Maisonneuve骨折漏诊漏治的经验教训
作者：张进
单位：张进(四川绵阳市中心医院 621000)
关键词：
骨与关节损伤杂志000139
Maisonneuve骨折是踝部骨折的一种特殊类型，是指下胫腓韧带联合发生部分分离，腓骨颈处有螺旋骨折[1]。此类骨折较为少见，容易漏诊[2]。若处理不当，将导致踝关节创伤性关节炎。我院自1986年以来收治本病7例，现将其中3例诊治的经验教训介绍如下。
1 病例介绍
例1.男，39岁。因左臀部多处刀伤，左踝关节扭伤35 min入院。急诊手术清创缝合。X线示左内踝撕脱性骨折。伤后7天行切开复位螺钉内固定术。术后第4天再次检查病人时，发现左小腿前外侧肿胀，皮肤青紫，有压痛，以腓骨颈处为甚。X线片示腓骨颈螺旋形骨折，重叠3 mm，踝关节内侧间隙增宽，超过距骨顶与胫骨下端关节面间隙约2 mm，诊断为Maisonncuve骨折。再次手术恢复腓骨长度，修复撕裂的胫腓前韧带，在下胫腓联合处横穿1枚长螺钉固定。术后4周去除石膏，8周开始逐渐负重，10周取出该枚螺钉。随访4年，踝关节功能良好。
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例2.男，54岁，车祸伤至左内踝骨折，在某院行手法复位，石膏外固定4周，去除石膏后左踝关节肿胀，行走困难，于伤后57天来院。X线片示左内踝骨折，距骨外移3 mm，腓骨颈螺旋骨折，重叠5 mm。术下中在胫腓关节上3 cm处截断腓骨，外下翻腓骨远端，内下翻内踝，清理增生骨质及疤痕组织。1枚踝螺钉固定内踝。用巾钳夹持腓骨头向下牵引，纠正短缩和旋转畸形。切取内踝上带皮质胫骨块5 mm×15 mm，嵌入腓骨截骨处，用5孔钢板固定。在胫腓下关节上方用1枚长螺丝钉经钢板孔贯穿胫腓骨，固定时背屈距骨，直视下逐步拧紧螺钉，使外踝逐渐内移至内，外踝与距骨关节面相接触。术后石膏固定6周，随访2年，踝关节功能良好。
例3.女，26岁，4 d前骑车滑倒扭伤左踝关节，内踝下青紫肿胀，能忍痛跛行。在某院X线片示踝关节未见骨折。外敷中药治疗后，肿胀加重，行走困难来院。检查发现右小腿前外侧及内踝下青紫肿胀、压痛。X线片示腓骨颈螺旋形骨折无错位，距骨无外移。给予石膏外固定6周，去除石膏后4周逐渐负重，随访6年，踝关节功能良好。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 漏诊原因分析 由于Maisonneuve骨折在踝关节损伤中较为少见。骨科医师临床经验不足，对该骨折的临床特点，X线片及损伤机制缺乏全面认识，尤其容易只注意到内踝骨折而疏忽了下胫腓关节分离，是本病漏诊的主要原因。
2.2 致伤机理 Maisonneuve骨折系旋前--外旋型骨折[1]。足在旋前位，距骨外旋，内侧三角韧带损伤，造成韧带撕裂或内踝撕脱性骨折。暴力继续，失去三角韧带控制的距骨，在踝穴中向前摆动，首先撕脱下胫腓前韧带，再撕裂骨间韧带，继之旋转腓骨，引起胫腓骨间膜全部撕裂，最后造成腓骨颈螺旋形骨折。
2.3 临床特点 除有踝部损伤的肿、痛、功能障碍外，还有小腿前、外侧肿胀，胫腓骨间纵向全程压痛，尤以腓骨颈处压痛最为明显。在腓骨外侧向内推压腓骨时，腓骨颈处有明显间接压痛，是诊断本病的重要依据之一。
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2.4 X线征象 小腿内旋15°～25°的正位X线片，使踝轴线与X底片平行。在Maisonneuve骨折中，若腓骨发生短缩或旋转，则会在X线片上发生改变。必要时可用麻醉在应力下摄X线片，并与健侧对比，以免漏诊。
总之，踝关节是人体最大的载荷关节，踝关节骨折、脱位早期复位质量与治疗效果有密切关系[3]。下胫腓关节分离后，踝穴加宽，可导致距骨外移，向外倾斜，踝关节完整性破坏，影响胫距负重面，可使踝关节迅速出现退行性变。因此，踝穴的稳定，依赖于下胫腓韧带联合保持其完整性。只要详细查体，及时检查X线片，对Maisonneuve骨折作出正确诊断并不困难。值得提出的是部分青年医师对此病缺乏了解，又不注重体检，过分依赖X线片所报告的内踝骨折的诊断，从而导致漏诊。■
参考文献：
[1]毛宾尧.足外科.北京：人民卫生出版社，1992.135
[2]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰等主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.716
[3]田禾，普拉提.陈旧性踝关节骨折的治疗.中华骨科杂志，1997，17：11
(收稿日期：1999-06-03), 百拇医药
