老年肺心病合并急性心肌梗死15例临床分析
作者：肖金石
单位：湖南省邵阳市中心医院 邵阳 422000
关键词：肺心病；心肌梗塞；老年人
湖南医学000113 【中图分类号】 R541.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0032-02
老年肺心病合并急性心肌梗死(心梗)患者基础疾病严重，机体代偿能力差，并发症多，临床表现不典型，易于误诊、漏诊，且处理棘手，预后极差。现将本院65岁以上肺心病合并急性心梗死患者的临床资料报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，其中男性14例，女性1例，平均年龄74(65～84)岁。有高血压病史5例，冠心病史10例。
, http://www.100md.com
1.2 诊断依据 符合1977年全国肺心病会议制订的标准，急性心肌梗死依据WHO制订的标准，均有心电图与心肌酶学演变。
1.3 梗死时表现 3例以急性心肌梗死入院，1例继发于不稳定心绞痛，2例以右上腹痛入院；11例入院后确诊。心肌梗死前7例有典型心绞痛，心梗后反复心绞痛发作3例，余表现为阵发性心前区紧闷，压迫感，或气促加重；急性左心衰6例，3例心梗扩展最后发生心源性休克；心脏扩大12例。全部病例均有不同程度的左、右心功能不全。
1.4 心肌梗死部位 下壁6例，前间壁7例，前壁2例。有5例下壁心梗扩展至后壁、广泛前壁。
1.5 心律失常情况 病例均有心律失常。其中心房纤颤3例，完全性右束支阻滞9例，左前分支阻滞5例，Ⅰ度房室传导阻滞4例，并发室性心律失常5例。
1.6 实验室检查 心肌酶学：肌酸磷酸激酶(345±68.7)U，乳酸脱氢酶(614±97.2)U。本组患者均有不同程度的缺氧，血气分析中PaO2为(58.91±6.52)mmHg，其中7例为Ⅱ型呼衰，PaCO2(67.5±10.62)mmHg。
, http://www.100md.com
1.7 治疗与预后 根据病情选用抗生素，呼吸兴奋剂，扩张冠状动脉及肺动、静脉药物以及低分子右旋糖酐，阿斯匹林抗凝，氧疗等综合治疗。胸痛剧烈者选用强痛定、杜冷丁止痛。室性心律失常者，采用静脉注射
利多卡因，待控制后改用慢心律或心律平维持。对于无禁忌症且经济条件许可者，发病12 h内行冠脉造影，并给予介入溶栓治疗，本组共3例。15例中痊愈5例，加重自动出院6例，死亡4例。
2 讨论
2.1 发病情况与病因 据报道肺心病合并急性心肌梗死发病率为1.25%～1.56%[1]。本组为同期肺心病的2.57%(15/582)，说明老年人肺心病者并发急性心肌梗死明显增多。老年肺心病合并急性心肌梗死常以呼吸道感染为诱因[2]，由于患者肺功能障碍，心肺代偿能力差；因进食少，利尿等而致血液循环量减少和心肌缺血缺氧；呼吸道感染又可加重肺功能障碍，缺氧而致呼吸衰竭。呼吸困难，情绪激动，剧烈咳嗽，心率增快等，使患者心肌供氧失衡或缺氧加重，在原冠状动脉硬化、狭窄的基础上，心肌缺血缺氧急剧恶化从而合并急性心肌梗死。
, http://www.100md.com
2.2 诊断 老年肺心病患者合并急性心肌梗死时，症状常不典型或无症状，部分症状、体征被掩盖，混淆，给临床诊断带来一定困难。本组15例仅7例有典型症状，8例表现不典型者，在门诊或住院初期被误诊、漏诊，后经心肌酶学、心电图检查确诊。笔者认为：对原有肺心病、冠心病史的老年患者，若病情加重(如气促等)不能用原有疾病解释，或心前区、上腹部疼痛经一般治疗无缓解，尤并发左心衰，血压下降者，应及时检查心肌酶学、心电图，并动态观察病情变化；有条件者，及时行冠脉造影，以求早期诊断。
老年肺心病患者合并急性心肌梗死可引起各种类型心律失常，给急性心肌梗死心电图诊断带来困难。本组有15例均有心律失常；2例表现为右上腹疼痛，呕吐，心电图改变被原左前分支阻滞掩盖，静脉滴注硝酸甘油无缓解，检查心肌酶学异常升高，经及时行经皮冠脉造影确诊为急性下壁心肌梗死。右束支阻滞有时也使后壁梗死被忽略。为避免漏诊，应常规做V4R，V8，V9导联。本组3例下壁心梗后反复心绞痛，加做V8，V9诊断为心梗扩展，经及时抗凝治疗好转。临床上如能及时行冠脉造影及溶栓治疗，将大大提高确诊及抢救成功率。本组3例经冠脉造影并给予溶栓治疗，均痊愈出院。
