带掌背动脉远侧穿支蒂掌骨骨膜瓣移植治疗指间关节面缺损
作者：刘文泉 孙建行 单连美 程建高 刘伟
单位：刘文泉(山东临沂市中医骨科 临沂 276002)；孙建行(山东临沂市中医骨科 临沂 276002)；单连美(山东临沂市中医骨科 临沂 276002)；程建高(山东临沂市中医骨科 临沂 276002)；刘伟(山东临沂市中医骨科 临沂 276002)
关键词：关节面；缺损；掌背动脉远侧穿支；骨膜瓣；移植
骨与关节损伤杂志000109
摘 要：目的 介绍治疗食、中、环、小指近节关节面一侧缺损的手术方法。方法 用带掌背动脉远侧穿支蒂掌骨骨膜瓣翻转治疗一侧关节面缺损15例。结果 本组病例在临床应用中,经3～36个月的随访,取得了满意疗效。结论 第二掌背动脉远侧穿支骨膜瓣位置恒定,血管蒂长,口径较粗,游离容易,血供充分,能有效地促进手指近节关节面的修复。
, 百拇医药
Grafting of Metacarpal Periosteum Island Flaps with Distal Perforating Branches of Dorsal Matacarpal Artery for Treatmeat the Proximal Articular Surface Defects of the Fingers
Liu Weiquan,Sun Jianhang,Shan Lianmei,et al.
(Linyi City Traditional Chinest Medicine Hospital,Linyi,Shandong,276002)
Abstract：Objective To introduce the operative method in treating the proximal articular surface unilateral defects of the fingers.Methods Fifteen cases with unilateral defects proximal articular surface were repaired by metacarpal periosteum island flaps with distal perforating branches of dorsal metacarpal artery.Result Fifteen cases were followed-up from 3 months to 36 months.The results were satisfactory.Conclusions the position of distal perforating branches of dorsal metacarpal artery was constant,the vessel pedicle long,the vessel bore wider,and easy to free.The blood circulation was enriched,thus effectively promoting the repairing of the proximal articular surface defects.
, 百拇医药
Key words：Articular surface;Defect dorsal metacarpal artery distal perforating branches;Periosteum island flaps;Grafting▲
手外伤常伴有手关节面的缺损,而治疗指间关节面缺损对于手外科医师来说是一个非常棘手的问题。以往治疗,常采用关节融合、掌板移植、不带血运的骨膜移植、吻合血管的跖趾关节移植等多种手术方法,皆不尽满意。我科在10例尸体手背动脉灌注标本研究基础上,采用带第二、第三、第四掌背动脉远侧穿支蒂骨膜瓣移植治疗食、中、环、小指近指间关节面一侧缺损病人,取得了良好的手术效果。
1 应用解剖
手背组织的营养动脉主要是桡动脉在未经第一掌骨间隙第一骨间背侧肌穿入手掌部之前发出的4条知名小动脉-掌背动脉,其中第一掌背动脉直接起自桡动脉,第二、三、四掌背动脉起自桡动脉发出第一掌背动脉后入手掌部之前的腕背支,第二掌背动脉由桡侧腕长、短伸肌腱间出腕背支沿食指伸肌腱深部第二骨间的骨间背侧肌浅面向掌指关节走行,第三、四掌背动脉通常在三、四掌骨间隙和四、五掌骨间隙出腕背支在伸指肌腱深面和骨间背侧肌浅面向掌指关节发出,它们在走行过程中分别向相邻两掌骨干相对侧的骨膜发出多条细小动脉,但入掌骨的分支粗细不一定,掌背动脉常在掌指关节处借远侧穿支(下穿动脉)与相应的指掌侧总动脉吻合,掌背动脉起始处外径约为0.8 mm,长度约为40～56 mm。
