自控硬膜外镇痛改善术后危重患者呼吸功能
作者：孙来保 夏杰华 黄雄庆 黄文起 陈秉学 谭洁芳
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院麻醉科
关键词：镇痛，病人控制；镇痛，硬膜外；呼吸功能；疼痛，手术后▲
实用医学杂志000110摘 要：目的：观察自控硬膜外镇痛对术后危重患者呼吸功能的影响。方法：对20例中上腹手术后危重患者的呼吸功能进行动态监测，其中对照组(M)10例术后采用肌注吗啡镇痛；观察组(E)10例术后采用自控硬膜外吗啡与布比卡因镇痛。结果：术后自控硬膜外镇痛效果明显优于肌注法(P<0.05)；两组病人的呼吸频率(RR)、潮气量(VT)、肺活量(Vc)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在不同时间点与术前比较，差异有显著性(P<0.05)，但自控硬膜外镇痛组变化小(P<0.05)。结论：术后重危患者呼吸功能异常与一般患者相似，主要特点为限制性肺功能变化，自控硬膜外镇痛时术后呼吸功能较肌注镇痛有明显改善，但完全恢复时间需要1周以上，以综合措施为主。
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探讨为了解术后自控硬膜外镇痛对呼吸功能的影响，探讨其对预防肺部并发症、改善呼吸功能的可行性。现对20例术后重危患者的呼吸功能进行1周监测，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期腹部手术患者20例，手术种类有左右肝叶切除术，贲门癌、胃或结肠癌根治术，ASA3级。男12例，女8例，年龄45～73岁。伴冠心病、高血压病9例，风湿性心脏病并心房颤动、心肌缺血4例，慢性支气管炎并肺气肿5例(年龄均高于70岁)，陈旧性心肌梗塞2例。
1.2 麻醉方法 全部患者采用气管插管静脉与吸入复合全麻，诱导用药为咪唑安定0.15mg/kg，芬太尼2.5μg/kg，阿曲库铵0.6mg/kg，维持麻醉为50%N2O/O2，1%～2.5%异氟醚混合吸入，相隔30～45min加阿曲库铵0.3mg/kg，随机辅用相应的硬膜外阻滞，术中每隔1h注1.5%利多卡因5ml，维持全部病人麻醉平稳状态。术毕送患者回外科重症治疗病房(SICU)，观察生命体征，清醒后拔气管导管，并常规鼻导管吸氧。
, 百拇医药
1.3 分组方法 术后危重患者随机按硬膜外镇痛(E)或肌注镇痛(M)治疗。E组10例用药首量0.25%布比卡因5ml+吗啡1mg，以后采用澳大利亚高氏病人自控镇痛泵硬膜外注药维持镇痛，每次0.15%布比卡因4ml，其中含吗啡1mg，锁定时间15min。硬膜外镇痛维持72h；M组10例采用肌注吗啡每次5～10mg，按患者需求不规则性用药。
1.4 测定记录 镇痛效果在镇痛用药2h后评价，采用视觉模拟评分(VAS)来评估，VAS>3分为使用药物止痛需求点。呼吸功能测定时间术前16h，术后1～7d，每次同一时间采取仰卧位测定，取三次平均值为当天值。用芬兰DETAXuttma肺功能监测仪，面罩开放法测定呼吸频率(RR)、潮气量(VT)、分钟通气量(VE)、肺活量(VC)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。同时记录副反应发生情况。
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1.5 统计学方法 数据以
±s表示，用t检验进行组内、组间比较，以P<0.05为有显著意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况与手术种类比较 两组患者一般情况与手术种类均具可比性(P>0.05)。术后病情均较稳定，SpO2≥94%，术后VE无明显变化(P>0.05)。两组患者的镇痛效果均可达临床要求，但E组与M组镇痛效果比较，差异有显著意义(P<0.01)，见表1。
表1 两组病人术后4 dVAS评分(±s，n=10) 组别
0
, 百拇医药
1 d
2 d
3 d
M
5.86±0.90
2.86±1.06*
2.85±0.69*
1.71±0.75*
E
6.08±1.11
0.86±0.69*△
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0.85±0.77*△
0.71±0.58*△