, 百拇医药
2.3 治疗 由于肺心病与急性心肌梗死在治疗上有很大差别，故老年肺心病患者合并急性心肌梗死时处理较棘手。本组5例用杜冷丁镇痛，其中1例出现气促加重、烦躁不安，胡言乱语，测血气示PaCO2 98 mmHg，PaO2为43 mmHg，考虑为Ⅱ型呼衰，给予输氧，应用氨茶碱，地塞米松及呼吸兴奋剂，并给予纳洛酮1.6 mg加入5%葡萄糖溶液中静滴，每日1次，3 d后症状改善，复查血气PaCO2为53 mmHg,PaO2为68.9 mmHg。10例室性心律失常应用常规剂量利多卡因后1例出现尿潴留、烦躁不安，最后心梗扩大，血压下降，呼吸衰竭加重。故作者认为对肺心病合并急性心肌梗死时应二者兼治，尽可能避免使用抑制呼吸功能药物并密切观察呼吸变化，同时兼顾老年人的生理特点，对用药并发症积极处理。对呼吸衰竭患者，有室性心律失常者，其药物的选择及剂量掌握上，应充分考虑个体特点。
老年肺心病合并急性心肌梗死易并发心衰、呼衰、甚至多器官功能衰竭。文献报道，肺心病并发急性心肌梗死住院病死率为29.4%[3]。本组15例中，6例加重未愈，4例死亡，预后较单纯急性心肌梗死差。心肌酶原显著升高或下降后再度上升，梗死后及反复发作心绞痛、并发呼衰、心源性休克、左心衰者预后极差。
, http://www.100md.com
【作者简介】 肖金石(1964～)，男，湖南洞口县人，主治医师。主要从事心血管内科工作。
【参 考 文 献】
[1] 崔祥宾主编.实用肺脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，1991.457
[2] 汪丽惠主编.今日内科心血管疾病分册[M].北京：北京医科大学*中国协和医科大学联合出版社，1992.112
[3] 王凤芝.肺心病合并急性心肌梗塞17例分析[J].中华内科杂志，1995，25(5):336
【收稿日期】 1999-03-21, http://www.100md.com
单位：湖南省邵阳市中心医院 邵阳 422000
关键词：肺心病；心肌梗塞；老年人
湖南医学000113 【中图分类号】 R541.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0032-02
老年肺心病合并急性心肌梗死(心梗)患者基础疾病严重，机体代偿能力差，并发症多，临床表现不典型，易于误诊、漏诊，且处理棘手，预后极差。现将本院65岁以上肺心病合并急性心梗死患者的临床资料报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，其中男性14例，女性1例，平均年龄74(65～84)岁。有高血压病史5例，冠心病史10例。
, http://www.100md.com
1.2 诊断依据 符合1977年全国肺心病会议制订的标准，急性心肌梗死依据WHO制订的标准，均有心电图与心肌酶学演变。
1.3 梗死时表现 3例以急性心肌梗死入院，1例继发于不稳定心绞痛，2例以右上腹痛入院；11例入院后确诊。心肌梗死前7例有典型心绞痛，心梗后反复心绞痛发作3例，余表现为阵发性心前区紧闷，压迫感，或气促加重；急性左心衰6例，3例心梗扩展最后发生心源性休克；心脏扩大12例。全部病例均有不同程度的左、右心功能不全。
1.4 心肌梗死部位 下壁6例，前间壁7例，前壁2例。有5例下壁心梗扩展至后壁、广泛前壁。
1.5 心律失常情况 病例均有心律失常。其中心房纤颤3例，完全性右束支阻滞9例，左前分支阻滞5例，Ⅰ度房室传导阻滞4例，并发室性心律失常5例。
1.6 实验室检查 心肌酶学：肌酸磷酸激酶(345±68.7)U，乳酸脱氢酶(614±97.2)U。本组患者均有不同程度的缺氧，血气分析中PaO2为(58.91±6.52)mmHg，其中7例为Ⅱ型呼衰，PaCO2(67.5±10.62)mmHg。
, http://www.100md.com