, 百拇医药
2 临床资料
2.1 一般资料 本组男性10例,女性5例,年龄18～49岁,15例均为开放性损伤。致伤原因：电锯伤6例,冲压伤9例。损伤部位：食指近指间关节近端受损8例,中指3例,环指4例。损伤性质：近端关节面粉碎性骨折难以复位者10例,近关节面缺损者5例(伴有指体不全离断伤或完全离断伤)。无手指近节远关节面损伤者。
2.2 治疗方法 臂丛麻醉下常规清创消毒,将关节面缺损处的指骨咬平,用细克氏针自骨皮质(距骨缺损处约1 mm)向髓腔内钻孔,以备缝合骨膜用,然后自近排腕骨水平由相应掌骨间隙向掌指关节作切口长约5 cm,在远排腕骨水平显露出桡动脉腕背支。以修复食指近节指骨远关节面为例：于桡侧腕长、短伸肌腱间游离出第二掌背动脉,沿其走行顺行游离第二掌背动脉至掌骨中1/3处,找到第二掌骨尺侧或第三掌骨桡侧中段第二掌背动脉分枝较多口径稍粗处结扎切断近侧第二掌背动脉,同时在该处切取“
”形骨膜,其1/2面积与指骨关节面缺损处面积相近,观察骨膜出血是否活跃,继向第二掌背动脉远端游离至掌指关节处找到下穿动脉后,完成第二掌背动脉远侧穿支蒂骨膜瓣的切取,见图1。在食指近节指骨尺背侧皮下打一隧道,将骨膜瓣自皮下隧道引至近指间关节处,将骨膜之掌骨面向外叠成两层,呈现“O”形,血管束自两层间通过,将骨膜用丝线固定于骨皮质上,指骨伸直位细克氏针固定,同时固定掌指关节,石膏托超腕固定。4周后去石膏,拔除钢针,手指功能锻炼,恢复正常活动。
, 百拇医药
图1 带掌背动脉远侧穿支蒂掌骨骨膜瓣示意图
A.桡动脉;B.腕背动脉;C.下穿动脉;D.第二掌背动脉;
E.骨膜瓣
3 结 果
术后4周去除外固定物开始进行主、被动伸屈功能锻炼,3～36个月随访显示：近指间关节周径较对侧同指粗0.2～0.4 cm,伸直功能达180°,屈曲>80°者11例,>50°者3例,<30°者1例。从患者手指功能来看,本组病人在伤指恢复后活动范围内均伸屈自如,仅1例感活动时轻度疼痛。X线显示术后2周骨破坏区可见不规则新生骨阴影。术后4周,骨阴影增多,遍布缺损区,排列较整齐。8周以后关节吻合较好,关节间隙正常。
4 讨 论
随着手外伤病人增多,指间关节面缺损的治疗成为手外科医师较难处理的问题,虽然前面提到了几种治疗方法,但效果多不理想。实验证明,将培养和冻存的骨膜细胞直接注射或将细胞用多孔磷酸钙陶瓷吸附后再移植至裸鼠皮下,均可形成骨和软骨组织[1、2]。姚振强等[3]用放射自显影技术研究发现骨膜细胞植入骨缺损或软骨组织,缺损处能形成骨组织或软骨组织。这为我们开展此项手术的可行性提供了理论依据,我们通过手术后病例复查表明,骨膜细胞在骨组织缺损处能沿正常骨(正位)生长而不向周围组织发展。实践证明,掌背动脉远侧穿支蒂骨膜瓣移植,其血管蒂长,翻转长度充分,能较松驰地到达近指间关节水平;骨膜血供充分,掌骨膜之掌骨面与关节面缺损处骨组织紧密接触,有利地加快了成骨作用;较早功能锻炼,促进了新生组织的磨损,外形重新塑造,促进了功能的最大恢复。在手术时应注意掌背动脉远侧穿支蒂血管的解剖,如在手术显微镜下或手术放大镜下操作则更安全和顺利。小指近指间关节面一侧缺损病人对本手术同样适用。
, 百拇医药
所以带掌背动脉远侧穿支蒂掌骨骨膜瓣移植做为治疗食、中、环、小指近关节面缺损的手术方法,设计合理,方法易行,手术后效果好,是一种行之有效的较好的一种新的显微外科手术方法。■
参考文献：
[1]Nakahara H,Goldberg VM,caplan AI.Cnlturedexpanded periosteal-derived cells exhibit osteochondrogenic potential in porous calcium phosphate ceramics in Vivo.Clin Orthop,1992,276：291
[2]Nakahara H,Bruder SP,Goldberg VM,et al.In vivo osteochondrogenic potential of cultured cells derived from the periosteum.Clin Orthop,1990,259：223
[3]姚振强,曾才铭,唐景清等.骨膜成骨细胞的分离培养及其成骨作用的放射自显影研究.中国修复重建外科杂志,1994,8：168
