全膝关节表面置换术治疗骨关节病--42例长期随访疗效分析
作者：张克 刘岩 娄思权 田华
单位：张克(北京医科大学第三医院骨科 100083)；刘岩(北京医科大学第三医院骨科 100083)；娄思权(北京医科大学第三医院骨科 100083)；田华(北京医科大学第三医院骨科 100083)
关键词：骨关节病；全膝关节表面置换术
摘 要
摘 要：目的 报告42例全膝关节表面置换术治疗骨关节病的长期疗效。方法 对42例骨关节病全膝关节置换术的患者进行长期随访,并应用HSS膝关节评分系统进行分析；随访5年～14年,平均7年11个月。结果 手术优良率为88%。病人术后在疼痛、功能及关节活动度等方面都有明显改善。尤其是在缓解疼痛方面效果显著。结论 全膝关节表面置换术对治疗严重骨关节病效果满意。
Long-term Result of Total Knee Replacement for Osteoarthritis of Knee(Report of 42 Cases)
, http://www.100md.com
Zhang Ke,Liu Yan.Lou Siquan,Tian Hua
(Department of Orthopaedics,Third Teaching Hospital,Beijing Medical University,Beijing,100083)
Abstract：Objective This article report long-term results of total knee replacement for osteoarthritis of knee.Methods long-term results of 42 cases of total kneee replacement for osteoarthritis were analyzied using the HSS score system.The followed-up time was 5 to 7 years with an average 7 years and 11 months.Results The results show that the joint function improvement were excellent in 88%,especially in pain relief.Conclusion Through analysis of the results,the authors consider that the operetion of TKR is satisfied in the treatment of sever Knee OA.
, 百拇医药
Key words：Osteoarthritis;TKR▲
随着社会的发展进步,膝骨关节病对人们健康和生活质量影响的问题日渐突出。由于人工关节材料的不断完善及全膝表面置换假体的改进和手术技术的不断成熟,膝关节表面置换术为严重膝骨关节病的治疗提供了新的有效的方法。[1]。本文对我院骨科实施的42例全膝关节表面置换术,进行疗效分析及经验总结。
1 临床资料
1985年4月～1994年5月共为39名严重骨关节病患者施行了42例全膝关节表面置换术。男7人,女32人。年龄最小52岁,最大81岁,平均61.7岁。单侧36例,双侧3例,左膝24例,右膝18例。术后均被随访,随访时间5～14年,平均7年11个月。
1.1 假体 美国Depuy,25膝；美国Zimmer,6膝；国产,11膝。
, 百拇医药
1.2 手术要点 ①充气止血带；②膝正中纵切口髌内侧进入关节；③彻底切除髌上囊、滑膜、髌下脂肪垫及半月板；④切除胫骨表面及前十字韧带,保留后十字韧带；⑤处理股骨髁,矫正FTA角为外翻5～7°；⑥选择适当厚度的胫骨平台,原则是以膝能完全伸直、关节要稳定,切忌过紧；⑦骨水泥的应用；⑧充分止血,伤口负压引流。
1.3 术后情况 手术后用棉花垫加压包扎患肢,术前有明显屈曲畸形者用石膏后托伸直位固定1周。术后48小时拔除负压引流。29例在拔除引流管后即应用CPM功能锻炼,从屈40°开始,每天增加10°,如病人能耐受可加大屈曲度,每天3次,每次至少1小时。同时进行股四头肌的主动锻炼。1周内被动屈曲可达90°。由于肌力尚未完全恢复,主动活动度多小于被动,但通过主动锻炼可达到满意。3例术后2周屈曲只有60°,经全麻下推拿及其后功能锻炼,关节活动度达到满意。早期13例未用CPM机,要求早期进行股四头肌锻炼和主动及被动关节活动,8例2周后屈曲达90°。2例术后不配合康复治疗,术后1年伸屈活动只在10°～45°。4例术后2周伸直有5°～10°丢失,经过负重锻炼,4个月复查时膝关节已经完全伸直。
, 百拇医药
1例病人因假体安放过紧,术后1年关节活动25°(伸)～60°(屈),疼痛,不能行走。行翻修术,取下股骨端假体重新修整股骨髁,再重置原假体,术后早期进行CPM功能锻炼,取得满意的疗效。42膝均无感染。
