1 770例心内直视手术中再次体外转流或重阻主动脉85例分析
作者：喻风雷 罗会昭 胡建国 吴曼蓉
单位：湖南医科大学第二附属医院 长沙 410011
关键词：体外循环；心脏外科手术；手术中并发症
湖南医学000105【摘 要】目的总结再次体外转流或重阻主动脉的经验与教训。方法回顾性分析连续3年施行心内直视手术1 770例中需再次体外转流或重阻主动脉85例的原因及处理结果。结果再次体外转流或重阻主动脉的原因依次为：畸形矫治不满意(31.1%)；严重心功能不全(27.8%)；严重心律失常(14.4%)；严重出血(10.0%)，及其它原因中鱼精蛋白引起的严重副反应(10.0%)。全组死亡16例：13例死于低心排出量，3例死于呼衰。结论再次体外转流或重阻主动脉可及时纠正手术中失误与失败，避免不必要的再次手术，也能抢救许多危重病人，但需避免不必要的再次转流。
【中图分类号】 R654.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0010-03
, 百拇医药
Re-cardiopulmonary Bypass or Re-aortic Cross Clamp in 85
Out of 1 770 Cases Undergoing Open Heart Surgery
YU Fenglei LUO Huizhao HU Jianguo
(Department of Thoracic Cardiovascular Surgery,The Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Changsha 410011,China)
【Abstract】ObjectiveTo summarize the experiences and lessons of re-cardiopulmonary bypass(re-CPB) or re-aortic cross clamp (re-Acc).MethodsThe causes and results of re-CPB or re-ACC performed in 85 out of 1 770 cases undergoing open heart surgery within three years running were analyzed retrospectively.ResultsThe causes of re-CPB or re-ACC were sequentially as follows:dissatisfaction of correcting malformation (31.1%),profound heart failure(27.8%),severe disarrhythmia (14.4%),severe hemorrhage (10.0%)and serious side-effects induced by adiministration of protamine (10.0%).There were 16 deaths in whole group,13 cases died from low cardiac output and other three from respiratory failure.ConclusionsThe re-CPB or re-ACC may correct in time the faults and failure during operation,avoiding reoperation and also treating urgently many severe patients.However,unnecessary re-CPB should be got rid of.
, http://www.100md.com
【Key words】 extracorproreal circulation; heart surgery; intraoperative complications
自1995年1月至1997年12月本院共施行心内直视手术1 770例。其中85例需再次体外转流或重阻主动脉。作者对其原因及处理进行了分析，现报道如下。
1.1 一般资料 本组中男40例，女45例；年龄60 d至64岁，平均(31.0±63.6)岁。先心病49例，其中室间隔缺损(VSD)合并其它畸形27例、房间隔缺损(ASD)合并肺动脉高压(PH)6例、法洛四联症(TOF)5例、法洛三联症2例、右室双出口(DORV)3例，其中1
