判断误诊的相对标准
作者：陈晓红
单位：陈晓红(解放军白求恩国际和平医院 河北 石家庄 050082)
关键词：误诊/标准；诊断，鉴别；思考；判断
临床误诊误治000106摘 要：判断误诊与否，需要有一个相对的标准。参阅现有误诊文献及对误诊所作的理论研究，作者提出如下判断误诊的标准：首先，误诊必须是经过医生诊断过程之后所做出的与疾病本质不一致的结论；其二， 不能以时间长短作为判定误诊与否的惟一标准。只要作出了与疾病本质不一致的诊断，不论是否导致不良后果，均应视作误诊。
分类号：1244 文献标识码：A
Relative Criterion for Judgement of Misdiagnosis
, http://www.100md.com Chen Xiaohong
(Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang, Hebei,050082)
Abstract：A relative criterion is needed to determine whether or not misdiagnosis occures. After reviewing the literature on misdiagnosis and conducting a theoretical study on this subject, the author puts forwards a criterion to judge misdiagnosis. Firstly, misdiagnosis must be a conclusion made by physician during the process of diagnosis, which is not identical with the essence of a disease; secondly, timeliness cannot be regarded as the only standard in judgement of misdiagnosis. As long as a inconsistent diagnosis is made, it should be considered as a misdiagnosis whether it has led to harmful outcome or not.
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Key words：Misdiagnosis/criterion; Diagnosis, differential; Thinking;Judgement▲
判断临床医生对某个病例是否误诊，应该象评价某个疾病是否确诊一样，有个相对的标准。但是，由于误诊的原因复杂，不仅涉及到医务人员和医疗设备，还有病员及疾病本身的特殊性等诸多因素，所以难以制订一个准确的判定是否误诊的标准。参阅目前各种杂志对误诊病例的报道及对误诊所作的理论研究，作者提出如下几个相对的标准供临床参考，并与同道讨论。
1 误诊发生在诊断过程之后
误诊是经过医生诊断过程之后作出的错误结论。也就是说，患者在受到致病因素作用之后，已经感觉到不适或有了某种疾病的痛苦，求助于医生，医生对疾病做出的结论与疾病的本质不一致，这才为误诊。如果患者已经发生了疾病，甚至疾病已经发展到了严重的程度，但其自身却未察觉明显的不适，或者因为某种原因未能就诊，使病情拖延，失去了有效的治疗时机甚至造成某些不良后果，这种因病人延迟就医造成的延误诊断不应看作误诊。在做医疗质量的评价或误诊率的统计时，应将这种情况摒除。相反，病人一旦求医就诊，无论疾病所表现出来的症状、体征是否典型，哪怕只是疾病的早期表现，但经过了医生的诊断，由于医生主观方面或者辅助检查方面等种种原因，所考虑的诊断与疾病的本质不一致，所用的治疗方法有误病情，均应视为误诊。
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评价是否误诊时，不应强调医院和接诊医生的级别如何，凡是经过医生诊断的，无论医生级别高低、医院大小、设备优劣，只要发生了误诊，都应作为误诊统计。因为即使同等级别的医院，相同职称的医生，其相互间的诊断水平也是有差别的。
2 误诊的时间性