与用药前比较*P<0.01；组间比较△P<0.01；0：代表术后当天，用镇痛药前
2.2 两组吗啡用量比较 M组吗啡用量为(23.2±7.8)mg，E组吗啡用量为(8.3±3.7)mg，M组用量明显多于E组(P<0.01)。
2.3 呼吸功能指标变化率 用术后/术前×100%表示，术后1周变化状况见表2。RR，VT，VC，PETCO2两组患者术后不同时间点比较差异均有显著性(P<0.05)，但E组变化小(P<0.05)。
表2 术后呼吸功能指标变化率趋势(术后/术前×100%)(±s，n=10) 呼吸功能
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指标
组
别
1d
2d
3d
4d
5d
6d
7d
RR
M
124.7±12.2**△
, 百拇医药
119.4±12.8**△
118.2±10.6**△
113.9±10.5*△
105.6±15.6
102.1±15.3
101.1±13.3
E
115.7±10.7**
109.5±12.9*
103.6±12.8
, 百拇医药
101.9±13.9
103.8±14.6
110.2±22.5
105.5±15.8
VT
M
80.1±11.5**△
79.5±15.1**△
85.5±13.4**△
88.6±12.9*△
, 百拇医药
102.5±17.4
102.4±16.7
106.2±18.9
E
86.7±13.2**
90.2±15.8*
91.7±14.2*
101.3±10.3
96.7±14.2
97.8±13.6
107.8±17.4
, 百拇医药
VC
M
48.9±12.1**
43.5±9.2**△
54.4±12.8**
58.9±12.2**△
56.8±11.4**△△
54.7±12.9**△△
62.5±12.5**△△
E
, 百拇医药
53.3±15.1**
56.8±10.3**
57.7±11.4**
68.3±14.2**
71.3±12.8**
69.9±13.4**
72.6±10.7**
PETCO2
M
, 百拇医药
113.2±6.8*△
105.5±12.1
102.5±8.5
98.9±6.4
99.5±9.9
102.2±12.8
100.1±9.8
E
106.7±8.1*
104.4±10.2
103.8±11.2
, http://www.100md.com
97.2±8.3
103.3±13.8
98.8±8.4
101.5±6.5
与术前比较*P<0.05，**P<0.01；组间比较△P<0.05，△△P<0.01
2.4 副作用 恶心呕吐E组2例，M组3例，瘙痒E组1例。因患者留置导尿管3d以上，未能观察尿潴留情况，无其他明显并发症。
3 讨论
一般认为腹部手术后肺机械容量变化特点主要为限制性肺功能变化，表现在吸气容量受限以至不能有效地咳嗽排痰。表2可以看出术后RR增快持续2～4d，VT减少持续3～4d，表现为术后浅快呼吸；PETCO2术后第1天增加(P<0.05)，2～3d呈增加之势(P>0.05)表现为轻度通气不足状态；VC降低最明显，持续1周减少，仅为术前60%～70%，这与蒋茹[1]报道相同。以上结果显示术后危重患者与一般患者呼吸功能异常变化相似，与恐惧疼痛及呼吸肌乏力等有关。
, 百拇医药
术后不同的镇痛方法对呼吸功能有着不同的改善效应。术后硬膜外用局麻药和阿片类药比全身用阿片类药镇痛效果好，可减轻术后膈肌功能受损，改善胸和腹部的顺应性，改善肺功能，减少术后缺氧发生率[2]。本组结果支持以上观点，E组患者RR，VT，VC，PETCO2变化幅度均小于M组患者，反映术后自控硬膜外镇痛比肌注镇痛更有利于改善呼吸功能。
本组资料显示全麻辅加硬膜外阻滞减少了全麻用药量，术后患者苏醒快，拔管早，有利于患者术后呼吸功能的恢复。
但对上腹部手术患者在麻醉恢复即刻施以硬膜外镇痛术，仍不能完全避免术后VC的下降。因此，除疼痛因素以外，改善术后危重患者呼吸功能，宜用综合措施[3]，包括合理镇痛、吸氧、适当呼吸训练、正确的肺部理疗、相应心理治疗，消除病人不良精神因素等。■
参考文献：
[1]蒋 茹.硬膜外麻醉和镇痛.国外医学麻醉与复苏分册，1996，17(4)：201～202.
[2]王祖谦.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用.国外医学麻醉与复苏分册，1997，18(5)：283～285.
