Gamma钉治疗老年粗隆部骨折
作者：龚遂良 张中伟 张炳祥 岳保安 陈刚
单位：龚遂良(浙江嘉兴市第二医院 314000)；张中伟(浙江嘉兴市第二医院 314000)；张炳祥(浙江嘉兴市第二医院 314000)；岳保安(浙江嘉兴市第二医院 314000)；陈刚(浙江嘉兴市第二医院 314000)
关键词：
Gamma钉治疗老年粗隆部骨折
老年人股骨粗隆部骨折越来越多见。我们自1996年以来运用Gamma钉治疗老年人股骨粗隆部骨折22例，效果满意，总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 22例中男14例，女8例。年龄60～72岁，平均64.5岁。左侧13例，右侧9例。骨折按Evan’s分类，Ⅱ型14例，Ⅲ型18例。致伤原因：骑车跌伤7例，行走中不慎跌倒10例，被车撞跌5例。入院时已有并发症的7例，重要器官功能不全3例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 术前患肢骨牵引3～7 d，均采用硬膜外或气管插管麻醉。先手法复位骨折，并经C臂X线机正斜位透视了解骨折对位情况。复位满意后，患肢在牵引下置轻度外展内旋位，于股骨粗隆上部向近侧作一5～7 cm的纵切口。切开筋膜并分离肌肉，显露粗隆顶部，在顶部的前中1/3处用骨凿和骨锥开孔。经孔置入导针，证实其位于髓腔内后，沿该方向扩大髓腔。髓腔扩大到大于髓内钉1 mm后，将髓内钉顺势推入，然后在导向器引导下，向股骨颈方向钻入导针，透视下以蛙式位了解导针侧位位置满意后，用梯形钻扩孔到股骨头下5 mm。选用合适的拉力螺钉置入后，旋紧加压螺帽使骨折处产生加压作用。去除定位器，旋入髓内钉栓和盖帽。如需要可加远端横锁钉。切口内留置引流后，逐层缝合切口。术后处理：常规抗炎治疗3～5 d。术后3 d可以坐起。1周后可以离床不负重活动，2周拆线出院。在骨质疏松不严重者即可逐步负重。
2 结 果
22例经5～15个月随访，恢复伤前功能20例，无骨折不愈合，无髋内翻。综合评价，优14例，良6例，一般2例。优良率91%，手术时间平均80 min，平均输血200 ml，术后并发切口血肿感染一例，无手术死亡及内固定松动和断裂情况。
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3 讨 论
3.1 老年人粗隆骨折的治疗特点 由于老年人存在着程度不同的骨质疏松，并且机体的反应能力下降，往往一个轻度外伤就造成粉碎性骨折，而骨折粉碎多位于内后侧，破坏了股骨上段的承重结构，使骨折相当不稳定[1]。同时又由于老年人各器官功能均有不同程度的减退，对创伤和手术的耐受力较差。尤其是并存有重要器官功能不全的病人，手术的危险性明显增高。所以要求手术务必简单，内固定确实有效[1]。以往主张解剖复位内后侧骨块或者内移截骨等方法，来达到稳定性复位，但明显增加了骨折处剥离，加大创伤范围，显然不适宜于老年人的治疗[2]。
3.2 Gamma钉的内固定力学特点 在髋部活动中该部位受到2种力的作用，那就是内侧的压缩力和外侧的弯曲力所形成的综合应力。常用的钉板结构的内固定依靠外侧骨皮质的完整，通过较长的钉经股骨颈传导压应力和弯曲应力。在粉碎性骨折由于股骨矩处的承重骨皮质破碎缺损，致使压应力集中于钉板结合点和钉头及钢板处，易发生钉板结合处松脱(或疲劳折断)以及钉头割裂股骨头情况。所以统计学发现髋内翻发生率较高。而Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结合成一体。由于髓内固定的作用，能较好地传递应力。即使后内侧皮质连续性已破坏，由于髓内钉的支撑作用对抗该处的压应力和弯曲应力，仍具有很好的防止髋内翻作用[3]。并且由于拉力螺钉力臂较短，在髓内钉栓的协同下具有滑动作用，所以减少了对股骨头的割裂作用，增加了对骨折端加压作用。再加上远端的自锁钉有效固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位[4]。所以Gamma钉固定效果好，适应证广。