(收稿日期：1999-04-06), 百拇医药
单位：刘文泉(山东临沂市中医骨科 临沂 276002)；孙建行(山东临沂市中医骨科 临沂 276002)；单连美(山东临沂市中医骨科 临沂 276002)；程建高(山东临沂市中医骨科 临沂 276002)；刘伟(山东临沂市中医骨科 临沂 276002)
关键词：关节面；缺损；掌背动脉远侧穿支；骨膜瓣；移植
骨与关节损伤杂志000109
摘 要：目的 介绍治疗食、中、环、小指近节关节面一侧缺损的手术方法。方法 用带掌背动脉远侧穿支蒂掌骨骨膜瓣翻转治疗一侧关节面缺损15例。结果 本组病例在临床应用中,经3～36个月的随访,取得了满意疗效。结论 第二掌背动脉远侧穿支骨膜瓣位置恒定,血管蒂长,口径较粗,游离容易,血供充分,能有效地促进手指近节关节面的修复。
, 百拇医药
Grafting of Metacarpal Periosteum Island Flaps with Distal Perforating Branches of Dorsal Matacarpal Artery for Treatmeat the Proximal Articular Surface Defects of the Fingers
Liu Weiquan,Sun Jianhang,Shan Lianmei,et al.
(Linyi City Traditional Chinest Medicine Hospital,Linyi,Shandong,276002)
Abstract：Objective To introduce the operative method in treating the proximal articular surface unilateral defects of the fingers.Methods Fifteen cases with unilateral defects proximal articular surface were repaired by metacarpal periosteum island flaps with distal perforating branches of dorsal metacarpal artery.Result Fifteen cases were followed-up from 3 months to 36 months.The results were satisfactory.Conclusions the position of distal perforating branches of dorsal metacarpal artery was constant,the vessel pedicle long,the vessel bore wider,and easy to free.The blood circulation was enriched,thus effectively promoting the repairing of the proximal articular surface defects.
, 百拇医药
Key words：Articular surface;Defect dorsal metacarpal artery distal perforating branches;Periosteum island flaps;Grafting▲
手外伤常伴有手关节面的缺损,而治疗指间关节面缺损对于手外科医师来说是一个非常棘手的问题。以往治疗,常采用关节融合、掌板移植、不带血运的骨膜移植、吻合血管的跖趾关节移植等多种手术方法,皆不尽满意。我科在10例尸体手背动脉灌注标本研究基础上,采用带第二、第三、第四掌背动脉远侧穿支蒂骨膜瓣移植治疗食、中、环、小指近指间关节面一侧缺损病人,取得了良好的手术效果。
1 应用解剖
手背组织的营养动脉主要是桡动脉在未经第一掌骨间隙第一骨间背侧肌穿入手掌部之前发出的4条知名小动脉-掌背动脉,其中第一掌背动脉直接起自桡动脉,第二、三、四掌背动脉起自桡动脉发出第一掌背动脉后入手掌部之前的腕背支,第二掌背动脉由桡侧腕长、短伸肌腱间出腕背支沿食指伸肌腱深部第二骨间的骨间背侧肌浅面向掌指关节走行,第三、四掌背动脉通常在三、四掌骨间隙和四、五掌骨间隙出腕背支在伸指肌腱深面和骨间背侧肌浅面向掌指关节发出,它们在走行过程中分别向相邻两掌骨干相对侧的骨膜发出多条细小动脉,但入掌骨的分支粗细不一定,掌背动脉常在掌指关节处借远侧穿支(下穿动脉)与相应的指掌侧总动脉吻合,掌背动脉起始处外径约为0.8 mm,长度约为40～56 mm。
