面中线部位小圆细胞恶性肿瘤病理诊断误诊原因及对策
作者：奚剑敏 刘艳红 周建华
单位：湖南医科大学病理学教研室 长沙 410078
关键词：面部肿瘤；误诊；鉴别，诊断
湖南医学000145 【中图分类号】 R739.81；R361+.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0068-02
鼻腔、鼻窦、咽部及口腔等面中线部位的一些小圆细胞性肿瘤如中线T细胞淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤及低-未分化癌等，极易混淆，造成误诊。本文报道上述恶性肿瘤50例，并就其误诊原因进行分析，探讨提高诊断正确性的对策。
1 材料与方法
1.1 材料 收集1994年7月至1999年8月湖南医科大学病理学教研室接受外院病理切片会诊病例及日常病检误诊或诊断困难的面中线部位小圆细胞肿瘤50例，占同期本部位小细胞肿瘤13.5%(50/370)。
, 百拇医药
1.2 方法 对上述疑难病例的病理诊断，至少经2名以上副主任医生或集体阅片讨论，意见一致后再作出最后诊断，且对多数病例采取一些辅助诊断措施：①除了典型病例外，根据HE切片上形态提示，每例选用4～8种抗体免疫组化检测以确定其组织学类型及细胞
亚型，部分病例加作特殊染色如嗜银染色、派洛宁染色、Fontana染色及AB-PAS染色等；②原有蜡块或组织重新制片、HE染色；③一些病例经2次以上病理活检；④详细询问病史、了解其他的临床检查及病人的治疗情况。
2 结果
2.1 误诊病例病理组织学类型 50例误诊病例原诊断和最后诊断如下： 原病理诊断(例数)
最后病理诊断(例数)
炎症(16)、低-未分化癌(6)、结核(2)、恶性黑色素瘤(2)、Wegener肉芽肿(1)、嗅神经母细胞瘤(1)、上皮不典型增生(1)
, 百拇医药
恶性淋巴瘤(29)
淋巴瘤(3)、横纹肌肉瘤(1)、血管肉瘤(1)、恶性黑色素瘤(1)、嗅神经母细胞瘤(1)
低-未分化癌(7)
低-未分化癌(2)、嗅神经母细胞瘤(2)、淋巴瘤(1)、横纹肌肉瘤(1)
恶性黑色素瘤(6)
低-未分化癌(1)、淋巴瘤(1)、横纹肌肉瘤(1)、恶性黑色素瘤(1)
嗅神经母细胞瘤(4)
低-未分化癌(1)、恶性黑色素瘤(1)
横纹肌肉瘤(2)
, 百拇医药 低分化癌(1)
血管肉瘤(1)
平滑肌肉瘤(1)
肌上皮癌(1)
2.2 各部位疾病误诊情况 鼻腔、鼻窦28例(淋巴瘤15例、低-未分化癌3例、恶性黑色素瘤4例、嗅神经母细胞瘤4例、腺泡状横纹肌肉瘤及血管肉瘤各1例)；咽部及扁桃体14例(淋巴瘤10例、低-未分化癌3例、恶性黑色素瘤1例)；口腔6例(淋巴瘤3例，恶性黑色素瘤1例、胚胎性横纹肌肉瘤1例及肌上皮癌1例)；喉部2例(淋巴瘤1例、低分化癌1例)。
2.3 误诊原因 将50例按误诊原因分析其误诊率分别为：①辅助开展免疫组化技术及特殊染色应用不足44%(22/50)。本组材料有1例曾误诊为鼻腔小细胞未分化癌，经免疫组化检测显示瘤细胞呈UCHL1和LCA阳性，确诊为中线T细胞淋巴瘤(封四图1～2)。另1例鼻腔无色素性恶性黑色素瘤，原诊断为嗅神经母细胞瘤，免疫组化标记呈HMB45，S-100及Vimentin阳性，NSE，NF均阴性而确诊(封四图3)。②病理医生诊断水平较低占18.0%(9/50)；③病理切片质量差，占16.0%(8/50)；④病变取材不理想，占14.0%(7/50)；⑤病理医生观察不全面，占8.0%(4/50)。
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3 讨论
