腕部切割伤早期显微外科修复33例临床体会
作者：卢国斌 孙贤德
单位：湖南省常德市第一人民医院 常德 415003
关键词：腕损伤；显微外科手术
湖南医学000140 【中图分类号】 R622；R616.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0044-02
腕部损伤常见，处理方法较多，随着显微外科技术的进步，神经、血管肌腱损伤修复质量不断提高，手外科得到长足发展。本院应用显微外科技术修复腕部切割伤共33例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，男23例，女10例，平均年龄35(9～60)岁。其中刀砍伤21例，玻璃切割伤7例，电锯伤5例；左侧19例，右侧14例；完全离断伤3例，不完全离断伤2例，屈肌腱断裂3条以上28例。合并有尺神经断裂18例，正中神经断裂10例，两者同时断裂5例。桡动脉损伤19例，尺动脉损伤9例，两者同时损伤5例。
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1.2 治疗方法 全部病例在显微镜下急诊一期修复。连续臂丛神经阻滞麻醉，肌腱修复采用改良Kessler法，用5-0尼龙线缝合，再以7-0尼龙线修复腱旁膜或以浅层疏松组织包绕肌腱吻合口。血管以9-0尼龙线行端端吻合，血管缺损较长时，行血管移植术。神经损伤以9-0尼龙线作外膜或束膜缝合。术后放置橡皮引流膜，石膏固定于屈腕15°及掌指关节屈曲45°，指间关节伸直位4周。术后48 h开始被动屈指、主动伸指锻炼。
2 结果
随访33例，最长达4年，最短10个月，5例断腕中有2例6个月行屈肌腱粘连松解术，1例断腕因超过18 h而再植失败。随访病例中肌腱修复采用国际手外科联合会制定的TAM系统评定标准评定功能[1]。本组优25例，良6例，可1例，失败1例，总优良率达93.6%。神经损伤按顾玉东[2]的单根神经评定标准，33例中总优良率达91.5%。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 清创的重要性 腕部损伤致伤因素较多，损伤组织亦较多。彻底清创对于腕部损伤显得尤为重要，清创彻底，局部及全身反应均小，感染机会明显减少，肌腱及其它组织粘连少，手部功能康复亦好。为此，笔者认为除止血带下常规清创外，对成活有怀疑的组织应松开止血带，用温热生理盐水热敷10 min，如仍为紫黑色，应彻底清除该组织。
3.2 腕部损伤修复中的手术原则 选择连续臂丛阻滞麻醉，以便延长切口，寻找回缩肌腱。在显微镜下用无损伤的尼龙线修复肌腱、神经和血管。在止血带驱血条件下彻底清除无成活能力组织并彻底止血。为了彻底止血，通常必须松开止血带后再次止血。对于软组织渗血，可利用止血纱布压迫止血。减少粗暴的钝性操作，细致、精确的锐性分离可减少创伤和创面渗血。只有做到无痛、无创、无血，才能更好地保证手部功能最大限度地恢复，减少损伤部位的粘连。
3.3 血管、神经、肌腱的正确对接 腕部损伤的结构较多，较复杂，容易导致神经与肌腱的吻合错误。刘晋才[3]报告112例，初期处理失误达31例，占总数27.6%。作者认为首先须熟悉并掌握腕部解剖；术前仔细检查可能损伤的结构并详细询问病史；术中根据各结构的层次及断面特点基本可区分上述组织结构。本组中神经肌腱断端有瘀血无法与血管鉴别时，即向断端两侧稍加分离后切除瘀血部分，显露正常断面，再在显微镜下仔细辨认神经、肌腱、血管并强调显微镜下吻合血管、神经、肌腱，这样才能做到基本准确。
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3.4 坚持高质量和高数量的血管吻合 高质量和尽可能多的血管吻合是保证手部充足血液供应的重要条件。本组资料中单纯尺动脉和桡动脉损伤9例和19例，同时损伤5例。作者将尺、桡动脉损伤全部吻合，防止了手部供血不足。陆芸等[4]随访结果证实，充分的血循环有利于神经、肌肉(腱)等组织功能恢复和患手营养状况的改善。结扎尺动脉或桡动脉的患者，冬天患手比正常手更觉寒冷，易出现血管危象。本组中有一例尺动脉损伤近端有5 cm栓塞，经切除栓塞后取同侧前臂静脉移植保住了患肢。