单位：张进(四川绵阳市中心医院 621000)
关键词：
骨与关节损伤杂志000139
Maisonneuve骨折是踝部骨折的一种特殊类型，是指下胫腓韧带联合发生部分分离，腓骨颈处有螺旋骨折[1]。此类骨折较为少见，容易漏诊[2]。若处理不当，将导致踝关节创伤性关节炎。我院自1986年以来收治本病7例，现将其中3例诊治的经验教训介绍如下。
1 病例介绍
例1.男，39岁。因左臀部多处刀伤，左踝关节扭伤35 min入院。急诊手术清创缝合。X线示左内踝撕脱性骨折。伤后7天行切开复位螺钉内固定术。术后第4天再次检查病人时，发现左小腿前外侧肿胀，皮肤青紫，有压痛，以腓骨颈处为甚。X线片示腓骨颈螺旋形骨折，重叠3 mm，踝关节内侧间隙增宽，超过距骨顶与胫骨下端关节面间隙约2 mm，诊断为Maisonncuve骨折。再次手术恢复腓骨长度，修复撕裂的胫腓前韧带，在下胫腓联合处横穿1枚长螺钉固定。术后4周去除石膏，8周开始逐渐负重，10周取出该枚螺钉。随访4年，踝关节功能良好。
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例2.男，54岁，车祸伤至左内踝骨折，在某院行手法复位，石膏外固定4周，去除石膏后左踝关节肿胀，行走困难，于伤后57天来院。X线片示左内踝骨折，距骨外移3 mm，腓骨颈螺旋骨折，重叠5 mm。术下中在胫腓关节上3 cm处截断腓骨，外下翻腓骨远端，内下翻内踝，清理增生骨质及疤痕组织。1枚踝螺钉固定内踝。用巾钳夹持腓骨头向下牵引，纠正短缩和旋转畸形。切取内踝上带皮质胫骨块5 mm×15 mm，嵌入腓骨截骨处，用5孔钢板固定。在胫腓下关节上方用1枚长螺丝钉经钢板孔贯穿胫腓骨，固定时背屈距骨，直视下逐步拧紧螺钉，使外踝逐渐内移至内，外踝与距骨关节面相接触。术后石膏固定6周，随访2年，踝关节功能良好。
例3.女，26岁，4 d前骑车滑倒扭伤左踝关节，内踝下青紫肿胀，能忍痛跛行。在某院X线片示踝关节未见骨折。外敷中药治疗后，肿胀加重，行走困难来院。检查发现右小腿前外侧及内踝下青紫肿胀、压痛。X线片示腓骨颈螺旋形骨折无错位，距骨无外移。给予石膏外固定6周，去除石膏后4周逐渐负重，随访6年，踝关节功能良好。
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2 讨 论
2.1 漏诊原因分析 由于Maisonneuve骨折在踝关节损伤中较为少见。骨科医师临床经验不足，对该骨折的临床特点，X线片及损伤机制缺乏全面认识，尤其容易只注意到内踝骨折而疏忽了下胫腓关节分离，是本病漏诊的主要原因。
2.2 致伤机理 Maisonneuve骨折系旋前--外旋型骨折[1]。足在旋前位，距骨外旋，内侧三角韧带损伤，造成韧带撕裂或内踝撕脱性骨折。暴力继续，失去三角韧带控制的距骨，在踝穴中向前摆动，首先撕脱下胫腓前韧带，再撕裂骨间韧带，继之旋转腓骨，引起胫腓骨间膜全部撕裂，最后造成腓骨颈螺旋形骨折。
2.3 临床特点 除有踝部损伤的肿、痛、功能障碍外，还有小腿前、外侧肿胀，胫腓骨间纵向全程压痛，尤以腓骨颈处压痛最为明显。在腓骨外侧向内推压腓骨时，腓骨颈处有明显间接压痛，是诊断本病的重要依据之一。
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2.4 X线征象 小腿内旋15°～25°的正位X线片，使踝轴线与X底片平行。在Maisonneuve骨折中，若腓骨发生短缩或旋转，则会在X线片上发生改变。必要时可用麻醉在应力下摄X线片，并与健侧对比，以免漏诊。
总之，踝关节是人体最大的载荷关节，踝关节骨折、脱位早期复位质量与治疗效果有密切关系[3]。下胫腓关节分离后，踝穴加宽，可导致距骨外移，向外倾斜，踝关节完整性破坏，影响胫距负重面，可使踝关节迅速出现退行性变。因此，踝穴的稳定，依赖于下胫腓韧带联合保持其完整性。只要详细查体，及时检查X线片，对Maisonneuve骨折作出正确诊断并不困难。值得提出的是部分青年医师对此病缺乏了解，又不注重体检，过分依赖X线片所报告的内踝骨折的诊断，从而导致漏诊。■
参考文献：
[1]毛宾尧.足外科.北京：人民卫生出版社，1992.135
[2]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰等主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.716
[3]田禾，普拉提.陈旧性踝关节骨折的治疗.中华骨科杂志，1997，17：11
(收稿日期：1999-06-03), 百拇医药