鼻腔鼻窦、咽部、扁桃体及口腔等面中线部位是恶性肿瘤的好发处。部分肿瘤如分化较好的鳞癌、腺癌、具有菊形团结构的嗅神经母细胞瘤、色素型恶性黑色素瘤、淋巴瘤及高分化血管肉瘤等病理诊断并不困难；部分弥漫性小圆细胞为其形态特征或分化较差的恶性肿瘤常给诊断带来困难。本组资料显示恶性淋巴瘤、低-未分化癌、无色素性恶性黑色素瘤、无菊形团结构且呈实性上皮巢样或腺样结构的嗅神经母细胞瘤及腺泡状或胚胎性横纹肌肉瘤等易造成误诊或诊断困难。29例恶性淋巴瘤，其中中线T细胞淋巴瘤21例，容易被误诊为炎症、坏死等，部分病例常与其他小细胞性肿瘤混淆。对于这些小圆细胞肿瘤，仅靠光镜HE切片的形态学观察，难免造成误诊。作者等[1，2]曾对中线T淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤进行免疫组化检测，来确定其组织学类型。张欣等[3]应用HMB45和S-100等抗体标记鼻腔、鼻窦的恶性黑色素瘤，表明免疫组化技术在诊断及鉴别诊断方面有实用价值[3]。本组咽部、扁桃体误诊的10例淋巴瘤，3例低-未分化癌，主要是这两种肿瘤的鉴别，与粟占三等[4]采用免疫组化分析104例扁桃体弥漫性小圆细胞恶性肿瘤组织学类型的报道结果基本一致。除了典型病例外，本组多数病例均经免疫组化检测及特染等得以确诊。作者复习有关文献及结合本组资料，认为面中线部位小圆细胞肿瘤的常见误诊原因有以下几个方面：①部分基层医院尚未开展免疫组化技术是疑难病例的最常见误诊原因。②病理医生诊断水平较低，基层医院部分病理医生专科知识面窄，对面中线部位小细胞性肿瘤尤其是中线T淋巴瘤的临床病理特点认识模糊，造成较高的误诊率。③病理切片质量差。如组织高度挤压、切片太厚、破碎折叠、染色不佳等，造成辨认组织和细胞结构不清，难以明确诊断。④病变取材不理想，如中线T淋巴瘤常继发感染、大片坏死及肉芽增生，加之病变取材较浅，送检组织较少时，散在分布的较小的异型淋巴样细胞容易被忽视而误诊为炎症、坏死或结核等。⑤病理医师观察不全面。本组2例中线T淋巴瘤，因医生只注重坏死、多核巨细胞，疏忽了异型淋巴样细胞的存在误诊为结核或Wegener′s肉芽肿；另2例中线T淋巴瘤其粘膜鳞状上皮呈癌样增生而误诊为鳞癌或上皮不典型增生。
, 百拇医药
针对上述因素，特提出如下几点对策：①建议基层医院病理科普及免疫组化技术，对面中线部位的小圆细胞恶性肿瘤均应辅以免疫组化检测以确定其瘤细胞来源及组织类型。②病理医生须注重专业培训和继续教育，多参加病理学学术活动，将有疑问的病例送上级医院会诊，不断总结经验，提高诊断水平。③病理医生密切联系临床，熟悉面中线小圆细胞肿瘤的临床病理特点，全面细致地观察病变，在病变取材不理想的情况下，当临床特点及生物学行为提示为恶性行为时，无其它的原因能够解释大量凝固性坏死，有必要建议临床医师重取病变组织；当中线部位进行性坏死、溃烂伴发热，而抗炎或抗痨治疗疗效不佳时，不能草率作出炎症的诊断。④高质量病理切片是正确诊断的前提。各级医院应重视病理技术工作，确保制片质量，以提高病理诊断的准确性。
图1 中线T细胞淋巴瘤，原诊断为分化癌(HE×400)
图2 图1病例，免疫组化显示瘤细胞呈UCHL，强阳性(SP法×400)
, 百拇医药
图3 恶性黑色素瘤，原诊断咱神经母细胞瘤，免疫组化显示瘤细胞呈HMB45阳性(SP法×400)
【作者简介】 奚剑敏(1973～)，女，湖南安化县人，病理医师，主要从事临床病理诊断工作。
【参 考 文 献】
[1] 周建华，林 丛，杨向东，等.中线T细胞淋巴瘤诊断的探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1997，3(4)：229-232
[2] 邓德芳，周建华，肖德胜，等.嗅神经母细胞瘤的免疫组化研究[J].湖南医学，1998，15(6)：353-354
[3] 张 欣，周建华，肖健云，等.鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤的免疫组化研究与临床观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1999，5(1)：32-34
[4] 粟占三，卢先军，刘保安.扁桃体原发弥漫小圆细胞恶性肿瘤的组织类型免疫组化分析[J].诊断病理学杂志，1998，5(4)：199-200