1.4 评定标准 应用美国John.N.Insall提出的评分系统。满分为100分,疼痛30分,功能22分,活动范围18分,肌力10分,屈曲畸形10分,不稳定10。85分以上为优；70～84分为良；60～69分为尚可；60分以下为差。
2 结果
39例病人(42膝)均做术后随访。术前平均分43,最后随访时平均分81。优：21例(50%),良：16例(38.1%),尚可：3例(7.1%),差：2例(4.8%),术后在疼痛、关节功能及活动度等主要方面有明显改变：(改善＝(术后分-术前分)÷满分×100%),见表1
表1 随访结果
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功能评定(分)
术前分
术后分
改善
疼痛 (30)
7.7
26.8
64%
功能 (22)
7.2
18.1
50%
活动度 (18)
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6.4
10.5
23%
2.1 疼痛：(30分) 术前平均分7.7,最后随访时平均分26.8。全膝关节表面置换术缓解疼痛的作用最为明显,在随访中每个病人的膝关节疼痛都有不同程度的减轻。他们最为满意的是困扰其多年的疼痛消失,行走及活动范围增大,生活质量提高。
2.2 关节功能：(22分) 术前平均分7.2,最后随访时平均分18.1。病人完成生活、动作能力明显提高。
2.3 活动范围：(18分) 术前平均分6.4(51.2°),最后随访时平均分10.5(84°)。42膝中有17膝(40%)屈曲范围在90～100°之间,其中14例应用了CPM；11膝(26%)屈曲范围在80～90°,其中 例应用了CPM；35膝(83%)能完全伸直,7膝(17%)5～10°屈曲畸形。在关节活动度方面有一定的改善,但是部分病人对下蹲、骑车等动作困难仍有不满意。
, 百拇医药
2.4 影像学结果： 胫骨假体出现X线透亮带6例(14.3%),股骨X线透亮带3例(7%)。
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图1 ①右膝骨关节病术前X线片 ②右膝全关节表面置换术后14年X线片
3 讨 论
3.1 长期随访结果表明,全膝表面置换为严重膝骨关节病病人解除疼痛、改善关节功能的有效的治疗手段。本组病人手术优良率为88%,效果差的有一例经翻修手术后也得到满意的结果。我们在选择手术适应证时掌握的比较严格,主要为膝关节病疼痛严重经保守治疗无效、关节功能明显障碍伴关节畸形者[2]。
3.2 手术操作是成功的关键[3.6],手术中矫正外翻角注意韧带和软组织平衡[4.5]及把握置入假体的松紧度至为重要[7.8]。原则上术中膝一定要能伸直,外翻角为5～7°,内、外翻加压的开口不大于5 mm,本组效果差的一例就是假体放置过紧。如果术中膝关节不能完全伸直(过紧),术后无论怎样锻炼也很难达到完全伸直；而术中膝关节可以伸直,术后暂时有伸直轻度受限者,经锻炼后可以达到满意。
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3.3 全膝关节表面置换术后能明显缓解疼痛[9],即使是术后关节活动度改善不明显的患者,也能因手术解决了疼痛问题而表示满意；全膝关节表面置换术对改善关节活动度有一定的限度,多数病人经过锻炼膝屈曲可达90°,这个度数可应付一般生活动作,但完成如下蹲等动作仍有困难。这给我们在掌握手术适应证方面以两点提示：其一是在缓解疼痛方面可适当放宽；其二是在改善关节活动度方面的有限性。
3.4 术后康复治疗非常重要。CPM应在术后尽早应用。本组病人中,术后应用CPM者,最后关节活动度明显高于早期未用CPM的病人。在应用CPM锻炼的同时也不应忽视主动的肌肉锻炼,关节功能锻炼以练屈曲为主,但也应重视伸膝训练。术后10～14 d膝关节活动度不满意时,在全麻下推拿后进行主、被动锻炼,能收到满意的效果。但手法要轻柔,以粘连断裂声中断为度。假体松动是实施全膝关节表面置换术的一大顾虑,本组病例虽然在X线片上发现透亮带,但并没有表现出明显的临床情况。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]Passick JM,Dorr LD：Primary total knee arthroplasty for th 1990's Tech Orthop,1990,5：57
[2]Stulber BN,Hupfer T：Indications and preoperative planning for total knee arthrophasty.In Petty W,editor：Total joint replacement,Phiadelphia,1991.WB Saunders,PP：3～18