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3.3 Gamma钉治疗老年人粗隆部骨折的优点：①该钉的固定效果较常用的钉板结构的固定效果好，尤其在粉碎性粗隆部骨折表现突出。②技术操作为闭式操作、对骨折不予显露，不破坏骨折处的骨膜和血运，创伤小。③术后可以早期下床活动，有利于老年人的康复和并发症的防治。④该钉具有滑动加压作用，在活动中能有效地产生骨折端嵌合加压作用，促进骨折愈合。⑤由于其具有保持130°以上颈干角的功能，对有骨质疏松的病人和不稳定骨折病人均能保持较好的力学固定要求。所以该方法对老年人粗隆部骨折尤为适用。
3.4注意事项 ①严重骨质疏松病人要慎重考虑固定效果。②术前仔细了解病人骨折类型和髓腔大小情况，选用合适Gamma钉。③术前骨折争取牵引复位，以减少术中复位难度。④粗隆顶部开孔时要避免进入骨折间隙。如粉碎严重者，用骨凿或咬骨钳扩大粗隆部的钉道，以免髓内钉置入后发生骨折移位和难以复位的髋内翻。⑤拉力螺钉应在股骨颈的下方靠近股骨矩处打入。
通过本组病例的运用，认为在老年人不稳定的粗隆部骨折中，Gamma钉固定术有其明显的优点，该方法创伤小，病人康复快。可早期离床活动，骨折愈合好，是目前治疗老年人粗隆部骨折较为理想的内固定方法。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]郑金便，游成已，李大刚等.老年股骨粗隆间骨折内固定材料的选择.骨与关节损伤杂志，1998，13：36
[2]孙华成，候美豫，吴天顺等.不稳定股骨粗隆间骨折手术治疗进展.中国矫形外科杂志，1997，4：227
[3]韩一生，刘建，张毅等.改良型Gamma钉的临床应用.中华外科杂志，1996，34：556
[4]史宝明，袁培义.Gamma钉治疗股骨粗隆骨折.中华创伤杂志，1996，12：393
(收稿日期：1999-05-08), 百拇医药
单位：龚遂良(浙江嘉兴市第二医院 314000)；张中伟(浙江嘉兴市第二医院 314000)；张炳祥(浙江嘉兴市第二医院 314000)；岳保安(浙江嘉兴市第二医院 314000)；陈刚(浙江嘉兴市第二医院 314000)
关键词：
Gamma钉治疗老年粗隆部骨折
老年人股骨粗隆部骨折越来越多见。我们自1996年以来运用Gamma钉治疗老年人股骨粗隆部骨折22例，效果满意，总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 22例中男14例，女8例。年龄60～72岁，平均64.5岁。左侧13例，右侧9例。骨折按Evan’s分类，Ⅱ型14例，Ⅲ型18例。致伤原因：骑车跌伤7例，行走中不慎跌倒10例，被车撞跌5例。入院时已有并发症的7例，重要器官功能不全3例。
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1.2 手术方法 术前患肢骨牵引3～7 d，均采用硬膜外或气管插管麻醉。先手法复位骨折，并经C臂X线机正斜位透视了解骨折对位情况。复位满意后，患肢在牵引下置轻度外展内旋位，于股骨粗隆上部向近侧作一5～7 cm的纵切口。切开筋膜并分离肌肉，显露粗隆顶部，在顶部的前中1/3处用骨凿和骨锥开孔。经孔置入导针，证实其位于髓腔内后，沿该方向扩大髓腔。髓腔扩大到大于髓内钉1 mm后，将髓内钉顺势推入，然后在导向器引导下，向股骨颈方向钻入导针，透视下以蛙式位了解导针侧位位置满意后，用梯形钻扩孔到股骨头下5 mm。选用合适的拉力螺钉置入后，旋紧加压螺帽使骨折处产生加压作用。去除定位器，旋入髓内钉栓和盖帽。如需要可加远端横锁钉。切口内留置引流后，逐层缝合切口。术后处理：常规抗炎治疗3～5 d。术后3 d可以坐起。1周后可以离床不负重活动，2周拆线出院。在骨质疏松不严重者即可逐步负重。
2 结 果