例为功能左室双出口、完全性大动脉错位(CTGA)1例、单心室(SV)2例、左、右冠状动脉多发瘘1例、三尖瓣下移合并ASD或VSD各1例；后心病36例，其中瓣膜病34例(双瓣13例、4例再次心脏手术，余为单瓣置换或成形)，冠心病1例，巨大左心肿瘤1例。全部病例均经体外循环(CPB)施行心内直视手术。
, http://www.100md.com
1.2 再次体外转流或重阻主动脉原因及处理 本组再次转流或重阻主动脉病例85例，发生率4.8%(85/1 770)，其中5例因双重原因需再次体外转流。16例死亡，死于术后低心排13例、呼衰3例。其原因详见表1；根据不同的病因给予相应处理见表1及表2；25例严重心功能不全的处理及结果见表3。
表1 再次体外转流或重阻主动脉的原因及15例其他情况的处理(例，%) 原因
病例
原因
例数
处理
畸形矫治不满意
28(31.1)
, 百拇医药
鱼精蛋白致心跳骤停
9
肝素化，重新插管转流辅助
严重心功能不全
25(27.8)
右房室沟可疑震颤
1
肝素化，重新插管转流探查
严重心律失常
13(14.4)
主动脉灌注管内气体
1
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改成上腔静脉逆灌
严重出血
9(10.0)
停机后低氧血症
1
转流后，调整气管插管深度
其他
15(16.7)
硝普钠滴注过快
1
转流，停硝普钠，滴注多巴胺
除房颤时，心脏停跳
, 百拇医药
2
转流辅助，除颤复跳
其中5例因双重原因需再次转流表2 畸形矫治不满意和严重出血及心律失常的处理(例) 种类
例数
处理
种类
例数
处理
右室流出道梗阻
13
疏通增宽
左房顶出血
, 百拇医药
2
转流后直接缝合
瓣膜成形失败
5
4例换瓣
左室后壁破裂
2
重阻主动脉褥式
三尖瓣返流
4
Kay氏成形
带垫修补
吻合口狭窄
, 百拇医药
2
重新吻合
主动脉根部前壁
2
转流后直接缝合
残余漏、VSD
3
褥式带垫修补
主动脉后壁
1
重阻主动脉直视
左室流出道隔膜
1
, http://www.100md.com
切除隔膜
带垫缝合
心室纤颤
7
按压、药物、除颤
冠脉损伤
1
重阻主动脉直视修补
心律多变
3
装心表起搏
全腔肺动脉吻合口出血
1
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重阻主动脉重新吻合
传导阻滞
3
VSD补片部分重逢
残余VSD，VSD残余分流及二尖瓣瓣周漏各1例表3 25例严重心功能不全病例的处理及其结果(例) 病例
例数
处理
死亡原因
瓣膜替换
7
左心转流(2例)
, 百拇医药 低心排(2例)、呼衰(1例)
TOF
4
房间隔打孔(1例)
呼衰(1例)
室缺补片打孔(1例)
VSD(PH)
4
房间隔打孔(1例)
呼衰(1例)
ASD(PH)
3
, 百拇医药 房缺活瓣留孔
低心排(1例)
DORV
3
不能脱机(3例)
左心肿瘤
1
左心流出道增宽
不能脱机
SV
1
吻合口狭窄重新吻合
低心排
, 百拇医药
冠心病
1
CTGA
1
低心排
均经药物+CPB处理，再次转流辅助时间为10～378 min
2 讨论
再次体外转流或重阻主动脉在心内直视手术中不可能完全避免，但应力争减少。这需要手术者丰富的临床经验积累和术前充分讨论，术中仔细探查、密切配合。本组再次转流或重阻主动脉发生率为4.8%，较文献报道略高[1]。最常见原因为畸形矫治不满意和术后严重心功能不全，共占58.9%。全组死亡16例。最常见死亡原因为低心排(13/16)，但与再次转流无关。
, 百拇医药
本资料表明，畸形矫治不满意是再次转流最常见原因[1]，占31.1%。其中右室流出道梗阻占46.4%(13/28)，绝大部分病例(10/13)为术前诊断单纯膜部VSD。手术经右房切口修补，忽视了右室流出道梗阻的探查，此类再次转流应避免。其次为成形失败改成换瓣，也应力争减少。关键是手术者经验的积累及恰当的病例选择[2]。三尖瓣返流需再次转流成形发生于经房间沟入路施行二尖瓣手术，此为手术经路选择欠妥。吻合口狭窄2例发生于全腔肺动脉连接术后，与手术设计及缝合技术有关，重缝时不宜重阻主动脉。另有残余VSD，VSD残余分流及二尖瓣瓣周漏各1例，均于术中及时发现修补，避免了再次手术风险。
严重心功能不全是再次转流的第二位原因，占27.8%。文献报道心内直视手术后诸多因素致严重心功能不全发生率为5%[3]，约1%～2%的病人需循环支持[4]。本组为1.4%(25/1 770)，其中80%的病例可再次脱机，与本组类似(21/25)。但此类术后即刻表现为低心排病例，病情严重，病死率高，近半数死亡[5]。本资料中死亡12例，病死率达48.0%。此类病例主要为重症瓣膜病、肺动脉发育较差的重症TOF，并严重PH的ASD或VSD及DORV伴非主动脉瓣下型VSD。其中4例多次转流均无法脱机。余21例经调整各种血管活性药物，延长循环辅助时间[(68.7±84.6)min]，部分病例施行人造房缺或室缺补片打孔后脱机，并有13例康复出院。