[3]Don,L D,Boirdo,RA:Technical consideration in total knee arthroplasty.Clin Orthop,1986,205:5
[4]Laskin,RS,Schob cj:Medial capsular recession for severe varus deformities and arthroplasty,1989,2:313
, 百拇医药
[5]Tew M,Forster IW:Effect of knee replacement on flexion deformity.J Bone Joint Surg(Am),1987,69:395～399
[6]Dorr LD,et al:Technical factors that mechanical loosening of total knee arthroplasty.In Dorr LD,editor:The knee:Papers of the First Scientific Meeting of the knee Society,Baltimore Md,1985,University Park Press,pp,121～135
[7]Hungerford DS:Technique of total knee replacement.Tech Orthop 1991,6:1
[8]Laskin RS,Riager MA,Mark A:Surgical technique for performing a total knee replacement,Orthop Clin North Am,1989,20:31
[9]Walker PS:Technique and results in cemented total knee arthroplasty,Summer Meeting of the Knee Society,Scottsdale,Ariz,November
(收稿日期：1999-12-18), 百拇医药
单位：张克(北京医科大学第三医院骨科 100083)；刘岩(北京医科大学第三医院骨科 100083)；娄思权(北京医科大学第三医院骨科 100083)；田华(北京医科大学第三医院骨科 100083)
关键词：骨关节病；全膝关节表面置换术
摘 要
摘 要：目的 报告42例全膝关节表面置换术治疗骨关节病的长期疗效。方法 对42例骨关节病全膝关节置换术的患者进行长期随访,并应用HSS膝关节评分系统进行分析；随访5年～14年,平均7年11个月。结果 手术优良率为88%。病人术后在疼痛、功能及关节活动度等方面都有明显改善。尤其是在缓解疼痛方面效果显著。结论 全膝关节表面置换术对治疗严重骨关节病效果满意。
Long-term Result of Total Knee Replacement for Osteoarthritis of Knee(Report of 42 Cases)
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Zhang Ke,Liu Yan.Lou Siquan,Tian Hua
(Department of Orthopaedics,Third Teaching Hospital,Beijing Medical University,Beijing,100083)
Abstract：Objective This article report long-term results of total knee replacement for osteoarthritis of knee.Methods long-term results of 42 cases of total kneee replacement for osteoarthritis were analyzied using the HSS score system.The followed-up time was 5 to 7 years with an average 7 years and 11 months.Results The results show that the joint function improvement were excellent in 88%,especially in pain relief.Conclusion Through analysis of the results,the authors consider that the operetion of TKR is satisfied in the treatment of sever Knee OA.
