如何界定医疗纠纷
作者：刘革新
单位：刘革新(中国政法大学司法鉴定中心主任 北京 100078)
关键词：
临床误诊误治000105 【刘律师开篇语】 我是从临床医生队伍中走进律师这个行业里的。促使我选择这门职业，是出于一个医生的良知。当我经手处理了大批医疗纠纷案件后，发现许多医疗纠纷的发生，实在和医务人员缺乏法律意识有关，不少医务人员往往在不自觉中就触犯了法律，构成了医疗纠纷。而且，在纠纷中，许多医务人员不知该如何行使自己的权利，如何用法律武器保护自己。临床误诊误治杂志社请我来给大家讲讲这方面的法律知识，我将参照现行有关法学理论，结合自己的实践和思考，分几个专题介绍。不当之处，欢迎大家一起商榷，开展讨论。此外，同志们在处理医疗纠纷中遇到哪方面的问题，需要澄清解惑的，也可以通过编辑部转交我，尽我所能，为大家解答。
分类号：R-05 文献标识码：B▲
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1 医疗纠纷的概念
医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生分歧，而向卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷。广义而言，凡病人或其家属对诊疗护理过程不满，认为医务人员在诊疗护理过程中有失误，对病人造成伤残或死亡，以及诊疗延期加重病人痛苦等情况，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件，在未查明事实真相之前，统称为医疗纠纷。对于临床医生来说，明确医疗纠纷的概念、特点和涵义，对指导临床诊疗工作，有着重要的意义。
2 医疗纠纷的特点
从上述定义不难看出，医疗纠纷的本质特点就是医患对医疗后果的认定有分歧，而分歧的焦点又在于不良后果产生的原因。由此可见，医疗纠纷应具备以下特点：
2.1 主体为医患双方 医疗纠纷是产生于医患之间的纠纷，其他人不能成为医疗纠纷的主体。此处所指的“医”主要是指各级各类的正式的医疗单位及其医务工作者；此处所称的“患”是指接受诊疗的病人。如果诊疗及护理过程没有导致病人死亡，就必须由病人本人提请医疗纠纷的处理。当然，按照法律的规定，病人可以委托家人、亲友、律师等人充当代理人，以病人的名义，具体实施解决医疗纠纷的工作。如果病人已死亡，那么他的直接利害关系人就可以取代病人而成为医疗纠纷的主体。死者的配偶、子女、父母等都可以成为直接利害关系人。
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2.2 客体为生命权或健康权 一切医疗纠纷都是以患方认为自己的生命权或健康权受到了侵害为基础。在实践中，通常表现为在疾病的诊疗护理过程中，患者出现了不同程度的不良后果，或者感到埋下不良后果的隐患，并且这种不良后果的产生被患方认为是由医方的过失所造成。当上述两点同时具备时，便产生了医疗纠纷。无论哪一类医疗纠纷，后果都是显而易见的，对此医患双方都无争议。纠纷争端的焦点往往在于不良后果产生的原因。
2.3 存在于诊疗护理过程中 医疗纠纷必须是针对诊疗护理所产生的不良后果而提出，除此之外的医患纠纷不属于医疗纠纷。
3 医疗纠纷的种类
引起医疗纠纷的原因十分复杂，致使其种类繁多。为便于鉴定和处理医疗纠纷，可根据医务人员在诊疗护理过程中有无过失，从确定医疗纠纷性质的角度出发，将医疗纠纷归纳为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷两大类。前者又分为医疗事故和医疗差错，后者又分为医疗意外、医疗并发症和疾病的自然转归。
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3.1 医疗过失纠纷