3.5 早期功能锻炼的意义 沿着肌腱纵轴的生理性拉力或肌肉所牵动的应力，能激化胶元纤维的极化，使粘连朝着有利的方面发展[5]。本组32例术后48 h在医生指导下开始被动屈指、主动伸指锻炼，循序渐进，符合肌腱愈合规律。为防止患者因疼痛不愿练习，笔者将练习寓于游戏中，如玩纸牌，使患者在练习中得到乐趣。
3.6 肌腱粘连的及时松解，防止粘连进一步加重 肌腱修复5个月后，仍有明显粘连，关节被动活动好，皮肤条件较好者，可实施肌腱松解术[6]。为了及时准确行肌腱粘连松解，要求患者定期复诊，1月一次，以便及时了解肌腱及手功能恢复情况，及时提出指导。
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【作者简介】 卢国斌(1970～)，男，湖南常德市人，医师，医学学士，主要从事骨科临床及断肢(指)再植研究。
【参 考 文 献】
[1] 李贵存，赵 林，侍 德，等.手功能评定标准专题会议纪要[J].手外科杂志，1990，6(1)：57-70
[2] 顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治[M].上海：上海医科大学出版社，1993.102-103
[3] 刘晋才.腕掌部切割伤初期处理失误31例分析[J].中华修复重建外科杂志，1994，8(1)：44
[4] 陆 芸，高广伟，吴妍华，等.73例掌腕部离断再植及远期功能随访[J].中华显微外科杂志，1993，16(2)：86
[5] 时俊业，张宝岑，朱志勇，等.手部Ⅳ区肌腱断裂早期显微外科修复[J].中华显微外科杂志，1994，17(3)：145
[6] 王澍寰主编.手部创伤的修复[M].北京：北京出版社，1997.215
【收稿日期】 1999-11-23, 百拇医药
单位：湖南省常德市第一人民医院 常德 415003
关键词：腕损伤；显微外科手术
湖南医学000140 【中图分类号】 R622；R616.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0044-02
腕部损伤常见，处理方法较多，随着显微外科技术的进步，神经、血管肌腱损伤修复质量不断提高，手外科得到长足发展。本院应用显微外科技术修复腕部切割伤共33例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，男23例，女10例，平均年龄35(9～60)岁。其中刀砍伤21例，玻璃切割伤7例，电锯伤5例；左侧19例，右侧14例；完全离断伤3例，不完全离断伤2例，屈肌腱断裂3条以上28例。合并有尺神经断裂18例，正中神经断裂10例，两者同时断裂5例。桡动脉损伤19例，尺动脉损伤9例，两者同时损伤5例。
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1.2 治疗方法 全部病例在显微镜下急诊一期修复。连续臂丛神经阻滞麻醉，肌腱修复采用改良Kessler法，用5-0尼龙线缝合，再以7-0尼龙线修复腱旁膜或以浅层疏松组织包绕肌腱吻合口。血管以9-0尼龙线行端端吻合，血管缺损较长时，行血管移植术。神经损伤以9-0尼龙线作外膜或束膜缝合。术后放置橡皮引流膜，石膏固定于屈腕15°及掌指关节屈曲45°，指间关节伸直位4周。术后48 h开始被动屈指、主动伸指锻炼。
2 结果