[3]赵鹤龄，陈伯銮.上腹部手术对肺功能的影响.中华麻醉学杂志，1994，14(1)23～26., http://www.100md.com
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院麻醉科
关键词：镇痛，病人控制；镇痛，硬膜外；呼吸功能；疼痛，手术后▲
实用医学杂志000110摘 要：目的：观察自控硬膜外镇痛对术后危重患者呼吸功能的影响。方法：对20例中上腹手术后危重患者的呼吸功能进行动态监测，其中对照组(M)10例术后采用肌注吗啡镇痛；观察组(E)10例术后采用自控硬膜外吗啡与布比卡因镇痛。结果：术后自控硬膜外镇痛效果明显优于肌注法(P<0.05)；两组病人的呼吸频率(RR)、潮气量(VT)、肺活量(Vc)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在不同时间点与术前比较，差异有显著性(P<0.05)，但自控硬膜外镇痛组变化小(P<0.05)。结论：术后重危患者呼吸功能异常与一般患者相似，主要特点为限制性肺功能变化，自控硬膜外镇痛时术后呼吸功能较肌注镇痛有明显改善，但完全恢复时间需要1周以上，以综合措施为主。
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探讨为了解术后自控硬膜外镇痛对呼吸功能的影响，探讨其对预防肺部并发症、改善呼吸功能的可行性。现对20例术后重危患者的呼吸功能进行1周监测，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期腹部手术患者20例，手术种类有左右肝叶切除术，贲门癌、胃或结肠癌根治术，ASA3级。男12例，女8例，年龄45～73岁。伴冠心病、高血压病9例，风湿性心脏病并心房颤动、心肌缺血4例，慢性支气管炎并肺气肿5例(年龄均高于70岁)，陈旧性心肌梗塞2例。
1.2 麻醉方法 全部患者采用气管插管静脉与吸入复合全麻，诱导用药为咪唑安定0.15mg/kg，芬太尼2.5μg/kg，阿曲库铵0.6mg/kg，维持麻醉为50%N2O/O2，1%～2.5%异氟醚混合吸入，相隔30～45min加阿曲库铵0.3mg/kg，随机辅用相应的硬膜外阻滞，术中每隔1h注1.5%利多卡因5ml，维持全部病人麻醉平稳状态。术毕送患者回外科重症治疗病房(SICU)，观察生命体征，清醒后拔气管导管，并常规鼻导管吸氧。
, 百拇医药
1.3 分组方法 术后危重患者随机按硬膜外镇痛(E)或肌注镇痛(M)治疗。E组10例用药首量0.25%布比卡因5ml+吗啡1mg，以后采用澳大利亚高氏病人自控镇痛泵硬膜外注药维持镇痛，每次0.15%布比卡因4ml，其中含吗啡1mg，锁定时间15min。硬膜外镇痛维持72h；M组10例采用肌注吗啡每次5～10mg，按患者需求不规则性用药。
1.4 测定记录 镇痛效果在镇痛用药2h后评价，采用视觉模拟评分(VAS)来评估，VAS>3分为使用药物止痛需求点。呼吸功能测定时间术前16h，术后1～7d，每次同一时间采取仰卧位测定，取三次平均值为当天值。用芬兰DETAXuttma肺功能监测仪，面罩开放法测定呼吸频率(RR)、潮气量(VT)、分钟通气量(VE)、肺活量(VC)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。同时记录副反应发生情况。
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1.5 统计学方法 数据以
±s表示，用t检验进行组内、组间比较，以P<0.05为有显著意义。2 结果
2.1 两组患者一般情况与手术种类比较 两组患者一般情况与手术种类均具可比性(P>0.05)。术后病情均较稳定，SpO2≥94%，术后VE无明显变化(P>0.05)。两组患者的镇痛效果均可达临床要求，但E组与M组镇痛效果比较，差异有显著意义(P<0.01)，见表1。
表1 两组病人术后4 dVAS评分(
±s，n=10) 组别0
, 百拇医药
1 d
2 d
3 d
M
5.86±0.90
2.86±1.06*
2.85±0.69*
1.71±0.75*
E
6.08±1.11
0.86±0.69*△
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0.85±0.77*△
0.71±0.58*△
与用药前比较*P<0.01；组间比较△P<0.01；0：代表术后当天，用镇痛药前