3.1.1 医疗过失纠纷的概念及分类 所谓过失，是一种过错的状态，主要指行为人对自己行为所持的心理态度。在医疗实践中，绝大多数的医疗过失都会给病人造成不同程度的不良后果，根据引发医疗纠纷的医疗过失给病人造成后果的严重程度，可将医疗过失纠纷分为医疗事故和医疗差错。《医疗事故处理办法》(以下简称办法)第2条规定，医疗事故“是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”《办法》第5条规定，“医疗事故分责任事故和技术事故”，二者应严格区别。“责任事故是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故；技术事故是指医务人员技术过失所致的事故。”通常情况下，对于没有达到医疗事故的过失行为，认定为医疗差错。换言之，医疗差错和医疗事故的特征基本相同，两者之间的惟一差别在于损害后果程度上的差异。根据过失所造成的后果的不同，又可将医疗差错分为一般医疗差错和严重医疗差错。一般差错是指未给病人带来任何不良后果的差错，严重差错是指医疗过失已给病人造成了一定不良后果的差错。
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3.1.2 医疗过失与医疗故意的区别 无论是主观因素还是客观因素导致的医疗过失，均要与医疗故意严格地加以区分。医疗故意是指利用医疗行为故意犯罪，即行为人明知自己的行为会发生危害社会的结果，而且希望或者放任这种危害结果的发生。把医疗故意与医疗过失的概念进行比较，可以发现二者之间存在着显著的差别。从认识因素上看，医疗故意表现为行为人明知必然或者可能发生危害结果；而医疗过失表现为行为人对危害结果的发生虽然应当预见到，但实际上并没有预见到，或者只是预见到在他看来并非现实的可能性。从意志因素上看，医疗故意的内容是希望或放任危害结果发生的心理态度；而医疗过失则是对危害结果的发生持排斥、反对的心理态度，只是由于主观错误心理支配下的过失行为，才导致了结果的发生。比较而言，医疗故意的行为人的主观恶性程度更大，应追究刑事责任。
3.1.3 医疗过失与医疗意外的区别 医疗过失还应与医疗意外加以区别。医疗意外是指医疗在客观上造成了病人出现不良后果的损害事实，但不是出于医务人员的故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。所谓不能预见，是指行为人对其行为发生损害结果不但未预见到，而且根据其实际能力和当时的具体条件，在行为时也不可能预见。这种由于“不能预见的原因”所导致的医疗意外与疏忽大意的医疗过失有相似之处，二者都是行为人对危害结果的发生没有预见，并因此而发生了这种结果。二者的区别要点就在于行为人的实际认识能力和当时的情况，对此应结合医务人员的专业技术等级标准，认真考察分析没有预见的原因。由于过失是构成医疗纠纷案件承担赔偿责任的要件之一，所以区别医疗过失与医疗意外具有极其重要的法律意义。
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3.1.4 医疗过失纠纷的原因 虽然导致医疗过失的原因复杂而纷繁，但总的来说，常见的原因有违反规章制度，如错用药物、错治病人、错误输血、错报病情、擅离职守、交接班草率及当班失职等；违反技术操作常规，如注射操作缺陷、内窥镜操作粗暴及手术违章操作等；由误诊误治给病人造成的不同程度损害，等等。
3.2 非医疗过失纠纷 非医疗过失纠纷是指医务人员在诊疗护理过程中未存在过失，由于医疗上的原因或者医疗以外的其他原因，导致病人遭受不良后果，从而引起的医患之间的纠纷。引起非医疗过失纠纷的原因很多，按照是否有医疗因素的存在，将其分为无医疗过失纠纷和医疗以外原因引起的纠纷。
3.2.1 无医疗过失纠纷 主要指医疗上常见的意外、并发症和病情自然转归等情况引起的医疗纠纷。在诊疗护理过程中，常常会发生一些难以预见或者难以避免并难以克服的客观情况，有些虽然经医务人员百般努力，仍然给病人造成了不良后果。对此病人及其家属由于突遭打击，难以面对残酷的事实，对医务人员合乎科学的解释不能接受，却认为是医务人员未尽职尽责，因此而产生医患纠纷。医疗意外的发生，是病人自身体质变异和特殊病种结合在一起突然发生的，不是医务人员和现代医学科学技术所能预见和避免的。由医疗意外引发的医疗纠纷，主要是病人和家属对突然发生的意外病性变化和遭受的不良后果不能接受，也不能理解，常误认为是医务人员存在医疗过失，或把正确的治疗措施当作诱发医疗意外的根源。这种纠纷在无医疗过失纠纷中占相当大的比例。