随访33例，最长达4年，最短10个月，5例断腕中有2例6个月行屈肌腱粘连松解术，1例断腕因超过18 h而再植失败。随访病例中肌腱修复采用国际手外科联合会制定的TAM系统评定标准评定功能[1]。本组优25例，良6例，可1例，失败1例，总优良率达93.6%。神经损伤按顾玉东[2]的单根神经评定标准，33例中总优良率达91.5%。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 清创的重要性 腕部损伤致伤因素较多，损伤组织亦较多。彻底清创对于腕部损伤显得尤为重要，清创彻底，局部及全身反应均小，感染机会明显减少，肌腱及其它组织粘连少，手部功能康复亦好。为此，笔者认为除止血带下常规清创外，对成活有怀疑的组织应松开止血带，用温热生理盐水热敷10 min，如仍为紫黑色，应彻底清除该组织。
3.2 腕部损伤修复中的手术原则 选择连续臂丛阻滞麻醉，以便延长切口，寻找回缩肌腱。在显微镜下用无损伤的尼龙线修复肌腱、神经和血管。在止血带驱血条件下彻底清除无成活能力组织并彻底止血。为了彻底止血，通常必须松开止血带后再次止血。对于软组织渗血，可利用止血纱布压迫止血。减少粗暴的钝性操作，细致、精确的锐性分离可减少创伤和创面渗血。只有做到无痛、无创、无血，才能更好地保证手部功能最大限度地恢复，减少损伤部位的粘连。
3.3 血管、神经、肌腱的正确对接 腕部损伤的结构较多，较复杂，容易导致神经与肌腱的吻合错误。刘晋才[3]报告112例，初期处理失误达31例，占总数27.6%。作者认为首先须熟悉并掌握腕部解剖；术前仔细检查可能损伤的结构并详细询问病史；术中根据各结构的层次及断面特点基本可区分上述组织结构。本组中神经肌腱断端有瘀血无法与血管鉴别时，即向断端两侧稍加分离后切除瘀血部分，显露正常断面，再在显微镜下仔细辨认神经、肌腱、血管并强调显微镜下吻合血管、神经、肌腱，这样才能做到基本准确。
, http://www.100md.com
3.4 坚持高质量和高数量的血管吻合 高质量和尽可能多的血管吻合是保证手部充足血液供应的重要条件。本组资料中单纯尺动脉和桡动脉损伤9例和19例，同时损伤5例。作者将尺、桡动脉损伤全部吻合，防止了手部供血不足。陆芸等[4]随访结果证实，充分的血循环有利于神经、肌肉(腱)等组织功能恢复和患手营养状况的改善。结扎尺动脉或桡动脉的患者，冬天患手比正常手更觉寒冷，易出现血管危象。本组中有一例尺动脉损伤近端有5 cm栓塞，经切除栓塞后取同侧前臂静脉移植保住了患肢。
3.5 早期功能锻炼的意义 沿着肌腱纵轴的生理性拉力或肌肉所牵动的应力，能激化胶元纤维的极化，使粘连朝着有利的方面发展[5]。本组32例术后48 h在医生指导下开始被动屈指、主动伸指锻炼，循序渐进，符合肌腱愈合规律。为防止患者因疼痛不愿练习，笔者将练习寓于游戏中，如玩纸牌，使患者在练习中得到乐趣。
3.6 肌腱粘连的及时松解，防止粘连进一步加重 肌腱修复5个月后，仍有明显粘连，关节被动活动好，皮肤条件较好者，可实施肌腱松解术[6]。为了及时准确行肌腱粘连松解，要求患者定期复诊，1月一次，以便及时了解肌腱及手功能恢复情况，及时提出指导。
, 百拇医药
【作者简介】 卢国斌(1970～)，男，湖南常德市人，医师，医学学士，主要从事骨科临床及断肢(指)再植研究。
【参 考 文 献】
[1] 李贵存，赵 林，侍 德，等.手功能评定标准专题会议纪要[J].手外科杂志，1990，6(1)：57-70
[2] 顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治[M].上海：上海医科大学出版社，1993.102-103
[3] 刘晋才.腕掌部切割伤初期处理失误31例分析[J].中华修复重建外科杂志，1994，8(1)：44
[4] 陆 芸，高广伟，吴妍华，等.73例掌腕部离断再植及远期功能随访[J].中华显微外科杂志，1993，16(2)：86
[5] 时俊业，张宝岑，朱志勇，等.手部Ⅳ区肌腱断裂早期显微外科修复[J].中华显微外科杂志，1994，17(3)：145
[6] 王澍寰主编.手部创伤的修复[M].北京：北京出版社，1997.215
【收稿日期】 1999-11-23, 百拇医药