腰椎管狭窄症手术前后体感诱发电位分析
作者：程斌 王坤正 兰斌尚 孙仲篪
单位：西安医科大学第二附属医院，陕西 西安 710004
关键词：
中国骨伤000110 腰椎管狭窄症(LSS)系椎管发生骨性或纤维性椎管腔狭窄而压迫马尾神经或神经根，从而导致体感诱发电位(SEP)异常[1～3]。作者对1987年12月～1995年12月临床确诊为LSS的40例患者手术前后的SEP检查结果进行了总结，以期探讨在LSS中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 LSS患者40例，男30例，女10例；年龄25～52岁；病程1月～8年；随诊2年～8年；经脊髓造影和CT确诊，排除其他神经系统疾患。
1.2 皮层体感诱发电位(CSEP) 采用Neurometic 2000C型诱发电位仪；Roy氏法刺激[1]。受检者平卧位，闭目，放松全身肌肉。室温20°～22℃，自控肢体加温器保持肢体皮温34℃(局部皮下组织达37℃)。头部针电极置国际10/20系统之C2点后2cm记录，后为参考。迭加500～1000次，分析时间100ms。带通范围5Hz～2kHz。双极表面电极刺激，负极朝向近心端，两极相距3cm。每侧下肢分别刺激3种神经(胫后神经为内踝下方；腓浅神经(L5)为外踝上方9cm；腓肠神经(S1)为外踝后下方)。刺激程度：胫后神经以足趾出现颤动为度，腓浅和腓肠神经为2.5倍的感觉阈值。CSEP波峰根据极性和出现的顺序命名，第一个较大的向下波峰为P1，向上波峰为N1。每例分别刺激两侧下肢神经，记录P1和N1的峰潜伏期，电位常规检测两次，取平均值。
, http://www.100md.com
2 结果
40例患者均行椎板切除减压，侧隐窝扩大术。术前和术后分别记录两侧胫后、腓浅及腓肠神经CSEP(每一种神经数为80根，共240根，进行统计学检验。其中8根胫后和腓浅神经，2根腓肠神经因严重的去同步化和缺乏固定的峰潜伏期除外。胫后、腓浅及腓肠神经CSEP的P1峰潜伏期和胫后、腓浅神经的N1，峰潜伏期手术后明显改善(P<0.05)；腓肠神经的N1，峰潜伏期手术前后则无变化(P>0.05)。见表1。手术后CSEP改善的所有患者临床表现亦明显改善。
表1 40例患者CSEP的P1和N1峰潜伏期变化
根数
参数
术前
, 百拇医药
术后2周
P
胫
后
神
经
>2
P1
N1
43.30±4.65
52.60±4.26
39.67±4.15
49.98±4.19
, 百拇医药
<0.005
<0.005
腓
浅
神
经
>2
P1
N1
46.51±4.28
55.52±4.56
43.39±4.83
, 百拇医药
53.66±4.92
<0.05
<0.05
腓
肠
神
经
>8
P1
N1
46.80±4.28
55.60±3.86
, 百拇医药 45.11±4.21
54.55±2.65
<0.05
>0.05
3 讨论
近年来，有学者指出SEP是评价腰骶神经根功能状态的一项先进、客观的研究方法，对判断LSS所致的多根神经根受损有不可低估的意义，其异常率高达95%[4，5]。
体感诱发电位异常表现在潜伏期。波幅及波形变化。后两者在正常人中变化较大，呈非正态分布[6]。故本文以潜伏期为观察指标。众所周知，老年人和小孩的神经传导速度较慢，为了不把本身固有的潜伏期列为异常，也要考虑到下列因素的影响：年龄、温度，身高及检查神经的类型[3，6]。我们在室温20°～22℃下进行胫后，腓浅及腓肠神经CESP检查，对同一个体，同一神经进行手术前后自身对比观察，排除了影响。
, 百拇医药
Keim[7]阐述了LSS的发病机理，指出LSS使多个神经根受损。因此本文选择了腓浅神经、腓肠神经及胫后神经进行检查，观察其CSEP变化。Yamada[8]应用止血带试验证明体感诱发电位损害有明显差异，短潜伏期体感诱发电位最敏感，长潜伏期似乎不受影响，并指出短潜伏期体感诱发电位由对缺血敏感的粗有髓神经纤维传递。Larson研究了一组LSS患者脊柱屈伸运动的影响，发现体感诱发电位波幅立即下降，指出机械性压迫是最可能的机制之一[3]。Gonzalea[3]阐述了LSS通常引起神经根功能障碍的机理为缺血和机械性压迫，指出两种机制主要影响粗有髓传入神经纤维，而细无髓纤维相对较少。我们研究发现LSS患者行椎板切除减压和侧隐窝扩大术后2周CSEP P1和N1峰潜伏期(除腓肠神经N1潜伏期外)明显改善，临床证实其神经功能障碍亦明显改善。证明两种机制都起重要作用，最终结果粗有髓神经纤维功能障碍，继而短潜伏期体感诱发电位发生变化。手术后CSEP的改善可能归功于压迫的直接解除。继而使有功能可利用的粗有髓神经纤维数目增加，传导阻滞向正常转化及可能改善了轴浆的血流。本组18根神经术前未获得CSEP，术后波形出现，但它们的峰潜伏期仍明显异常。明显的是腰椎板切除减压及侧隐窝扩大术部分逆转了基本的病理过程，随之短潜伏期CSEP改善。
, 百拇医药
参考文献
[1]Roy MW，Gilmore R，Walsh JW.Evaluation of children and young adults with tethered spinal cord syndrome：Utility of spinal and scalp recorded somatosensory evoke postentials.Surg Neurol，1986，26：241.