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而由于并发症引起的医疗纠纷，不象医疗意外引起的纠纷那样激烈。一般情况下，事前医务人员会向病人及其家属进行说明，后者心理上也有一定准备。当发生并发症时，病人和家属也会主动配合医务人员采取有利措施，尽最大努力减少病人遭受的不良后果。但当医务人员事先未向病人和家属说明，事后解释又不够，加之挽救措施不得力，病人出现死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果时，医疗纠纷的产生就在所难免了。
3.2.2 医疗以外原因引起的纠纷 医院是个特殊的公共场所，有其特殊的环境，除了医疗本身的原因以外，由于前来诊疗的病人个体差异较大，各种病人及其家属持有不同的心理态度。如果其对医疗结果期望值过高，不配合诊疗，不遵守医院的规章制度；加上医院本身的医疗管理缺陷和医务人员的职业道德水平低下，仪器设备在操作中出现意外，等等，这些因素交织在一起，医患之间很有可能因为这样或那样的情形而产生纠纷。
此外，在正常的医疗活动中，因书写有误对病案进行必要的补充修改是允许的。但在处理医疗纠纷过程中，涂改病案的行为是被严格禁止的。往往有些病人或家属见病历前后不一致，或与自己手中掌握的原始病历记载不一，心中生出疑虑，怀疑医务人员存在失误，修改病历系故意所为，因而引起纠纷。如果再加上治疗效果达不到病人预期的要求，就使纠纷更加复杂化。因此，医务人员对日常工作中的病历修改应慎重对待，以免留下纠纷隐患。
由于医疗工作是一个复杂的过程，所以在医疗实践中还常常发生许多不能归类于医疗纠纷的医患纠纷，其侵犯的虽然不是病人的健康权和生命权，但也侵犯了病人的其他权益，如肖像权、名誉权等，病人及其家属常因此而起诉。其发生的原因往往由于医务人员法律意识淡漠，不自觉中触犯了法律，因此有必要对这些侵权现象加以认识。下一讲，我们着重剖析此类纠纷案件。■, 百拇医药
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临床误诊误治000105 【刘律师开篇语】 我是从临床医生队伍中走进律师这个行业里的。促使我选择这门职业，是出于一个医生的良知。当我经手处理了大批医疗纠纷案件后，发现许多医疗纠纷的发生，实在和医务人员缺乏法律意识有关，不少医务人员往往在不自觉中就触犯了法律，构成了医疗纠纷。而且，在纠纷中，许多医务人员不知该如何行使自己的权利，如何用法律武器保护自己。临床误诊误治杂志社请我来给大家讲讲这方面的法律知识，我将参照现行有关法学理论，结合自己的实践和思考，分几个专题介绍。不当之处，欢迎大家一起商榷，开展讨论。此外，同志们在处理医疗纠纷中遇到哪方面的问题，需要澄清解惑的，也可以通过编辑部转交我，尽我所能，为大家解答。
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1 医疗纠纷的概念
医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生分歧，而向卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷。广义而言，凡病人或其家属对诊疗护理过程不满，认为医务人员在诊疗护理过程中有失误，对病人造成伤残或死亡，以及诊疗延期加重病人痛苦等情况，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件，在未查明事实真相之前，统称为医疗纠纷。对于临床医生来说，明确医疗纠纷的概念、特点和涵义，对指导临床诊疗工作，有着重要的意义。
2 医疗纠纷的特点
从上述定义不难看出，医疗纠纷的本质特点就是医患对医疗后果的认定有分歧，而分歧的焦点又在于不良后果产生的原因。由此可见，医疗纠纷应具备以下特点：