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严重心律失常13例，占14.4%，以停机后突发心室纤颤最常见(7/13)且重症瓣膜病发生率最高(3/7)[6]。室颤前常发生多源、多发室性早搏、心脏激惹明显。停跳后经积极复苏、转流辅助均能成功、本组无死亡。3例传导阻滞与手术缝合技术有关、拆除重缝后恢复窦性节律。严重出血9例，占10.0%，发生率5.2‰。多数与手术操作技术有关。2例左室后壁破裂(Ⅰ，Ⅱ型各1例)均因未阻主动脉进行换瓣，术中过渡牵拉引起。主动脉后壁穿孔因瓣环小、强行送瓣失手造成。左冠脉主干损伤1例与主动脉换瓣时缝针过深有关。此4例均在术中发现。阻断主动脉后进行修补，未造成不良后果。2例左房顶出血因房间隔顶端切口过高术中过度牵拉房间隔引起。2例主动脉根部前壁出血与老年性主动脉壁菲薄有关。此4例在转流后施行修补，安全可靠。
其他情况造成再次转流15例，占16.7%。最常见原因为滴注鱼精蛋白后心脏排空受阻、心跳无力、血压下降[7]、心脏停搏(9/15)，其中4例死于术后严重低心排。此9例病人所用鱼精蛋白量偏大，均超过380 mg。有文献报道鱼精蛋白对心肌收缩负效应与进入体内的浓度密切相关[8]。鱼精蛋白过量、过快进入体内是造成本组心脏停跳的主要原因。自1997年9月以来，本科控制鱼精蛋白最大用量为100 mg，仅2例病人关胸无凝块，ACT检测值偏长，追加25 mg，并改静滴鱼精蛋白为推注以便更好控制鱼精蛋白进入体内速度。近半年连续300多例心内直视手术未曾发生类似现象。其余6例再次转流与手术操作或判断不当有关，应严格避免。
, http://www.100md.com
总之，再次体外转流或重阻主动脉能及时纠正首次转流手术的疏忽或失败，避免不必要的再次手术，能使许多病人术后获得更好的生活质量，也能挽救许多危重病人。但再次转流或重阻主动脉毕竟将给病人生理功能带来一定程度干扰或创伤，应尽可能避免不必要的再次转流。【作者简介】 喻风雷(1966～)，男，湖南宁乡县人，副教授，博士，主要从事胸心外科中肺动脉高压、血管内皮的研究。
【参 考 文 献】
[1] 吴继红，张遵哲，刘燕萍，等.体外循环中再次转流30例报告(摘要)[J].中国循环杂志，1996，11：664
[2] 王一山.心瓣膜及瓣环成形术在瓣膜外科中的地位和发展趋势(综述)[J].中华胸心血管外科杂志，1996，12：54-57
[3] Lonn U,Peterzen B,Granfeldt H,et al.Hemopump treatment in patients with postcardiotomy heart failure[J].Ann Thorac Surg，1995,60:1067-1071
, http://www.100md.com
[4] KiTaMuRa M,Kodera K,Katsumata T,et al.Current strategy of circulatory support for profound heart failure[J].J Cardiovasc Surg，1995,36:71-74
[5] Pae WE,Pierce WS,Pennock JL,et al.Long-term results of ventricular assist pumping for postcardiotomy cardiogenic shock[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1991,102:588-595
[6] 陈锁成，牛乔荣，梅章新，等.瓣膜替换术后室性心律失常的原因及防治[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10：61-62
[7] Frater RM,Oka Y,Hong Y,et al.Protamine-induced circulatory changes[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1984,87:687-692
[8] Paul J,Hendry,Gerald C,et al.The myocardial contracile responses to protamine sulfate and heparin[J].Ann Thorac Surg，1987,44:263-268
【收稿日期】 1999-05-25, 百拇医药
单位：湖南医科大学第二附属医院 长沙 410011