在判定是否误诊时，既要强调时间性，又不能完全以时间为惟一的标准。强调时间性，是因为疾病本身的发生发展有着明显的时间因素。有些疾病来势凶猛，病情急迫，需要医生迅速、准确、果断地作出决定，给予有效的救治，甚至是分秒必争的抢救。对这种病人，几个小时甚至几分钟的延误，都会引起截然相反的结果。如对休克、肾功能衰竭、心功能不全、内脏大出血等伤病的诊断，都需要有较强的时间性，否则将延误病情。但是在临床上，多数疾病的发生和发展，疾病对机体器官功能的损害，疾病的典型症状和体征的显露，需要有一个时间过程；再则，医生在接触到病人之后，对疾病的检查、观察、思考、认识也需要有一个时间过程。所以对一般疾病来说，又不能单纯强调时间性，更不能以时间的长短作为评定是否误诊的惟一标准。临床上通常将住院病人“三日确诊率”作为评价诊断水平高低的指标之一。但是，即使规定了三日确诊率，也并不是说任何疾病在三日之内确诊都是正确的、合理的。三日确诊率只能作为评价诊断水平高低的一项指标，而不是判定误诊与否的指标。总之，虽然临床上允许医生对疾病有一个观察拟诊的时间过程，但不能因为允许观察拟诊而有误病情。如果观察拟诊的时间过长，并且拟诊的结果与疾病的本质、部位、程度相差甚远，所选择的治疗方法不仅未能使病情好转，反而促进了病情的恶化，也应看作是误诊。
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3 误诊导致误治
诊断是为了治疗和促进疾病痊愈，如果因为误诊而给患者施以毫无意义的治疗，不但未能阻止病情的恶化，反而增加和延长了患者的痛苦和经济负担，从后果来看，无论其时间长短，都应视为误诊。常见有以下几种表现：
3.1 对病变部位的误诊 如患者因右下肺感染引起反射性的右上腹痛，被误诊为胆囊炎，或表现为右下腹痛，被误诊为急性阑尾炎，而行手术治疗，切除了正常的阑尾，把肺炎搁置一旁。又如患急性心肌梗死的患者因出现反射性的上腹疼痛、恶心而误诊为胃炎，给予解痉剂或制酸药治疗，使心肌梗死继续发展。
3.2 对病变性质的误诊 如胃肠道痉挛、肠系膜淋巴结炎，误诊为外科急腹症而行剖腹手术。消化道穿孔、异位妊娠破裂内出血，误诊为一般性炎症或痉挛而仅给予保守治疗。虽然随着时间的推移、病情的发展，出现了典型的症状和体征，或者经过手术，最终明确了诊断，但是如果按拟诊所采取的治疗措施有误病情，就应当看作是误诊。
, 百拇医药
3.3 对病因判断的错误 如把化脓性感染误诊为非化脓性感染，把寄生虫病误诊为细菌感染，虽然施以大量的药物治疗，但是病情长期拖延，或使病情进一步发展变得更加复杂化。又如，把癌性包块误诊为炎性包块，长期给予对症治疗，最后使癌肿扩散，失去了治疗时机。再如，把颅内占位性病变引起的头痛误诊为一般神经血管性头痛，仅给予对症治疗，最后失去了治愈的机会。
只要因为误诊导致了误治，并且造成了不良的后果，或者由此而给病人增加了痛苦，不利于病情好转者，无论其时间长短，都应当看作是误诊。
4 误诊未必误治
临床上还有这样一种情况，诊断是错误的，并根据错误的诊断给予不恰当的治疗，但是却取得了好的治疗效果甚至使疾病获得了痊愈。这样的结局似乎使人费解，但是临床上这种实例却并不少见。作者正在研制的“中国医学误诊文献数据库”对13万份误诊病例的误诊后果统计分析提示，误诊未误治的病例占误诊病例总数的5.2 %，其原因有以下几个方面：
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4.1 疾病的共性 许多疾病虽然病因、病情、病变部位不同，但是它们可能是属于同一个范畴的疾病。临床上疾病的种类可达 1万余种，但是致病因子的种类相对地要少得多，而对病因治疗又是重要的治疗原则，因此，只要病因一致的，对病因治疗当然就可以收到满意的治疗效果。例如细菌感染，如果发生在不同的部位，其所表现出的症状、体征和损害程度是不一样的，但是抗菌治疗的方法却是相同的，只要细菌被彻底控制，疾病自然会痊愈。
4.2 药物作用的复杂性 误诊后给予不恰当的治疗仍能取得治疗效果，还与所用药物的复杂作用有关。在一般情况下，尽管诊断错误或诊断不明确，但是医生的治疗，也是根据病人的症状、体征而对症下药的。用药的目的不外乎缓解症状，改善全身的一般状况，所以容易促进病情在一定程度上的缓解。而药物本身的作用复杂，如阿司匹林，既有解热镇痛作用，又可以抗风湿，还可以改变血液的凝血机制等；肾上腺皮质激素类药物的作用就更为广泛，在抗炎、抗毒、抗过敏、免疫抑制等方面，都能发挥作用。所以，在临床应用某种药物时，就难免会收到治疗目的之外的、未曾预想到的效果。
