带旋髂深血管蒂髂骨瓣结合外固定支架治疗陈旧性股骨颈骨折
作者：武永刚 王坤正 陈君长 阿尔滨
单位：武永刚(内蒙古巴盟医院骨科 015000)；王坤正(西安医科大学第二附属医院骨科)；陈君长(西安医科大学第二附属医院骨科)；阿尔滨(内蒙古巴盟医院骨科 015000)
关键词：
骨与关节损伤杂志000124
自1993以来，我们设计应用带旋髂深血管蒂髂骨瓣结合外固定支架治疗陈旧性股骨颈骨折17例，经8个月～5年的随访，疗效满意。报道如下：
1 临床资料
1.1 男性7例，女性10例，年龄23～81岁，平均55岁。左侧股骨颈骨折10例，右侧7例。致伤原因：平地滑倒跌伤5例；高处坠落伤3例；交通事故伤9例。12例于3周内就诊，5例于3周后就诊，骨折类型按Garden分类方法：Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型6例、Ⅳ型3例。
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1.2 治疗方法 硬膜外麻醉下，取髂部作Smith-Peterson切口，显露腹股沟韧带，在股动脉或髂外动脉上沿向外上方走行的旋髂深动脉游离至距髂前上嵴上方6 cm左右，切取约5 cm×2 cm×2 cm大小的带血管蒂骨瓣，保留血管束周围的髂肌和骨膜备用。显露股骨颈骨折部位，C臂式X线机透视下牵引复位，于大转子下方3～5 cm处作皮肤切口，透视下分别钻入直径4 mm骨圆针三根，针尖达髋关节间隙下方1 cm处为止。另一组针在股骨中段外侧平行钻入两枚6 mm外固定架专用螺纹钉，安装好外固定支架后，取骨折线上下方凿成4 cm×2 cm×2 cm的骨槽。将设计的带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入，活动下肢，髂骨瓣欠稳者于末端用一枚螺钉固定。
2 结 果
17例均获随访，随访时间8个月～5年。疗效评价标准分为优：屈髋>90°，患肢无短缩，无疼痛及跛行，X线片示骨折于解剖位愈合，无股骨头坏死。良：屈髋达75°～90°，患肢短缩小于1.5 cm ，有间歇性疼痛，无跛行，X线片示骨折愈合，股骨颈短缩或轻度畸形，无股骨头坏死。可：屈髋达45°～75°，患肢短缩1.5～3 cm，经常疼痛，有跛行，X线片示骨折明显畸形愈合，无股骨头坏死，可有创伤性关节炎。差：屈髋<45°，患肢短缩>3 cm，疼痛明显不能负重行走，X线片示骨不连，或骨折畸形愈合，有创伤性关节炎或有股骨头坏死。随访17例中优6例、良9例、可2例、优良率达88.2%。
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3 讨 论
3.1 术式的优越性：旋髂深动脉具有管径粗，主干长、行程恒定及供血范围大等优点。Taylor等[1]首先报告了旋髂深血管的皮骨瓣移植术为本术式提供了解剖学基础。Leang和chow通过骨核素扫描和血管造影证实了带旋髂深血管髂骨瓣的活力，声称它从植入的第一天就是活骨[2]。本组资料中全部进行随访其优良率达88.2%，没发现股骨头坏死病例，也充分证明了这种活骨瓣移植的优越性。对陈旧性股骨颈骨折，宣蛰人[3]等用粗隆间截骨弯曲髓内钉固定术治疗39例，优良率84.6%，崔甲荣[3]报告用孟氏截骨术治疗28例，优良率82%，本组优良率为88.2%，稍高于文献报导。
在骨折固定方面我们选用了单侧多功能外固定架来固定股骨颈骨折，由于股骨颈三枚钢针与股骨干两枚螺丝钉在预张力下经外固定架在体外连成密闭的钢架固定系统，固定范围明显扩大，既提高了固定能力又制约了钉的移动，所以固定效果可靠，且有利于骨折断端间应力刺激。在外固定的操作上我们主张针在股骨颈内的空间位置应平行，间距尽量大一些，股骨干上固定螺丝钉尽可能靠近股骨近端，且相互间尽可能远离以增加把持力，安装好外固定支架后，将膝关节反复被动屈伸达135°以上，以造成远侧二钉间阔筋膜张肌的牵拉裂隙，有利于术后膝关节屈伸活动。