关键词：体外循环；心脏外科手术；手术中并发症
湖南医学000105【摘 要】目的总结再次体外转流或重阻主动脉的经验与教训。方法回顾性分析连续3年施行心内直视手术1 770例中需再次体外转流或重阻主动脉85例的原因及处理结果。结果再次体外转流或重阻主动脉的原因依次为：畸形矫治不满意(31.1%)；严重心功能不全(27.8%)；严重心律失常(14.4%)；严重出血(10.0%)，及其它原因中鱼精蛋白引起的严重副反应(10.0%)。全组死亡16例：13例死于低心排出量，3例死于呼衰。结论再次体外转流或重阻主动脉可及时纠正手术中失误与失败，避免不必要的再次手术，也能抢救许多危重病人，但需避免不必要的再次转流。
【中图分类号】 R654.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0010-03
, 百拇医药
Re-cardiopulmonary Bypass or Re-aortic Cross Clamp in 85
Out of 1 770 Cases Undergoing Open Heart Surgery
YU Fenglei LUO Huizhao HU Jianguo
(Department of Thoracic Cardiovascular Surgery,The Second Affiliated Hospital,Hunan Medical University,Changsha 410011,China)
【Abstract】ObjectiveTo summarize the experiences and lessons of re-cardiopulmonary bypass(re-CPB) or re-aortic cross clamp (re-Acc).MethodsThe causes and results of re-CPB or re-ACC performed in 85 out of 1 770 cases undergoing open heart surgery within three years running were analyzed retrospectively.ResultsThe causes of re-CPB or re-ACC were sequentially as follows:dissatisfaction of correcting malformation (31.1%),profound heart failure(27.8%),severe disarrhythmia (14.4%),severe hemorrhage (10.0%)and serious side-effects induced by adiministration of protamine (10.0%).There were 16 deaths in whole group,13 cases died from low cardiac output and other three from respiratory failure.ConclusionsThe re-CPB or re-ACC may correct in time the faults and failure during operation,avoiding reoperation and also treating urgently many severe patients.However,unnecessary re-CPB should be got rid of.
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【Key words】 extracorproreal circulation; heart surgery; intraoperative complications
自1995年1月至1997年12月本院共施行心内直视手术1 770例。其中85例需再次体外转流或重阻主动脉。作者对其原因及处理进行了分析，现报道如下。
1.1 一般资料 本组中男40例，女45例；年龄60 d至64岁，平均(31.0±63.6)岁。先心病49例，其中室间隔缺损(VSD)合并其它畸形27例、房间隔缺损(ASD)合并肺动脉高压(PH)6例、法洛四联症(TOF)5例、法洛三联症2例、右室双出口(DORV)3例，其中1
例为功能左室双出口、完全性大动脉错位(CTGA)1例、单心室(SV)2例、左、右冠状动脉多发瘘1例、三尖瓣下移合并ASD或VSD各1例；后心病36例，其中瓣膜病34例(双瓣13例、4例再次心脏手术，余为单瓣置换或成形)，冠心病1例，巨大左心肿瘤1例。全部病例均经体外循环(CPB)施行心内直视手术。