, 百拇医药
2 临床资料
2.1 一般资料 本组男性10例,女性5例,年龄18～49岁,15例均为开放性损伤。致伤原因：电锯伤6例,冲压伤9例。损伤部位：食指近指间关节近端受损8例,中指3例,环指4例。损伤性质：近端关节面粉碎性骨折难以复位者10例,近关节面缺损者5例(伴有指体不全离断伤或完全离断伤)。无手指近节远关节面损伤者。
2.2 治疗方法 臂丛麻醉下常规清创消毒,将关节面缺损处的指骨咬平,用细克氏针自骨皮质(距骨缺损处约1 mm)向髓腔内钻孔,以备缝合骨膜用,然后自近排腕骨水平由相应掌骨间隙向掌指关节作切口长约5 cm,在远排腕骨水平显露出桡动脉腕背支。以修复食指近节指骨远关节面为例：于桡侧腕长、短伸肌腱间游离出第二掌背动脉,沿其走行顺行游离第二掌背动脉至掌骨中1/3处,找到第二掌骨尺侧或第三掌骨桡侧中段第二掌背动脉分枝较多口径稍粗处结扎切断近侧第二掌背动脉,同时在该处切取“
”形骨膜,其1/2面积与指骨关节面缺损处面积相近,观察骨膜出血是否活跃,继向第二掌背动脉远端游离至掌指关节处找到下穿动脉后,完成第二掌背动脉远侧穿支蒂骨膜瓣的切取,见图1。在食指近节指骨尺背侧皮下打一隧道,将骨膜瓣自皮下隧道引至近指间关节处,将骨膜之掌骨面向外叠成两层,呈现“O”形,血管束自两层间通过,将骨膜用丝线固定于骨皮质上,指骨伸直位细克氏针固定,同时固定掌指关节,石膏托超腕固定。4周后去石膏,拔除钢针,手指功能锻炼,恢复正常活动。, 百拇医药
图1 带掌背动脉远侧穿支蒂掌骨骨膜瓣示意图
A.桡动脉;B.腕背动脉;C.下穿动脉;D.第二掌背动脉;
E.骨膜瓣
3 结 果
术后4周去除外固定物开始进行主、被动伸屈功能锻炼,3～36个月随访显示：近指间关节周径较对侧同指粗0.2～0.4 cm,伸直功能达180°,屈曲>80°者11例,>50°者3例,<30°者1例。从患者手指功能来看,本组病人在伤指恢复后活动范围内均伸屈自如,仅1例感活动时轻度疼痛。X线显示术后2周骨破坏区可见不规则新生骨阴影。术后4周,骨阴影增多,遍布缺损区,排列较整齐。8周以后关节吻合较好,关节间隙正常。
4 讨 论
随着手外伤病人增多,指间关节面缺损的治疗成为手外科医师较难处理的问题,虽然前面提到了几种治疗方法,但效果多不理想。实验证明,将培养和冻存的骨膜细胞直接注射或将细胞用多孔磷酸钙陶瓷吸附后再移植至裸鼠皮下,均可形成骨和软骨组织[1、2]。姚振强等[3]用放射自显影技术研究发现骨膜细胞植入骨缺损或软骨组织,缺损处能形成骨组织或软骨组织。这为我们开展此项手术的可行性提供了理论依据,我们通过手术后病例复查表明,骨膜细胞在骨组织缺损处能沿正常骨(正位)生长而不向周围组织发展。实践证明,掌背动脉远侧穿支蒂骨膜瓣移植,其血管蒂长,翻转长度充分,能较松驰地到达近指间关节水平;骨膜血供充分,掌骨膜之掌骨面与关节面缺损处骨组织紧密接触,有利地加快了成骨作用;较早功能锻炼,促进了新生组织的磨损,外形重新塑造,促进了功能的最大恢复。在手术时应注意掌背动脉远侧穿支蒂血管的解剖,如在手术显微镜下或手术放大镜下操作则更安全和顺利。小指近指间关节面一侧缺损病人对本手术同样适用。
, 百拇医药
所以带掌背动脉远侧穿支蒂掌骨骨膜瓣移植做为治疗食、中、环、小指近关节面缺损的手术方法,设计合理,方法易行,手术后效果好,是一种行之有效的较好的一种新的显微外科手术方法。■
参考文献：
[1]Nakahara H,Goldberg VM,caplan AI.Cnlturedexpanded periosteal-derived cells exhibit osteochondrogenic potential in porous calcium phosphate ceramics in Vivo.Clin Orthop,1992,276：291
[2]Nakahara H,Bruder SP,Goldberg VM,et al.In vivo osteochondrogenic potential of cultured cells derived from the periosteum.Clin Orthop,1990,259：223
[3]姚振强,曾才铭,唐景清等.骨膜成骨细胞的分离培养及其成骨作用的放射自显影研究.中国修复重建外科杂志,1994,8：168
(收稿日期：1999-04-06), 百拇医药