, 百拇医药
Key words：Osteoarthritis;TKR▲
随着社会的发展进步,膝骨关节病对人们健康和生活质量影响的问题日渐突出。由于人工关节材料的不断完善及全膝表面置换假体的改进和手术技术的不断成熟,膝关节表面置换术为严重膝骨关节病的治疗提供了新的有效的方法。[1]。本文对我院骨科实施的42例全膝关节表面置换术,进行疗效分析及经验总结。
1 临床资料
1985年4月～1994年5月共为39名严重骨关节病患者施行了42例全膝关节表面置换术。男7人,女32人。年龄最小52岁,最大81岁,平均61.7岁。单侧36例,双侧3例,左膝24例,右膝18例。术后均被随访,随访时间5～14年,平均7年11个月。
1.1 假体 美国Depuy,25膝；美国Zimmer,6膝；国产,11膝。
, 百拇医药
1.2 手术要点 ①充气止血带；②膝正中纵切口髌内侧进入关节；③彻底切除髌上囊、滑膜、髌下脂肪垫及半月板；④切除胫骨表面及前十字韧带,保留后十字韧带；⑤处理股骨髁,矫正FTA角为外翻5～7°；⑥选择适当厚度的胫骨平台,原则是以膝能完全伸直、关节要稳定,切忌过紧；⑦骨水泥的应用；⑧充分止血,伤口负压引流。
1.3 术后情况 手术后用棉花垫加压包扎患肢,术前有明显屈曲畸形者用石膏后托伸直位固定1周。术后48小时拔除负压引流。29例在拔除引流管后即应用CPM功能锻炼,从屈40°开始,每天增加10°,如病人能耐受可加大屈曲度,每天3次,每次至少1小时。同时进行股四头肌的主动锻炼。1周内被动屈曲可达90°。由于肌力尚未完全恢复,主动活动度多小于被动,但通过主动锻炼可达到满意。3例术后2周屈曲只有60°,经全麻下推拿及其后功能锻炼,关节活动度达到满意。早期13例未用CPM机,要求早期进行股四头肌锻炼和主动及被动关节活动,8例2周后屈曲达90°。2例术后不配合康复治疗,术后1年伸屈活动只在10°～45°。4例术后2周伸直有5°～10°丢失,经过负重锻炼,4个月复查时膝关节已经完全伸直。
, 百拇医药
1例病人因假体安放过紧,术后1年关节活动25°(伸)～60°(屈),疼痛,不能行走。行翻修术,取下股骨端假体重新修整股骨髁,再重置原假体,术后早期进行CPM功能锻炼,取得满意的疗效。42膝均无感染。
1.4 评定标准 应用美国John.N.Insall提出的评分系统。满分为100分,疼痛30分,功能22分,活动范围18分,肌力10分,屈曲畸形10分,不稳定10。85分以上为优；70～84分为良；60～69分为尚可；60分以下为差。
2 结果
39例病人(42膝)均做术后随访。术前平均分43,最后随访时平均分81。优：21例(50%),良：16例(38.1%),尚可：3例(7.1%),差：2例(4.8%),术后在疼痛、关节功能及活动度等主要方面有明显改变：(改善＝(术后分-术前分)÷满分×100%),见表1
表1 随访结果
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功能评定(分)
术前分
术后分
改善
疼痛 (30)
7.7
26.8
64%
功能 (22)
7.2
18.1
50%
活动度 (18)
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6.4
10.5
23%
2.1 疼痛：(30分) 术前平均分7.7,最后随访时平均分26.8。全膝关节表面置换术缓解疼痛的作用最为明显,在随访中每个病人的膝关节疼痛都有不同程度的减轻。他们最为满意的是困扰其多年的疼痛消失,行走及活动范围增大,生活质量提高。
2.2 关节功能：(22分) 术前平均分7.2,最后随访时平均分18.1。病人完成生活、动作能力明显提高。
2.3 活动范围：(18分) 术前平均分6.4(51.2°),最后随访时平均分10.5(84°)。42膝中有17膝(40%)屈曲范围在90～100°之间,其中14例应用了CPM；11膝(26%)屈曲范围在80～90°,其中 例应用了CPM；35膝(83%)能完全伸直,7膝(17%)5～10°屈曲畸形。在关节活动度方面有一定的改善,但是部分病人对下蹲、骑车等动作困难仍有不满意。
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2.4 影像学结果： 胫骨假体出现X线透亮带6例(14.3%),股骨X线透亮带3例(7%)。
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图1 ①右膝骨关节病术前X线片 ②右膝全关节表面置换术后14年X线片
3 讨 论