1.7 治疗与预后 根据病情选用抗生素，呼吸兴奋剂，扩张冠状动脉及肺动、静脉药物以及低分子右旋糖酐，阿斯匹林抗凝，氧疗等综合治疗。胸痛剧烈者选用强痛定、杜冷丁止痛。室性心律失常者，采用静脉注射
利多卡因，待控制后改用慢心律或心律平维持。对于无禁忌症且经济条件许可者，发病12 h内行冠脉造影，并给予介入溶栓治疗，本组共3例。15例中痊愈5例，加重自动出院6例，死亡4例。
2 讨论
2.1 发病情况与病因 据报道肺心病合并急性心肌梗死发病率为1.25%～1.56%[1]。本组为同期肺心病的2.57%(15/582)，说明老年人肺心病者并发急性心肌梗死明显增多。老年肺心病合并急性心肌梗死常以呼吸道感染为诱因[2]，由于患者肺功能障碍，心肺代偿能力差；因进食少，利尿等而致血液循环量减少和心肌缺血缺氧；呼吸道感染又可加重肺功能障碍，缺氧而致呼吸衰竭。呼吸困难，情绪激动，剧烈咳嗽，心率增快等，使患者心肌供氧失衡或缺氧加重，在原冠状动脉硬化、狭窄的基础上，心肌缺血缺氧急剧恶化从而合并急性心肌梗死。
, http://www.100md.com
2.2 诊断 老年肺心病患者合并急性心肌梗死时，症状常不典型或无症状，部分症状、体征被掩盖，混淆，给临床诊断带来一定困难。本组15例仅7例有典型症状，8例表现不典型者，在门诊或住院初期被误诊、漏诊，后经心肌酶学、心电图检查确诊。笔者认为：对原有肺心病、冠心病史的老年患者，若病情加重(如气促等)不能用原有疾病解释，或心前区、上腹部疼痛经一般治疗无缓解，尤并发左心衰，血压下降者，应及时检查心肌酶学、心电图，并动态观察病情变化；有条件者，及时行冠脉造影，以求早期诊断。
老年肺心病患者合并急性心肌梗死可引起各种类型心律失常，给急性心肌梗死心电图诊断带来困难。本组有15例均有心律失常；2例表现为右上腹疼痛，呕吐，心电图改变被原左前分支阻滞掩盖，静脉滴注硝酸甘油无缓解，检查心肌酶学异常升高，经及时行经皮冠脉造影确诊为急性下壁心肌梗死。右束支阻滞有时也使后壁梗死被忽略。为避免漏诊，应常规做V4R，V8，V9导联。本组3例下壁心梗后反复心绞痛，加做V8，V9诊断为心梗扩展，经及时抗凝治疗好转。临床上如能及时行冠脉造影及溶栓治疗，将大大提高确诊及抢救成功率。本组3例经冠脉造影并给予溶栓治疗，均痊愈出院。
, 百拇医药
2.3 治疗 由于肺心病与急性心肌梗死在治疗上有很大差别，故老年肺心病患者合并急性心肌梗死时处理较棘手。本组5例用杜冷丁镇痛，其中1例出现气促加重、烦躁不安，胡言乱语，测血气示PaCO2 98 mmHg，PaO2为43 mmHg，考虑为Ⅱ型呼衰，给予输氧，应用氨茶碱，地塞米松及呼吸兴奋剂，并给予纳洛酮1.6 mg加入5%葡萄糖溶液中静滴，每日1次，3 d后症状改善，复查血气PaCO2为53 mmHg,PaO2为68.9 mmHg。10例室性心律失常应用常规剂量利多卡因后1例出现尿潴留、烦躁不安，最后心梗扩大，血压下降，呼吸衰竭加重。故作者认为对肺心病合并急性心肌梗死时应二者兼治，尽可能避免使用抑制呼吸功能药物并密切观察呼吸变化，同时兼顾老年人的生理特点，对用药并发症积极处理。对呼吸衰竭患者，有室性心律失常者，其药物的选择及剂量掌握上，应充分考虑个体特点。
老年肺心病合并急性心肌梗死易并发心衰、呼衰、甚至多器官功能衰竭。文献报道，肺心病并发急性心肌梗死住院病死率为29.4%[3]。本组15例中，6例加重未愈，4例死亡，预后较单纯急性心肌梗死差。心肌酶原显著升高或下降后再度上升，梗死后及反复发作心绞痛、并发呼衰、心源性休克、左心衰者预后极差。
, http://www.100md.com
【作者简介】 肖金石(1964～)，男，湖南洞口县人，主治医师。主要从事心血管内科工作。
【参 考 文 献】
[1] 崔祥宾主编.实用肺脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，1991.457
[2] 汪丽惠主编.今日内科心血管疾病分册[M].北京：北京医科大学*中国协和医科大学联合出版社，1992.112
[3] 王凤芝.肺心病合并急性心肌梗塞17例分析[J].中华内科杂志，1995，25(5):336
【收稿日期】 1999-03-21, http://www.100md.com