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4.3 病人的心理反应 有些慢性疾病诊断有误差，治疗方案也不十分恰当，但却会取得一定的效果，出现这种情况的原因之一是病人的心理效应。心理学研究表明，任何治疗方法都能使病人产生病愈的信心，从而使病人情绪乐观，而任何乐观的情绪都可以取得一定的疗效，从而有利于疾病的痊愈，在这一前提下，即使给予毫无治疗作用的安慰剂，也能取得一定的治疗效果，一些慢性病和功能性疾病尤其如此。虽然是误诊了，并给予不恰当的治疗，但是由于发挥了病人乐观的心理效应，也能取得一定的疗效。有人报告近来国内一组研究资料，127名高血压、慢性肝炎、神经衰弱患者，由于心理因素的作用使症状改善者平均达50%，高血压患者甚至达到81%。病人对药名、药品包装类型、药品价格和医生言语、威信等所引起的心理疗效分别达70%、65%、67%和72%。用安慰剂治疗十二指肠溃疡311例，治愈率达到37%，也就是说有三分之一的病人使用安慰剂取得了显著的治疗效果。
以上这些情况究竟算不算作误诊呢？作者认为，从诊断学的角度讲，诊断和随之而来的治疗应当具有针对性，使治疗有的放矢，决不能因为在临床上出现了或有可能出现出乎诊断意料之外的有效事实而放弃对正确诊断的要求。虽然得到病情好转的治疗效果是患者和医生都期盼的，但是在上述情况下出现的治疗效果却还可能潜伏着贻误诊断、恶化病情的危机。而且，作为医生，如果在诊断上仅满足于此，则只能使自己的诊断思维越来越浮浅，使误诊率增加。因此，虽然误诊未误治亦未导致不良的后果，但是严格来说，只要诊断与疾病的本质不一致，都应看作是误诊。■
收稿日期：1999-12-01, 百拇医药
单位：陈晓红(解放军白求恩国际和平医院 河北 石家庄 050082)
关键词：误诊/标准；诊断，鉴别；思考；判断
临床误诊误治000106摘 要：判断误诊与否，需要有一个相对的标准。参阅现有误诊文献及对误诊所作的理论研究，作者提出如下判断误诊的标准：首先，误诊必须是经过医生诊断过程之后所做出的与疾病本质不一致的结论；其二， 不能以时间长短作为判定误诊与否的惟一标准。只要作出了与疾病本质不一致的诊断，不论是否导致不良后果，均应视作误诊。
分类号：1244 文献标识码：A
Relative Criterion for Judgement of Misdiagnosis
, http://www.100md.com Chen Xiaohong
(Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang, Hebei,050082)
Abstract：A relative criterion is needed to determine whether or not misdiagnosis occures. After reviewing the literature on misdiagnosis and conducting a theoretical study on this subject, the author puts forwards a criterion to judge misdiagnosis. Firstly, misdiagnosis must be a conclusion made by physician during the process of diagnosis, which is not identical with the essence of a disease; secondly, timeliness cannot be regarded as the only standard in judgement of misdiagnosis. As long as a inconsistent diagnosis is made, it should be considered as a misdiagnosis whether it has led to harmful outcome or not.