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1.2 再次体外转流或重阻主动脉原因及处理 本组再次转流或重阻主动脉病例85例，发生率4.8%(85/1 770)，其中5例因双重原因需再次体外转流。16例死亡，死于术后低心排13例、呼衰3例。其原因详见表1；根据不同的病因给予相应处理见表1及表2；25例严重心功能不全的处理及结果见表3。
表1 再次体外转流或重阻主动脉的原因及15例其他情况的处理(例，%) 原因
病例
原因
例数
处理
畸形矫治不满意
28(31.1)
, 百拇医药
鱼精蛋白致心跳骤停
9
肝素化，重新插管转流辅助
严重心功能不全
25(27.8)
右房室沟可疑震颤
1
肝素化，重新插管转流探查
严重心律失常
13(14.4)
主动脉灌注管内气体
1
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改成上腔静脉逆灌
严重出血
9(10.0)
停机后低氧血症
1
转流后，调整气管插管深度
其他
15(16.7)
硝普钠滴注过快
1
转流，停硝普钠，滴注多巴胺
除房颤时，心脏停跳
, 百拇医药
2
转流辅助，除颤复跳
其中5例因双重原因需再次转流表2 畸形矫治不满意和严重出血及心律失常的处理(例) 种类
例数
处理
种类
例数
处理
右室流出道梗阻
13
疏通增宽
左房顶出血
, 百拇医药
2
转流后直接缝合
瓣膜成形失败
5
4例换瓣
左室后壁破裂
2
重阻主动脉褥式
三尖瓣返流
4
Kay氏成形
带垫修补
吻合口狭窄
, 百拇医药
2
重新吻合
主动脉根部前壁
2
转流后直接缝合
残余漏、VSD
3
褥式带垫修补
主动脉后壁
1
重阻主动脉直视
左室流出道隔膜
1
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切除隔膜
带垫缝合
心室纤颤
7
按压、药物、除颤
冠脉损伤
1
重阻主动脉直视修补
心律多变
3
装心表起搏
全腔肺动脉吻合口出血
1
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重阻主动脉重新吻合
传导阻滞
3
VSD补片部分重逢
残余VSD，VSD残余分流及二尖瓣瓣周漏各1例表3 25例严重心功能不全病例的处理及其结果(例) 病例
例数
处理
死亡原因
瓣膜替换
7
左心转流(2例)
, 百拇医药 低心排(2例)、呼衰(1例)
TOF
4
房间隔打孔(1例)
呼衰(1例)
室缺补片打孔(1例)
VSD(PH)
4
房间隔打孔(1例)
呼衰(1例)
ASD(PH)
3
, 百拇医药 房缺活瓣留孔
低心排(1例)
DORV
3
不能脱机(3例)
左心肿瘤
1
左心流出道增宽
不能脱机
SV
1
吻合口狭窄重新吻合
低心排
, 百拇医药
冠心病
1
CTGA
1
低心排
均经药物+CPB处理，再次转流辅助时间为10～378 min
2 讨论
再次体外转流或重阻主动脉在心内直视手术中不可能完全避免，但应力争减少。这需要手术者丰富的临床经验积累和术前充分讨论，术中仔细探查、密切配合。本组再次转流或重阻主动脉发生率为4.8%，较文献报道略高[1]。最常见原因为畸形矫治不满意和术后严重心功能不全，共占58.9%。全组死亡16例。最常见死亡原因为低心排(13/16)，但与再次转流无关。
, 百拇医药
本资料表明，畸形矫治不满意是再次转流最常见原因[1]，占31.1%。其中右室流出道梗阻占46.4%(13/28)，绝大部分病例(10/13)为术前诊断单纯膜部VSD。手术经右房切口修补，忽视了右室流出道梗阻的探查，此类再次转流应避免。其次为成形失败改成换瓣，也应力争减少。关键是手术者经验的积累及恰当的病例选择[2]。三尖瓣返流需再次转流成形发生于经房间沟入路施行二尖瓣手术，此为手术经路选择欠妥。吻合口狭窄2例发生于全腔肺动脉连接术后，与手术设计及缝合技术有关，重缝时不宜重阻主动脉。另有残余VSD，VSD残余分流及二尖瓣瓣周漏各1例，均于术中及时发现修补，避免了再次手术风险。
严重心功能不全是再次转流的第二位原因，占27.8%。文献报道心内直视手术后诸多因素致严重心功能不全发生率为5%[3]，约1%～2%的病人需循环支持[4]。本组为1.4%(25/1 770)，其中80%的病例可再次脱机，与本组类似(21/25)。但此类术后即刻表现为低心排病例，病情严重，病死率高，近半数死亡[5]。本资料中死亡12例，病死率达48.0%。此类病例主要为重症瓣膜病、肺动脉发育较差的重症TOF，并严重PH的ASD或VSD及DORV伴非主动脉瓣下型VSD。其中4例多次转流均无法脱机。余21例经调整各种血管活性药物，延长循环辅助时间[(68.7±84.6)min]，部分病例施行人造房缺或室缺补片打孔后脱机，并有13例康复出院。