2.2 两组吗啡用量比较 M组吗啡用量为(23.2±7.8)mg，E组吗啡用量为(8.3±3.7)mg，M组用量明显多于E组(P<0.01)。
2.3 呼吸功能指标变化率 用术后/术前×100%表示，术后1周变化状况见表2。RR，VT，VC，PETCO2两组患者术后不同时间点比较差异均有显著性(P<0.05)，但E组变化小(P<0.05)。
表2 术后呼吸功能指标变化率趋势(术后/术前×100%)(
±s，n=10) 呼吸功能, http://www.100md.com
指标
组
别
1d
2d
3d
4d
5d
6d
7d
RR
M
124.7±12.2**△
, 百拇医药
119.4±12.8**△
118.2±10.6**△
113.9±10.5*△
105.6±15.6
102.1±15.3
101.1±13.3
E
115.7±10.7**
109.5±12.9*
103.6±12.8
, 百拇医药
101.9±13.9
103.8±14.6
110.2±22.5
105.5±15.8
VT
M
80.1±11.5**△
79.5±15.1**△
85.5±13.4**△
88.6±12.9*△
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102.5±17.4
102.4±16.7
106.2±18.9
E
86.7±13.2**
90.2±15.8*
91.7±14.2*
101.3±10.3
96.7±14.2
97.8±13.6
107.8±17.4
, 百拇医药
VC
M
48.9±12.1**
43.5±9.2**△
54.4±12.8**
58.9±12.2**△
56.8±11.4**△△
54.7±12.9**△△
62.5±12.5**△△
E
, 百拇医药
53.3±15.1**
56.8±10.3**
57.7±11.4**
68.3±14.2**
71.3±12.8**
69.9±13.4**
72.6±10.7**
PETCO2
M
, 百拇医药
113.2±6.8*△
105.5±12.1
102.5±8.5
98.9±6.4
99.5±9.9
102.2±12.8
100.1±9.8
E
106.7±8.1*
104.4±10.2
103.8±11.2
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97.2±8.3
103.3±13.8
98.8±8.4
101.5±6.5
与术前比较*P<0.05，**P<0.01；组间比较△P<0.05，△△P<0.01
2.4 副作用 恶心呕吐E组2例，M组3例，瘙痒E组1例。因患者留置导尿管3d以上，未能观察尿潴留情况，无其他明显并发症。
3 讨论
一般认为腹部手术后肺机械容量变化特点主要为限制性肺功能变化，表现在吸气容量受限以至不能有效地咳嗽排痰。表2可以看出术后RR增快持续2～4d，VT减少持续3～4d，表现为术后浅快呼吸；PETCO2术后第1天增加(P<0.05)，2～3d呈增加之势(P>0.05)表现为轻度通气不足状态；VC降低最明显，持续1周减少，仅为术前60%～70%，这与蒋茹[1]报道相同。以上结果显示术后危重患者与一般患者呼吸功能异常变化相似，与恐惧疼痛及呼吸肌乏力等有关。
, 百拇医药
术后不同的镇痛方法对呼吸功能有着不同的改善效应。术后硬膜外用局麻药和阿片类药比全身用阿片类药镇痛效果好，可减轻术后膈肌功能受损，改善胸和腹部的顺应性，改善肺功能，减少术后缺氧发生率[2]。本组结果支持以上观点，E组患者RR，VT，VC，PETCO2变化幅度均小于M组患者，反映术后自控硬膜外镇痛比肌注镇痛更有利于改善呼吸功能。
本组资料显示全麻辅加硬膜外阻滞减少了全麻用药量，术后患者苏醒快，拔管早，有利于患者术后呼吸功能的恢复。
但对上腹部手术患者在麻醉恢复即刻施以硬膜外镇痛术，仍不能完全避免术后VC的下降。因此，除疼痛因素以外，改善术后危重患者呼吸功能，宜用综合措施[3]，包括合理镇痛、吸氧、适当呼吸训练、正确的肺部理疗、相应心理治疗，消除病人不良精神因素等。■
参考文献：
[1]蒋 茹.硬膜外麻醉和镇痛.国外医学麻醉与复苏分册，1996，17(4)：201～202.
[2]王祖谦.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用.国外医学麻醉与复苏分册，1997，18(5)：283～285.
[3]赵鹤龄，陈伯銮.上腹部手术对肺功能的影响.中华麻醉学杂志，1994，14(1)23～26., http://www.100md.com