3.1 长期随访结果表明,全膝表面置换为严重膝骨关节病病人解除疼痛、改善关节功能的有效的治疗手段。本组病人手术优良率为88%,效果差的有一例经翻修手术后也得到满意的结果。我们在选择手术适应证时掌握的比较严格,主要为膝关节病疼痛严重经保守治疗无效、关节功能明显障碍伴关节畸形者[2]。
3.2 手术操作是成功的关键[3.6],手术中矫正外翻角注意韧带和软组织平衡[4.5]及把握置入假体的松紧度至为重要[7.8]。原则上术中膝一定要能伸直,外翻角为5～7°,内、外翻加压的开口不大于5 mm,本组效果差的一例就是假体放置过紧。如果术中膝关节不能完全伸直(过紧),术后无论怎样锻炼也很难达到完全伸直；而术中膝关节可以伸直,术后暂时有伸直轻度受限者,经锻炼后可以达到满意。
, http://www.100md.com
3.3 全膝关节表面置换术后能明显缓解疼痛[9],即使是术后关节活动度改善不明显的患者,也能因手术解决了疼痛问题而表示满意；全膝关节表面置换术对改善关节活动度有一定的限度,多数病人经过锻炼膝屈曲可达90°,这个度数可应付一般生活动作,但完成如下蹲等动作仍有困难。这给我们在掌握手术适应证方面以两点提示：其一是在缓解疼痛方面可适当放宽；其二是在改善关节活动度方面的有限性。
3.4 术后康复治疗非常重要。CPM应在术后尽早应用。本组病人中,术后应用CPM者,最后关节活动度明显高于早期未用CPM的病人。在应用CPM锻炼的同时也不应忽视主动的肌肉锻炼,关节功能锻炼以练屈曲为主,但也应重视伸膝训练。术后10～14 d膝关节活动度不满意时,在全麻下推拿后进行主、被动锻炼,能收到满意的效果。但手法要轻柔,以粘连断裂声中断为度。假体松动是实施全膝关节表面置换术的一大顾虑,本组病例虽然在X线片上发现透亮带,但并没有表现出明显的临床情况。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]Passick JM,Dorr LD：Primary total knee arthroplasty for th 1990's Tech Orthop,1990,5：57
[2]Stulber BN,Hupfer T：Indications and preoperative planning for total knee arthrophasty.In Petty W,editor：Total joint replacement,Phiadelphia,1991.WB Saunders,PP：3～18
[3]Don,L D,Boirdo,RA:Technical consideration in total knee arthroplasty.Clin Orthop,1986,205:5
[4]Laskin,RS,Schob cj:Medial capsular recession for severe varus deformities and arthroplasty,1989,2:313
, 百拇医药
[5]Tew M,Forster IW:Effect of knee replacement on flexion deformity.J Bone Joint Surg(Am),1987,69:395～399
[6]Dorr LD,et al:Technical factors that mechanical loosening of total knee arthroplasty.In Dorr LD,editor:The knee:Papers of the First Scientific Meeting of the knee Society,Baltimore Md,1985,University Park Press,pp,121～135
[7]Hungerford DS:Technique of total knee replacement.Tech Orthop 1991,6:1
[8]Laskin RS,Riager MA,Mark A:Surgical technique for performing a total knee replacement,Orthop Clin North Am,1989,20:31
[9]Walker PS:Technique and results in cemented total knee arthroplasty,Summer Meeting of the Knee Society,Scottsdale,Ariz,November
(收稿日期：1999-12-18), 百拇医药