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3.2 注意事项 依据我们及钟世镇[4]解剖观察，应在术中注意几点。①在髂前上棘内侧1 cm处常发比较粗大(1 mm以上)的分支上行至腹前外侧壁供养腹壁肌肉，与髂骨血供无关，因其管径比较粗，手术中慎勿认为是旋髂深动脉主干，而误将真正的旋髂深动脉主干切断。②髂嵴内段动脉的起始部离髂前上棘表面的深度约为1.6 cm，髂腹股沟神经有46%在此段动脉前越过，切勿术中损伤，另外该段动脉发出2～8条小分支直接进入髂嵴内唇的小骨孔成为髂嵴前部的营养动脉，切取骨瓣时应保留髂嵴内唇的软组织，以免损伤。③骨瓣固定要牢靠，如感不确切，可考虑用松质骨螺钉固定。④术后2周可下床不负重活动，一般于术后6个月至1年骨折愈合后拆除外固定支架。■
参考文献：
[1]Taylor GI.Superiority of the deep circumflex illiac vessels as the supply for free groin flaps(clinic work).Plast Reconstr Surg，1979，64：745
[2]Leung Dc，chow YYN.Reconstruction of proximaI femoral defects wirh avascular pedicle graft.J Bone Joint Surg (Br)，1984，66：32
[3]陆裕朴.实用骨科学.第1版，北京：人民军医出版社，1991.643～645
[4]钟世镇，徐达传.显微外科解剖学基础.北京：科学技术出版社，1995.308～309
(收稿日期：1999-04-05), 百拇医药
单位：武永刚(内蒙古巴盟医院骨科 015000)；王坤正(西安医科大学第二附属医院骨科)；陈君长(西安医科大学第二附属医院骨科)；阿尔滨(内蒙古巴盟医院骨科 015000)
关键词：
骨与关节损伤杂志000124
自1993以来，我们设计应用带旋髂深血管蒂髂骨瓣结合外固定支架治疗陈旧性股骨颈骨折17例，经8个月～5年的随访，疗效满意。报道如下：
1 临床资料
1.1 男性7例，女性10例，年龄23～81岁，平均55岁。左侧股骨颈骨折10例，右侧7例。致伤原因：平地滑倒跌伤5例；高处坠落伤3例；交通事故伤9例。12例于3周内就诊，5例于3周后就诊，骨折类型按Garden分类方法：Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型6例、Ⅳ型3例。
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1.2 治疗方法 硬膜外麻醉下，取髂部作Smith-Peterson切口，显露腹股沟韧带，在股动脉或髂外动脉上沿向外上方走行的旋髂深动脉游离至距髂前上嵴上方6 cm左右，切取约5 cm×2 cm×2 cm大小的带血管蒂骨瓣，保留血管束周围的髂肌和骨膜备用。显露股骨颈骨折部位，C臂式X线机透视下牵引复位，于大转子下方3～5 cm处作皮肤切口，透视下分别钻入直径4 mm骨圆针三根，针尖达髋关节间隙下方1 cm处为止。另一组针在股骨中段外侧平行钻入两枚6 mm外固定架专用螺纹钉，安装好外固定支架后，取骨折线上下方凿成4 cm×2 cm×2 cm的骨槽。将设计的带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入，活动下肢，髂骨瓣欠稳者于末端用一枚螺钉固定。
2 结 果