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严重心律失常13例，占14.4%，以停机后突发心室纤颤最常见(7/13)且重症瓣膜病发生率最高(3/7)[6]。室颤前常发生多源、多发室性早搏、心脏激惹明显。停跳后经积极复苏、转流辅助均能成功、本组无死亡。3例传导阻滞与手术缝合技术有关、拆除重缝后恢复窦性节律。严重出血9例，占10.0%，发生率5.2‰。多数与手术操作技术有关。2例左室后壁破裂(Ⅰ，Ⅱ型各1例)均因未阻主动脉进行换瓣，术中过渡牵拉引起。主动脉后壁穿孔因瓣环小、强行送瓣失手造成。左冠脉主干损伤1例与主动脉换瓣时缝针过深有关。此4例均在术中发现。阻断主动脉后进行修补，未造成不良后果。2例左房顶出血因房间隔顶端切口过高术中过度牵拉房间隔引起。2例主动脉根部前壁出血与老年性主动脉壁菲薄有关。此4例在转流后施行修补，安全可靠。
其他情况造成再次转流15例，占16.7%。最常见原因为滴注鱼精蛋白后心脏排空受阻、心跳无力、血压下降[7]、心脏停搏(9/15)，其中4例死于术后严重低心排。此9例病人所用鱼精蛋白量偏大，均超过380 mg。有文献报道鱼精蛋白对心肌收缩负效应与进入体内的浓度密切相关[8]。鱼精蛋白过量、过快进入体内是造成本组心脏停跳的主要原因。自1997年9月以来，本科控制鱼精蛋白最大用量为100 mg，仅2例病人关胸无凝块，ACT检测值偏长，追加25 mg，并改静滴鱼精蛋白为推注以便更好控制鱼精蛋白进入体内速度。近半年连续300多例心内直视手术未曾发生类似现象。其余6例再次转流与手术操作或判断不当有关，应严格避免。
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总之，再次体外转流或重阻主动脉能及时纠正首次转流手术的疏忽或失败，避免不必要的再次手术，能使许多病人术后获得更好的生活质量，也能挽救许多危重病人。但再次转流或重阻主动脉毕竟将给病人生理功能带来一定程度干扰或创伤，应尽可能避免不必要的再次转流。【作者简介】 喻风雷(1966～)，男，湖南宁乡县人，副教授，博士，主要从事胸心外科中肺动脉高压、血管内皮的研究。
【参 考 文 献】
[1] 吴继红，张遵哲，刘燕萍，等.体外循环中再次转流30例报告(摘要)[J].中国循环杂志，1996，11：664
[2] 王一山.心瓣膜及瓣环成形术在瓣膜外科中的地位和发展趋势(综述)[J].中华胸心血管外科杂志，1996，12：54-57
[3] Lonn U,Peterzen B,Granfeldt H,et al.Hemopump treatment in patients with postcardiotomy heart failure[J].Ann Thorac Surg，1995,60:1067-1071
, http://www.100md.com
[4] KiTaMuRa M,Kodera K,Katsumata T,et al.Current strategy of circulatory support for profound heart failure[J].J Cardiovasc Surg，1995,36:71-74
[5] Pae WE,Pierce WS,Pennock JL,et al.Long-term results of ventricular assist pumping for postcardiotomy cardiogenic shock[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1991,102:588-595
[6] 陈锁成，牛乔荣，梅章新，等.瓣膜替换术后室性心律失常的原因及防治[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10：61-62
[7] Frater RM,Oka Y,Hong Y,et al.Protamine-induced circulatory changes[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1984,87:687-692
[8] Paul J,Hendry,Gerald C,et al.The myocardial contracile responses to protamine sulfate and heparin[J].Ann Thorac Surg，1987,44:263-268
【收稿日期】 1999-05-25, 百拇医药