22例经5～15个月随访，恢复伤前功能20例，无骨折不愈合，无髋内翻。综合评价，优14例，良6例，一般2例。优良率91%，手术时间平均80 min，平均输血200 ml，术后并发切口血肿感染一例，无手术死亡及内固定松动和断裂情况。
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3 讨 论
3.1 老年人粗隆骨折的治疗特点 由于老年人存在着程度不同的骨质疏松，并且机体的反应能力下降，往往一个轻度外伤就造成粉碎性骨折，而骨折粉碎多位于内后侧，破坏了股骨上段的承重结构，使骨折相当不稳定[1]。同时又由于老年人各器官功能均有不同程度的减退，对创伤和手术的耐受力较差。尤其是并存有重要器官功能不全的病人，手术的危险性明显增高。所以要求手术务必简单，内固定确实有效[1]。以往主张解剖复位内后侧骨块或者内移截骨等方法，来达到稳定性复位，但明显增加了骨折处剥离，加大创伤范围，显然不适宜于老年人的治疗[2]。
3.2 Gamma钉的内固定力学特点 在髋部活动中该部位受到2种力的作用，那就是内侧的压缩力和外侧的弯曲力所形成的综合应力。常用的钉板结构的内固定依靠外侧骨皮质的完整，通过较长的钉经股骨颈传导压应力和弯曲应力。在粉碎性骨折由于股骨矩处的承重骨皮质破碎缺损，致使压应力集中于钉板结合点和钉头及钢板处，易发生钉板结合处松脱(或疲劳折断)以及钉头割裂股骨头情况。所以统计学发现髋内翻发生率较高。而Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结合成一体。由于髓内固定的作用，能较好地传递应力。即使后内侧皮质连续性已破坏，由于髓内钉的支撑作用对抗该处的压应力和弯曲应力，仍具有很好的防止髋内翻作用[3]。并且由于拉力螺钉力臂较短，在髓内钉栓的协同下具有滑动作用，所以减少了对股骨头的割裂作用，增加了对骨折端加压作用。再加上远端的自锁钉有效固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位[4]。所以Gamma钉固定效果好，适应证广。
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3.3 Gamma钉治疗老年人粗隆部骨折的优点：①该钉的固定效果较常用的钉板结构的固定效果好，尤其在粉碎性粗隆部骨折表现突出。②技术操作为闭式操作、对骨折不予显露，不破坏骨折处的骨膜和血运，创伤小。③术后可以早期下床活动，有利于老年人的康复和并发症的防治。④该钉具有滑动加压作用，在活动中能有效地产生骨折端嵌合加压作用，促进骨折愈合。⑤由于其具有保持130°以上颈干角的功能，对有骨质疏松的病人和不稳定骨折病人均能保持较好的力学固定要求。所以该方法对老年人粗隆部骨折尤为适用。
3.4注意事项 ①严重骨质疏松病人要慎重考虑固定效果。②术前仔细了解病人骨折类型和髓腔大小情况，选用合适Gamma钉。③术前骨折争取牵引复位，以减少术中复位难度。④粗隆顶部开孔时要避免进入骨折间隙。如粉碎严重者，用骨凿或咬骨钳扩大粗隆部的钉道，以免髓内钉置入后发生骨折移位和难以复位的髋内翻。⑤拉力螺钉应在股骨颈的下方靠近股骨矩处打入。
通过本组病例的运用，认为在老年人不稳定的粗隆部骨折中，Gamma钉固定术有其明显的优点，该方法创伤小，病人康复快。可早期离床活动，骨折愈合好，是目前治疗老年人粗隆部骨折较为理想的内固定方法。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]郑金便，游成已，李大刚等.老年股骨粗隆间骨折内固定材料的选择.骨与关节损伤杂志，1998，13：36
[2]孙华成，候美豫，吴天顺等.不稳定股骨粗隆间骨折手术治疗进展.中国矫形外科杂志，1997，4：227
[3]韩一生，刘建，张毅等.改良型Gamma钉的临床应用.中华外科杂志，1996，34：556
[4]史宝明，袁培义.Gamma钉治疗股骨粗隆骨折.中华创伤杂志，1996，12：393
(收稿日期：1999-05-08), 百拇医药