[2]Eisen A，Hoirch M：Electrodiagnostic evaluation of spinal root lesions.Spine，1983，8：98.
[3]Gonzalez EG，Hajdu M，Bruno R，et al.Lumbar spinal stenosis：Analysis of pre—and postoperative somatosensory evoked potentials.Arch phys Med Rehall，1985，60(1)：11.
, 百拇医药
[4]Kein HA.Somatosensory evoked potentials as an aid in the diagnosis and intraoperative management of spinal stenosis.Spine，1985，10：338.
[5]褚晓朝，陆裕朴，徐新志.诱发电位检查在周围神经损伤中的应用.中华骨科杂志，1991，11(3)：199.
[6]潘映辐.临床诱发电位学.北京：人民卫生出版社，1988.83—99.
[7]Keim HA，kirkaldy-willis WH.Low back pain.Clin Symp，1980，32：1.
[8]Yamada T，Muroga T，Kimura J.Tourniquet-induced ischemia and somatosensory evoked potential.Neurology，1981，31：1524.
收稿：1997-08-04, http://www.100md.com
单位：西安医科大学第二附属医院，陕西 西安 710004
关键词：
中国骨伤000110 腰椎管狭窄症(LSS)系椎管发生骨性或纤维性椎管腔狭窄而压迫马尾神经或神经根，从而导致体感诱发电位(SEP)异常[1～3]。作者对1987年12月～1995年12月临床确诊为LSS的40例患者手术前后的SEP检查结果进行了总结，以期探讨在LSS中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 LSS患者40例，男30例，女10例；年龄25～52岁；病程1月～8年；随诊2年～8年；经脊髓造影和CT确诊，排除其他神经系统疾患。
1.2 皮层体感诱发电位(CSEP) 采用Neurometic 2000C型诱发电位仪；Roy氏法刺激[1]。受检者平卧位，闭目，放松全身肌肉。室温20°～22℃，自控肢体加温器保持肢体皮温34℃(局部皮下组织达37℃)。头部针电极置国际10/20系统之C2点后2cm记录，后为参考。迭加500～1000次，分析时间100ms。带通范围5Hz～2kHz。双极表面电极刺激，负极朝向近心端，两极相距3cm。每侧下肢分别刺激3种神经(胫后神经为内踝下方；腓浅神经(L5)为外踝上方9cm；腓肠神经(S1)为外踝后下方)。刺激程度：胫后神经以足趾出现颤动为度，腓浅和腓肠神经为2.5倍的感觉阈值。CSEP波峰根据极性和出现的顺序命名，第一个较大的向下波峰为P1，向上波峰为N1。每例分别刺激两侧下肢神经，记录P1和N1的峰潜伏期，电位常规检测两次，取平均值。
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2 结果
40例患者均行椎板切除减压，侧隐窝扩大术。术前和术后分别记录两侧胫后、腓浅及腓肠神经CSEP(每一种神经数为80根，共240根，进行统计学检验。其中8根胫后和腓浅神经，2根腓肠神经因严重的去同步化和缺乏固定的峰潜伏期除外。胫后、腓浅及腓肠神经CSEP的P1峰潜伏期和胫后、腓浅神经的N1，峰潜伏期手术后明显改善(P<0.05)；腓肠神经的N1，峰潜伏期手术前后则无变化(P>0.05)。见表1。手术后CSEP改善的所有患者临床表现亦明显改善。
表1 40例患者CSEP的P1和N1峰潜伏期变化
根数
参数
术前
, 百拇医药
术后2周
P
胫
后
神
经
>2
P1
N1
43.30±4.65
52.60±4.26
39.67±4.15
49.98±4.19
, 百拇医药
<0.005
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腓
浅
神
经
>2
P1
N1
46.51±4.28
55.52±4.56
43.39±4.83