17例均获随访，随访时间8个月～5年。疗效评价标准分为优：屈髋>90°，患肢无短缩，无疼痛及跛行，X线片示骨折于解剖位愈合，无股骨头坏死。良：屈髋达75°～90°，患肢短缩小于1.5 cm ，有间歇性疼痛，无跛行，X线片示骨折愈合，股骨颈短缩或轻度畸形，无股骨头坏死。可：屈髋达45°～75°，患肢短缩1.5～3 cm，经常疼痛，有跛行，X线片示骨折明显畸形愈合，无股骨头坏死，可有创伤性关节炎。差：屈髋<45°，患肢短缩>3 cm，疼痛明显不能负重行走，X线片示骨不连，或骨折畸形愈合，有创伤性关节炎或有股骨头坏死。随访17例中优6例、良9例、可2例、优良率达88.2%。
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3 讨 论
3.1 术式的优越性：旋髂深动脉具有管径粗，主干长、行程恒定及供血范围大等优点。Taylor等[1]首先报告了旋髂深血管的皮骨瓣移植术为本术式提供了解剖学基础。Leang和chow通过骨核素扫描和血管造影证实了带旋髂深血管髂骨瓣的活力，声称它从植入的第一天就是活骨[2]。本组资料中全部进行随访其优良率达88.2%，没发现股骨头坏死病例，也充分证明了这种活骨瓣移植的优越性。对陈旧性股骨颈骨折，宣蛰人[3]等用粗隆间截骨弯曲髓内钉固定术治疗39例，优良率84.6%，崔甲荣[3]报告用孟氏截骨术治疗28例，优良率82%，本组优良率为88.2%，稍高于文献报导。
在骨折固定方面我们选用了单侧多功能外固定架来固定股骨颈骨折，由于股骨颈三枚钢针与股骨干两枚螺丝钉在预张力下经外固定架在体外连成密闭的钢架固定系统，固定范围明显扩大，既提高了固定能力又制约了钉的移动，所以固定效果可靠，且有利于骨折断端间应力刺激。在外固定的操作上我们主张针在股骨颈内的空间位置应平行，间距尽量大一些，股骨干上固定螺丝钉尽可能靠近股骨近端，且相互间尽可能远离以增加把持力，安装好外固定支架后，将膝关节反复被动屈伸达135°以上，以造成远侧二钉间阔筋膜张肌的牵拉裂隙，有利于术后膝关节屈伸活动。
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3.2 注意事项 依据我们及钟世镇[4]解剖观察，应在术中注意几点。①在髂前上棘内侧1 cm处常发比较粗大(1 mm以上)的分支上行至腹前外侧壁供养腹壁肌肉，与髂骨血供无关，因其管径比较粗，手术中慎勿认为是旋髂深动脉主干，而误将真正的旋髂深动脉主干切断。②髂嵴内段动脉的起始部离髂前上棘表面的深度约为1.6 cm，髂腹股沟神经有46%在此段动脉前越过，切勿术中损伤，另外该段动脉发出2～8条小分支直接进入髂嵴内唇的小骨孔成为髂嵴前部的营养动脉，切取骨瓣时应保留髂嵴内唇的软组织，以免损伤。③骨瓣固定要牢靠，如感不确切，可考虑用松质骨螺钉固定。④术后2周可下床不负重活动，一般于术后6个月至1年骨折愈合后拆除外固定支架。■
参考文献：
[1]Taylor GI.Superiority of the deep circumflex illiac vessels as the supply for free groin flaps(clinic work).Plast Reconstr Surg，1979，64：745
[2]Leung Dc，chow YYN.Reconstruction of proximaI femoral defects wirh avascular pedicle graft.J Bone Joint Surg (Br)，1984，66：32
[3]陆裕朴.实用骨科学.第1版，北京：人民军医出版社，1991.643～645
[4]钟世镇，徐达传.显微外科解剖学基础.北京：科学技术出版社，1995.308～309
(收稿日期：1999-04-05), 百拇医药