【收稿日期】 1999-11-15, 百拇医药
单位：湖南医科大学病理学教研室 长沙 410078
关键词：面部肿瘤；误诊；鉴别，诊断
湖南医学000145 【中图分类号】 R739.81；R361+.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0068-02
鼻腔、鼻窦、咽部及口腔等面中线部位的一些小圆细胞性肿瘤如中线T细胞淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤及低-未分化癌等，极易混淆，造成误诊。本文报道上述恶性肿瘤50例，并就其误诊原因进行分析，探讨提高诊断正确性的对策。
1 材料与方法
1.1 材料 收集1994年7月至1999年8月湖南医科大学病理学教研室接受外院病理切片会诊病例及日常病检误诊或诊断困难的面中线部位小圆细胞肿瘤50例，占同期本部位小细胞肿瘤13.5%(50/370)。
, 百拇医药
1.2 方法 对上述疑难病例的病理诊断，至少经2名以上副主任医生或集体阅片讨论，意见一致后再作出最后诊断，且对多数病例采取一些辅助诊断措施：①除了典型病例外，根据HE切片上形态提示，每例选用4～8种抗体免疫组化检测以确定其组织学类型及细胞
亚型，部分病例加作特殊染色如嗜银染色、派洛宁染色、Fontana染色及AB-PAS染色等；②原有蜡块或组织重新制片、HE染色；③一些病例经2次以上病理活检；④详细询问病史、了解其他的临床检查及病人的治疗情况。
2 结果
2.1 误诊病例病理组织学类型 50例误诊病例原诊断和最后诊断如下： 原病理诊断(例数)
最后病理诊断(例数)
炎症(16)、低-未分化癌(6)、结核(2)、恶性黑色素瘤(2)、Wegener肉芽肿(1)、嗅神经母细胞瘤(1)、上皮不典型增生(1)
, 百拇医药
恶性淋巴瘤(29)
淋巴瘤(3)、横纹肌肉瘤(1)、血管肉瘤(1)、恶性黑色素瘤(1)、嗅神经母细胞瘤(1)
低-未分化癌(7)
低-未分化癌(2)、嗅神经母细胞瘤(2)、淋巴瘤(1)、横纹肌肉瘤(1)
恶性黑色素瘤(6)
低-未分化癌(1)、淋巴瘤(1)、横纹肌肉瘤(1)、恶性黑色素瘤(1)
嗅神经母细胞瘤(4)
低-未分化癌(1)、恶性黑色素瘤(1)
横纹肌肉瘤(2)
, 百拇医药 低分化癌(1)
血管肉瘤(1)
平滑肌肉瘤(1)
肌上皮癌(1)
2.2 各部位疾病误诊情况 鼻腔、鼻窦28例(淋巴瘤15例、低-未分化癌3例、恶性黑色素瘤4例、嗅神经母细胞瘤4例、腺泡状横纹肌肉瘤及血管肉瘤各1例)；咽部及扁桃体14例(淋巴瘤10例、低-未分化癌3例、恶性黑色素瘤1例)；口腔6例(淋巴瘤3例，恶性黑色素瘤1例、胚胎性横纹肌肉瘤1例及肌上皮癌1例)；喉部2例(淋巴瘤1例、低分化癌1例)。
2.3 误诊原因 将50例按误诊原因分析其误诊率分别为：①辅助开展免疫组化技术及特殊染色应用不足44%(22/50)。本组材料有1例曾误诊为鼻腔小细胞未分化癌，经免疫组化检测显示瘤细胞呈UCHL1和LCA阳性，确诊为中线T细胞淋巴瘤(封四图1～2)。另1例鼻腔无色素性恶性黑色素瘤，原诊断为嗅神经母细胞瘤，免疫组化标记呈HMB45，S-100及Vimentin阳性，NSE，NF均阴性而确诊(封四图3)。②病理医生诊断水平较低占18.0%(9/50)；③病理切片质量差，占16.0%(8/50)；④病变取材不理想，占14.0%(7/50)；⑤病理医生观察不全面，占8.0%(4/50)。
, http://www.100md.com
3 讨论