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Key words：Misdiagnosis/criterion; Diagnosis, differential; Thinking;Judgement▲
判断临床医生对某个病例是否误诊，应该象评价某个疾病是否确诊一样，有个相对的标准。但是，由于误诊的原因复杂，不仅涉及到医务人员和医疗设备，还有病员及疾病本身的特殊性等诸多因素，所以难以制订一个准确的判定是否误诊的标准。参阅目前各种杂志对误诊病例的报道及对误诊所作的理论研究，作者提出如下几个相对的标准供临床参考，并与同道讨论。
1 误诊发生在诊断过程之后
误诊是经过医生诊断过程之后作出的错误结论。也就是说，患者在受到致病因素作用之后，已经感觉到不适或有了某种疾病的痛苦，求助于医生，医生对疾病做出的结论与疾病的本质不一致，这才为误诊。如果患者已经发生了疾病，甚至疾病已经发展到了严重的程度，但其自身却未察觉明显的不适，或者因为某种原因未能就诊，使病情拖延，失去了有效的治疗时机甚至造成某些不良后果，这种因病人延迟就医造成的延误诊断不应看作误诊。在做医疗质量的评价或误诊率的统计时，应将这种情况摒除。相反，病人一旦求医就诊，无论疾病所表现出来的症状、体征是否典型，哪怕只是疾病的早期表现，但经过了医生的诊断，由于医生主观方面或者辅助检查方面等种种原因，所考虑的诊断与疾病的本质不一致，所用的治疗方法有误病情，均应视为误诊。
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评价是否误诊时，不应强调医院和接诊医生的级别如何，凡是经过医生诊断的，无论医生级别高低、医院大小、设备优劣，只要发生了误诊，都应作为误诊统计。因为即使同等级别的医院，相同职称的医生，其相互间的诊断水平也是有差别的。
2 误诊的时间性
在判定是否误诊时，既要强调时间性，又不能完全以时间为惟一的标准。强调时间性，是因为疾病本身的发生发展有着明显的时间因素。有些疾病来势凶猛，病情急迫，需要医生迅速、准确、果断地作出决定，给予有效的救治，甚至是分秒必争的抢救。对这种病人，几个小时甚至几分钟的延误，都会引起截然相反的结果。如对休克、肾功能衰竭、心功能不全、内脏大出血等伤病的诊断，都需要有较强的时间性，否则将延误病情。但是在临床上，多数疾病的发生和发展，疾病对机体器官功能的损害，疾病的典型症状和体征的显露，需要有一个时间过程；再则，医生在接触到病人之后，对疾病的检查、观察、思考、认识也需要有一个时间过程。所以对一般疾病来说，又不能单纯强调时间性，更不能以时间的长短作为评定是否误诊的惟一标准。临床上通常将住院病人“三日确诊率”作为评价诊断水平高低的指标之一。但是，即使规定了三日确诊率，也并不是说任何疾病在三日之内确诊都是正确的、合理的。三日确诊率只能作为评价诊断水平高低的一项指标，而不是判定误诊与否的指标。总之，虽然临床上允许医生对疾病有一个观察拟诊的时间过程，但不能因为允许观察拟诊而有误病情。如果观察拟诊的时间过长，并且拟诊的结果与疾病的本质、部位、程度相差甚远，所选择的治疗方法不仅未能使病情好转，反而促进了病情的恶化，也应看作是误诊。
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3 误诊导致误治
诊断是为了治疗和促进疾病痊愈，如果因为误诊而给患者施以毫无意义的治疗，不但未能阻止病情的恶化，反而增加和延长了患者的痛苦和经济负担，从后果来看，无论其时间长短，都应视为误诊。常见有以下几种表现：
3.1 对病变部位的误诊 如患者因右下肺感染引起反射性的右上腹痛，被误诊为胆囊炎，或表现为右下腹痛，被误诊为急性阑尾炎，而行手术治疗，切除了正常的阑尾，把肺炎搁置一旁。又如患急性心肌梗死的患者因出现反射性的上腹疼痛、恶心而误诊为胃炎，给予解痉剂或制酸药治疗，使心肌梗死继续发展。
