生理 Waagstein(瑞典)报道，心脏猝死是稳定性心衰病人的主要死因，其中死于心律失常者比例最高。心脏心律失常猝死十分复杂，尚未完全明了，大部分这类机制都是在非衰竭的心脏研究而推论于衰竭心脏，学者们曾提出一个生物学概念来解释猝死：结构方面有心肌梗死、心脏肥大、心肌病等，在结构上有电生理异常。这些因子可能引起短暂的不稳定因子，如一过性缺血和再灌注，使心室扩张的血动力学因子、电解质失衡、缺氧、感染、受体的敏感性增加、中枢神经系统的交感神经刺激单独增加或同时有迷走神经活性减低和药物的促心律失常作用，造成电的不稳定性，心室异位搏动而发生室速及室颤，亦可能发生房颤及房扑，后者造成心肌缺血，从而也造成室速及室颤，更晚期的心衰病人则发生心动过缓，心搏停止和电-机械分离，可能是猝死的突出原因。猝死病人以前有愈合心肌梗死者达75%，约20%～30%尸检时发现有心肌梗死。猝死后的尸检还常见到心脏肥大。Brugada(西班牙)发现肥厚性心肌病是年轻病人猝死的第一病因，15～35岁者危险尤高；老年病人猝死于扩张性心肌病者占相当重要的部分；有些年轻病人猝死于致心律失常的右室发育不良。
, http://www.100md.com
5.2 猝死综合征 Lam(中国香港)报道7例香港男性表现为原发性室颤(VF)、无心脏结构异常猝死综合征病人的临床表现、电生理特点和预后。7例患者中3例有猝死或晕厥家族史。除1例有原发性高血压外，其余在发病前身体均健康。6例出现心脏停搏，1例出现虚脱及全身抽搐。7例ECG均证明有室颤，均除颤成功。7例超声心动图、运动试验、心导管检查均正常。除1例外MRI检查均正常。6例病人做电生理检查，2例很容易诱发VF，2例在首次事件后曾有VF复发。5例安装ICD。随访28±27个月后，4例复发VF。得出结论：原发性VF不常见，但发生于过去身体健康者，且复发率高。病人埋藏ICD，预后满意。
5.3 心脏猝死危险分层 Feldman(以色列)认为对心脏猝死进行危险分层，可提高对猝死高危病人的认别。且只有能够同时给予治疗性干预，减少死亡危险，危险分层才有其重要意义。他建议危险分层的第一步采用无创方法，如单用心率变异或与晚电位同用，使猝死高危病人的识别率从27%升至52%；或心脏影像(用超声或扫描)。第二步根据上述结果，采用创伤方法(程序化电生理检查、冠脉影像)。根据检查结果，建议病人用药物(β阻滞剂和胺碘酮)、埋藏ICD或两者并用。
, 百拇医药
5.4 猝死的治疗
5.4.1 药物治疗 猝死是高血压病人心血管死亡中的主要部分，成功地控制血压可降低猝死危险。Kendall(英国)报道，多项临床试验提示，β阻滞剂可能减少猝死危险，某些ACE抑制剂可减少猝死的发生率。Waagstein(瑞典)总结心梗后病人用β阻滞剂作二级预防的几项大规模临床试验提示，心梗急性期有左室功能低下或一过性急性心衰体征的亚组病人，猝死发生明显降低。他的两项主要用选择性β阻滞剂治疗CHF病人的前瞻性临床试验(CIBISⅡ和MERIT-HF试验)已告结束，CIBISⅡ共观察2647例病人，结果各种原因所致死亡率降低34%，心血管死亡率降低29%，猝死降低44%，但对进行性心衰引致的死亡无大影响；MERIT-HF试验观察3991例病人，结果分别为34%、38%、41%。Waagstein认为CHF的标准治疗应包括β阻滞剂加ACE抑制剂或AT拮抗剂，这种综合治疗可降低总死亡率的50%，宜用24小时作用稳定的长效β1阻滞剂，其作用优于短效β阻剂。
, http://www.100md.com