2.1 主体为医患双方 医疗纠纷是产生于医患之间的纠纷，其他人不能成为医疗纠纷的主体。此处所指的“医”主要是指各级各类的正式的医疗单位及其医务工作者；此处所称的“患”是指接受诊疗的病人。如果诊疗及护理过程没有导致病人死亡，就必须由病人本人提请医疗纠纷的处理。当然，按照法律的规定，病人可以委托家人、亲友、律师等人充当代理人，以病人的名义，具体实施解决医疗纠纷的工作。如果病人已死亡，那么他的直接利害关系人就可以取代病人而成为医疗纠纷的主体。死者的配偶、子女、父母等都可以成为直接利害关系人。
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2.2 客体为生命权或健康权 一切医疗纠纷都是以患方认为自己的生命权或健康权受到了侵害为基础。在实践中，通常表现为在疾病的诊疗护理过程中，患者出现了不同程度的不良后果，或者感到埋下不良后果的隐患，并且这种不良后果的产生被患方认为是由医方的过失所造成。当上述两点同时具备时，便产生了医疗纠纷。无论哪一类医疗纠纷，后果都是显而易见的，对此医患双方都无争议。纠纷争端的焦点往往在于不良后果产生的原因。
2.3 存在于诊疗护理过程中 医疗纠纷必须是针对诊疗护理所产生的不良后果而提出，除此之外的医患纠纷不属于医疗纠纷。
3 医疗纠纷的种类
引起医疗纠纷的原因十分复杂，致使其种类繁多。为便于鉴定和处理医疗纠纷，可根据医务人员在诊疗护理过程中有无过失，从确定医疗纠纷性质的角度出发，将医疗纠纷归纳为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷两大类。前者又分为医疗事故和医疗差错，后者又分为医疗意外、医疗并发症和疾病的自然转归。
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3.1 医疗过失纠纷
3.1.1 医疗过失纠纷的概念及分类 所谓过失，是一种过错的状态，主要指行为人对自己行为所持的心理态度。在医疗实践中，绝大多数的医疗过失都会给病人造成不同程度的不良后果，根据引发医疗纠纷的医疗过失给病人造成后果的严重程度，可将医疗过失纠纷分为医疗事故和医疗差错。《医疗事故处理办法》(以下简称办法)第2条规定，医疗事故“是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”《办法》第5条规定，“医疗事故分责任事故和技术事故”，二者应严格区别。“责任事故是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故；技术事故是指医务人员技术过失所致的事故。”通常情况下，对于没有达到医疗事故的过失行为，认定为医疗差错。换言之，医疗差错和医疗事故的特征基本相同，两者之间的惟一差别在于损害后果程度上的差异。根据过失所造成的后果的不同，又可将医疗差错分为一般医疗差错和严重医疗差错。一般差错是指未给病人带来任何不良后果的差错，严重差错是指医疗过失已给病人造成了一定不良后果的差错。
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3.1.2 医疗过失与医疗故意的区别 无论是主观因素还是客观因素导致的医疗过失，均要与医疗故意严格地加以区分。医疗故意是指利用医疗行为故意犯罪，即行为人明知自己的行为会发生危害社会的结果，而且希望或者放任这种危害结果的发生。把医疗故意与医疗过失的概念进行比较，可以发现二者之间存在着显著的差别。从认识因素上看，医疗故意表现为行为人明知必然或者可能发生危害结果；而医疗过失表现为行为人对危害结果的发生虽然应当预见到，但实际上并没有预见到，或者只是预见到在他看来并非现实的可能性。从意志因素上看，医疗故意的内容是希望或放任危害结果发生的心理态度；而医疗过失则是对危害结果的发生持排斥、反对的心理态度，只是由于主观错误心理支配下的过失行为，才导致了结果的发生。比较而言，医疗故意的行为人的主观恶性程度更大，应追究刑事责任。