, 百拇医药
53.66±4.92
<0.05
<0.05
腓
肠
神
经
>8
P1
N1
46.80±4.28
55.60±3.86
, 百拇医药 45.11±4.21
54.55±2.65
<0.05
>0.05
3 讨论
近年来，有学者指出SEP是评价腰骶神经根功能状态的一项先进、客观的研究方法，对判断LSS所致的多根神经根受损有不可低估的意义，其异常率高达95%[4，5]。
体感诱发电位异常表现在潜伏期。波幅及波形变化。后两者在正常人中变化较大，呈非正态分布[6]。故本文以潜伏期为观察指标。众所周知，老年人和小孩的神经传导速度较慢，为了不把本身固有的潜伏期列为异常，也要考虑到下列因素的影响：年龄、温度，身高及检查神经的类型[3，6]。我们在室温20°～22℃下进行胫后，腓浅及腓肠神经CESP检查，对同一个体，同一神经进行手术前后自身对比观察，排除了影响。
, 百拇医药
Keim[7]阐述了LSS的发病机理，指出LSS使多个神经根受损。因此本文选择了腓浅神经、腓肠神经及胫后神经进行检查，观察其CSEP变化。Yamada[8]应用止血带试验证明体感诱发电位损害有明显差异，短潜伏期体感诱发电位最敏感，长潜伏期似乎不受影响，并指出短潜伏期体感诱发电位由对缺血敏感的粗有髓神经纤维传递。Larson研究了一组LSS患者脊柱屈伸运动的影响，发现体感诱发电位波幅立即下降，指出机械性压迫是最可能的机制之一[3]。Gonzalea[3]阐述了LSS通常引起神经根功能障碍的机理为缺血和机械性压迫，指出两种机制主要影响粗有髓传入神经纤维，而细无髓纤维相对较少。我们研究发现LSS患者行椎板切除减压和侧隐窝扩大术后2周CSEP P1和N1峰潜伏期(除腓肠神经N1潜伏期外)明显改善，临床证实其神经功能障碍亦明显改善。证明两种机制都起重要作用，最终结果粗有髓神经纤维功能障碍，继而短潜伏期体感诱发电位发生变化。手术后CSEP的改善可能归功于压迫的直接解除。继而使有功能可利用的粗有髓神经纤维数目增加，传导阻滞向正常转化及可能改善了轴浆的血流。本组18根神经术前未获得CSEP，术后波形出现，但它们的峰潜伏期仍明显异常。明显的是腰椎板切除减压及侧隐窝扩大术部分逆转了基本的病理过程，随之短潜伏期CSEP改善。
, 百拇医药
参考文献
[1]Roy MW，Gilmore R，Walsh JW.Evaluation of children and young adults with tethered spinal cord syndrome：Utility of spinal and scalp recorded somatosensory evoke postentials.Surg Neurol，1986，26：241.
[2]Eisen A，Hoirch M：Electrodiagnostic evaluation of spinal root lesions.Spine，1983，8：98.
[3]Gonzalez EG，Hajdu M，Bruno R，et al.Lumbar spinal stenosis：Analysis of pre—and postoperative somatosensory evoked potentials.Arch phys Med Rehall，1985，60(1)：11.
, 百拇医药
[4]Kein HA.Somatosensory evoked potentials as an aid in the diagnosis and intraoperative management of spinal stenosis.Spine，1985，10：338.
[5]褚晓朝，陆裕朴，徐新志.诱发电位检查在周围神经损伤中的应用.中华骨科杂志，1991，11(3)：199.
[6]潘映辐.临床诱发电位学.北京：人民卫生出版社，1988.83—99.
[7]Keim HA，kirkaldy-willis WH.Low back pain.Clin Symp，1980，32：1.
[8]Yamada T，Muroga T，Kimura J.Tourniquet-induced ischemia and somatosensory evoked potential.Neurology，1981，31：1524.
收稿：1997-08-04, http://www.100md.com