3.2 对病变性质的误诊 如胃肠道痉挛、肠系膜淋巴结炎，误诊为外科急腹症而行剖腹手术。消化道穿孔、异位妊娠破裂内出血，误诊为一般性炎症或痉挛而仅给予保守治疗。虽然随着时间的推移、病情的发展，出现了典型的症状和体征，或者经过手术，最终明确了诊断，但是如果按拟诊所采取的治疗措施有误病情，就应当看作是误诊。
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3.3 对病因判断的错误 如把化脓性感染误诊为非化脓性感染，把寄生虫病误诊为细菌感染，虽然施以大量的药物治疗，但是病情长期拖延，或使病情进一步发展变得更加复杂化。又如，把癌性包块误诊为炎性包块，长期给予对症治疗，最后使癌肿扩散，失去了治疗时机。再如，把颅内占位性病变引起的头痛误诊为一般神经血管性头痛，仅给予对症治疗，最后失去了治愈的机会。
只要因为误诊导致了误治，并且造成了不良的后果，或者由此而给病人增加了痛苦，不利于病情好转者，无论其时间长短，都应当看作是误诊。
4 误诊未必误治
临床上还有这样一种情况，诊断是错误的，并根据错误的诊断给予不恰当的治疗，但是却取得了好的治疗效果甚至使疾病获得了痊愈。这样的结局似乎使人费解，但是临床上这种实例却并不少见。作者正在研制的“中国医学误诊文献数据库”对13万份误诊病例的误诊后果统计分析提示，误诊未误治的病例占误诊病例总数的5.2 %，其原因有以下几个方面：
, http://www.100md.com
4.1 疾病的共性 许多疾病虽然病因、病情、病变部位不同，但是它们可能是属于同一个范畴的疾病。临床上疾病的种类可达 1万余种，但是致病因子的种类相对地要少得多，而对病因治疗又是重要的治疗原则，因此，只要病因一致的，对病因治疗当然就可以收到满意的治疗效果。例如细菌感染，如果发生在不同的部位，其所表现出的症状、体征和损害程度是不一样的，但是抗菌治疗的方法却是相同的，只要细菌被彻底控制，疾病自然会痊愈。
4.2 药物作用的复杂性 误诊后给予不恰当的治疗仍能取得治疗效果，还与所用药物的复杂作用有关。在一般情况下，尽管诊断错误或诊断不明确，但是医生的治疗，也是根据病人的症状、体征而对症下药的。用药的目的不外乎缓解症状，改善全身的一般状况，所以容易促进病情在一定程度上的缓解。而药物本身的作用复杂，如阿司匹林，既有解热镇痛作用，又可以抗风湿，还可以改变血液的凝血机制等；肾上腺皮质激素类药物的作用就更为广泛，在抗炎、抗毒、抗过敏、免疫抑制等方面，都能发挥作用。所以，在临床应用某种药物时，就难免会收到治疗目的之外的、未曾预想到的效果。
, http://www.100md.com
4.3 病人的心理反应 有些慢性疾病诊断有误差，治疗方案也不十分恰当，但却会取得一定的效果，出现这种情况的原因之一是病人的心理效应。心理学研究表明，任何治疗方法都能使病人产生病愈的信心，从而使病人情绪乐观，而任何乐观的情绪都可以取得一定的疗效，从而有利于疾病的痊愈，在这一前提下，即使给予毫无治疗作用的安慰剂，也能取得一定的治疗效果，一些慢性病和功能性疾病尤其如此。虽然是误诊了，并给予不恰当的治疗，但是由于发挥了病人乐观的心理效应，也能取得一定的疗效。有人报告近来国内一组研究资料，127名高血压、慢性肝炎、神经衰弱患者，由于心理因素的作用使症状改善者平均达50%，高血压患者甚至达到81%。病人对药名、药品包装类型、药品价格和医生言语、威信等所引起的心理疗效分别达70%、65%、67%和72%。用安慰剂治疗十二指肠溃疡311例，治愈率达到37%，也就是说有三分之一的病人使用安慰剂取得了显著的治疗效果。
以上这些情况究竟算不算作误诊呢？作者认为，从诊断学的角度讲，诊断和随之而来的治疗应当具有针对性，使治疗有的放矢，决不能因为在临床上出现了或有可能出现出乎诊断意料之外的有效事实而放弃对正确诊断的要求。虽然得到病情好转的治疗效果是患者和医生都期盼的，但是在上述情况下出现的治疗效果却还可能潜伏着贻误诊断、恶化病情的危机。而且，作为医生，如果在诊断上仅满足于此，则只能使自己的诊断思维越来越浮浅，使误诊率增加。因此，虽然误诊未误治亦未导致不良的后果，但是严格来说，只要诊断与疾病的本质不一致，都应看作是误诊。■
收稿日期：1999-12-01, 百拇医药