鼻腔鼻窦、咽部、扁桃体及口腔等面中线部位是恶性肿瘤的好发处。部分肿瘤如分化较好的鳞癌、腺癌、具有菊形团结构的嗅神经母细胞瘤、色素型恶性黑色素瘤、淋巴瘤及高分化血管肉瘤等病理诊断并不困难；部分弥漫性小圆细胞为其形态特征或分化较差的恶性肿瘤常给诊断带来困难。本组资料显示恶性淋巴瘤、低-未分化癌、无色素性恶性黑色素瘤、无菊形团结构且呈实性上皮巢样或腺样结构的嗅神经母细胞瘤及腺泡状或胚胎性横纹肌肉瘤等易造成误诊或诊断困难。29例恶性淋巴瘤，其中中线T细胞淋巴瘤21例，容易被误诊为炎症、坏死等，部分病例常与其他小细胞性肿瘤混淆。对于这些小圆细胞肿瘤，仅靠光镜HE切片的形态学观察，难免造成误诊。作者等[1，2]曾对中线T淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤进行免疫组化检测，来确定其组织学类型。张欣等[3]应用HMB45和S-100等抗体标记鼻腔、鼻窦的恶性黑色素瘤，表明免疫组化技术在诊断及鉴别诊断方面有实用价值[3]。本组咽部、扁桃体误诊的10例淋巴瘤，3例低-未分化癌，主要是这两种肿瘤的鉴别，与粟占三等[4]采用免疫组化分析104例扁桃体弥漫性小圆细胞恶性肿瘤组织学类型的报道结果基本一致。除了典型病例外，本组多数病例均经免疫组化检测及特染等得以确诊。作者复习有关文献及结合本组资料，认为面中线部位小圆细胞肿瘤的常见误诊原因有以下几个方面：①部分基层医院尚未开展免疫组化技术是疑难病例的最常见误诊原因。②病理医生诊断水平较低，基层医院部分病理医生专科知识面窄，对面中线部位小细胞性肿瘤尤其是中线T淋巴瘤的临床病理特点认识模糊，造成较高的误诊率。③病理切片质量差。如组织高度挤压、切片太厚、破碎折叠、染色不佳等，造成辨认组织和细胞结构不清，难以明确诊断。④病变取材不理想，如中线T淋巴瘤常继发感染、大片坏死及肉芽增生，加之病变取材较浅，送检组织较少时，散在分布的较小的异型淋巴样细胞容易被忽视而误诊为炎症、坏死或结核等。⑤病理医师观察不全面。本组2例中线T淋巴瘤，因医生只注重坏死、多核巨细胞，疏忽了异型淋巴样细胞的存在误诊为结核或Wegener′s肉芽肿；另2例中线T淋巴瘤其粘膜鳞状上皮呈癌样增生而误诊为鳞癌或上皮不典型增生。
, 百拇医药
针对上述因素，特提出如下几点对策：①建议基层医院病理科普及免疫组化技术，对面中线部位的小圆细胞恶性肿瘤均应辅以免疫组化检测以确定其瘤细胞来源及组织类型。②病理医生须注重专业培训和继续教育，多参加病理学学术活动，将有疑问的病例送上级医院会诊，不断总结经验，提高诊断水平。③病理医生密切联系临床，熟悉面中线小圆细胞肿瘤的临床病理特点，全面细致地观察病变，在病变取材不理想的情况下，当临床特点及生物学行为提示为恶性行为时，无其它的原因能够解释大量凝固性坏死，有必要建议临床医师重取病变组织；当中线部位进行性坏死、溃烂伴发热，而抗炎或抗痨治疗疗效不佳时，不能草率作出炎症的诊断。④高质量病理切片是正确诊断的前提。各级医院应重视病理技术工作，确保制片质量，以提高病理诊断的准确性。
图1 中线T细胞淋巴瘤，原诊断为分化癌(HE×400)
图2 图1病例，免疫组化显示瘤细胞呈UCHL，强阳性(SP法×400)
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图3 恶性黑色素瘤，原诊断咱神经母细胞瘤，免疫组化显示瘤细胞呈HMB45阳性(SP法×400)
【作者简介】 奚剑敏(1973～)，女，湖南安化县人，病理医师，主要从事临床病理诊断工作。
【参 考 文 献】
[1] 周建华，林 丛，杨向东，等.中线T细胞淋巴瘤诊断的探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1997，3(4)：229-232
[2] 邓德芳，周建华，肖德胜，等.嗅神经母细胞瘤的免疫组化研究[J].湖南医学，1998，15(6)：353-354
[3] 张 欣，周建华，肖健云，等.鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤的免疫组化研究与临床观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1999，5(1)：32-34
[4] 粟占三，卢先军，刘保安.扁桃体原发弥漫小圆细胞恶性肿瘤的组织类型免疫组化分析[J].诊断病理学杂志，1998，5(4)：199-200
【收稿日期】 1999-11-15, 百拇医药