3.1.3 医疗过失与医疗意外的区别 医疗过失还应与医疗意外加以区别。医疗意外是指医疗在客观上造成了病人出现不良后果的损害事实，但不是出于医务人员的故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。所谓不能预见，是指行为人对其行为发生损害结果不但未预见到，而且根据其实际能力和当时的具体条件，在行为时也不可能预见。这种由于“不能预见的原因”所导致的医疗意外与疏忽大意的医疗过失有相似之处，二者都是行为人对危害结果的发生没有预见，并因此而发生了这种结果。二者的区别要点就在于行为人的实际认识能力和当时的情况，对此应结合医务人员的专业技术等级标准，认真考察分析没有预见的原因。由于过失是构成医疗纠纷案件承担赔偿责任的要件之一，所以区别医疗过失与医疗意外具有极其重要的法律意义。
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3.1.4 医疗过失纠纷的原因 虽然导致医疗过失的原因复杂而纷繁，但总的来说，常见的原因有违反规章制度，如错用药物、错治病人、错误输血、错报病情、擅离职守、交接班草率及当班失职等；违反技术操作常规，如注射操作缺陷、内窥镜操作粗暴及手术违章操作等；由误诊误治给病人造成的不同程度损害，等等。
3.2 非医疗过失纠纷 非医疗过失纠纷是指医务人员在诊疗护理过程中未存在过失，由于医疗上的原因或者医疗以外的其他原因，导致病人遭受不良后果，从而引起的医患之间的纠纷。引起非医疗过失纠纷的原因很多，按照是否有医疗因素的存在，将其分为无医疗过失纠纷和医疗以外原因引起的纠纷。
3.2.1 无医疗过失纠纷 主要指医疗上常见的意外、并发症和病情自然转归等情况引起的医疗纠纷。在诊疗护理过程中，常常会发生一些难以预见或者难以避免并难以克服的客观情况，有些虽然经医务人员百般努力，仍然给病人造成了不良后果。对此病人及其家属由于突遭打击，难以面对残酷的事实，对医务人员合乎科学的解释不能接受，却认为是医务人员未尽职尽责，因此而产生医患纠纷。医疗意外的发生，是病人自身体质变异和特殊病种结合在一起突然发生的，不是医务人员和现代医学科学技术所能预见和避免的。由医疗意外引发的医疗纠纷，主要是病人和家属对突然发生的意外病性变化和遭受的不良后果不能接受，也不能理解，常误认为是医务人员存在医疗过失，或把正确的治疗措施当作诱发医疗意外的根源。这种纠纷在无医疗过失纠纷中占相当大的比例。
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而由于并发症引起的医疗纠纷，不象医疗意外引起的纠纷那样激烈。一般情况下，事前医务人员会向病人及其家属进行说明，后者心理上也有一定准备。当发生并发症时，病人和家属也会主动配合医务人员采取有利措施，尽最大努力减少病人遭受的不良后果。但当医务人员事先未向病人和家属说明，事后解释又不够，加之挽救措施不得力，病人出现死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果时，医疗纠纷的产生就在所难免了。
3.2.2 医疗以外原因引起的纠纷 医院是个特殊的公共场所，有其特殊的环境，除了医疗本身的原因以外，由于前来诊疗的病人个体差异较大，各种病人及其家属持有不同的心理态度。如果其对医疗结果期望值过高，不配合诊疗，不遵守医院的规章制度；加上医院本身的医疗管理缺陷和医务人员的职业道德水平低下，仪器设备在操作中出现意外，等等，这些因素交织在一起，医患之间很有可能因为这样或那样的情形而产生纠纷。
此外，在正常的医疗活动中，因书写有误对病案进行必要的补充修改是允许的。但在处理医疗纠纷过程中，涂改病案的行为是被严格禁止的。往往有些病人或家属见病历前后不一致，或与自己手中掌握的原始病历记载不一，心中生出疑虑，怀疑医务人员存在失误，修改病历系故意所为，因而引起纠纷。如果再加上治疗效果达不到病人预期的要求，就使纠纷更加复杂化。因此，医务人员对日常工作中的病历修改应慎重对待，以免留下纠纷隐患。
由于医疗工作是一个复杂的过程，所以在医疗实践中还常常发生许多不能归类于医疗纠纷的医患纠纷，其侵犯的虽然不是病人的健康权和生命权，但也侵犯了病人的其他权益，如肖像权、名誉权等，病人及其家属常因此而起诉。其发生的原因往往由于医务人员法律意识淡漠，不自觉中触犯了法律，因此有必要对这些侵权现象加以认识。下一讲，我们着重剖析此类纠纷案件。■, 百拇医药