5.4.2 手术治疗 Bounke(英国)综述了心脏猝死的外科治疗。(1)冠脉搭桥：冠心病是西方国家最常见的猝死病因，心肌缺血发作的严重程度与自发性心律失常有良好相关。业已证明严重散在性冠心病人经搭桥术后寿命延长。最近CABG-Patch临床证实，单血运重建，有利于抗心律失常，故不应低估冠心病人及时血运重建在预防心脏猝死方面的作用。心脏停搏病人血运重建后能否充分保护日后停搏复发，尚有争议。(2)特异的抗心律失常手术：抗心律失常手术已成功地用于许多不同的情况，如心肌梗死后、先天性心脏病纠正之后(四联症)、致心律失常的“右室发育不良”。目前手术病人分为MI后三组：①理想的病人，较年轻患者，若术前的地形图证实VT并不发自室间隔底部，心律失常的治愈率高，而死亡率仅1%～9%，这类病人做VI消除术优于置放ICD；②主要需要做动脉瘤切除术、二尖瓣手术或搭桥手术而又有危及生命的VT病人。③若心律失常过于不稳定，无主要共存疾病的较年轻患者。(3)心脏移植：是一小部分室速及无法控制的心衰病人的最好治疗方法。(4)导管消融术：室上性心动过速(SVT)能成功地导管消融后，血动力学方面能够耐受的VT导管消融广泛开展，但“无搏动的”室性心动过速的导管消融目前仍处于摇篮时期。不久的将来，导管消融术将有所提高，采用经静脉置放的多点同时作图的地形图系统，危险病人中将有较多的耐受差的VT能够得到处理，从而可预防SCD。
, http://www.100md.com
6 X综合征
X综合征是一组各不相同的疾病，它们最大的特点是心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流量并不增加反而减少，其冠状动脉影像正常但有心绞痛或心绞痛样胸痛。CMCheng(中国香港)对伊丽莎白皇后医院1998年中359例病人进行研究，其中符合X综合征者48例。结果：香港的华人中X综合征并不少见；多为女性(62.5%，与其他国家相似)，年龄50岁左右；其中62.5%合并高脂血症，25%超重；与左室肥厚及舒张功能低下无关。他还对这48例中的20例病人做了铊影像分析，结果显示X综合征与铊缺损分布之间无一致的相关；铊影像不正常者仅30%有ECG运动试验阳性，因此认为单用运动ECG证明X综合征病人的心肌缺血可能会遗漏部分冠脉影像正常、在微循环水平冠脉灌注储备减少的心绞痛者；铊灌注影像对诊断X综合征的微循环性心绞痛病人较敏感。BMYCheng(中国香港)探查X综合征是否与ACE基因多态性有关，方法：研究34例X综合征病人，45例冠心病患者和102各正常对照者，从外周白细胞提取DNA，用特异引物PCR扩增电泳PCR产物后以确认基因的I/D多态性。结果，与正常对照比较，X综合征病人D等位基因频率增高，D等位基因与ACE活性增高相关联，AngⅡ水平升高使无明显冠脉狭窄者易发生心肌缺血。
, http://www.100md.com
7 心脏康复
JChen等(中国香港)评估了AMI或PTCA后病人进行心脏康复锻炼教程能否改善生活质量。选择215例病人，男157，女58，年龄66±12岁，分为(1)康复锻炼组(积极的运动和教育教程组)，每周5小时，在康复中心由多学科人员指导，共8周(第2阶段)；(2)药物治疗组。用QDL(生活质量)问卷在第1阶段(住院时)、第2阶段、第3阶段(2阶段后的6个月)末进行系统评估，结果(1)组病人在第2阶段后，与健康有关的生活质量(体格功能、社交功能、情绪和精神健康等)较好，一般维持至第3阶段；而(2)组病人报告躯体疼痛和其他心血管症状较少，至第3阶段结束，未见其他进步。由此得出结论：AMI后或PTCA后，康复锻炼与药物治疗比较，其生活质量进步较多、较快，且能持续。Lau(中国香港)评估香港1997年心脏康复情况，共42270例病人诊断为心脏病，其中3280例(7.3%)为心肌梗死。参加心脏康复教程者仅2424人(5.7%)。提供第1阶段教程的医院有13家，提供2、3、4阶段教程的医院分别有9、5、3家，结果显示，只有小部分病人进行康复锻炼，他称，今后的发展目标是在医院和社区应系统温习和建立心脏康复教程，并设立将病人转到地区性康复单位的措施。
(本文资料来自中国医学科学院信息研究所余国膺教授提供的《“九五”心血管病人研究展望》，1999，32～34期，承蒙她应允发表并委托胡康新主任医师代审，特此致谢!)
作者简介：胡红丁(1955-)，女，江西新余人，医学学士，副编审。
收稿日期：1999-12-21, 百拇医药